Editora original – Naomi O’Reilly como parte del proyecto Desarrollo de contenidos para la provisión de servicios en silla de ruedas
Principales colaboradores – Naomi O’Reilly, Stacy Schiurring, Kim Jackson, Ewa Jaraczewska, Simisola Ajeyalemi, Lucinda Hampton, Jess Bell, Aminat Abolade y Robin Tacchetti
Aproximadamente 80 millones de personas en todo el mundo, que representan el 1% de la población mundial, necesitan una silla de ruedas como ayuda para su movilidad. Se prevé que esta cifra aumente sustancialmente a medida que la población envejezca y aumente la prevalencia de las enfermedades crónicas. Las sillas de ruedas no son meros dispositivos de movilidad; son herramientas esenciales que permiten la salud física y mental, el funcionamiento, la participación y la inclusión de millones de personas a lo largo de toda su vida.(1)
«El acceso a una silla de ruedas adecuada sigue siendo un reto mundial en el que se calcula que 115 millones de personas lo necesitan, principalmente en los entornos con menos recursos». (2)
A pesar de esta necesidad crítica, el acceso a sillas de ruedas adecuadas sigue siendo profundamente desigual en todo el mundo. La OMS calcula que sólo el 17-37% de las personas que necesitan sillas de ruedas tienen realmente acceso a una.(3) Incluso cuando se dispone de sillas de ruedas, muchas se obtienen sin asesoramiento, lo que puede dar lugar a equipos inadecuados que no satisfacen las necesidades de los usuarios y pueden incluso causarles daños.(2)
Una silla de ruedas adecuada es la que satisface las necesidades físicas, funcionales, ambientales y de estilo de vida de la persona. Cuando las personas reciben sillas de ruedas adecuadas mediante servicios apropiados, las investigaciones demuestran mejoras significativas en la movilidad, el estado de salud y el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD).(3) Por el contrario, las sillas de ruedas inadecuadas o las que se proporcionan sin los servicios adecuados pueden acarrear graves consecuencias, entre ellas
Lesiones por presión. Los usuarios de sillas de ruedas corren un riesgo considerable de desarrollar lesiones por presión (también conocidas como úlceras por presión), sobre todo en las tuberosidades isquiáticas, el sacro y el coxis. Estas lesiones pueden evolucionar desde lesiones cutáneas superficiales hasta complicaciones potencialmente mortales, como la osteomielitis y la sepsis.(4)(5)
Deformidades posturales. Las sillas de ruedas mal adaptadas no proporcionan un apoyo postural adecuado, lo que puede provocar deformidades esqueléticas progresivas y dolor.(4)(5)
Complicaciones musculoesqueléticas secundarias. Las sillas de ruedas inadecuadas pueden contribuir al dolor de hombros, las lesiones por esfuerzo repetitivo y los síndromes por uso excesivo, sobre todo en usuarios de sillas de ruedas manuales.(5)
Abandono del producto. Cuando las sillas de ruedas no satisfacen las necesidades de los usuarios, los índices de abandono son elevados, lo que representa un despilfarro de recursos y unas necesidades de movilidad insatisfechas.(5)
Reducción de la participación. Un equipamiento inadecuado limita la capacidad de las personas para participar en actividades educativas, laborales y comunitarias, perpetuando los ciclos de pobreza y exclusión.(4)(5)
Averías del equipo. Las investigaciones indican que las averías de las sillas de ruedas que provocan lesiones, el quedarse tirado o la imposibilidad de acudir a las citas médicas se asocian a un peor dolor, una peor salud autopercibida y mayores probabilidades de rehospitalización y de desarrollo de lesiones por presión.(4)(5)
En mayo de 2023, la OMS publicó unas Directrices actualizadas para el suministro de sillas de ruedas, elaboradas en colaboración con la Sociedad Internacional de Prótesis y Ortesis (ISPO, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Internacional de Profesionales de Sillas de Ruedas (ISWP, por sus siglas en inglés). Estas directrices representan una evolución de las Directrices de 2008 sobre el suministro de sillas de ruedas manuales en entornos con bajos recursos, con un alcance ampliado para incluir todos los tipos de sillas de ruedas (por ejemplo, manuales y eléctricas), todas las poblaciones de usuarios de sillas de ruedas a lo largo de la vida, todos los contextos nacionales (por ejemplo, entornos de ingresos bajos, medios y altos) y recomendaciones basadas en pruebas que utilizan la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).(1)
Las directrices ofrecen siete recomendaciones basadas en pruebas: cuatro a nivel de servicio y tres a nivel de sistema. Esta página de la Physiopedia se centra en las cuatro recomendaciones a nivel de servicio que constituyen la base de la práctica clínica.
«La satisfacción con la silla de ruedas estaba determinada en gran medida por la comodidad, la ubicación de la adaptación de la silla de ruedas de los usuarios (….) y la elección de los usuarios de su propia silla de ruedas».(6)
Las directrices 2023 de la OMS hacen hincapié en que la provisión de sillas de ruedas debe producirse mediante un modelo de servicio y no de simple distribución de productos. El modelo de servicios mínimos comprende cuatro pasos esenciales a nivel de servicios: seleccionar, adaptar, formar y hacer un seguimiento. Estos pasos se aplican cada vez que se evalúa o reevalúa a una persona para una silla de ruedas, independientemente del entorno o los recursos.
Recomendación: las sillas de ruedas deben seleccionarse para las personas siguiendo un proceso de evaluación individualizada (recomendación fuerte, evidencia de certeza baja).
La valoración es la evaluación exhaustiva de las necesidades y preferencias físicas, funcionales, ambientales y de estilo de vida del usuario de silla de ruedas. No se trata simplemente de medir a una persona para una silla de ruedas, sino de un proceso de colaboración que tiene en cuenta a toda la persona dentro de su contexto único. El grupo de desarrollo de la directriz observó que los daños potenciales de no utilizar la evaluación individualizada pueden ser graves e inmediatos, y dar lugar a deterioros significativos de la salud, la función, la movilidad y la satisfacción del usuario.(1) Las pruebas que apoyan esta recomendación proceden de investigaciones que demuestran que los individuos que recibieron una evaluación antes de la selección de la silla de ruedas mostraron un mayor rendimiento en las AVD en comparación con los que no la recibieron.(3)
Perspectiva clínica: Ningún modelo o tamaño de silla de ruedas puede satisfacer las necesidades de todos los usuarios. Una gama limitada de sillas de ruedas probablemente dará lugar a un suministro inadecuado para la mayoría de los usuarios. La evaluación garantiza que la selección se produzca a partir de una gama adecuada de opciones que puedan ajustarse a las necesidades individuales.
| Factor | Componentes |
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| Físico |
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| Funcional |
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| Medioambiental |
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| Estilo de vida |
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Recomendación: las sillas de ruedas deben prepararse y ajustarse en función de los resultados de la evaluación individualizada (recomendación fuerte, evidencia de certeza muy baja).
La adaptación consiste en ajustar la silla de ruedas para optimizar la postura, la distribución de la presión, la estabilidad y la función de la persona. Se trata de un proceso cualificado, que requiere mucho tiempo y conocimientos clínicos, y que no puede precipitarse. Los principios clave de la adaptación de una silla de ruedas son
Requisitos de tiempo. El tiempo necesario para un ajuste adecuado depende de la complejidad de la silla de ruedas y de las necesidades del usuario. Los ajustes de un componente suelen requerir nuevas modificaciones de otros componentes para lograr un ajuste óptimo. Los servicios deben asignar tiempo suficiente para este proceso.
Evaluación dinámica. Es posible que los usuarios tengan que volver para realizar ajustes adicionales después de utilizar la silla de ruedas en sus entornos habituales. Esto es especialmente importante para las personas con necesidades de sedestación intermedias o avanzadas, o para las que utilizan movilidad eléctrica.
Enfoque preventivo. Garantizar un ajuste correcto es un factor crítico para prevenir tanto el abandono del producto como las lesiones secundarias, en particular las lesiones por presión.
Perspectiva clínica: La adaptación no es un hecho aislado. A medida que cambia el cuerpo de las personas (crecimiento en los niños, cambios de tono o contracturas, fluctuaciones de peso), sus sillas de ruedas requieren una reevaluación y un ajuste.
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Las recomendaciones sobre formación se encuentran entre las más específicas de las directrices, con distintos niveles de evidencia que respaldan diversos componentes de la formación. Las directrices 2023 de la OMS incluyen múltiples recomendaciones para el entrenamiento en silla de ruedas:
La formación debe adaptarse a la situación específica del individuo, al tipo de silla de ruedas, a los entornos de uso y a sus objetivos personales. Algunos ejemplos son: un niño en transición a la escuela puede necesitar formación para desenvolverse en el entorno de las aulas y las superficies de los patios de recreo; un adulto que se reincorpora al trabajo puede necesitar formación en habilidades de movilidad en la comunidad, incluido el uso del transporte público; y una persona con una lesión medular reciente puede necesitar formación completa en técnicas de alivio de la presión, transferencias y habilidades avanzadas de movilidad. Cada uno de estos escenarios requiere un entrenamiento específico e individualizado para maximizar la independencia funcional y la seguridad.
Las pruebas apoyan múltiples enfoques de impartición de formación:(1)(8)
Recomendación: debe hacerse un seguimiento para garantizar que la silla de ruedas sigue satisfaciendo las necesidades del usuario (Recomendación fuerte, evidencia de certeza muy baja).
Según la OMS, el seguimiento consiste en la revisión y la adaptación de la silla de ruedas y el soporte postural del usuario tras la evaluación inicial y la entrega de la silla de ruedas.(1)
El seguimiento desempeña múltiples funciones críticas, entre las que se incluyen: identificar y abordar problemas de ajuste, funcionamiento o integridad del equipo; proporcionar formación adicional a medida que los usuarios se enfrentan a nuevos retos o entornos; controlar las complicaciones secundarias (por ejemplo, lesiones por presión, dolor, cambios posturales); abordar los cambios en el estado, el funcionamiento o las necesidades del usuario; garantizar el mantenimiento adecuado y las reparaciones oportunas; y evaluar los resultados para informar sobre la mejora del servicio.
El seguimiento debe hacerse más de una vez. Por ejemplo, las directrices 2023 de la OMS recomiendan un seguimiento poco después de la prestación inicial (por ejemplo, de días a semanas) para abordar las necesidades de adaptación, a intervalos regulares determinados por las necesidades del usuario y los factores de riesgo, cuando cambien las circunstancias de los usuarios (por ejemplo, nuevos entornos, cambios funcionales, problemas de equipamiento), y a lo largo de la vida a medida que evolucionen las necesidades a través de las distintas etapas vitales. El seguimiento no tiene por qué formar parte de una evaluación formal de la silla de ruedas, y debe tener en cuenta las circunstancias únicas de cada usuario de silla de ruedas. Las opciones innovadoras de seguimiento pueden incluir enfoques de telesalud que salven las distancias geográficas, formación de trabajadores sanitarios de la comunidad para realizar visitas de seguimiento, integración del seguimiento en silla de ruedas en los servicios de salud domiciliaria existentes, y sistemas de seguimiento iniciados por el usuario que capaciten a las personas para solicitar apoyo cuando lo necesiten.(1)
Aunque la base de pruebas para la provisión de sillas de ruedas sigue desarrollándose, la investigación demuestra cada vez más el valor de los enfoques de servicios estructurados:
Las directrices 2023 de la OMS hacen hincapié en que los servicios de sillas de ruedas deben estar centrados en las personas y responder a las necesidades individuales. Este enfoque implica(1)
Las directrices de la OMS dejan claro que los resultados positivos en la provisión de sillas de ruedas dependen fundamentalmente de que el personal que preste los servicios esté adecuadamente formado. La provisión eficaz de sillas de ruedas requiere una combinación de conocimientos clínicos, habilidades técnicas y capacidad de comunicación centrada en la persona. Esta experiencia polifacética garantiza que los usuarios reciban sillas de ruedas que satisfagan realmente sus necesidades y que los servicios se presten con seguridad y eficacia.
El personal que participa en la provisión de sillas de ruedas requiere competencias en múltiples ámbitos. Las técnicas de valoración y evaluación constituyen la base, ya que permiten a los profesionales recopilar información exhaustiva sobre las necesidades, capacidades y contextos de los usuarios. El conocimiento de los productos de las sillas de ruedas es igualmente esencial, y abarca la comprensión de las características, las funciones y la idoneidad de los distintos tipos de sillas de ruedas para los distintos usuarios. Las habilidades de adaptación y ajuste permiten a los profesionales optimizar la interfaz entre el usuario y el equipo, mientras que los métodos de formación y educación les permiten dotar a los usuarios de las habilidades y conocimientos necesarios. La capacidad de resolución de problemas es crucial para abordar las necesidades complejas y las circunstancias únicas que surgen inevitablemente en la práctica clínica. Las habilidades de comunicación y asesoramiento facilitan la relación de colaboración necesaria para una atención centrada en la persona. Conocer a fondo la etiología y la prevención de las lesiones por presión es vital, dados los graves riesgos que corren los usuarios de sillas de ruedas. Por último, el conocimiento del contexto local, los recursos disponibles y las vías de acceso garantiza que los profesionales puedan navegar por los sistemas con eficacia y poner en contacto a los usuarios con los apoyos adicionales cuando sea necesario.
La provisión de sillas de ruedas suele requerir la aportación de múltiples profesionales que trabajan en colaboración para atender las diversas necesidades de los usuarios. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales suelen dirigir el proceso de evaluación y prescripción, aprovechando su experiencia en movimiento, función y participación en actividades. Los ingenieros y técnicos de rehabilitación aportan conocimientos esenciales sobre modificaciones de equipos, fabricación a medida y resolución de problemas técnicos. Los médicos y enfermeros se encargan de la supervisión médica, sobre todo en el caso de usuarios con enfermedades complejas o con alto riesgo de complicaciones secundarias. Los trabajadores sociales pueden ayudar con las solicitudes de financiación, la integración en la comunidad y el apoyo psicosocial. Los proveedores y vendedores de equipos son socios importantes en la adquisición de productos y en los servicios de mantenimiento y reparación. Cada vez más, los compañeros mentores con experiencia en el uso de sillas de ruedas son reconocidos como valiosos miembros del equipo que pueden aportar una visión única, un modelo de conducta y apoyo emocional. El trabajo en equipo eficaz y la comunicación clara entre estas partes interesadas son esenciales para lograr resultados óptimos, lo que requiere protocolos establecidos para compartir información, tomar decisiones en colaboración y prestar servicios coordinados.
El campo de la provisión de sillas de ruedas sigue evolucionando con nuevos productos, tecnologías y pruebas, lo que hace necesario el desarrollo profesional continuo de todo el personal implicado. El acceso a programas de formación formales proporciona conocimientos básicos y enfoques normalizados para la prestación de servicios. Las oportunidades de formación continua permiten a los profesionales mantenerse al día de las pruebas emergentes, las nuevas tecnologías y la evolución de las mejores prácticas. Las comunidades de práctica facilitan el intercambio de conocimientos entre compañeros, lo que permite a los profesionales aprender de las experiencias de los demás, debatir casos difíciles y desarrollar soluciones innovadoras a problemas comunes. La supervisión clínica y la mentoría favorecen el crecimiento profesional, sobre todo en el caso de los profesionales principiantes, que se benefician de la orientación de colegas más experimentados. Este compromiso con el aprendizaje permanente garantiza que los servicios de sillas de ruedas sigan mejorando y que los profesionales mantengan las competencias necesarias para prestar una asistencia de alta calidad basada en pruebas.(1)
Aunque esta lectura se centra en los cuatro pasos del servicio, es importante reconocer que la prestación eficaz del servicio requiere sistemas de apoyo que creen las condiciones para una prestación de calidad de silla de ruedas. Los médicos no pueden lograr resultados óptimos de forma aislada, sino que deben trabajar dentro de sistemas más amplios que permitan y sostengan sus esfuerzos.
Un personal formado constituye la base de cualquier sistema de servicios para sillas de ruedas. Debe haber suficiente personal formado para desempeñar diferentes funciones en la provisión de sillas de ruedas, desde la evaluación inicial hasta el seguimiento a largo plazo. En muchos contextos, conseguir una capacidad adecuada de personal requiere planteamientos innovadores, como estrategias de delegación de tareas, en las que se desarrollan competencias específicas entre personal que puede no ser un profesional tradicional de la rehabilitación. Las soluciones creativas para el personal son especialmente cruciales en zonas con acceso limitado a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o técnicos de rehabilitación. Esto podría incluir la formación de enfermeras, trabajadores sanitarios de la comunidad o compañeros mentores para que desempeñen funciones específicas dentro de la vía de servicio, asegurándose siempre de que reciben la preparación adecuada y una supervisión continua.
Los procesos integrados de derivación garantizan que la provisión de sillas de ruedas esté perfectamente conectada en todos los niveles de los sistemas sanitarios y sectores pertinentes. Las necesidades de los usuarios de sillas de ruedas van más allá de la asistencia sanitaria y abarcan la educación, los servicios sociales, el empleo y la participación en la comunidad. Unas vías de acceso claras permiten identificar a tiempo a las personas que necesitan sillas de ruedas y facilitar las transiciones entre servicios. Por ejemplo, un niño identificado como necesitado de una silla de ruedas a través de un programa de detección comunitario debería tener una vía de acceso establecida a los servicios de evaluación, con coordinación entre los sectores sanitario, educativo y social para garantizar que la silla de ruedas favorezca la participación del niño en la escuela. Del mismo modo, un adulto con discapacidad progresiva debe poder acceder a una reevaluación y a actualizaciones del equipamiento a medida que cambien sus necesidades, sin tener que sortear complejas barreras burocráticas. Estos sistemas integrados evitan que las personas caigan en lagunas entre los servicios y garantizan la continuidad de la asistencia.
Se necesitan procesos sistemáticos para medir y evaluar el rendimiento de la prestación de sillas de ruedas, con el fin de informar sobre el fortalecimiento continuo del servicio y garantizar una mejora continua. Sin un seguimiento y una evaluación sólidos, los servicios no pueden identificar los puntos débiles, celebrar los éxitos ni demostrar su valor a los financiadores y a los responsables políticos. La recogida de datos debe abarcar múltiples dimensiones del rendimiento del servicio. La información sobre los usuarios de los servicios y sus resultados revela si la prestación está logrando los objetivos previstos de mejora de la movilidad, la función y la participación. Los datos sobre las competencias del personal y las necesidades de formación orientan los esfuerzos de desarrollo de la mano de obra. Supervisar los procesos de provisión y los tiempos de espera identifica cuellos de botella e ineficiencias que pueden abordarse. La evaluación de la calidad y la durabilidad de los productos influye en las decisiones de adquisición y en las relaciones con los proveedores. Tal vez lo más importante sea que la evaluación de la equidad en el acceso de las distintas poblaciones pone de manifiesto las disparidades que requieren una intervención específica, garantizando que los grupos vulnerables no queden sistemáticamente excluidos de los servicios.
Las políticas de apoyo y los mecanismos de financiación sostenibles son requisitos previos para establecer y mantener los servicios de sillas de ruedas. Las políticas proporcionan el marco en el que funcionan los servicios, estableciendo estándares, definiendo responsabilidades y creando derechos. Políticas integrales de provisión de sillas de ruedas(10) deben abordar los estándares de los productos para garantizar la seguridad y la calidad, los estándares de los servicios para orientar la práctica y proteger a los usuarios, los mecanismos de financiación de la prestación para garantizar la accesibilidad financiera, y el reconocimiento del derecho a la movilidad de las personas con discapacidad, tal como se articula en los marcos internacionales de derechos humanos, como la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Sin una financiación adecuada y previsible, ni siquiera los servicios mejor diseñados pueden mantenerse. Los modelos de financiación deben cubrir no sólo el coste de los productos para sillas de ruedas, sino también el tiempo del personal para la evaluación, adaptación, formación y seguimiento, así como los costes continuos de mantenimiento, reparaciones y eventual sustitución. Las decisiones políticas y de financiación suelen tomarse a nivel gubernamental, más allá del control directo de los clínicos individuales, pero los profesionales de la rehabilitación desempeñan un papel crucial en la concienciación, aportando pruebas de la necesidad, demostrando la eficacia de los servicios y participando en los procesos de elaboración de políticas.(1)(11)