Rehabilitación de fracturas en desastres y conflictos

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Colaboradores principalesNaomi O’Reilly y Anna Fuhrmann

Introducción[edit | edit source]

Una fractura es una discontinuidad en un hueso (o cartílago) resultante de fuerzas mecánicas que superan la capacidad del hueso para soportarlas[1], y son una de las lesiones más comunes que se observan en situaciones de desastre y conflicto, con al menos una fractura en la mitad de los pacientes que se presentan para recibir tratamiento.[2] El número y el tipo de fracturas varían según el tipo de desastre o conflicto, pero en general, durante los desastres y conflictos los pacientes presentan múltiples lesiones, siendo frecuentes las fracturas abiertas y complejas, lo que puede complicar su plan de rehabilitación.

Dado el aumento de la demanda de servicios sanitarios tras los desastres y los conflictos, se emplean sistemas de triaje por los que, tras la evaluación inicial, los heridos se clasifican en una categoría específica en función de la probabilidad de supervivencia y la gravedad de las lesiones.[3] En el caso de las fracturas, las personas con fracturas que no ponen en peligro la vida pueden ver su tratamiento definitivo retrasado cuando no hay riesgo de morbilidad posterior significativa o, tras el tratamiento, pueden recibir el alta muy rápidamente después de la colocación de una escayola o una férula, e incluso después de la cirugía ortopédica, por lo que los profesionales de la rehabilitación deben mantener un estrecho contacto con el equipo médico para evaluar a las personas con fracturas antes del alta.[2]

Tipos de fracturas[ edit | edit source ]

Los terremotos, en particular, causan una importante carga de lesiones, principalmente de las extremidades, y se ha demostrado que la incidencia de las fracturas está relacionada con la escala sismológica de Richter, los terremotos de mayor magnitud causan más fracturas.[4][5] MacKenzie y colaboradores [6] observaron que las fracturas representaban el 65% del total de lesiones tras los terremotos, y que las fracturas de las extremidades inferiores representaban el 59% de esas lesiones. Bortolin y colaboradores [4] vieron que el 10% de las fracturas afectaban al anillo pélvico, mientras que las fracturas de la columna vertebral representaban el 17% del total de las lesiones, y más del 4% de éstas implicaban una lesión de la médula espinal.[5]

Las heridas que se producen en los conflictos armados tienen su propia epidemiología y exigen principios de tratamiento que a veces difieren de las prácticas civiles. En entornos de conflicto, el tipo de fracturas dependerá del mecanismo de la lesión y del tipo de armamento utilizado, que puede incluir heridas de bala, cuchillo, explosión, metralla y minas terrestres; con politraumatismos que incluyen fracturas abiertas con lesiones óseas y de tejidos blandos, lo que aumenta el riesgo de contaminación del lugar de la fractura y de infección de la herida.

Los traumatismos de alta intensidad, como los que se observan en las lesiones por aplastamiento o explosión, suelen ir asociados a fracturas, como las pélvicas, que también pueden dar lugar a importantes pérdidas de sangre y politraumatismos que pueden ser más complejos de tratar y, en muchos casos, las personas con estas lesiones tienen menos probabilidades de sobrevivir en situaciones de desastre y conflicto.[7] En los casos en los que sobreviven, suelen tener numerosas lesiones asociadas, como daños graves en los tejidos blandos y en los órganos, o lesiones en la médula espinal, que pueden limitar aún más la rehabilitación temprana y requieren un diálogo en profundidad con el equipo médico, para comprender las precauciones y limitaciones antes de cualquier evaluación del tratamiento. [2]

Dada la variedad de fracturas que pueden observarse en contextos de desastre y conflicto, es importante conocer las características comunes de los distintos tipos de fractura para comprender las implicaciones que pueden tener para la rehabilitación temprana. [2]

  1. Asegúrate de que tienes información sobre el lugar de la fractura
    • ¿Es una fractura diafisaria?
    • ¿Es intraarticular?
    • ¿Hay múltiples fracturas del hueso?
  2. Evalúa la posible deformidad
    • ¿Está el hueso alineado?
    • ¿Tiene continuidad?
    • ¿Ha salido el hueso de la piel/tejidos blandos?
  3. ¿Existen lesiones asociadas?
    • ¿La fractura es abierta o cerrada?
    • ¿Cuál es el estado de los tejidos blandos circundantes? Comprueba las notas de la cirugía y pregunta al equipo médico si hay daños en los vasos sanguíneos o en los nervios, ya que esto puede afectar a la rehabilitación.
  4. ¿Cuál fue el tratamiento médico o quirúrgico?
    • ¿Precauciones o restricciones tras el tratamiento?

Consideraciones sobre la curación de los huesos[ edit | edit source ]

Es importante conocer los plazos aproximados de curación del hueso. Si consideramos las fracturas simples, sabemos que, por lo general, las fracturas pediátricas son las que se curan más rápidamente (aproximadamente entre 3 y 6 semanas) y las fracturas de miembros superiores de los adultos (aproximadamente 6 semanas) se curan más rápidamente que las fracturas de miembros inferiores de los adultos (aproximadamente 8-12 semanas).

Sin embargo, es importante comprender que, aunque es útil conocer los plazos aproximados de recuperación de los distintos tipos de fracturas, cada paciente será diferente y, en situaciones de desastre y conflicto, los pacientes pueden tener más probabilidades de curarse lentamente como resultado de una serie de factores, entre ellos:

  • lesiones múltiples;
  • lesiones complejas;
  • lesión vascular (perjudica la consolidación ósea);
  • infección (perjudica la consolidación ósea);
  • tratamiento tardío o subóptimo de la fractura;
  • lesiones por explosión/heridas por arma de fuego que dejan metralla cerca del hueso tienen una mayor probabilidad de retraso de la consolidación ósea o no unión;
  • lesiones por explosión o aplastamiento que causan grandes daños en los tejidos blandos probablemente (si el miembro se salva) se curen lentamente, debido a la alteración del flujo sanguíneo, y existe una alta probabilidad de que se produzcan lesiones nerviosas periféricas a largo plazo;
  • historial médico del paciente (enfermedades como la diabetes, que afectan al suministro vascular, ralentizarán o limitarán la curación);
  • condición de fumador (perjudica la consolidación ósea);
  • estado nutricional.

El nivel de carga de peso debe discutirse con el equipo médico o quirúrgico, y determinar los límites seguros para la fase inicial de su recuperación teniendo en cuenta las consideraciones anteriores. Dado que el hueso se fortalece en respuesta a la carga que experimenta, una vez establecidos los límites seguros por parte del equipo médico, la rehabilitación temprana debe incluir la carga progresiva, dando prioridad a los límites seguros de carga para la fase inicial de la recuperación y ofrecer consejos básicos sobre cuándo y cómo pueden empezar a aumentar la carga en casa.

Consideraciones sobre la intervención médica y quirúrgica[ edit | edit source ]

Lo ideal es que el equipo médico o quirúrgico haya registrado las precauciones y contraindicaciones para la rehabilitación antes de que el paciente sea examinado por el profesional de la rehabilitación, pero esto no siempre es así cuando se trabaja en desastres y conflictos en los que las historias médicas o postoperatorias pueden ser limitadas o no estar disponibles en absoluto. Antes de examinar al paciente, debes intentar obtener toda la información posible del equipo médico, y si no estás seguro de algo durante la evaluación o el tratamiento, acláralo primero con el equipo y asegúrate de seguir todas las precauciones y contraindicaciones. [2]

En la siguiente tabla se describen algunas de las estrategias más comunes de tratamiento de las fracturas y las posibles complicaciones que pueden producirse en situaciones de desastre y conflicto. Tienes que vigilar de cerca todas las complicaciones tempranas, como la rabdomiólisis, el síndrome compartimental y las embolias grasas, que se suelen ver tras las lesiones por aplastamiento; mientras que las embolias pulmonares y la trombosis venosa profunda son comunes con la inmovilización; y la infección es una complicación habitual en todos los tipos de lesiones. Puedes leer en más detalle sobre las complicaciones de las fracturas tempranas y tardías aquí.

Intervención Descripción Qué hay que tener en cuenta en los desastres y los conflictos
Enyesado
  • Normalmente es barato y se puede conseguir fácilmente. El yeso de París es el más utilizado.
  • Se utiliza para inmovilizar y proteger un hueso fracturado mientras se cura.
  • El ajuste no debe ser demasiado apretado, porque restringiría el flujo sanguíneo.
  • Sólo aplícalo o ayuda a la aplicación si está dentro de tu ámbito de actuación.
Fijación interna
  • A menudo está contraindicado en conflictos y desastres, debido al riesgo de infección, a las condiciones quirúrgicas subóptimas y a los problemas de seguimiento a largo plazo.
  • Sólo deben tener lugar en instalaciones fijas, por lo que es menos probable que se den en hospitales de campaña/tiendas.
Fijación externa
  • Más comúnmente utilizado en desastres y conflictos.
  • Generalmente se utiliza en huesos fracturados que se han fragmentado en múltiples trozos, o se utiliza para estabilizar temporalmente a un paciente con múltiples lesiones hasta que reciba una cirugía ortopédica definitiva.
  • Los fijadores externos pueden permitir carga de peso más temprana en comparación con una escayola; sin embargo, consulta siempre con el equipo quirúrgico.
  • Infección en el lugar del pin.
  • Infección de la herida.
  • Estabilización insuficiente de la fijación.
  • Lesión nerviosa no diagnosticada.
  • Colocación inadecuada del pin a través del tendón o los nervios.
Tracción
  • Ampliamente utilizado para fracturas y dislocaciones, incluyendo el cuello del fémur, eje femoral, acetábulo desplazado y algunas fracturas de la pelvis.
  • Medida temporal a la espera de un tratamiento definitivo, o cuando la escayola es inadecuada.
  • Tracción cutánea:
    • Tratamiento a corto plazo de las fracturas de fémur en adultos.
    • Tratamiento definitivo pacientes pediátricos.
  • Tracción esquelética:
    • Menos eficaz para los adultos como tratamiento definitivo.
    • Tratamiento definitivo eficaz de la fractura de cadera pediátrica.

Consideraciones sobre la evaluación[ edit | edit source ]

En los desastres y conflictos, la evaluación de un paciente con una fractura debe seguir el mismo formato que una evaluación de rehabilitación estándar, pero entendiendo que aquellos con politraumatismos, dolor o medicamentos postoperatorios pueden ser incapaces de completar la evaluación en una sesión. En ese caso, completa los elementos de evaluación que sean posibles, pero limita tu plan de tratamiento a lo que pueda hacerse con seguridad hasta que puedas realizar una evaluación completa. Entre las consideraciones específicas que pueden influir en tu evaluación de la fractura en entornos de desastre y conflicto se encuentran las siguientes:

  • Historial médico limitado que incluye información incompleta, como el grado de carga o las notas postoperatorias, lo que puede deberse al traslado urgente del paciente, a la interrupción de los servicios y a que el paciente se ha separado de su familia.
  • El aumento del riesgo de infección como consecuencia del mecanismo de lesión (explosión, aplastamiento) o del contexto de la lesión (exposición prolongada a agua sucia), las malas condiciones del quirófano y un entorno hospitalario contaminado, por ejemplo, un campamento de emergencia con servicios sanitarios limitados. Una atención interrumpida, dificultando la continuidad del tratamiento, puede desencadenar en infecciones extensas o difíciles de tratar.

NOTA: sólo evalúa los componentes para los que te sientas competente y que estén dentro de tu ámbito de actuación.

Evaluación subjetiva[ edit | edit source ]

Importante información específica de la fractura a tener en cuenta durante la evaluación subjetiva en situaciones de desastre y conflicto:

Historia de la afección presente[ edit | edit source ]

  • Cronología de la lesión y del tratamiento hasta la fecha.
  • El mecanismo de la lesión indicará el alcance de las lesiones de tejidos blandos asociadas, las posibles lesiones adicionales y el riesgo de complicaciones:
    • ¿Alta o baja intensidad?
    • ¿Torsión?
  • Información sobre el tratamiento:
    • ¿El tratamiento es definitivo o se requiere una nueva intervención quirúrgica?
    • Apunta cualquier instrucción postoperatoria (como el nivel de carga permitido) de las notas de la operación o del equipo ortopédico.

Historia social[ edit | edit source ]

  • Actividades diarias que el paciente necesita realizar para ser independiente:
    • ¿Necesitará el paciente valerse con una sola mano?
    • ¿Tendrá el paciente que utilizar las escaleras?
    • ¿Podrá el paciente autopropulsarse en una silla de ruedas (teniendo en cuenta los factores del entorno y personales)?
    • ¿Sobre qué dormirá el paciente?
    • ¿Tiene el paciente acceso a una nutrición adecuada para favorecer la curación ósea?

Dolor.[edit | edit source]

  • ¿Está el dolor controlado para permitir que el paciente se mueva (según el nivel de carga permitida)?
  • ¿El dolor es proporcional a la lesión y se da en el lugar esperado?
  • ¿El dolor se debe a una lesión no diagnosticada o puede indicar una complicación grave?

Sensibilidad[edit | edit source]

Las lesiones nerviosas y vasculares pueden producirse como resultado de lesiones de alta energía, reparaciones o procedimientos quirúrgicos, incluidos los fijadores internos o externos, y la presión de las férulas. Todo ello puede causar lesiones nerviosas, por lo que la sensibilidad y el movimiento deben controlarse siempre en el postoperatorio, ya que los profesionales de la rehabilitación pueden ser los primeros en detectar estas lesiones. La siguiente tabla destaca las fracturas que pueden provocar lesiones nerviosas.

Tipo de lesión Nervio comúnmente afectado Signos clínicos
Fractura-luxación de hombro
  • Nervio axilar
  • Debilidad del deltoides
    • Disminución de la abducción de hombro
    • Disminución de la flexión de hombro
  • Pérdida de sensibilidad en la cara lateral del brazo
Fractura de húmero

Proximal o medial

  • Radial
  • Caída de la muñeca
  • Pérdida de sensibilidad en el área entre el primer y segundo metacarpiano
Fractura de húmero

Supracondilar

  • Mediano
    • Interóseo anterior
  • Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica del pulgar
    • No se puede realizar el signo del «OK»
Luxación de la cabeza del radio +/- fractura cúbito-radial de ‘Monteggia’
  • Radial
    • Interóseo posterior
Pérdida de extensión de la muñeca

Pérdida de la extensión de la articulación metacarpofalángica de todos los dedos

Fractura de la cabeza del peroné

Luxación de rodilla

  • Peroné común
  • Pie equino
Fractura de cadera

Fractura acetabular

Fractura pélvica

  • Nervio ciático – posterior
  • Nervio femoral – anterior
  • Pie equino
  • Disminución de la potencia de flexión de la cadera
  • Disminución de la potencia de extensión de la rodilla

Evaluación objetiva[ edit | edit source ]

Dado el mayor riesgo de infecciones cuando se trabaja en situaciones de desastre y conflicto, tu primera función como profesional de la rehabilitación es vigilar cualquier complicación presente o potencial de la fractura, ya esté directamente relacionada con la propia fractura, con otras lesiones sufridas o sea resultado del entorno. Los profesionales de la rehabilitación deben realizar siempre una evaluación neurovascular utilizando las 5 P después de las fracturas, para vigilar si el flujo sanguíneo está comprometido o hay daños en los nervios, ya que el compromiso neurovascular puede provocar lesiones permanentes.[2]

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Rango de movimiento[ edit | edit source ]

A menos que se indique lo contrario, deben evaluarse tanto el rango de movimiento activo como el pasivo. El rango activo siempre se evalúa en primer lugar, lo que te permite valorar tanto la amplitud como la calidad del movimiento del paciente, aunque en algunos casos en los que el paciente es incapaz de completar un rango de movimiento activo, puedes empezar con un rango de movimiento activo asistido en el que el paciente controle la amplitud y la velocidad del movimiento.

Por ejemplo, empieza con el rango de movimiento activo tras una reparación de un tendón, para que el paciente tenga el control y se pueda vigilar el dolor. Si el paciente carece de un rango de movimiento activo completo, que no se deba al dolor, se puede evaluar suavemente el rango de movimiento pasivo, teniendo en cuenta los tejidos blandos que se vean afectados.[2]

Fuerza[edit | edit source]

Las pruebas de fuerza después de las fracturas deben realizarse utilizando la escala de valoración muscular de Oxford/pruebas musculares manuales, comenzando inicialmente con pruebas isométricas, luego en movimiento eliminando la acción de la gravedad y después contra la gravedad, si se permite.

NOTA: ¡Deben evitarse los movimientos resistidos en una fractura aguda!

Función[edit | edit source]

Tras una fractura, es importante tener en cuenta cómo va a realizar el paciente las transferencias (por ejemplo, de la cama a la silla, de la silla a la bipedestación), la movilización y las actividades de la vida diaria, respetando las restricciones de carga; y si va a necesitar tecnología de asistencia (por ejemplo, paneles deslizantes, cinturón de transferencia, silla de ruedas, muletas, bastón). [2]

Otras consideraciones funcionales pueden ser el uso del retrete, el orinal y el posicionamiento para aliviar la presión cutánea si el paciente está en reposo.

Yeso / Férula / Vendaje[ edit | edit source ]

Comprueba siempre que los yesos, férulas y vendajes no estén demasiado flojos ni demasiado apretados y que las articulaciones (dedos de los pies y de las manos) no estén innecesariamente inmovilizadas, sobre todo durante la fase aguda de una fractura. Vigila si hay complicaciones y, si se sospecha de infección, busca ayuda del equipo médico.

Fijadores externos[ edit | edit source ]

Realiza siempre el cuidado de la zona de las agujas/pines comprobando si hay signos de infección, compromiso neurovascular o zonas que atraviesan tendones o vientres musculares que puedan causar dolor y reducción de la amplitud de movimiento. Con las manos limpias, comprueba sistemáticamente que todos los alambres y pines estén firmes y seguros, que todas las tuercas y tornillos están apretados, lo que significa que examinas de arriba a abajo, de izquierda a derecha, y lo haces, y enseñas al paciente a hacerlo, siempre de la misma manera.[2]

Uso de pruebas por imagen[ edit | edit source ]

Si están disponibles, las pruebas por imagen (radiografías, ecografías) pueden ser útiles como parte de la evaluación, si está dentro de tu ámbito de práctica como profesional de la rehabilitación el interpretarlas. Si no es así, cuando estén disponibles, lee los informes de las pruebas y coméntalos con alguien del equipo. No intentes interpretarlas tú mismo si están fuera de tu ámbito de actuación.

Ampollas de fractura[ edit | edit source ]

Vigila siempre la aparición de ampollas de fractura, que son claras (llenas de líquido seroso) o hemorrágicas (llenas de sangre) y que suelen aparecer en zonas con poco tejido subcutáneo, como el tobillo, la tibia o el codo. Para reducir la hinchazón, eleva la extremidad y no toques las ampollas, ya que reventar estas ampollas de fractura puede aumentar el riesgo de infección en situaciones de desastre y conflicto. Educa al paciente sobre el cuidado de las ampollas de fractura e informa al equipo médico.[2]

Medidas de resultado[ edit | edit source ]

Al igual que en un entorno estándar, las medidas de resultado más utilizadas en el tratamiento de las fracturas agudas incluyen el rango de movimiento, la fuerza muscular y los objetivos funcionales y, dada la complejidad de la atención en entornos de desastres y conflictos, deben ser rápidas y sencillas de administrar y fácilmente replicables. [3]

Consideraciones sobre el tratamiento[ edit | edit source ]

Dado que la mayoría de los pacientes que ves en situaciones de desastre y conflicto son complejos, con lesiones múltiples y únicas, la prioridad del tratamiento en la fase inicial de rehabilitación es centrarse en las articulaciones y los músculos necesarios para los movimientos funcionales básicos, como sentarse y levantarse de la cama.

Al igual que con los cuidados estándar, asegúrate de controlar adecuadamente el dolor antes de iniciar cualquier tratamiento y ten siempre cuidado con las posibles complicaciones y las señales de alarma, que pueden no ser clínicamente evidentes hasta que el paciente empiece a moverse.[2]

Resumen[edit | edit source]

La presencia de politraumatismos complejos complica con frecuencia la evaluación y la rehabilitación temprana de las fracturas en situaciones de desastre y conflicto, con la necesidad de tener más presentes y monitorizar las señales de alarma y las complicaciones que se producen, incluyendo los aspectos normales de una fractura simple, como resultado del entorno y las condiciones en las que se produce la fractura.

Es importante realizar una evaluación inicial detallada, que incluya la historia social, y conocer las redes de apoyo para poder priorizar adecuadamente la rehabilitación. La participación del paciente en el establecimiento de objetivos es realmente importante, así como garantizar una educación adecuada en torno al manejo de la fractura a través de las diferentes etapas del tratamiento, incluyendo el asesoramiento sobre la vuelta a la actividad y el uso de la extremidad dentro de los límites de carga establecidos por el equipo médico/quirúrgico.[2]

Recursos[edit | edit source]

Rehabilitation Treatment Planning for Common Conflict and Emergency Related Injuries

Referencias [edit | edit source]

  1. Radiopedia Fracture Available from:https://radiopaedia.org/articles/fracture-1 (last accessed 2.4.2020)
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  3. 3.0 3.1 Wolfson N. Orthopaedic triage during natural disasters and mass casualties: do scoring systems matter?. International orthopaedics. 2013 Aug;37(8):1439-41.
  4. 4.0 4.1 Bortolin M, Morelli I, Voskanyan A, Joyce NR, Ciottone GR. Earthquake-related orthopedic injuries in adult population: a systematic review. Prehospital and disaster medicine. 2017 Apr;32(2):201-8.
  5. 5.0 5.1 Bartholdson S, von Schreeb J. Natural disasters and injuries: what does a surgeon need to know?. Current trauma reports. 2018 Jun;4(2):103-8.
  6. MacKenzie JS, Banskota B, Sirisreetreerux N, Shafiq B, Hasenboehler EA. A review of the epidemiology and treatment of orthopaedic injuries after earthquakes in developing countries. World journal of emergency surgery. 2017 Dec;12(1):1-7.
  7. AO Foundation. Management of limb injuries during disasters and conflicts. International Committee of Red Cross. 2016.
  8. NURSINGcom. The 5 P’s of Circulatory System Check | Nursing Mnemonic. Available from: https://youtu.be/wzxm-2iWGlA[last accessed 26/02/2022]

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