Editores originales – Naomi O’Reilly
Colaboradores principales – Naomi O’Reilly y Olajumoke Ogunleye
Los desastres y los conflictos suelen provocar daños en las infraestructuras y la interrupción de los sistemas sanitarios, y a menudo se producen en zonas remotas y desatendidas. En muchos casos, las personas son desplazadas o viven en refugios temporales con escasas facilidades para las personas con lesiones discapacitantes, especialmente cuando tienen problemas de movilidad. [1] Los profesionales de la rehabilitación se enfrentan a retos únicos cuando trabajan en estos escenarios asociados a traumatismos complejos, aumento de las lesiones y escasez de recursos en términos de equipamiento, infraestructura y mano de obra, que se producen a una escala sin precedentes y superan los recursos disponibles. Los profesionales de la rehabilitación están bien posicionados para hacer frente a estos retos y pueden añadir un valor considerable a la atención de los pacientes y, al ayudar a planificar el alta y a identificar a los proveedores locales para la atención continuada, los profesionales de la rehabilitación pueden ayudar a garantizar un flujo de pacientes adecuado y eficiente. Comprender y reconocer estos retos es esencial para que los profesionales de la rehabilitación puedan hacer frente a las exigencias de la respuesta médica de emergencia en situaciones de desastre y conflicto. [2]
El desastre es una perturbación grave del funcionamiento de una comunidad o sociedad, que implica impactos humanos, materiales, económicos o medioambientales generalizados que superan la capacidad de la comunidad o sociedad afectada para hacer frente a la situación con sus propios recursos.[3] Tras un desastre o un conflicto, las infraestructuras y el personal sanitario a menudo se ven desbordados, sobre todo en los primeros días de la respuesta de emergencia tras un desastre repentino, cuando el personal de respuesta tiene que hacer frente a la afluencia de víctimas en masa que se presentan a los servicios sanitarios, o en los conflictos y las crisis prolongadas, con pacientes buscando ayuda durante largos periodos de tiempo, con el reto constante de equilibrar las necesidades de los nuevos pacientes que requieren una rehabilitación temprana y los que tienen necesidades de rehabilitación continua.[4] También surgen otros problemas con esta afluencia que pueden repercutir aún más en las necesidades de rehabilitación, como la separación de las familias, los niños no acompañados y la destrucción de los hogares que ocasiona desplazamientos.
Ambas situaciones suponen un reto importante para el equipo médico y los profesionales de la rehabilitación, ya que no siempre es posible tratar a todo el mundo de forma óptima, y la capacidad de priorizar se convierte en algo fundamental, dados los tremendos desequilibrios entre la oferta y la demanda de atención.[5] Los profesionales de la rehabilitación tienen que priorizar a quiénes tratan, considerar sus intervenciones para maximizar el limitado tiempo que tienen con los pacientes y garantizar la mejor continuidad posible dentro de las limitaciones del entorno. El manual de campo, Rehabilitación Temprana en Conflictos y Desastres, sugiere las siguientes prioridades para la provisión de una rehabilitación temprana que permita los mejores resultados posibles y minimice las complicaciones;
Ahora se reconoce que la rehabilitación precoz puede facilitar un alta hospitalaria más rápida, mejorando así la capacidad general para tratar a un mayor número de pacientes. Las intervenciones que tienen más valor para hacer frente a las necesidades de un gran número de pacientes incluyen la educación del paciente y del cuidador en torno al manejo de la enfermedad y el reconocimiento de las complicaciones y de lo que hay que hacer si se producen para que puedan autogestionarse al recibir el alta. Los tratamientos activos, que incluyen los posicionamientos, los ejercicios y las actividades funcionales, son las intervenciones clave para facilitar también la autogestión, centrándose en poder realizar las actividades de la vida diaria.
Aunque el apoyo internacional a menudo tiene un papel que desempeñar, puede crear retos para los responsables locales, siendo habitual la falta de coordinación con las organizaciones de gestión de desastres y entre ellas,[6]lo que resta tiempo y recursos a la respuesta local, sobre todo si el personal de respuesta internacional sólo permanece durante períodos cortos.[4] Según Cranmer y Biddinger, «los encargados de la respuesta mal preparados y mal equipados han acabado a veces agotando los recursos necesarios en lugar de aportar soluciones. En anteriores respuestas de emergencia, algunos trabajadores sanitarios han trabajado fuera de su ámbito de actuación y de lo permitido por su titulación. Muchos han sido desplegados sin comida, agua, cadenas de suministros médicos o incluso transporte. El hecho de que no se hayan garantizado los medios logísticos básicos repercute en los sistemas locales, ya sometidos a tensión y fragmentados, que intentan satisfacer las necesidades básicas de la población localmente afectada. La falta de coordinación con las autoridades locales de respuesta o con los organismos internacionales de socorro da lugar a la duplicación de la capacidad existente o a la pérdida de oportunidades para cubrir las deficiencias en la asistencia». [7][8]
Las personas sólo deben viajar a zonas de desastre como parte de una organización internacional establecida o como miembro de un Equipo Médico de Emergencia que esté registrado como parte de la Organización Mundial de la Salud y que conozca los estándares técnicos mínimos para la rehabilitación en emergencias; y sólo debe viajar a petición de una organización local. Los Equipos Médicos de Emergencia se consideran en la actualidad un aspecto vital del personal sanitario mundial que presta atención clínica directa a las personas afectadas por desastres y conflictos; y apoya a los sistemas sanitarios locales, sobre todo en los casos de desastres y conflictos en los que el personal sanitario local ha quedado diezmado y la infraestructura sanitaria se ha visto considerablemente dañada o destruida. [1][9]
El tipo y la distribución de las lesiones causadas por los desastres y los conflictos varían mucho según el tipo de peligro y otros factores. Sin embargo, en general, los politraumatismos complejos son habituales, con una serie de lesiones que incluyen fractura, amputación de miembros, lesión medular, lesión cerebral traumática, lesión de los nervios periféricos y quemaduras, que a menudo tienen que tratarse simultáneamente, lo que puede complicar tanto su evaluación como su intervención de rehabilitación. [4]
Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno a la complejidad de las lesiones en las emergencias.
- Estándar técnico mínimo:
- Los profesionales de la rehabilitación de un equipo que acuda al desastre o conflicto deben tener experiencia en traumatismos y rehabilitación médica con experiencia y/o formación para trabajar en contextos difíciles.[1]
Los especialistas en traumatología con amplia experiencia en traumatismos graves y otros especialistas clínicos en afecciones complejas, como lesiones medulares, lesiones cerebrales traumáticas y quemaduras, suelen escasear en estos escenarios. Dada la complejidad de las lesiones que se observan en los desastres y conflictos, con el aumento descomunal de pacientes que presentan politraumatismos, los profesionales de la rehabilitación que vayan a trabajar en estos entornos deben tener habilidades en múltiples áreas clínicas, para poder gestionar la complejidad, y deben haber recibido una formación adecuada para garantizar que tienen las habilidades clínicas básicas para poder gestionar una amplia gama de presentaciones en un escenario complicado.[4][8] También pueden ser necesarios equipos de atención especializada, como los de lesiones medulares, quemaduras y ortopedia, para aumentar la capacidad de rehabilitación local y proporcionar atención de rehabilitación especializada.
Los profesionales de la rehabilitación con conocimientos específicos pueden desempeñar un papel en la formación y el reciclaje de los profesionales locales de la rehabilitación. Esto sólo debe considerarse cuando se disponga de la supervisión y el apoyo adecuados para ayudarles a desarrollar e integrar esas nuevas habilidades en su práctica. Blanchet y Tataryn [10] han informado anteriormente de que los voluntarios de corta duración no ayudaron a mejorar la formación, los conocimientos o la práctica clínica del personal local. Debido a la elevada tasa de rotación de los voluntarios y a la falta de continuidad de las prácticas entre las distintas organizaciones, apenas se adquirían nuevas habilidades o técnicas. En consecuencia, el personal local recurrió a lo que ya conocía para evitar la confusión entre los distintos enfoques de los equipos de voluntarios transitorios. Por tanto, cuando el personal con experiencia en traumas graves participe en la formación, debería estar basado en los Equipos Médicos Especializados de Emergencia que pasan más tiempo sobre el terreno, para garantizar que se produzca la transferencia a la práctica.[8]
Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno a la experiencia clínica en emergencias.
- Recomendaciones para una atención óptima:
- Los profesionales de la rehabilitación de un equipo que acuda a prestar ayuda deben tener experiencia en traumatismos y rehabilitación médica, con bagaje y/o formación para trabajar en entornos austeros.
- Los profesionales de la rehabilitación deben cumplir los mismos requisitos para ejercer que en su país de origen y deben trabajar dentro de su ámbito de actuación. [1]
En los desastres a gran escala, sobre todo cuando se han producido daños importantes en las infraestructuras, los pacientes suelen ser tratados en una gran variedad de lugares, y no es raro que se trate a los pacientes agudos fuera de las salas de agudos, incluso en los pasillos del hospital, en tiendas de campaña desbordadas en aparcamientos o en tiendas de campaña en campamentos formales o informales. Es probable que el apoyo del equipo multidisciplinar (EMD) sea más limitado en estas situaciones, y los riesgos para los pacientes se magnifican aún más si se enfrentan a un seguimiento limitado o carecen de una cama adecuada. Hay que adaptar el tratamiento y la educación de los pacientes, en particular para los que se atienden en el suelo, y hay que adaptar las transferencias para proteger a los pacientes, los cuidadores y el personal. [4][11]
La tecnología de asistencia esencial, como las sillas de ruedas, muletas, férulas y órtesis, suelen escasear durante la respuesta inmediata y pueden limitar considerablemente las intervenciones de rehabilitación. Esta falta de tecnología de asistencia no sólo afecta a los que tienen lesiones nuevas, sino también a los que pueden tener tecnología de asistencia que se ha perdido o dañado como consecuencia de los desastres y conflictos, lo que puede crear congestiones en los centros de agudos, dar lugar a un reposo prolongado en cama, limitar la movilización temprana o retrasar el alta al domicilio, lo que repercute aún más en la capacidad de rehabilitación. [1][4][11]
En muchos casos, los profesionales de la rehabilitación pueden participar en la provisión de dispositivos de movilidad, cuando estén disponibles, para permitir un alta segura. A veces, los dispositivos temporales de movilidad son necesarios para facilitar el alta sin problemas y a tiempo. En estas situaciones, los dispositivos deben configurarse de acuerdo con las necesidades de la persona, es decir, que se adapten a ella, que puedan autopropulsarse (si la persona es apta) y que puedan utilizarse en el ámbito local. Una política de devoluciones debe desarrollarse en la medida de lo posible, para minimizar el abandono de los dispositivos cuando ya no son necesarios. Cuando un paciente requiera el uso de una ortesis, prótesis o silla de ruedas a largo plazo, es importante que estos dispositivos sean seguros, duraderos, asequibles y susceptibles de mantenimiento en el país de uso, y que se ajusten a las necesidades del usuario y a su entorno, con un ajuste, una alineación y un soporte adecuados que cumplan unos principios biomecánicos sólidos. Como ocurre con cualquier tecnología de asistencia, los dispositivos de movilidad deben ir siempre acompañados de una rehabilitación y una formación adecuadas, y en el caso de los que requieran un uso prolongado, los servicios locales deben participar en la prescripción para que puedan adaptarlos al contexto local y permanecer disponibles para el seguimiento, incluido el mantenimiento y/o la sustitución. [9][1]
Para los Equipos Médicos de Emergencia, tanto nacionales como internacionales, los estándares mínimos de rehabilitación destacan el equipamiento esencial y no esencial, pero recomendado para el despliegue inicial; sin embargo, estos estándares son mínimos y están dirigidos a los hospitales de campaña, por lo que no siempre son directamente transferibles a los centros fijos de traumatología o rehabilitación.
Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno a la tecnología de asistencia en emergencias.
- Estándar técnico mínimo:
- Los Equipos Médicos de Emergencia deben llevar el equipo y los consumibles esenciales para su cometido cuando se desplieguen, de modo que puedan ser autosuficientes al menos durante las dos primeras semanas de respuesta. Alternativamente, deben tener un acuerdo documentado con una organización que proporcione este equipo rápidamente en caso de despliegue.
- Recomendaciones para una atención óptima:
- Se recomienda a los Equipos Médicos de Emergencia que no esperen que el país anfitrión les proporcione el equipo.
- Los materiales de rehabilitación deben seleccionarse cuidadosamente en función de la necesidad prevista, la capacidad del equipo, las necesidades locales y la carga de trabajo prevista.
- Las sillas de ruedas, las órtesis y las prótesis de uso prolongado deben obtenerse de un proveedor local, si lo hay; de lo contrario, los Equipos Médicos de Emergencia deben pedir orientación al Ministerio de Sanidad del país anfitrión o a la Célula de Coordinación.
- Los Equipos Médicos de Emergencia deben mantener un inventario de equipos y consumibles y planificar su reposición en función de la cantidad de casos y la duración de la estancia.[1]
La coordinación de la atención al alta y el seguimiento sigue siendo uno de los mayores retos en los desastres y conflictos, especialmente cuando los pacientes han sido transportados desde zonas remotas, o desplazados como consecuencia de la destrucción de su hogar. Dado el aumento de pacientes durante la respuesta temprana, suele haber una mayor necesidad de trasladar a los pacientes fuera del área de agudos lo antes posible, teniendo en cuenta lo siguiente:[4][8]
Por lo tanto, el éxito de la rehabilitación está intrínsecamente ligado al alta efectiva, que permite al paciente desenvolverse de forma óptima en su entorno, con las herramientas necesarias para el autocuidado en casa, lo que es inherente a la calidad de vida y al empoderamiento del paciente. La planificación del alta es un elemento importante para prevenir los efectos adversos tras el alta. Al implicar al paciente y a su familia en la planificación del alta, se pueden mejorar los resultados de la atención y reducir los reingresos.
Los Estándares Técnicos Mínimos y las Recomendaciones para la Rehabilitación – Equipos Médicos de Emergencia, esbozan las siguientes recomendaciones en torno al alta y la derivación en las emergencias.
- Recomendaciones para una atención óptima:
- Los EMT deben planificar el alta y la derivación desde las primeras fases de la atención para identificar las carencias de los servicios, las cuales deben comunicarse rápidamente al Ministerio de Sanidad/Célula de Coordinación local.
- Para garantizar que las derivaciones para la rehabilitación se gestionan de forma eficaz, tanto el paciente como el EMT que lo deriva deben conservar una copia de la nota de derivación, que debe contener, como mínimo, la siguiente información:
- dispositivos de asistencia necesarios proporcionados;
- estado funcional, incluyendo la movilidad y las precauciones; y
- requisitos para el seguimiento con el equipo de derivación (por ejemplo, para revisión quirúrgica, retirada de un fijador externo o radiografía de seguimiento).
- Los EMT deben procurar dar el alta a los pacientes sólo cuando puedan acceder con seguridad a su destino de alta (con o sin asistencia) y cuando tengan el apoyo adecuado para afrontarlo.
- Los pacientes que necesiten atención, después de que se vaya el EMT que los atiende, deben ser derivados a otro EMT, a un centro de acogida o a un proveedor de servicios local. Los EMT deben mantener una lista actualizada de todos los pacientes que requieran un seguimiento de rehabilitación tras el alta o después de la salida del EMT y enviar la lista al Ministerio de Sanidad/Célula de Coordinación del país, según se solicite. La lista debe incluir, como mínimo, el nombre del paciente, número de teléfono (si está disponible), diagnóstico, destino del alta y motivo del seguimiento.
- Los pacientes deben ser derivados para su seguimiento lo más cerca posible de su casa.
- Los EMT deben maximizar las oportunidades de preparar a los pacientes, sus familias y los cuidadores para el alta mediante la educación y el reentrenamiento funcional.[1]