Desafíos en la prestación de servicios de rehabilitación en desastres y conflictos

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Editores originalesNaomi O’Reilly

Colaboradores principalesNaomi O’Reilly y Olajumoke Ogunleye      

Introducción[edit | edit source]

Los desastres y los conflictos suelen provocar daños en las infraestructuras y la interrupción de los sistemas sanitarios, y a menudo se producen en zonas remotas y desatendidas. En muchos casos, las personas son desplazadas o viven en refugios temporales con escasas facilidades para las personas con lesiones discapacitantes, especialmente cuando tienen problemas de movilidad. [1] Los profesionales de la rehabilitación se enfrentan a retos únicos cuando trabajan en estos escenarios asociados a traumatismos complejos, aumento de las lesiones y escasez de recursos en términos de equipamiento, infraestructura y mano de obra, que se producen a una escala sin precedentes y superan los recursos disponibles. Los profesionales de la rehabilitación están bien posicionados para hacer frente a estos retos y pueden añadir un valor considerable a la atención de los pacientes y, al ayudar a planificar el alta y a identificar a los proveedores locales para la atención continuada, los profesionales de la rehabilitación pueden ayudar a garantizar un flujo de pacientes adecuado y eficiente. Comprender y reconocer estos retos es esencial para que los profesionales de la rehabilitación puedan hacer frente a las exigencias de la respuesta médica de emergencia en situaciones de desastre y conflicto. [2]

Número de pacientes abrumador y priorización[ edit | edit source ]

El desastre es una perturbación grave del funcionamiento de una comunidad o sociedad, que implica impactos humanos, materiales, económicos o medioambientales generalizados que superan la capacidad de la comunidad o sociedad afectada para hacer frente a la situación con sus propios recursos.[3] Tras un desastre o un conflicto, las infraestructuras y el personal sanitario a menudo se ven desbordados, sobre todo en los primeros días de la respuesta de emergencia tras un desastre repentino, cuando el personal de respuesta tiene que hacer frente a la afluencia de víctimas en masa que se presentan a los servicios sanitarios, o en los conflictos y las crisis prolongadas, con pacientes buscando ayuda durante largos periodos de tiempo, con el reto constante de equilibrar  las necesidades de los nuevos pacientes que requieren una rehabilitación temprana y los que tienen necesidades de rehabilitación continua.[4] También surgen otros problemas con esta afluencia que pueden repercutir aún más en las necesidades de rehabilitación, como la separación de las familias, los niños no acompañados y la destrucción de los hogares que ocasiona desplazamientos.

Ambas situaciones suponen un reto importante para el equipo médico y los profesionales de la rehabilitación, ya que no siempre es posible tratar a todo el mundo de forma óptima, y la capacidad de priorizar se convierte en algo fundamental, dados los tremendos desequilibrios entre la oferta y la demanda de atención.[5] Los profesionales de la rehabilitación tienen que priorizar a quiénes tratan, considerar sus intervenciones para maximizar el limitado tiempo que tienen con los pacientes y garantizar la mejor continuidad posible dentro de las limitaciones del entorno. El manual de campo, Rehabilitación Temprana en Conflictos y Desastres, sugiere las siguientes prioridades para la provisión de una rehabilitación temprana que permita los mejores resultados posibles y minimice las complicaciones;

  1. Pacientes cuya vida puede estar en peligro sin una intervención de rehabilitación, por ejemplo, nuevas sospechas de lesiones medulares, lesiones cerebrales o pacientes que necesitan una ayuda respiratoria urgente.
  2. Pacientes que pueden desarrollar rápidamente complicaciones, sin la rehabilitación, por ejemplo, pacientes con lesiones de la columna vertebral o con quemaduras.  
  3. Pacientes que pueden ser dados de alta anticipadamente o que potencialmente pueden ser dados de alta de forma segura de los cuidados agudos con ayuda de la rehabilitación, como los pacientes que necesitan dispositivos de apoyo, educación y una cita de seguimiento (por ejemplo, pacientes con una fractura de miembro superior o inferior tras un procedimiento quirúrgico).
  4. Pacientes cuyo estado mejorará rápidamente con la ayuda de la rehabilitación o que pueden correr el riesgo de desarrollar complicaciones lentamente, como pacientes con nuevas amputaciones, pacientes en tracción y pacientes con lesiones cerebrales.[4]

Ahora se reconoce que la rehabilitación precoz puede facilitar un alta hospitalaria más rápida, mejorando así la capacidad general para tratar a un mayor número de pacientes. Las intervenciones que tienen más valor para hacer frente a las necesidades de un gran número de pacientes incluyen la educación del paciente y del cuidador en torno al manejo de la enfermedad y el reconocimiento de las complicaciones y de lo que hay que hacer si se producen para que puedan autogestionarse al recibir el alta. Los tratamientos activos, que incluyen los posicionamientos, los ejercicios y las actividades funcionales, son las intervenciones clave para facilitar también la autogestión, centrándose en poder realizar las actividades de la vida diaria.

Apoyo internacional[ edit | edit source ]

Aunque el apoyo internacional a menudo tiene un papel que desempeñar, puede crear retos para los responsables locales, siendo habitual la falta de coordinación con las organizaciones de gestión de desastres y entre ellas,[6]lo que resta tiempo y recursos a la respuesta local, sobre todo si el personal de respuesta internacional sólo permanece durante períodos cortos.[4] Según Cranmer y Biddinger, «los encargados de la respuesta mal preparados y mal equipados han acabado a veces agotando los recursos necesarios en lugar de aportar soluciones. En anteriores respuestas de emergencia, algunos trabajadores sanitarios han trabajado fuera de su ámbito de actuación y de lo permitido por su titulación. Muchos han sido desplegados sin comida, agua, cadenas de suministros médicos o incluso transporte. El hecho de que no se hayan garantizado los medios logísticos básicos repercute en los sistemas locales, ya sometidos a tensión y fragmentados, que intentan satisfacer las necesidades básicas de la población localmente afectada. La falta de coordinación con las autoridades locales de respuesta o con los organismos internacionales de socorro da lugar a la duplicación de la capacidad existente o a la pérdida de oportunidades para cubrir las deficiencias en la asistencia». [7][8]

Las personas sólo deben viajar a zonas de desastre como parte de una organización internacional establecida o como miembro de un Equipo Médico de Emergencia que esté registrado como parte de la Organización Mundial de la Salud y que conozca los estándares técnicos mínimos para la rehabilitación en emergencias; y sólo debe viajar a petición de una organización local. Los Equipos Médicos de Emergencia se consideran en la actualidad un aspecto vital del personal sanitario mundial que presta atención clínica directa a las personas afectadas por desastres y conflictos; y apoya a los sistemas sanitarios locales, sobre todo en los casos de desastres y conflictos en los que el personal sanitario local ha quedado diezmado y la infraestructura sanitaria se ha visto considerablemente dañada o destruida. [1][9]

Complejidad de las lesiones[ edit | edit source ]

El tipo y la distribución de las lesiones causadas por los desastres y los conflictos varían mucho según el tipo de peligro y otros factores. Sin embargo, en general, los politraumatismos complejos son habituales, con una serie de lesiones que incluyen fractura, amputación de miembros, lesión medular, lesión cerebral traumática, lesión de los nervios periféricos y quemaduras, que a menudo tienen que tratarse simultáneamente, lo que puede complicar tanto su evaluación como su intervención de rehabilitación. [4]

Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno a la complejidad de las lesiones en las emergencias.

  • Estándar técnico mínimo:
    • Los profesionales de la rehabilitación de un equipo que acuda al desastre o conflicto deben tener experiencia en traumatismos y rehabilitación médica con experiencia y/o formación para trabajar en contextos difíciles.[1]

Experiencia clínica[ edit | edit source ]

Los especialistas en traumatología con amplia experiencia en traumatismos graves y otros especialistas clínicos en afecciones complejas, como lesiones medulares, lesiones cerebrales traumáticas y quemaduras, suelen escasear en estos escenarios. Dada la complejidad de las lesiones que se observan en los desastres y conflictos, con el aumento descomunal de pacientes que presentan politraumatismos, los profesionales de la rehabilitación que vayan a trabajar en estos entornos deben tener habilidades en múltiples áreas clínicas, para poder gestionar la complejidad, y deben haber recibido una formación adecuada para garantizar que tienen las habilidades clínicas básicas para poder gestionar una amplia gama de presentaciones en un escenario complicado.[4][8] También pueden ser necesarios equipos de atención especializada, como los de lesiones medulares, quemaduras y ortopedia, para aumentar la capacidad de rehabilitación local y proporcionar atención de rehabilitación especializada.

Los profesionales de la rehabilitación con conocimientos específicos pueden desempeñar un papel en la formación y el reciclaje de los profesionales locales de la rehabilitación. Esto sólo debe considerarse cuando se disponga de la supervisión y el apoyo adecuados para ayudarles a desarrollar e integrar esas nuevas habilidades en su práctica. Blanchet y Tataryn [10] han informado anteriormente de que los voluntarios de corta duración no ayudaron a mejorar la formación, los conocimientos o la práctica clínica del personal local. Debido a la elevada tasa de rotación de los voluntarios y a la falta de continuidad de las prácticas entre las distintas organizaciones, apenas se adquirían nuevas habilidades o técnicas. En consecuencia, el personal local recurrió a lo que ya conocía para evitar la confusión entre los distintos enfoques de los equipos de voluntarios transitorios. Por tanto, cuando el personal con experiencia en traumas graves participe en la formación, debería estar basado en los Equipos Médicos Especializados de Emergencia que pasan más tiempo sobre el terreno, para garantizar que se produzca la transferencia a la práctica.[8]

Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno a la experiencia clínica en emergencias.

  • Recomendaciones para una atención óptima:
    • Los profesionales de la rehabilitación de un equipo que acuda a prestar ayuda deben tener experiencia en traumatismos y rehabilitación médica, con bagaje y/o formación para trabajar en entornos austeros.
    • Los profesionales de la rehabilitación deben cumplir los mismos requisitos para ejercer que en su país de origen y deben trabajar dentro de su ámbito de actuación. [1]

Entorno desafiante[ edit | edit source ]

En los desastres a gran escala, sobre todo cuando se han producido daños importantes en las infraestructuras, los pacientes suelen ser tratados en una gran variedad de lugares, y no es raro que se trate a los pacientes agudos fuera de las salas de agudos, incluso en los pasillos del hospital, en tiendas de campaña desbordadas en aparcamientos o en tiendas de campaña en campamentos formales o informales. Es probable que el apoyo del equipo multidisciplinar (EMD) sea más limitado en estas situaciones, y los riesgos para los pacientes se magnifican aún más si se enfrentan a un seguimiento limitado o carecen de una cama adecuada. Hay que adaptar el tratamiento y la educación de los pacientes, en particular para los que se atienden en el suelo, y hay que adaptar las transferencias para proteger a los pacientes, los cuidadores y el personal. [4][11]

Acceso al equipamiento[ edit | edit source ]

La tecnología de asistencia esencial, como las sillas de ruedas, muletas, férulas y órtesis, suelen escasear durante la respuesta inmediata y pueden limitar considerablemente las intervenciones de rehabilitación. Esta falta de tecnología de asistencia no sólo afecta a los que tienen lesiones nuevas, sino también a los que pueden tener tecnología de asistencia que se ha perdido o dañado como consecuencia de los desastres y conflictos, lo que puede crear congestiones en los centros de agudos, dar lugar a un reposo prolongado en cama, limitar la movilización temprana o retrasar el alta al domicilio, lo que repercute aún más en la capacidad de rehabilitación. [1][4][11]

En muchos casos, los profesionales de la rehabilitación pueden participar en la provisión de dispositivos de movilidad, cuando estén disponibles, para permitir un alta segura. A veces, los dispositivos temporales de movilidad son necesarios para facilitar el alta sin problemas y a tiempo. En estas situaciones, los dispositivos deben configurarse de acuerdo con las necesidades de la persona, es decir, que se adapten a ella, que puedan autopropulsarse (si la persona es apta) y que puedan utilizarse en el ámbito local. Una política de devoluciones debe desarrollarse en la medida de lo posible, para minimizar el abandono de los dispositivos cuando ya no son necesarios. Cuando un paciente requiera el uso de una ortesis, prótesis o silla de ruedas a largo plazo, es importante que estos dispositivos sean seguros, duraderos, asequibles y susceptibles de mantenimiento en el país de uso, y que se ajusten a las necesidades del usuario y a su entorno, con un ajuste, una alineación y un soporte adecuados que cumplan unos principios biomecánicos sólidos. Como ocurre con cualquier tecnología de asistencia, los dispositivos de movilidad deben ir siempre acompañados de una rehabilitación y una formación adecuadas, y en el caso de los que requieran un uso prolongado, los servicios locales deben participar en la prescripción para que puedan adaptarlos al contexto local y permanecer disponibles para el seguimiento, incluido el mantenimiento y/o la sustitución. [9][1]

Para los Equipos Médicos de Emergencia, tanto nacionales como internacionales, los estándares mínimos de rehabilitación destacan el equipamiento esencial y no esencial, pero recomendado para el despliegue inicial; sin embargo, estos estándares son mínimos y están dirigidos a los hospitales de campaña, por lo que no siempre son directamente transferibles a los centros fijos de traumatología o rehabilitación.

Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno a la tecnología de asistencia en emergencias.

  • Estándar técnico mínimo:
    • Los Equipos Médicos de Emergencia deben llevar el equipo y los consumibles esenciales para su cometido cuando se desplieguen, de modo que puedan ser autosuficientes al menos durante las dos primeras semanas de respuesta. Alternativamente, deben tener un acuerdo documentado con una organización que proporcione este equipo rápidamente en caso de despliegue.
  • Recomendaciones para una atención óptima:
    • Se recomienda a los Equipos Médicos de Emergencia que no esperen que el país anfitrión les proporcione el equipo.
    • Los materiales de rehabilitación deben seleccionarse cuidadosamente en función de la necesidad prevista, la capacidad del equipo, las necesidades locales y la carga de trabajo prevista.
    • Las sillas de ruedas, las órtesis y las prótesis de uso prolongado deben obtenerse de un proveedor local, si lo hay; de lo contrario, los Equipos Médicos de Emergencia deben pedir orientación al Ministerio de Sanidad del país anfitrión o a la Célula de Coordinación.
    • Los Equipos Médicos de Emergencia deben mantener un inventario de equipos y consumibles y planificar su reposición en función de la cantidad de casos y la duración de la estancia.[1]

Planificación del alta[ edit | edit source ]

La coordinación de la atención al alta y el seguimiento sigue siendo uno de los mayores retos en los desastres y conflictos, especialmente cuando los pacientes han sido transportados desde zonas remotas, o desplazados como consecuencia de la destrucción de su hogar. Dado el aumento de pacientes durante la respuesta temprana, suele haber una mayor necesidad de trasladar a los pacientes fuera del área de agudos lo antes posible, teniendo en cuenta lo siguiente:[4][8]

  1. Destino del alta
    • Es importante saber adónde van tus pacientes al ser dados de alta de un centro de agudos, tanto en términos de zona geográfica como de tipo de alojamiento.
    • El tipo de alojamiento puede ser su propia casa, la casa de un familiar o amigo, un centro de acogida, un centro de rehabilitación o campamentos para personas desplazadas con tiendas de campaña o infraestructuras temporales.
    • ¿El alojamiento está cerca del hospital, si es necesario el seguimiento, o tienen que recorrer distancias importantes? En el segundo escenario es importante encontrar opciones para el seguimiento más cerca de donde el paciente estará, ya que los costes y la disponibilidad de transporte pueden limitar su capacidad de viajar de vuelta al hospital.
    • Los desafíos a los que pueden enfrentarse los pacientes al ser dados de alta en contextos de emergencia incluyen dormir en suelos duros o irregulares, instalaciones sanitarias inaccesibles e insalubres, mala accesibilidad, escaso acceso a la distribución de ayuda y falta de ayuda de los cuidadores.
    • Puede ser beneficioso visitar los lugares de alta cuando sea seguro hacerlo, sobre todo en el caso de los pacientes con discapacidades significativas, para conocer mejor su entorno de alta, con el fin de proporcionar el equipo adecuado para favorecer un alta más segura y maximizar su independencia y funcionalidad.
  2. Alta temprana
    • Dado el abrumador número de pacientes que requieren tratamiento tras los desastres y conflictos, las camas de hospitalización suelen ser limitadas, lo que hace que se den altas antes de lo previsto, una vez que el paciente está estable en el postoperatorio.
    • Aumenta la presión sobre los profesionales de la rehabilitación para que se aseguren de tener planes de alta, evalúen adecuadamente a los pacientes antes de darles el alta, mantengan una base de datos que incluya los requisitos de seguimiento para que los pacientes no se pierdan en dicho seguimiento, hagan derivaciones y hagan hincapié en la educación del paciente y del cuidador para que puedan manejar sus lesiones y reconocer cualquier complicación.
    • El establecimiento de criterios de rehabilitación y vías de acceso a la atención de urgencia con antelación como parte de la preparación para el desastre, siempre que sea posible, puede ayudar a limitar el alta de los pacientes a un entorno inseguro. 
  3. Apoyo familiar y/o comunitario
    • El apoyo de la familia y la comunidad puede verse gravemente afectado, ya que los afectados por los desastres y conflictos pueden haber perdido sus familias, amigos, hogares y medios de subsistencia. Es importante ser consciente de los grupos vulnerables, como los niños, las mujeres, las personas mayores y las personas discapacitadas, que pueden tener redes de apoyo inadecuadas y necesitan ser derivados a organizaciones que les ayuden a reintegrarse en sus comunidades. Comprender la perspectiva cultural también es importante y puede influir en el tipo de asistencia disponible. Los factores personales, como los mecanismos de afrontamiento ante el duelo o los patrones generales de conducta, también deben tenerse en cuenta para garantizar el bienestar de los pacientes al ser dados de alta.
  4. Seguimiento
    • Los desastres suelen afectar a comunidades rurales y aisladas, provocando daños y alteraciones en las infraestructuras de transporte y en el terreno, lo que puede repercutir en el acceso a la atención médica, en particular a la atención de seguimiento y a la rehabilitación.
    • En las situaciones de conflicto es raro que se proporcione rehabilitación a los civiles en primera línea de combate, sino que se estabiliza a los pacientes y se les traslada para que tengan acceso a otros cuidados. La duración de la estancia durante los conflictos suele ser corta por motivos de seguridad y protección, y los desplazamientos son habituales, todo lo cual puede reducir el acceso a la supervisión y la continuidad de la atención.
    • Lo ideal es que el seguimiento se realice en el hospital en el que se ha completado el tratamiento, pero en las emergencias esto no siempre es posible y el seguimiento se derivará a otros servicios de la comunidad a los que el paciente sea dado de alta.
    • La incertidumbre sobre los servicios e instalaciones para la rehabilitación a largo plazo es frecuente en la fase inicial tras los desastres y a lo largo de las situaciones de conflicto, lo que a menudo provoca un retraso en el acceso a la rehabilitación continuada tras el alta.
    • La seguridad y el gran volumen de pacientes pueden afectar significativamente al seguimiento en la comunidad.
  5. Derivación  
    • Los profesionales de la rehabilitación desempeñan un papel fundamental en la identificación de las necesidades de rehabilitación y en el establecimiento de mecanismos y protocolos de derivación, vinculando los servicios de respuesta a emergencias con los centros de rehabilitación hospitalarios y comunitarios.
    • Para evitar la duplicación de servicios, la coordinación debe llevarse a cabo a través del mecanismo existente cuando esté disponible o, cuando no lo esté, puede realizarse a través de la Célula de Coordinación del Equipo Médico de Emergencia o Clúster de Salud.
    • Los profesionales de la rehabilitación han desempeñado un papel fundamental en la coordinación de los servicios en los recientes desastres repentinos. [4][8]

Por lo tanto, el éxito de la rehabilitación está intrínsecamente ligado al alta efectiva, que permite al paciente desenvolverse de forma óptima en su entorno, con las herramientas necesarias para el autocuidado en casa, lo que es inherente a la calidad de vida y al empoderamiento del paciente. La planificación del alta es un elemento importante para prevenir los efectos adversos tras el alta. Al implicar al paciente y a su familia en la planificación del alta, se pueden mejorar los resultados de la atención y reducir los reingresos.

Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno al alta y la derivación en las emergencias.

  • Recomendaciones para una atención óptima:
    1. Los EMT deben planificar el alta y la derivación desde las primeras fases de la atención para identificar las carencias de los servicios, las cuales deben comunicarse rápidamente al Ministerio de Sanidad/Célula de Coordinación local.
    2. Para garantizar que las derivaciones para la rehabilitación se gestionan de forma eficaz, tanto el paciente como el EMT que lo deriva deben conservar una copia de la nota de derivación, que debe contener, como mínimo, la siguiente información:
      • dispositivos de asistencia necesarios proporcionados;
      • estado funcional, incluyendo la movilidad y las precauciones; y
      • requisitos para el seguimiento con el equipo de derivación (por ejemplo, para revisión quirúrgica, retirada de un fijador externo o radiografía de seguimiento).
    3. Los EMT deben procurar dar el alta a los pacientes sólo cuando puedan acceder con seguridad a su destino de alta (con o sin asistencia) y cuando tengan el apoyo adecuado para afrontarlo.
    4. Los pacientes que necesiten atención, después de que se vaya el EMT que los atiende, deben ser derivados a otro EMT, a un centro de acogida o a un proveedor de servicios local. Los EMT deben mantener una lista actualizada de todos los pacientes que requieran un seguimiento de rehabilitación tras el alta o después de la salida del EMT y enviar la lista al Ministerio de Sanidad/Célula de Coordinación del país, según se solicite. La lista debe incluir, como mínimo, el nombre del paciente, número de teléfono (si está disponible), diagnóstico, destino del alta y motivo del seguimiento.
    5. Los pacientes deben ser derivados para su seguimiento lo más cerca posible de su casa.
    6. Los EMT deben maximizar las oportunidades de preparar a los pacientes, sus familias y los cuidadores para el alta mediante la educación y el reentrenamiento funcional.[1]

Recursos[edit | edit source]

Guías[edit | edit source]

Manuales de campo[ edit | edit source ]

Referencias [edit | edit source]

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 World Health Organization (WHO). Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation–Emergency Medical Teams. 2016. Available from: https://resources.relabhs.org/resource/minimum-technical-standards-and-recommendations-for-rehabilitation-in-emergency-medical-teams/ [Accessed 26th February 2022]
  2. Howitt AM, Leonard HB. Katrina and the Core Challenges of Disaster Response. Fletcher F. World Aff.. 2006;30:215.
  3. United Nations Office for Disaster Risk Reduction. Terminology. Available from https://www.unisdr.org/we/inform/terminology#letter-p [Accessed 29 Nov 2016]
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  5. Landry MD, Salvador EC, Sheppard PS, Raman SR. Rehabilitation following natural disasters: Three important lessons from the 2015 earthquake in Nepal. Physiotherapy Practice and Research. 2016 Jan 1;37(2):69-72.
  6. Khan F, Amatya B, Rathore FA, Galea M. Medical rehabilitation in natural disasters in the Asia-Pacific region: the way forward. Int J Natural Disaster Health Secur. 2015 Dec 7;2(2):6-12.
  7. Cranmer H, Biddinger P. Typhoon Haiyan and the Professionalization of Disaster Response. N Engl J Med [Internet]. 2014 [cited 2014 Mar 11];1–3. Available from: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401820
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 World Confederation for Physical Therapy. WCPT report: The role of physical therapists in disaster management. London, UK: WCPT; 2016
  9. 9.0 9.1 World Health Organization (WHO). Classification and Minimum Standards for Emergency Medical Teams. 2021 Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341857 [Accessed 25th February 2022]
  10. Tataryn M, Blanchet K. Evaluation of Post-Earthquake Physical Rehabilitation Response in Haiti, 2010 – a systems analysis. 2012.
  11. 11.0 11.1 Maghsoudi A, Moshtari M. Challenges in disaster relief operations: evidence from the 2017 Kermanshah earthquake. Journal of Humanitarian Logistics and Supply Chain Management. 2020 Dec 24.
  12. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Cox Bazar – challenging discharge environments. Available from: https://youtu.be/sqGJerd-hTg[last accessed 20/03/22]
  13. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Cox Bazar – challenging discharge environments. Available from: https://youtu.be/HC_L5tv3xZo[last accessed 20/03/22]

 


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