Tratamiento posquirúrgico agudo de la persona amputada

Introducción(edit | edit source)

Es importante recordar que cuanto antes se inicie la rehabilitación, mayores serán las posibilidades de éxito. El paciente debe recibir tratamiento fisioterapéutico precozmente para evitar complicaciones como contracturas articulares, cicatrices patológicas y un estado psicológico depresivo. Las principales complicaciones posquirúrgicas son cardiovasculares, dolor en el muñón y sensación fantasma, edema, contractura y dehiscencia de la herida. [1]

Objetivos de la rehabilitación posquirúrgica aguda ( editar | editar fuente )

  • Obtener la máxima independencia
  • Prevenir el edema
  • Mantener el ROM articular
  • Prevenir la amiotrofia (atrofia muscular)
  • Aumentar la activación muscular
  • Prevenir la debilidad muscular
  • Prevenir la bronconeumonía
  • Prevenir las úlceras por presión
  • Controlar el dolor
  • Reeducación sensorial
  • Apoyar psicológicamente al paciente

Antes de cualquier tratamiento, el fisioterapeuta realizará una evaluación. En esta fase inicial, se puede realizar una evaluación funcional que incluya tanto la extremidad superior como la inferior y el tronco, con el fin de evaluar el potencial del paciente para realizar actividades como transferencias, movilidad en silla de ruedas y marcha (con o sin prótesis).[1]

Modalidades de tratamiento( editar | editar fuente )

Las modalidades de tratamiento para prevenir las complicaciones incluyen:

  • Ejercicios respiratorios
  • ROM activo
  • Ejercicios de resistencia
  • ROM pasivo
  • Técnicas de desensibilización
  • Cuidado del muñón
    • Vendajes
    • Prevención del edema
    • Curación de heridas
    • Dolor
  • Movilidad en la cama y transferencias
  • Posicionamiento
  • AVD
  • Marcha y uso de silla de ruedas

Ejercicios respiratorios( editar | editar fuente )

Los ejercicios de respiración profunda y los ejercicios de relajación ayudarán a aumentar la capacidad vital, disminuir la ansiedad y prevenir la bronconeumonía.

Amplitud de movimiento activo (AROM)( editar | editar fuente )

Lado amputado (desde el primer día postoperatorio a menos que el vendaje postoperatorio restrinja el movimiento):

  • Primero flexión de cadera, extensión, ADD, ABD.
  • Ejercicios de flexión de rodilla (para amputaciones por debajo de la rodilla).

Lado amputado (a partir del tercer día postoperatorio):

  • Para reducir el edema, la persona amputada por debajo de la rodilla debe realizar flexión y extensión alternas de la rodilla.
  • La persona amputada con desarticulación de rodilla y con amputación transfemoral debe realizar flexión y extensión alternas de cadera, ADD de cadera y ABD.

Estos ejercicios activos deben realizarse a intervalos regulares durante el día (10 repeticiones por hora).
Las actividades bilaterales suelen conseguir una contracción más vigorosa en el lado amputado.

Ejercicios de resistencia( editar | editar fuente )

Desde el primer día post operatorio:

  • Contracción isométrica del cuádriceps (amputación por debajo de la rodilla).
  • Contracción isométrica de los músculos glúteos, aductores y rotadores internos de la cadera.
  • Ejercicios de fortalecimiento del miembro inferior sano (en progresión).

A partir del tercer día postoperatorio:

  • Ejercicios de resistencia de los miembros superiores.
  • Ejercicios de resistencia del torso.

ROM pasivo(edit | edit source)

Extensión pasiva de un muñón de amputación transtibial.[5]

Las manos del fisioterapeuta deben colocarse lo más proximal posible para evitar cualquier contacto con el extremo del muñón, que es una zona muy sensible.

Masaje, golpeteo, desensibilización y movilización de cicatrices( editar | editar fuente )

Se cree que la desensibilización reduce el dolor, ayuda a la tolerancia y al tacto en el muñón y puede ayudar al paciente con una amputación a adaptarse a su nueva imagen corporal, que ahora incluye la pérdida del miembro. El masaje y el golpeteo pueden iniciarse al principio y realizarse sobre el vendaje blando o cuando éste está retirado.[6] Todas estas técnicas pueden ser realizadas por el terapeuta y también enseñadas al paciente/familiar. Además, enseñar al paciente a realizar técnicas de desensibilización y distracción para reducir el dolor fantasma.

  • Masaje[6]
    • Masajear todo el muñón con 1 o 2 manos realizando suaves amasamientos. Tener cuidado con la zona suturada.
    • Una vez retiradas las suturas o los clips, se puede aumentar la presión sobre los músculos y los tejidos blandos más profundos.
    • 5 minutos 3-4 veces al día o según sea necesario para reducir el dolor del miembro fantasma.
    • Masajear suavemente la zona proximal del miembro residual, e incluir puntos de presión en la región inguinal.
  • Golpeteo [6]
    • El muñón debe golpearse con las yemas de los dedos (no con las uñas).
    • Cuando las suturas o los clips aún están colocados, se pueden dar golpecitos suaves sobre la línea de sutura.
    • Esto también podría hacerse sobre el vendaje rígido o blando
    • Una vez retiradas las suturas, se pueden dar palmadas en el muñón.
  • Desensibilización[6]
    • Esto ayuda a que el muñón sea menos sensible al tacto y mejorará la tolerancia al tacto.
    • 2-3 veces al día cuando se retira el vendaje blando (puede hacerse durante o después del baño).
    • Empezar utilizando un material suave, como una bola de algodón, para frotar suavemente la piel con movimientos circulares.
    • Progresar utilizando un material más áspero, como un papel, y luego pasar a una toalla o un paño hasta que puedas tolerar estos materiales.
  • Movilización de cicatrices[6]
    • Esto evitará que la cicatriz se adhiera al tejido subyacente, ya que podría ser la causa de dolor y ampollas cuando el paciente empiece a llevar una prótesis.
    • Se realiza cuando el vendaje blando o la compresión estén quitados.
    • El paciente puede hacerlo diariamente al bañarse.
    • Colocar dos dedos sobre una zona ósea y, manteniendo los dedos en el mismo punto, realizar un movimiento circular durante 1 minuto.
    • Repetir esta operación alrededor del hueso del muñón.
    • Tras la cicatrización de la herida, podría realizarse sobre la línea de incisión, para movilizar el tejido cicatricial.

[7]

Cuidado del muñón( editar | editar fuente )

El muñón ideal es el que está bien cicatrizado, tiene una buena irrigación vascular, cicatrices blandas y móviles, dolor mínimo, edema mínimo, una longitud suficiente para la palanca biomecánica, pero no demasiado larga para restringir las opciones de componentes protésicos, y grandes superficies para la distribución de la presión. Si bien la cirugía desempeña un papel importante en la creación del muñón ideal, la fisioterapia es necesaria para maximizar las posibilidades de alcanzar este ideal.

Uno de los principales factores postoperatorios agudos que afectan al tiempo de adaptación protésica y a la velocidad de rehabilitación es la cicatrización del muñón, especialmente en la población vulnerable con compromiso vascular.[8]. El edema en el muñón también es una complicación frecuente tras la cirugía de amputación de miembro inferior.[9] Controlar la cantidad de edema postoperatorio es vital para favorecer la cicatrización de la herida, controlar el dolor, proteger la incisión durante la rehabilitación y ayudar a dar forma al muñón para la adaptación protésica.[10]. Tradicionalmente se utilizan vendajes blandos o vendas elásticas no adhesivas para prevenir el edema del muñón postoperatorio, pero no hay pruebas que apoyen el uso de estos vendajes.[11][12]. El uso de vendajes rígidos o semirrígidos en el postoperatorio inmediato para prevenir el edema agudo ha aumentado su popularidad en el mundo desarrollado y está bien respaldado por las pruebas científicas.[10][11].

Vendaje postoperatorio( editar | editar fuente )

Los vendajes postoperatorios se utilizan para proteger la extremidad, reducir la inflamación, favorecer la maduración de la extremidad y prevenir las contracturas. Existen dos clasificaciones principales de vendajes postoperatorios que se utilizan habitualmente:

  • Vendajes blandos
    • Los estudios descriptivos indican varias desventajas de los vendajes blandos, como la elevada presión local o proximal , la tendencia a aflojarse o caerse, la movilización limitada y las estancias hospitalarias prolongadas .
    • Estudios controlados hallaron que la frecuencia de niveles de cicatrización sin complicaciones, dolor postoperatorio, el eventual uso de una prótesis y mortalidad no eran significativamente diferentes entre los tipos de vendajes blandos y rígidos.[13].
  • Vendajes rígidos – Los vendajes rígidos se han utilizado como la mejor práctica para el tratamiento postoperatorio de los muñones durante muchos años.
    • Los hay de dos tipos:
      • Yesos no removibles a lo largo del muslo, que protegen el muñón y mantienen la rodilla en extensión; y
      • vendajes rígidos removibles, en los que la escayola envuelve el muñón hasta justo debajo de la rodilla, permitiendo así que el amputado tenga flexión de rodilla, y son fácilmente removibles para permitir la inspección del muñón (para pruebas sobre su uso véase[13]).
    • Algunas de las ventajas del vendaje rígido son el fomento de la cicatrización de la herida, el moldeado del muñón, el tratamiento del dolor, la protección contra traumatismos durante caídas, el control del volumen del muñón y una mayor rapidez en la adaptación protésica.[10][11]
    • El método convencional de aplicación de vendajes rígidos es una escayola que suele aplicarse en quirófano bajo anestesia. Este método ha demostrado ser eficaz, pero a menudo los cirujanos deciden no optar por este método de vendaje rígido, ya que lleva mucho tiempo y requiere cierta habilidad para aplicarse.[14]
  • Vendaje rígido removible (vendaje semirrígido)
    • En un ensayo controlado aleatorizado se ha demostrado que un vendaje alternativo rígido removible al vacío es tan eficaz como el vendaje rígido convencional y constituye una alternativa útil al método de escayola.[8].
    • Las ventajas de este vendaje rígido removible incluyen la facilidad de aplicación y la facilidad de acceso para la inspección de la herida.[8][15]. Este vendaje puede utilizarse durante 5-7 días después de la intervención.
    • También existen vendajes prefabricados removibles(ver imagen).
    • Reichmann y col. revisaron los (15) artículos disponibles sobre el uso de vendajes rígidos removibles y encontraron lo siguiente:[15]
      • En comparación con los vendajes blandos, los vendajes rígidos removibles son mejores, ya que mejoran el tiempo de cicatrización, reducen el edema, moldean el muñón, previenen las contracturas en flexión de la rodilla y evitan los traumatismos en el muñón amputado.
      • Según esta revisión, los vendajes rígidos removibles sin carga deben ser la primera opción en el tratamiento de las personas amputadas por debajo de la rodilla después de la cirugía.

Control del edema (reducción)( editar | editar fuente )

En las directrices BACPAR para el tratamiento del edema en amputados de miembros inferiores[16] concluyen que, basándose en las mejores pruebas disponibles actualmente, los vendajes rígidos/semirrígidos deben utilizarse cuando la experiencia, el tiempo y los recursos lo permitan; los beneficios están bien documentados en la bibliografía. Se ha demostrado que la ayuda neumática a la movilidad tras una amputación, los calcetines de compresión y los tableros para muñones tienen cierta base empírica para el control del edema y pueden utilizarse junto con los vendajes rígidos o en su ausencia, según el criterio clínico. Sin embargo, estas modalidades no están necesariamente destinadas principalmente al control del edema. Sus ventajas incluyen la preparación para la rehabilitación protésica, la reducción de las deformidades en flexión y el mantenimiento/mejora del tono muscular, y son componentes importantes de la rehabilitación de amputados. Las medias de compresión y la ayuda neumática a la movilidad tras una amputación son las únicas herramientas disponibles para las personas amputadas transfemorales. Aunque las medias de compresión se utilizan ampliamente como forma de control del edema, existen pruebas muy limitadas sobre aspectos como el momento de la aplicación, quién debe evaluar la idoneidad y la frecuencia con la que debe llevarse. Se sugiere que es necesario seguir investigando para ofrecer más claridad a los clínicos en estas áreas.[16]

Lee aquí las directrices completas

Otra opción es el uso de un liner de silicona postoperatorio:[17]

  • Se aplica después de retirar el vendaje rígido removible.
  • Se aplica el mismo nivel de compresión al muñon, aunque lo apliquen diferentes personas.
  • Disminuye el edema y da forma al muñón para el ajuste protésico.
  • Ayuda a aliviar el dolor.
  • Acelera el proceso de rehabilitación.
  • Se puede esterilizar.
  • El tamaño del liner se prescribe en función de la circunferencia del muñón y puede modificarse cuando disminuye el edema.
  • Las desventajas son: el coste que conlleva, a medida que el edema disminuye es necesario aplicar un liner de silicona de otro tamaño, no es fácil de conseguir.

Curación de heridas( editar | editar fuente )

La cicatrización de las heridas es siempre motivo de preocupación, pero especialmente en la población con problemas vasculares. El control adecuado del edema del muñón puede ayudar a la cicatrización, pero también hay pruebas que apoyan el uso de láser de baja intensidad para facilitar y acelerar la cicatrización de heridas en pacientes diabéticos. [8]. Sin embargo, aún no se han establecido las dosis exactas para un efecto óptimo.

Dolor(edit | edit source)

El dolor es un estresor fisiológico muy común que se produce durante el postoperatorio agudo y afecta a la capacidad del paciente para aprender nuevas habilidades [10] . Controlar adecuadamente los niveles de dolor de la persona amputada facilita enormemente su rehabilitación precoz [10] . Los fisioterapeutas deben tener esto en cuenta y tratar a los pacientes poco después de recibir los analgésicos. Controlar el edema del muñón mediante el posicionamiento también ayuda a aliviar el dolor postoperatorio agudo [10]. Se utilizan diversas intervenciones fisioterapéuticas para el tratamiento del dolor del miembro fantasma, pero muy pocas de ellas han sido estudiadas para demostrar su eficacia en la literatura científica [18]. Una de las pocas modalidades de fisioterapia que ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del dolor del miembro fantasma es la aplicación durante 60 minutos de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés). [9].

Para más información, consulta la página sobre el tratamiento del dolor de la persona amputada.

Información para el paciente( editar | editar fuente )

Una serie de guías de información útiles para pacientes de la Amputee Coalition:

Movilidad en la cama ( editar | editar fuente )

  • Hacer el puente.
  • Rodar.
  • Sentarse en la cama.
  • Desplazamiento lateral en posición tumbada y sentada.
  • Moverse hacia arriba y hacia abajo en la cama.
  • Flexiones con los brazos (después de retirar el drenaje).
  • Equilibrio al sentarse a un lado o con las piernas sobre la cama.[19]

Transferencias(edit | edit source)

  • Transferencia pivotante a la posición de pie (para un paciente que sólo puede participar parcialmente).
  • Transferencia de atrás hacia delante (para pacientes con amputación bilateral).
  • Transferencia lateral con tabla deslizante.

Posicionamiento(edit | edit source)

El objetivo principal de un buen posicionamiento en cualquier momento es evitar las contracturas de la articulación adyacente.

  • En el caso de amputación transtibial se necesita extensión y flexión completa de la rodilla y
  • Para el amputado transfemoral y el amputado con desarticulación de rodilla, el ROM completo de la cadera, especialmente extensión y aducción.

Un ROM completo facilitará la colocación de la prótesis y la deambulación. [1]

Se debe aconsejar al paciente sobre cómo colocarse mientras está sentado y tumbado en la cama del hospital o de pie para evitar contracturas.

  • Para transtibial: evitar en lo posible la posición tumbada con flexión de rodilla (cojín bajo la rodilla por ejemplo).
  • Para transfemoral: evitar la posición con flexión y abducción de la cadera (cojín bajo el muñón por ejemplo).

Colocación en la cama para transfemoral [22]

Colocación en la cama para transtibial [22]

Sentado en una silla de ruedas para transtibial [22]

Manejo de la silla de ruedas( editar | editar fuente )

  • Enseñar al paciente a propulsar la silla de ruedas con seguridad.
  • Proporcionar un muñón/extensor de rodilla para pacientes con amputación por debajo o atravesando la rodilla.
  • Puede ser necesario un cinturón de seguridad para pacientes con problemas de equilibrio, o con amputaciones muy altas o bilaterales por encima de la rodilla.
  • Un paciente confuso debe ser vigilado.[19]

Movilización con muletas o andador( editar | editar fuente )

  • Es posible que algunos pacientes no deseen utilizar una silla de ruedas, especialmente los jóvenes, ágiles y en buena forma. [19]
  • Hay que asegurarse de explicarle al paciente los peligros de esa posición (muñón colgando) en la primera fase del postoperatorio, ya que puede aumentar el edema, dolor y tiempo de curación. [19]
  • Utilizar un cinturón de seguridad para movilizar y hacer transferencias cuando se usen.
  • Al movilizar al paciente, debe llevar puesto el vendaje rígido removible para proteger la extremidad.
  • Educar para prevenir las caídas.

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 International Committee of the Red Cross (ICRC), ICRC physiotherapy reference manual: prothetic gait analysis, 2014
  2. Ottobock. First exercises after amputation. Jan 2019
  3. Ottobock. How to prevent muscle contractures through moving the residual limb?
  4. Ottobock. Muscle strengthening after amputation. Jan 2019
  5. Prosthetic gait analysis, a course manual for physiotherapists, ICRC, 2014
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Rossbach P. Care of Your Wounds After Amputation Surgery. Amputee Coalition. Available from: https://www.amputee-coalition.org/resources/after-amputation-surgery/ (Accessed 23 Nov 2017)
  7. YouTube Video. AmputeeOT: Massage, Scar Mobilization, Desensitization, and End-Bearing Exercises for New Amputees. Available from: https://youtu.be/AqmKhuT-mWw (Accessed 23 Nov 2017)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Johannesson A, Larsson G, Oberg,T Atroshi, I. Comparison of vacuum-formed removable rigid dressing with conventional rigid dressing after transtibial amputation. Acta Orthopeadica 2008;79(3); 361-369
  9. 9.0 9.1 Bryant G. Stump Care. The American Journal of Nursing 2001; 101(2); 67-71
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Lusardi MM, Postoperative and preprosthetic care. In Lusardi, MM, Jorge, M and Nielsen, CC editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation, Third Edition. Missouri: Elsevier, 2013.p. 532-594.
  11. 11.0 11.1 11.2 Nawijn SE, Van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Stump management after transtibial amputation: a systematic review. Prosthetics and Orthotics International 2005; 29(1); 13-26.
  12. Smith DG, McFarland LV, Sangeorzan BJ, Reiber GE, Czerniecki JM. Postoperative dressing and management strategies for transtibial amputations: A critical review. Journal of Rehabilitation Research Development 2003; 40; 213-224. Available at: https://pdfs.semanticscholar.org/4013/c8651aa3be7c9e26dff68253082fd9f3215d.pdf (Accessed 10 Oct 2017)
  13. 13.0 13.1 Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Lower Limb Amputation (full version). Department of Veterans Affairs, Department of Defence, 2007, page 72-73
  14. Johannesson A, Larsson G, Ramstrand N, Lauge-Pedersen H, Wagner P, Atroshi I. Outcomes of a standardized surgical and rehabilitation program in trans-tibial amputation for peripheral vascular disease: A 10 year prospective cohort study. The American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2010; 89(4); 293-303.
  15. 15.0 15.1 Reichmann JP, Stevens PM, Rheinstein J, Kreulen CD. Removable Rigid Dressings for Postoperative Management of Transtibial Amputations: A Review of Published Evidence. PM&R. 2018 May 1;10(5):516-23.
  16. 16.0 16.1 Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller and Anna Rose. Guidance for the multi disciplinary team on the management of postoperative residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR
  17. Johannesson A, Larsson GU, Öberg T. From major amputation to prosthetic outcome: a prospective study of 190 patients in a defined population. Prosthetics and orthotics international. 2004 Jan 1;28(1):9-21. Available at: https://www.researchgate.net/publication/8534355_From_major_amputation_to_prosthetic_outcome_A_prospective_study_of_190_patients_in_a_defined_population(Accessed 11 Oct 2017)
  18. Mulvey MR, Radford HE, Fawkner HJ, Hirst L, Neumann V, Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation for phantom pain and stump pain in adult amputees. Pain Practice. 2013; 13(4):289-96. fckLRdoi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00593.x
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Barbara Engstrom and Catherine Van de Ven. Therapy for Amputees, 3rd Edition. 1999.
  20. YouTube Video. Northshore Sota. 2x Amputee Sliding Board MinA WC to Bed. Available from: https://youtu.be/k3nQfbx1ASk (last accessed 2/12/17)
  21. YouTube Video. Wheelchair Transfer – Amputee Life Hack. Available from: https://youtu.be/ngM3bgdsR2g (last accessed 4/13/19)
  22. 22.0 22.1 22.2 Bella J. May, AMPUTATIONS AND PROSTHETICS, F.A Davis Company, 2rd édition, 1996
  23. Using Crutches After Lower Limb Amputation. Available from: https://youtu.be/YBi5t2ulhLA


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