Introducción a la lesión medular

Editor original – Ewa Jaraczewska a partir del curso de Melanie Harding

Principales colaboradoresEwa Jaraczewska, Lucinda hampton, Jess Bell, Kim Jackson y Tarina van der Stockt

Introducción(edit | edit source)

La lesión de la médula espinal (LME) provoca la pérdida de la capacidad de un músculo para generar energía, sensación y la capacidad de controlar la función intestinal y la vejiga. Los esfuerzos de la rehabilitación se centran en prevenir las complicaciones secundarias asociadas a la pérdida de movilidad. La tecnología más avanzada proporciona asistencia mecánica para que los pacientes vuelvan a aprender a caminar o a mover los brazos.

Historia de la rehabilitación de la lesión medular( editar | editar fuente )

El tratamiento de las lesiones medulares fue desarrollado por primera vez por Theodor Kocher (Suiza) y William Wagner (Alemania), pero las referencias a las lesiones medulares se remontan a la época clásica.(1)

  • El papiro quirúrgico de Edwin Smith en Egipto, de alrededor del año 3000 a.C., describe la paraplejia tras una lesión en la columna vertebral.
  • Hipócrates (circa 460-370 a.C.) describe la tracción en el tratamiento de las lesiones medulares.
  • Pablo de Egina (625-690 d.C.) utiliza un cabrestante para la dislocación de la columna vertebral y sugiere la laminectomía.
  • Avicena (circa 980-1037) define la parálisis tras una fractura de columna como una lesión mortal.
  • Rolando de Parma (circa 1230), de Salerno, utilizaba la extensión manual en el tratamiento de las lesiones medulares. Fue un pionero de la intervención temprana.
  • Ambroise Paré (1564-1598) propuso la laminectomía para el tratamiento de las lesiones medulares.
  • Astley Cooper (1768-1841) y Charles Bell (1774-1842) querían introducir el tratamiento de las lesiones medulares en los hospitales universitarios de Londres. Bell se centró en procedimientos de diagnóstico precisos. Según él, la operación era peligrosa. Enseñó que la insuficiencia renal era la causa de la muerte tras una lesión medular.
  • Henry Cline (1750-1827) realizó por primera vez la laminectomía para el tratamiento de las lesiones de la médula espinal.
  • Wilhelm Wagner (1848-1900) desarrolló en Alemania el primer protocolo de tratamiento de las lesiones medulares. Junto con Paul Stolper (1865-1906), fue coautor de un libro sobre la lesión de la médula espinal que incluía la anatomía, patología, mecanismo lesional y tratamiento práctico.
  • El suizo Theodor Kocher (1841-1917) es conocido por sus investigaciones relacionadas con la anatomía y la fisiología de las lesiones medulares.
  • Primera Guerra Mundial: ayudó a desarrollar el concepto del tratamiento moderno de las lesiones medulares, debido al elevado número de víctimas de la guerra con lesiones medulares.
  • Entre la Primera y la Segunda Guerra Mundial, los cuidados de custodia para pacientes con lesión medular continuaron en el Reino Unido.
  • Ludwig Guttmann

    Charles Frazier (1870-1936), en EE.UU., realizó un análisis estadístico de los resultados de la cirugía de lesiones medulares, el pronóstico, la esperanza de vida y el alta a domicilio y al trabajo. Una página y media de su libro incluía información sobre el manejo físico de la lesión medular.

  • George Riddoch (1888-1947) es conocido por sus trabajos sobre la rehabilitación y la fisiopatología de las lesiones medulares.
  • Donald Munro (1889-1973) es el padre del tratamiento de la paraplejia.
  • Ludwig Guttmann (1899-1980) es considerado el fundador del tratamiento moderno de las lesiones de la columna vertebral. Creó unidades dedicadas a las lesiones medulares que se ocupaban de la columna vertebral, vejiga, intestino y piel, y proporcionaban educación y rehabilitación. El tratamiento conservador pasó de la tracción, el reposo en cama y la férula, al tratamiento quirúrgico y la férula, acortando el tiempo de reposo de los pacientes.(2)

Etiología(edit | edit source)

Las causas traumáticas de la lesión medular incluyen:

  • Caídas: de altura o caídas simples.
  • Accidentes de vehículos a motor (MVAs, por sus siglas en inglés).
  • Accidentes deportivos.
  • Violencia.
  • Otras causas de lesión restantes.(3)(4)

Los accidentes de tráfico y las caídas son las causas más comunes de lesiones, con porcentajes casi iguales. En los países desarrollados, la principal causa de las lesiones medulares solía ser los accidentes de tráfico, pero recientemente se ha convertido en las caídas. En los países de bajos ingresos, las caídas son la causa más común de las lesiones medulares.(3)

Las causas no traumáticas de las lesiones medulares son las siguientes:

Datos demográficos de los pacientes: (puedes encontrar información relativa al mundo por ingresos y regiones aquí)

  • Países desarrollados:
    • Proporción de hombres y mujeres: de 1,10:1 a 6,69:1
    • Edad media: de 14,6 a 67,6 años
  • Países de renta baja:
    • Proporción de hombres y mujeres: de 1,00:1 a 7,59:1
    • Edad media: de 29,5 a 46,0 años(3)

Nivel y gravedad de la lesión

  • La lesión medular cervical es frecuente tanto en los países desarrollados como en los no desarrollados.
  • Hay un menor porcentaje de lesiones completas frente a las incompletas.
  • La tetraplejia es más frecuente que la paraplejia, tanto en los países desarrollados como en los no desarrollados
  • Las lesiones motoras completas (ASIA A o B) eran más frecuentes en los pacientes con LME traumática, mientras que hubo más lesiones motoras incompletas (ASIA C o D) en los pacientes con LME no traumática(3)

Epidemiología(edit | edit source)

Países desarrollados:

  • Incidencia: de 13,1 a 163,4 por millón de personas.
  • Prevalencia: de 490 a 526 por millón de habitantes.
  • Mortalidad: del 3,1% al 22,2%.(3)

Países de renta baja:

  • Incidencia: de 13,0 a 220,0 por millón de personas.
  • Prevalencia: alrededor de 440,026 por millón de personas.
  • Mortalidad: del 1,4% al 20,0%.(3)

Ejemplos de esperanza de vida para una persona de 20 años:

  • Individuo sano: 79,5 años.
  • Individuo con lesión medular incompleta: 72,9 años.
  • Individuo con paraplejia: 65,5 años.
  • Individuo con tetraplejia baja: 60,7 años.
  • Individuo con tetraplejia alta (C5 y superior): 56,9 años.(2)

Puedes leer más información sobre la epidemiología de las lesiones medulares en todo el mundo aquí.

Complicaciones de las lesiones medulares( editar | editar fuente )

  • Complicaciones respiratorias: son las principales comorbilidades entre las personas con lesiones cervicales y torácicas altas. Las complicaciones incluyen neumonía, atelectasia y otros problemas respiratorios. A más alto el nivel de la lesión medular, mayor riesgo de complicaciones respiratorias.(5)(6)
  • Úlceras de decúbito (por presión): se define como una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente. Suele desarrollarse sobre una prominencia ósea, como resultado de fuerzas de presión y/o cizallamiento.(7)
  • Contracturas articulares: provocan dolor, deformidad, pérdida de funcionalidad, disminución de los niveles de independencia y menor calidad de vida. Los pacientes con tetraplejia están especialmente expuestos a la contractura de la articulación del hombro y del codo.(7)
  • Miositis osificante: se caracteriza por la formación de un nuevo hueso extraóseo (ectópico) en el tejido blando que rodea las articulaciones periféricas. La fisiopatología de esta enfermedad no está bien definida.
  • Disreflexia autonómica: un episodio de hipertensión en respuesta a reflejos simpáticos no modulados tras una lesión medular.(8)
  • Siringomielia: enfermedad neurogénica poco frecuente que puede dañar la médula espinal debido a la formación de una zona llena de líquido en forma de quiste, que suele encontrarse en la columna cervical alta. Se presenta predominantemente con síntomas sensoriales como dolor e insensibilidad a la temperatura.(9)
  • Infecciones del tracto urinario debidas al uso repetido o prolongado de catéteres, tanto permanentes como intermitentes. Existe un alto riesgo de introducir diferentes tipos de bacterias en el sistema urinario, lo que conduce a infecciones del tracto urinario.(10)
  • Pielonefritis: inflamación renal causada por una infección bacteriana. Se produce cuando una infección del tracto urinario se extiende desde la vejiga a los riñones.(11)
  • Cálculos renales y vesicales: existe un mayor riesgo de formación de cálculos vesicales y morbilidad por las cirugías para eliminarlos en personas con lesión medular. Esto suele ocurrir en el primer año después de la LME, pero la historia natural de los cálculos vesicales en esta población de pacientes no está bien definida.(12)
  • Insuficiencia renal
  • Carcinomas de vejiga: el desarrollo de una vejiga neurógena tras una lesión medular puede provocar un cáncer de vejiga.(13)
  • Incontinencia urinaria o estreñimiento: la disfunción intestinal es una de las complicaciones secundarias más prevalentes después de una lesión medular y la mejora de la disfunción intestinal se considera una de las mayores prioridades entre las personas con LME.(7)
  • Dolor nociceptivo y neuropático: puede darse hasta en el 60% de los pacientes con una lesión medular. Entre estas personas, el 58% informó de dolor nociceptivo (dolor musculoesquelético). El dolor neuropático en el nivel de daño o por debajo de él se observó en el 5% al 53% de los pacientes.(14)
  • Espasticidad: es una complicación frecuente tras una lesión medular, suele aparecer unas semanas después de la aparición aguda de la LME y puede desarrollarse durante meses o años.(15)
  • Hipotensión postural: una caída repentina de la presión arterial durante los cambios de posición, por ejemplo, de estar acostado a estar sentado.
  • Alteración del control de la temperatura: las personas con una lesión medular alta muestran un aumento de la temperatura corporal junto con una mayor retención de calor.(16)
  • Depresión: es relativamente común después de una LME, y se da en más del 70% de las personas con LME. Afecta al estado de ánimo, ambiciones, puntos de vista, capacidad para resolver problemas y nivel de energía.(17)
  • Osteoporosis: la pérdida rápida de hueso y el elevado riesgo de fractura se han relacionado con la LME. Un aumento significativo de la resorción ósea y una deficiencia en la actividad anabólica ósea conducen a una rápida pérdida ósea tras una LME, especialmente a nivel distal del fémur y proximal de la tibia. (18)
  • Disfunción sexual: la necesidad de expresión sexual e intimidad disminuye. Esto está relacionado con las consecuencias biológicas de las lesiones medulares y los trastornos emocionales o la falta de contacto interpersonal.(14)

Clasificación de las lesiones medulares( editar | editar fuente )

La Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Internacional de Lesión Medular (ISCoS, por sus siglas en inglés) introdujeron una clasificación estandarizada para las personas con lesión medular denominada Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular (ISNCSCI, por sus siglas en inglés).(19) Esta clasificación permite a los clínicos determinar, basándose en la exploración neurológica, el nivel y la gravedad de la lesión medular y puede utilizarse en todas las fases de la recuperación tras la lesión. Incluye:(19)

  1. Pruebas sensoriales en veintiocho dermatomas.
  2. Funciones musculares de diez músculos clave de las extremidades superiores e inferiores de ambos lados del cuerpo.

Objetivo de la estandarización de la clasificación de las lesiones medulares:

  1. Estandarización de la documentación clínica.
  2. Estandarización para la comunicación de las deficiencias neurológicas relacionadas con la LME.
  3. Definición de los criterios de inclusión y exclusión para la investigación.
  4. Definición de la evaluación de resultados en los estudios de investigación.

La revisión final de la ISNCSCI se publicó en 2019 y está incluida en el International Standards Training e-Program (InSTeP).(20)(21)

Escala ASIA

Los siguientes son los grados de deterioro:

  • ASIA A: lesión completa en la que no se conserva ninguna función sensorial o motora en los segmentos sacros S4-S5.(20)
  • ASIA B: lesión incompleta caracterizada por la preservación de la función sensorial, pero no de la función motora, en los segmentos sacros más caudales S4-S5 Y no hay función motora presente más de tres niveles por debajo del nivel motor en cualquier lado del cuerpo.(20)
  • ASIA C: lesión incompleta con una función motora conservada en los segmentos sacros más caudales en la contracción anal voluntaria (VAC). O el paciente cumple los criterios de estatus sensorial incompleto (función sensorial preservada en los segmentos sacros más caudales (S4-S5), con preservación de la función motora más de tres niveles por debajo del nivel motor en cualquier lado del cuerpo.(20)
  • ASIA D: lesión incompleta como la anterior, con al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico de la lesión con un grado de fuerza muscular ≥ 3.(20)
  • ASIA E: sensibilidad y función motora normales en todos los segmentos. El paciente tenía déficits previos. Alguien sin una LME no recibe un grado de ASIA.(20)(22)

Un paciente con una ASIA A en el primer examen dentro de las 72 horas siguientes a la lesión tiene un 3% de posibilidades de caminar. Un paciente con una ASIA B tiene un 31% de probabilidades de convertirse en una ASIA D al año de seguimiento. Los pacientes con una deficiencia ASIA C tienen un 67% de posibilidades de convertirse en ASIA D y una persona con una lesión medular ASIA D tiene un 85% de posibilidades de recuperarse y caminar en un año. (2)

Lee aquí un análisis detallado de la evaluación del ISNCSCI. Puedes descargar el formulario de ASIA del sitio web de ASIA.

Síndromes de lesión medular( editar | editar fuente )

Tipos de síndromes medulares

Los síndromes no incluidos en el examen de los Estándares Internacionales que se describen como síndromes de lesión medular incompleta son: medular anterior, medular posterior, Brown-Séquard, medular central, cono medular y cauda equina.

Medular anterior: este síndrome se caracteriza por el daño de los dos tercios anteriores de la médula espinal, debido a la disminución o ausencia de riego sanguíneo, normalmente como consecuencia de lesiones por flexión.(20) Los tractos corticoespinales y espinotalámicos están comprometidos, lo que lleva a una pérdida de la función motora, de la sensación de dolor y de la sensación de temperatura a nivel de la lesión y por debajo de ella.(20) El tacto ligero y el sentido de la posición de las articulaciones se conservan. La persona con un diagnóstico de síndrome de la médula anterior tiene entre un 10 y un 20% de posibilidades de recuperación motora.(2)

Medular posterior: una lesión por extensión de la columna vertebral o los hematomas postquirúrgicos pueden provocar el desarrollo de este síndrome. Los síntomas clínicos incluyen la pérdida sensorial, principalmente la propiocepción, y el deterioro del equilibrio debido a la falta de propiocepción. Los resultados funcionales incluyen la deambulación con dispositivos de ayuda.(2)

Lesión medular incompleta.png

Brown-Séquard: se presenta clínicamente con una pérdida ipsilateral de la propiocepción y del control motor y de las vibraciones a nivel de la lesión, y por debajo de ella, una pérdida sensorial a nivel de la lesión y una pérdida contralateral de la sensación de dolor y de temperatura. Esto se debe a una lesión en un lado de la médula espinal. El síndrome de Brown Séquard rara vez se presenta solo y a menudo incluye algunas características del síndrome del medular central, a veces denominado síndrome de Brown Séquard-plus.(20)

Medular central: este síndrome es consecuencia de una lesión por hiperextensión (por ejemplo, por una caída) cuando una persona tiene un historial subyacente de espondilosis cervical.(20) No es necesario que la fractura o la luxación de la columna vertebral se produzcan al mismo tiempo. La presentación clínica incluye una lesión incompleta con mayor debilidad en las extremidades superiores en comparación con las inferiores. El pronóstico es bueno, pero puede depender de la edad de la persona, con una mejor recuperación en los pacientes más jóvenes.(2)

Cono medular: la principal causa de este síndrome es una lesión de la médula espinal sacra, el cono medular y las raíces lumbares.(2) Clínicamente hay pérdida de la función vesical e intestinal y de las extremidades inferiores, pero los síntomas pueden variar según el nivel de la lesión. En algunos casos, puede diagnosticarse erróneamente como una lesión de cauda equina.(20)

Cauda equina: debido a una lesión de la neurona motora inferior, este síndrome se caracteriza por la parálisis flácida de los músculos de los miembros inferiores, y por la arreflexia del intestino y la vejiga. Puede haber una pérdida parcial o total de sensibilidad y atrofia muscular.(20)

Pronóstico y resultados( editar | editar fuente )

Deportes en silla de ruedas

Cuando se habla del pronóstico y los resultados de una lesión medular, hay que reconocer las limitaciones del examen neurológico, así como la diversidad de las lesiones medulares. Los resultados del examen pueden variar en función de la voluntad y la capacidad de participación del paciente, la experiencia y la formación del fisioterapeuta en la administración de la prueba, los resultados de la interpretación y la complejidad del examen sacro.(23) La revisión de la literatura indica que los exámenes realizados entre las 24 horas y una semana después de la lesión son los más fiables y predictivos de los resultados neurológicos.(23) Otros factores que afectan al pronóstico de una lesión medular son: el nivel de la lesión, la gravedad, la etiología, el momento de la intervención, las complicaciones modificadoras de la enfermedad y los factores genéticos específicos del paciente.(24)

Otros factores que influyen en la recuperación neurológica y funcional tras una lesión medular son

  • Edad:
    • La menor edad en el momento de la lesión es un buen factor de predicción positivo.(23)
    • Los pacientes mayores de 50 años tienen una menor probabilidad de recuperar la capacidad de caminar un año después de la lesión, en relación con los pacientes menores de 50 años.(23)
    • Las personas con lesiones a una edad ≥65 años tuvieron menos cambios en la puntuación motora y recuperación funcional en relación con las personas más jóvenes, al ser dados de alta de la rehabilitación.(23)
    • En las lesiones medulares centrales, los pacientes mayores de 50 años muestran una menor recuperación en comparación con los más jóvenes. El 41% de los pacientes de edad avanzada, frente al 97% de los más jóvenes, tiene posibilidades de deambular; el 29%, frente al 83%, de recuperar la vejiga; el 24%, frente al 63%, de recuperar la función intestinal; y el 24%, frente al 77%, de recuperar la independencia para vestirse.(2)
  • Tipo de lesión:
    • Los traumatismos penetrantes (violentos ) en la médula espinal provocan con mayor probabilidad una lesión medular completa. Es menos probable que se observe una mejora en la ASIA en el seguimiento al año.(25)
    • Una lesión medular completa debida a un traumatismo contundente de la médula espinal presenta una mayor tasa de conversión a una lesión incompleta.(26)
  • Género:
    • Las pacientes muestran una mejor recuperación neurológica en las puntuaciones motoras de la ASIA desde un examen inicial hasta un año. Esto se aplica a las personas con lesiones neurológicas completas e incompletas.(27)
    • La mayoría de los datos publicados no apoyan que el género tenga un efecto en la recuperación neurológica tras una lesión medular.(23)

Recursos(edit | edit source)

  1. Rehabilitation Evidence: https://scireproject.com/evidence/rehabilitation-evidence/
  2. American Spinal Injury Association. International Standards Training e-Program 2019: https://asia-spinalinjury.org/learning/
  3. Facing Disability. Spinal Cord Injury Resources:https://facingdisability.com/resources

Referencias(edit | edit source)

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