Tipos de lesiones en situaciones de conflicto

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Principales colaboradores/asNaomi O’Reilly y Tarina van der Stockt      

Introducción[edit | edit source]

Las lesiones causadas en situaciones de conflicto son muy diferentes a las que se producen en la población civil, pero actualmente no existe un registro internacional de traumatismos humanitarios y los datos que describen las necesidades de los heridos durante los conflictos son inadecuados para apoyar el desarrollo de sistemas de traumatismos humanitarios. [1] [2] Un reto clave específico de los conflictos es que pueden suponer una marea constante de pacientes que disminuye y aumenta en función de la situación sobre el terreno.

En una revisión sistemática reciente se han analizado 49 informes que describen las lesiones sufridas por civiles y combatientes locales en los conflictos armados del siglo XXI, que representan 18 conflictos y 58 578 pacientes, entre los que se encuentran Oriente Medio (Afganistán, Irak, Israel, Palestina, Kuwait, Pakistán, Siria), el norte de África (Libia, Egipto) y el África subsahariana (Nigeria, República Centroafricana). Estas lesiones fueron tratadas en un amplio abanico de instalaciones, incluyendo instalaciones militares (30,6%), centros de salud académicos locales (20,4%), hospitales gubernamentales o públicos (16,3%) y organizaciones humanitarias (12,2%). La mayoría de los pacientes eran hombres (79,3%), con una edad media de 26 años, y el 34,7% menores de 18 años.[1]

Figure.1 Mecanismos y regiones anatómicas de las lesiones; a Comparación entre el personal militar estadounidense y b Comparación entre escenarios de los conflictos

Las lesiones por explosiones, incluidas las producidas por bombas, misiles, granadas, morteros, minas terrestres, artefactos explosivos improvisados, artefactos sin explotar o restos explosivos de guerra, fueron más frecuentes en las zonas rurales (70%) y representaron el 70,1% de las lesiones totales, seguidas de las heridas por arma de fuego, con un 22%, que fueron más frecuentes en las zonas urbanas (42,2%) y semiurbanas (26,7%). Otros mecanismos de lesión fueron traumatismos cerrados (4,1%), agresiones (3,9%), traumatismos penetrantes no especificados (3,4%) y quemaduras (3,3%), y el mayor número de lesiones se produjo en las extremidades (33,5%). En general, los datos también ponen de manifiesto que los civiles soportan una importante carga de morbilidad y mortalidad en las zonas de conflicto. Además, los pacientes pediátricos sufren una proporción considerable de lesiones relacionadas con los conflictos, ya que los niños representan el 34,7% de los pacientes heridos. [1] El número de niños heridos coincide con otras investigaciones internacionales, que muestran que los niños constituyen el 30% de los pacientes gravemente heridos que requieren intervención quirúrgica en los hospitales humanitarios de las zonas de conflicto. Entre 2011 y 2016, más de una cuarta parte de las víctimas de las bombas de barril sirias fueron niños[3], mientras que el 40% de los pacientes tratados en un hospital de Médicos Sin Fronteras (MSF) en Siria durante una ofensiva de 2017 eran menores de 18 años [4]. Las implicaciones de esto destacan aún más la necesidad de que los servicios de rehabilitación cuenten con los recursos adecuados de equipos pediátricos y de que los profesionales de la rehabilitación tengan cierta experiencia pediátrica, incluyendo cierta comprensión de este tipo de lesiones en los niños.[5][2]

Implicaciones para la rehabilitación[ edit | edit source ]

Las lesiones sufridas en conflictos y atentados terroristas plantean retos únicos, que difieren de los observados en los desastres, y que además rara vez se experimentan en la práctica diaria fuera de las zonas de conflicto. Al trabajar en situaciones de conflicto, es importante entender qué armamento se utiliza habitualmente, los tipos de lesiones típicos y las implicaciones quirúrgicas y de rehabilitación.

El concepto de balística y transferencia de energía desempeña un papel importante en la comprensión del daño tisular en las zonas de conflicto, ya que el nivel de daño tisular depende de la eficacia de la transferencia de energía del proyectil, ya sea una bala o un fragmento de la explosión. [6]Puedes leer más sobre balística y transferencia de energía en la Guía de campo del Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) y la Fundación AO:Management of Limb Injuries during Disasters and Conflicts.

Cuchillos/machetes[ edit | edit source ]

Un machete es un cuchillo largo con un borde afilado, una hoja ancha y un dorso grueso que puede ser curvo o recto. Al igual que los cuchillos, están disponibles en muchos hogares y se utilizan como herramientas multiuso en granjas, hogares y obras de construcción, y pueden utilizarse como arma de corto alcance en situaciones de conflicto. Los tipos de lesiones producidas por cuchillos y machetes varían en función del modo en que se utilicen (apuñalamiento o corte), de la parte de la hoja que se utilice (filo o filo romo) y de si la lesión fue accidental o intencionada.[7]

Los cuchillos y los machetes suelen causar múltiples lesiones, que pueden incluir contusiones en forma de rayas, laceraciones, transección de nervios, vasos y tendones; heridas punzantes, incluidos los órganos, con cuchillos y machetes largos capaces de causar una herida perforante que los atraviesa y puede ser capaz de rebanar el hueso dando lugar a fracturas abiertas, decapitación subtotal y amputaciones traumáticas. Dado el uso múltiple de los cuchillos y machetes, también conllevan un riesgo nocturno de infecciones tras una lesión, y una posible fuente de gangrena y tétanos. [7]Las laceraciones son la lesión más común del machete (51,35%), siendo la cabeza el lugar más frecuente (46%), seguida de cerca por la extremidad superior (44%), con un 19,2% de esas lesiones en los tendones de la mano y muñeca, que se observa con mayor frecuencia en alguien que trata de proteger la cabeza de los impactos.[7]

Los profesionales de la rehabilitación deben ser conscientes del alto riesgo de infección de las heridas y del trauma psicológico que suele asociarse a este tipo de lesiones. Dada la alta incidencia de laceraciones en la cabeza, también debe considerarse la posibilidad de una lesión cerebral traumática.[6]

Heridas de bala[ edit | edit source ]

La capacidad del arma para causar lesiones está directamente relacionada con su energía cinética y la eficacia de la transferencia de energía del proyectil a los tejidos.[8] Las heridas de bala pueden causar lesiones de media o alta energía con el nivel y la extensión de la penetración y el grado de cavitación basado en el tipo de arma utilizada, el tipo de munición/proyectil utilizado, la proximidad de la persona al arma y la trayectoria del proyectil.[6] Los disparos pueden tener heridas de entrada y salida grandes, pequeñas o inexistentes y, en situaciones de conflicto, suelen dar lugar a politraumatismos con amplias lesiones de tejidos blandos, musculares, nerviosas y óseas, siendo frecuentes las fracturas conminutas. [8][6]Las lesiones torácicas y abdominales también son comunes y pueden dañar la pleura, los pulmones, los grandes vasos, el corazón, el mediastino, el diafragma y los órganos abdominales; y están asociadas a una alta incidencia de lesiones internas que a menudo provocan una gran pérdida de sangre.[9]

Los profesionales de la rehabilitación deben ser conscientes de que puede ser necesaria una excisión o fasciotomía amplia para eliminar el material extraño y el tejido muerto, y que con frecuencia se observan retrasos en el cierre de la herida en el caso de las lesiones de alta velocidad, con injertos y suturas a los 3-5 días, lo que repercute en la rehabilitación temprana. Las heridas de bala, al igual que las de arma blanca, son particularmente propensas a la infección anaeróbica, especialmente el tétanos y la gangrena gaseosa. [6]

Armas explosivas[ edit | edit source ]

Las armas explosivas como bombas, misiles, granadas, morteros, minas terrestres, artefactos explosivos improvisados, municiones sin explotar o restos explosivos de guerra causan lesiones por explosión debido a los múltiples efectos del arma explosiva en sí y a la sobrepresión creada. Las lesiones por explosión se dividen en cuatro categorías: [6]

  1. Heridas primarias por explosión
    • Causadas por la onda expansiva y tienden a tener el mayor efecto en las estructuras rellenas de gas del cuerpo, incluyendo los pulmones, el tracto gastrointestinal y el oído medio. La supervivencia y las lesiones causadas por una explosión primaria dependen de una serie de factores, como la energía de la explosión, espacio confinado frente al espacio abierto y distancia de la fuente explosiva. Las víctimas que sobreviven pueden presentar rotura de la membrana timpánica (común), barotrauma pulmonar (poco común) y contusión y perforación intestinal. También pueden producirse lesiones cerebrales primarias.
  2. Heridas secundarias por explosión
    • Causadas por los fragmentos proyectados de la carcasa, la metralla y el contenido del artefacto explosivo y los restos secundarios (por ejemplo, tierra, piedras, partes del cuerpo, etc.). Los tipos de lesiones incluyen fragmentos penetrantes y lesiones contundentes, siendo los ojos muy susceptibles.
  3. Lesiones terciarias por explosión
    • Causadas por el desplazamiento físico de la víctima. El cuerpo es despedido, lo que da lugar a un traumatismo por fuerza contundente que incluye fracturas, amputaciones traumáticas, lesiones cerebrales cerradas y abiertas, lesiones de órganos sólidos, etc.
  4. Lesiones cuaternarias por explosión
    • Causadas por efectos térmicos, químicos y/o de radiación. Los tipos de lesiones incluyen quemaduras (superficiales, de grosor parcial y de grosor total); lesiones por inhalación, incluyendo asma, EPOC u otras dificultades respiratorias por polvo, humo o gases tóxicos, etc.

Los profesionales de la rehabilitación deben ser conscientes de que los artefactos explosivos y las lesiones por explosiones suelen causar politraumatismos que incluyen lesiones de tejidos blandos, ortopédicas y neurológicas, y dan lugar a un elevado número de pacientes, lo que hace que la rehabilitación sea mucho más compleja. En ocasiones, las lesiones pueden pasar desapercibidas o ser ignoradas y los riesgos de infección pueden ser elevados en función del tipo de artefacto explosivo utilizado y de los tipos de lesiones implicados, con un importante trauma psicológico asociado que complica aún más la rehabilitación temprana[6].

Los niños tienden a sufrir lesiones más graves que los adultos a causa de las explosiones debido a su proximidad al suelo, su naturaleza curiosa, su incapacidad para huir eficazmente del peligro, su mayor tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo y su menor reserva fisiológica.[8] El manual Paediatric Blast Injury Manual [10] es un excelente recurso para quienes tienen formación médica pero poca experiencia en el tratamiento de lesiones infantiles, ya que permite al usuario adaptar sus conocimientos al tratamiento de niños con lesiones graves.

Armas químicas, biológicas, nucleares y radiológicas[ edit | edit source ]

Los incidentes químicos, biológicos, nucleares y radiológicos pueden producirse como resultado de un desastre industrial, una exposición laboral, una catástrofe natural, una guerra o un acto terrorista, lo que requiere una rápida descontaminación y el tratamiento de un número significativo de víctimas, al tiempo que se toman medidas críticas para garantizar el bienestar del personal que gestiona el incidente. El uso en conflictos armados o ataques terroristas es cada vez más común y puede tener un impacto significativo en los pacientes, no sólo en el momento de la lesión inicial, sino por el hecho de que en muchos casos ocasiona importantes complicaciones de larga duración que requieren abundante atención de seguimiento y rehabilitación. [11]

Estos tipos de agentes pueden causar tanto situaciones de víctimas a pequeña escala como a gran escala y el impacto en la salud depende del agente utilizado, su concentración, la tasa de exposición y la transmisibilidad/potencial de propagación del agente o la contaminación de otras personas. Las vías de exposición incluyen la inhalación, ingesta, irradiación, exposición dérmica a través de piel intacta o no intacta o inyección.

Los profesionales de la rehabilitación que vayan a trabajar en una zona con riesgo de incidentes químicos, biológicos, nucleares y radiológicos deben garantizar una formación adecuada en el uso de equipos de protección individual (EPI), mecanismos de descontaminación y triaje, y reconocer que pueden existir retos importantes para la rehabilitación temprana.

Recursos[edit | edit source]

Management of Limb Injuries during Disasters and Conflicts.

Referencias [edit | edit source]

Ver tutorial para añadir referencias

  1. 1.0 1.1 1.2 Wild H, Stewart BT, LeBoa C, Stave CD, Wren SM. Epidemiology of injuries sustained by civilians and local combatants in contemporary armed conflict: an appeal for a shared trauma registry among humanitarian actors. World journal of surgery. 2020 Jun;44(6):1863-73.
  2. 2.0 2.1 Sargent W, Wild H, Mayhew E, Wren SM. Counting the costs of trauma: the need for a new paediatric injury severity score. Lancet child and adolescent health, The. 2021;5(6):391-2.
  3. Guha-Sapir D, Schlüter B, Rodriguez-Llanes JM, et al. Patterns of civilian and child deaths due to war-related violence in Syria: a comparative analysis from the Violation Documentation Center dataset, 2011–2016. Lancet Glob Health. 2018;6:e103–e110. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30469-2.
  4. OKeeffe J, Vernier L, Cramond V, et al. The blast wounded of Raqqa, Syria: observational results from an MSF-supported district hospital. Confl Health. 2019;13:28. doi: 10.1186/s13031-019-0214-0.
  5. Ankomah J, Stewart BT, Oppong-Nketia V, et al. Strategic assessment of the availability of pediatric trauma care equipment, technology and supplies in Ghana. J Pediatr Surg. 2015;50:1922–1927. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.03.047.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  7. 7.0 7.1 7.2 Omoke NI, Madubueze CC. Machete injuries as seen in a Nigerian teaching hospital. Injury. 2010 Jan 1;41(1):120-4.
  8. 8.0 8.1 8.2 AO Foundation. Management of limb injuries during disasters and conflicts. International Committee of Red Cross. 2016.
  9. Persad IJ, Reddy RS, Saunders MA, Patel J. Gunshot injuries to the extremities: experience of a UK trauma centre. Injury. 2005 Mar 1;36(3):407-11.
  10. The Paediatric Blast Injury Partnership. The Paediatric Blast Injury Manual. London 2019
  11. Ramesh AC, Kumar S. Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological, radiological, or nuclear agents. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences. 2010 Jul;2(3):239.

 


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