Complicaciones en la evaluación y el tratamiento en desastres y conflictos

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Colaboradores principalesNaomi O’Reilly y Olajumoke Ogunleye      

Introducción[edit | edit source]

Como se destaca en el Manual de campo de la rehabilitación temprana en conflictos y desastres, las complicaciones secundarias son mucho más frecuentes en situaciones de desastre y conflicto, como resultado de los daños y la interrupción de los sistemas e infraestructuras sanitarias, pero también pueden estar relacionadas con un acceso inadecuado a la atención sanitaria y al seguimiento en situaciones de emergencia. Ser capaz de reconocer y mitigar estos factores de riesgo de complicación tras los desastres y los conflictos es vital para minimizar y prevenir un mayor deterioro. [1]

Infección de las heridas[ edit | edit source ]

La infección de las heridas y de la zona de la cirugía es frecuente en situaciones de desastre y de conflicto, tiene efectos negativos en la cicatrización de las heridas y aumenta la discapacidad y la morbilidad del paciente. Aunque es más común en las primeras fases de los desastres y los conflictos, puede seguir siendo un problema a más largo plazo como consecuencia de los daños y la alteración del suministro de agua, de las infraestructuras y de los sistemas sanitarios, con personas que viven hacinadas en asentamientos con gran densidad de gente e insalubres, con un acceso reducido a consumibles (productos de higiene) y a medicamentos (antibióticos), lo cual agrava el riesgo de infecciones en estos entornos, y los efectos pueden ser devastadores, poniendo en peligro la vida y la integridad física. Los factores de riesgo de infección de heridas y de la zona de la cirugía son la diabetes, la edad avanzada y el tabaquismo, pero en las situaciones de desastre y conflicto los siguientes tipos de lesiones y condiciones aumentan significativamente el riesgo de infecciones:

  • Lesiones abiertas con altos niveles de contaminación (lesiones por aplastamiento o explosión) – riesgo muy alto de infección.
  • Pequeñas laceraciones de la piel que entran en contacto con agua no tratada (tsunamis, inundaciones).
  • Quemaduras/heridas leves y pacientes tras intervención quirúrgica.
  • Las fracturas abiertas y la fijación externa prolongada pueden aumentar considerablemente el riesgo de osteomielitis.
  • Condiciones de hacinamiento e insalubridad con escaso acceso a agua limpia.
  • Alta temprana, con el cuidado de la herida a cargo de personas sin formación médica, que pueden carecer de los recursos o la comprensión necesarios para cumplir con estándares altos de cuidado de heridas, injertos o fijaciones externas.[1]

Comprender el plazo previsto para la cicatrización de la herida y la respuesta del cuerpo a la misma es vital para la educación del paciente y para diferenciar la cicatrización normal de los signos y síntomas de la infección. Este artículo también contiene enlaces a información sobre la evaluación de heridas y el desbridamiento de heridas, para entender mejor estos procedimientos. Recuerda que el cuidado de las heridas es una actividad especializada y no debe realizarse sin la formación adecuada.

Enfermedades infecciosas[ edit | edit source ]

Las enfermedades infecciosas son las que se transmiten de una persona a otra por diversos medios. Las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación (sarampión), las transmitidas por los alimentos (salmonela, E-coli), las zoonóticas (ébola) y las relacionadas con la atención sanitaria suponen una importante amenaza para la salud humana y, en ocasiones, pueden poner en peligro la seguridad sanitaria internacional. El modo de propagación de estas enfermedades depende del agente patógeno o infeccioso específico y de los medios de transmisión. Los brotes de enfermedades infecciosas como consecuencias secundarias de desastres y conflictos son a menudo exacerbaciones de enfermedades endémicas causadas por el impacto de la emergencia, ya sea como resultado de los daños por la contaminación de los suministros de agua, la destrucción de los servicios sanitarios o el desplazamiento de personas con el consiguiente hacinamiento, así como la interrupción a largo plazo de los programas de vacunación y tratamiento en situaciones de conflicto.

Las enfermedades transmisibles más comunes que se observan en las situaciones de emergencia son las enfermedades diarreicas (incluido el cólera), las infecciones respiratorias agudas (neumonía), el sarampión y las enfermedades transmitidas por vectores (como el dengue y la malaria). El acceso al agua potable, los programas de vacunación y la rápida identificación y gestión de casos son vitales para prevenir los brotes de enfermedades infecciosas.

Lee más aquí sobre las enfermedades transmisibles y consulta nuestra categoría de enfermedades transmisibles, que ofrece información sobre muchas otras enfermedades infecciosas comunes y no tan comunes Categoría: Enfermedades transmisibles.

Control inadecuado del dolor[ edit | edit source ]

La definición más aceptada y actual del dolor, es «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial» [2] El dolor es complejo y multidimensional[3] y a menudo se considera una consecuencia inevitable de las lesiones físicas en situaciones de catástrofe y de conflicto, pero, sin embargo, la gestión del dolor suele descuidarse en estos contextos, sobre todo en los primeros días de una respuesta, o en situaciones de conflicto con restricciones, en las que a menudo se utilizan abordajes adaptativos para la analgesia y la gestión del dolor debido al acceso limitado a los medicamentos. La Organización Mundial de la Salud incluye el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos a base de opiáceos dentro de las listas de medicamentos esenciales, por lo que es más probable que estén disponibles que otros analgésicos, como la amitriptilina, que puede utilizarse (si se prescribe adecuadamente) para el dolor neuropático. [1]

Los profesionales de la rehabilitación desempeñan un papel fundamental en la evaluación del dolor y en el manejo del mismo con tratamientos no farmacológicos, y en el asesoramiento al equipo médico sobre la necesidad de analgesia, sobre todo para garantizar que el alivio óptimo del dolor coincida con los cambios de apósito o el tratamiento. Los profesionales de la rehabilitación no deben prescribir ni aconsejar el uso de medicamentos más allá de su ámbito de actuación.

Nota: es posible que los profesionales de la rehabilitación con competencias más amplias no puedan prescribir en otro país si no está dentro del ámbito de su profesión en ese país, así que hay que asegurarse de que se conoce lo que está permitido en el país en el que se trabaja.

Lee más aquí sobre la evaluación del dolor, medicamentos para el dolor, modulación del dolor, tratamiento del dolor en el amputado y tratamiento del dolor en la lesión medular.

Lesiones no detectadas[ edit | edit source ]

Dada la abrumadora cantidad de pacientes, la complejidad de las lesiones y el trastorno y los daños sufridos por los sistemas y las infraestructuras sanitarias, incluido el acceso reducido a los medios de diagnóstico médico, como los estudios de laboratorio, de imagen y de conducción nerviosa, algunas lesiones, incluidas las que pueden causar una discapacidad importante, pasan desapercibidas en la fase inicial de la respuesta de emergencia a los desastres y conflictos.

Los profesionales de la rehabilitación pueden ser los primeros en evaluar a las personas tras la estabilización y la intervención quirúrgica, y pueden ser los primeros en reconocer o identificar lesiones no detectadas u otras afecciones, como lesiones nerviosas periféricas, fracturas no desplazadas o lesiones cerebrales leves o moderadas, a veces días o incluso semanas después de que se haya producido la lesión. El profesional de la rehabilitación debe estar siempre atento a cualquier síntoma o signo de deterioro inexplicable en su paciente, e informar siempre al equipo médico y quirúrgico. [1]

Úlceras por presión [ edit | edit source ]

El Panel Consultivo Nacional de Úlceras por Presión de EE.UU. (NPUAP, por sus siglas en inglés) define la úlcera por presión como un área de presión no liberada sobre una zona definida, normalmente sobre una prominencia ósea, que provoca isquemia, muerte celular y necrosis tisular. [4] Una úlcera por presión puede desarrollarse en pocas horas, pero los efectos pueden durar muchos meses e incluso causar la muerte. Hay una serie de factores coadyuvantes que se asocian a las úlceras por presión, pero aún no se ha dilucidado la importancia de estos factores. Las lesiones tisulares están relacionadas con factores extrínsecos e intrínsecos.

  • Los factores extrínsecos son la presión, cizallamiento, friccióninmovilidadhumedad.
  • Los factores intrínsecos hacen referencia al estado del paciente, como la sepsis, infección local, disminución del control autonómico, alteración del nivel de consciencia, edad avanzada, enfermedad oclusiva vascular, anemia, malnutrición, pérdida sensorial, espasticidad y contractura.[5]

Muchas lesiones traumáticas pueden aumentar el riesgo de que se desarrollen úlceras por presión, en particular las afecciones que combinan la reducción de la sensibilidad (como las lesiones de los nervios espinales o periféricos o las lesiones cerebrales) con la reducción del movimiento (como las lesiones medulares, lesiones cerebrales, amputaciones o los pacientes sometidos a tracción). Hay pruebas del aumento de las úlceras por presión, sobre todo en los pacientes que tienen lesiones medulares, y de las lesiones cerebrales traumáticas en conflictos y desastres, como resultado de una reducción inadecuada de la presión, escasez de personal, falta de formación de los cuidadores, nutrición e hidratación deficientes y cuidados inadecuados de la vejiga y los intestinos.[1]

Lee más sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión aquí.

Complicaciones respiratorias[ edit | edit source ]

Hay multitud de formas en las que los conflictos y los desastres pueden afectar al sistema respiratorio. Hay causas directas evidentes, como las inundaciones y los tsunamis (la neumonía por aspiración fue un problema importante tras el tsunami del océano Índico de 2004 en Aceh), los traumatismos torácicos y la inhalación de humo o esmog volcánico. En situaciones de desplazamiento, hacinamiento y condiciones de vida húmedas e insalubres, las infecciones respiratorias agudas son también una causa importante de morbilidad. Los pacientes inmovilizados tras una lesión o una intervención quirúrgica también corren el riesgo de sufrir complicaciones respiratorias, al igual que los que han sufrido lesiones neurológicas, como una lesión medular o un ictus. Los brotes de enfermedades como el sarampión también pueden provocar complicaciones respiratorias, como neumonías, sobre todo en los niños. Por último, entre las tendencias que han resurgido recientemente en los conflictos se encuentra el uso de gases venenosos, incluido el cloro, que puede causar complicaciones respiratorias.

Malnutrición[edit | edit source]

Malnutrición significa «nutrición deficiente» cuando hay una deficiencia de energía y nutrientes en la dieta que causa un resultado clínico medible o un impacto en la composición o función corporal. Como tal, la malnutrición puede aplicarse tanto a las personas con sobrepeso como a las que tienen un peso inferior al normal.[6] La malnutrición conduce a una menor inmunidad natural, lo que a menudo da lugar a un mayor riesgo de enfermedades infecciosas y a una mayor progresión de la enfermedad, y en los desastres y conflictos puede perjudicar la recuperación y la curación y aumentar la morbilidad y la mortalidad. En los desastres y conflictos, los factores causantes de la malnutrición variarán en función del nivel de seguridad alimentaria, de las prácticas en materia de nutrición y de los servicios sanitarios previos a la emergencia, así como de la forma en que se vean ahora afectadas. Los niños menores de cinco años que padecen malnutrición aguda grave corren un alto riesgo de sufrir deficiencias cognitivas y físicas a largo plazo, por lo que la terapia basada en el juego es vital una vez que estos niños están médicamente estables.

La nutrición tiene un impacto significativo en la salud de la persona a lo largo de su vida, y tiene un impacto no sólo en la curación y la recuperación en las lesiones agudas, sino también en muchas enfermedades crónicas. Aunque los profesionales de la rehabilitación no participen específicamente en la prestación de asesoramiento nutricional, deben comprender la importancia de la nutrición y reconocer cuándo puede ser necesario remitir a un paciente para que reciba ayuda de un nutricionista.

Los profesionales de la rehabilitación deben tener un conocimiento básico del papel de la nutrición y de la deficiencia grave de micronutrientes después de la lesión en la curación y la recuperación, y, cuando sea posible, trabajar con su equipo para garantizar el acceso a una nutrición adecuada. Es importante que conozcas las deficiencias nutricionales más comunes en la zona en la que trabajas y que sepas cómo identificarlas, para que puedas derivar al paciente a otro lugar para tratar cualquier necesidad específica. Los profesionales de la rehabilitación deben ser capaces de evaluar la malnutrición, en particular la malnutrición aguda grave, mediante el uso de la circunferencia del brazo (MUAC, por sus siglas en inglés), a fin de poder identificar a los que requieren más ayuda nutricional especializada. [1]

Comorbilidades y enfermedades preexistentes[ edit | edit source ]

La comorbilidad[7] o las afecciones preexistentes se asocian a peores resultados de salud, a un abordaje clínico más complejo y a un aumento de los costes de la atención sanitaria. Los daños y la alteración de los sistemas e infraestructuras sanitarias en los desastres y conflictos pueden dar lugar a la exacerbación de enfermedades crónicas (como la diabetes, las enfermedades cardíacas, cardiovasculares y respiratorias), lo que puede repercutir en el tratamiento de las lesiones traumáticas, siendo la diabetes un motivo de especial preocupación para la curación de las heridas.

Los desastres y conflictos también afectan de forma desproporcionada a las personas con discapacidad, como consecuencia de un entorno inaccesible, la pérdida de tecnología de asistencia o de medicación, la pérdida de asistencia de los cuidadores y la falta de acceso a servicios regulares de rehabilitación y terapia. Las personas con discapacidad también tienen una mayor incidencia de lesiones traumáticas en los desastres y conflictos. Los profesionales de la rehabilitación desempeñan un papel importante a la hora de garantizar la inclusión activa de las personas con discapacidad en la respuesta a la emergencia y deben trabajar con las organizaciones locales, incluidas las organizaciones de personas con discapacidad, para identificar a las personas con mayor riesgo, y atender sus necesidades.[1]

Hay que asegurarse de que, durante la evaluación subjetiva, se obtiene un historial médico completo e información sobre el acceso actual a la medicación, la tecnología de asistencia y la terapia para las enfermedades preexistentes y, cuando sea posible, se identificarán las vías de derivación para el seguimiento de estas enfermedades. Siempre que sea posible, debe considerarse la sustitución de la tecnología de asistencia dañada o perdida, o el suministro de nueva tecnología de asistencia para hacer frente a nuevas lesiones.[1]

Consideraciones pediátricas[ edit | edit source ]

Los niños representan un número significativo de los pacientes en los desastres y conflictos, lo que evidencia que sufren una proporción sustancial de las lesiones relacionadas con los conflictos, representando el 34,7% de los pacientes heridos, con graves implicaciones psicológicas y de seguridad, que deben abordarse simultáneamente con su atención médica y rehabilitación. Mientras que en muchos países la pediatría puede considerarse un área de especialización para los profesionales de la rehabilitación, en los desastres y conflictos te encontrarás con niños, por lo que es importante que tengas algún conocimiento del desarrollo infantil y que consideres a los niños como una población distinta con diferencias anatómicas y fisiológicas respecto a los adultos, en lugar de considerarlos puramente como mini adultos. [1]Como es obvio, en pediatría tratamos con un sistema esquelético inmaduro y, por tanto, las cuestiones relacionadas con el crecimiento son de suma importancia. Con los rápidos cambios en el crecimiento también hay retos biomecánicos y ortopédicos, a lo largo del desarrollo, que hay que prever y gestionar.

  • Consideraciones respiratorias: la neumonía es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años en todo el mundo. Hasta los 3 años, la relación ventilación/perfusión (V/Q) en los niños es opuesta a la de los adultos, con el pulmón dependiente mal ventilado, debido a la distensibilidad de la pared torácica, por lo que hay que colocar a los niños con el pulmón bueno arriba para mejorar la relación V/Q.
  • Lesiones por explosión: los niños más pequeños, en particular, son más propensos a presentar lesiones asociadas en la cabeza y el tórax, mientras que la presencia de ciertos restos explosivos de guerra (como las municiones en racimo) puede aumentar la probabilidad de que los niños sufran lesiones en las extremidades superiores al ser confundidos con juguetes u objetos de interés.
  • Socialmente desfavorecidos: los niños con discapacidades pueden ser excluidos como consecuencia de su lesión, lo que hace que no vayan a la escuela, que se queden en casa o que se considere que no pueden trabajar o casarse más adelante. La educación temprana con los miembros de la familia y los vínculos con compañeros pueden ayudar a mitigarlo.
  • Equipo pediátrico: los niños necesitan equipos de tamaño pediátrico, que pueden tener una disponibilidad limitada en los desastres y conflictos. También habrá que cambiarlos a medida que el niño crezca, por lo que es necesario un control más frecuente.
  • Juguetes: el uso de juguetes básicos (por ejemplo, burbujas, globos, pelotas y un teléfono móvil con música o vídeos) puede ser realmente útil durante la evaluación y el tratamiento, como herramienta de distracción para los niños. El tratamiento debe modificarse para que se base en el juego, la actividad y la edad del niño; la rehabilitación no debe imponerse al niño, sino que debe ser colaborativa.
  • Estructuras de apoyo: hay que involucrar siempre a la familia y a las redes de apoyo en todos los aspectos del cuidado del niño para reforzar la estabilidad, y siempre que sea posible es importante la continuidad del personal y de los traductores, con preferencia por el personal local.
  • Tratamiento basado en la interacción entre iguales y en grupo: el apoyo entre iguales y las actividades basadas en el grupo tienen un valor incalculable cuando se trabaja con niños, ya que permiten la interacción social y el apoyo.[1]

Complicaciones específicas de la afección[ edit | edit source ]

Fracturas[edit | edit source]

Las complicaciones tras las fracturas son comunes en los desastres y conflictos y generalmente se dividen en dos categorías:

  1. Las complicaciones tempranas son el shock, la embolia grasa, el síndrome compartimental, la trombosis venosa profunda, la tromboembolia (embolia pulmonar), la coagulopatía intravascular diseminada y la infección.
  2. Las complicaciones más tardías son el retraso en la unión, la no unión, la necrosis avascular del hueso, la reacción a los dispositivos de fijación interna, el síndrome de dolor regional complejo y la osificación heterotrófica.

Lee más sobre las complicaciones de las fracturas aquí.

Lesión nerviosa periférica[ edit | edit source ]

Las complicaciones secundarias de las lesiones de los nervios periféricos pueden ser un problema importante y repercutir en el proceso de rehabilitación, especialmente durante la fase inicial de la misma.

Lee más sobre las complicaciones de las lesiones de los nervios periféricos aquí.

Quemaduras[edit | edit source]

La respuesta fisiológica normal a las quemaduras con frecuencia pone al paciente en una situación de riesgo vital, que puede verse agravada por un amplio abanico de complicaciones, como las musculoesqueléticas/ortopédicas, neurológicas, cutáneas, respiratorias, gastrointestinales y de infección/sepsis, que pueden producirse en las fases de reanimación, recuperación o rehabilitación, todas ellas frecuentes en los desastres y conflictos como resultado de un tratamiento tardío e inadecuado, incluido el seguimiento.

Lee más sobre las complicaciones tras quemaduras aquí.

Amputación[edit | edit source]

Una amputación, como cualquier intervención quirúrgica, conlleva un riesgo de complicaciones, y en los desastres y conflictos los riesgos de muchas complicaciones aumentan debido a las condiciones austeras en las que trabajan los profesionales médicos. Los cirujanos intentarán reconstruir el miembro lo mejor posible, teniendo en cuenta la viabilidad de los tejidos blandos, la longitud del hueso y otras consideraciones anatómicas, pero las amputaciones traumáticas complejas tras los desastres y conflictos hacen a menudo más difícil la reconstrucción. Los profesionales de la rehabilitación también deben tener en cuenta el impacto del estado de la enfermedad subyacente y el tratamiento postoperatorio en las complicaciones, que pueden incluir: infección de la herida, retraso en la cicatrización, edema, trombosis venosa profunda, dolor, úlceras por presión, debilidad muscular, contracturas, inestabilidad articular, disfunción autonómica, espolones óseos y osificación heterotópica.

Lee más sobre las complicaciones tras amputación aquí.

Daño cerebral adquirido[ edit | edit source ]

Las complicaciones médicas y neurológicas determinan el resultado funcional final, la reintegración en la comunidad y el potencial laboral tras una lesión cerebral traumática. Por tanto, es importante reconocer los riesgos potenciales de estas patologías y seguir protocolos basados en pruebas para minimizar el riesgo y el alcance de las complicaciones secundarias. Pueden producirse varias complicaciones inmediatamente o poco después de un traumatismo craneoencefálico durante la fase inicial de rehabilitación, mientras que las lesiones graves aumentan el riesgo de un mayor número de complicaciones más graves. La presencia de complicaciones y discapacidad relacionada con la lesión afecta a la calidad de vida de la persona que vive con una lesión cerebral traumática. Estos problemas pueden causar frustración, conflictos e incomprensión de las personas con una lesión cerebral traumática, así como de sus familiares o amigos. [8] El riesgo de suicidio de la persona, así como los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, pueden aumentar debido a una combinación de síntomas y factores neuropsiquiátricos que a menudo se ven agravados por el trauma.

Los signos clave que hay que vigilar durante la rehabilitación temprana de las personas después de desastres y conflictos son el empeoramiento de la AVDN (AVPU, por sus siglas en inglés), que puede ser un signo de agravamiento de una lesión cerebral o la presencia de una lesión no detectada; o los cambios repentinos en la presión arterial (ya sea un aumento o una disminución), que pueden indicar una afección médica grave, como un exceso de presión en el cerebro que provoque un aumento de la presión intracraneal o un suministro insuficiente de sangre al cerebro que provoque hipoxemia e hipoxia, que requieren atención médica inmediata.

Lee más sobre las complicaciones de la lesión cerebral traumática aquí.

Lesión medular[ edit | edit source ]

Las lesiones medulares provocan no sólo déficits motores y sensoriales, sino también disfunciones autonómicas como resultado de la desconexión entre los centros cerebrales superiores y la médula espinal. La disfunción autonómica puede incluir el compromiso de las actividades cardiovascular, respiratoria, urinaria, gastrointestinal, termorreguladora y sexual. Mantener una salud y un bienestar óptimos tras sufrir una lesión medular puede ser un reto. Las afecciones secundarias comunes, como las úlceras por presión, espasmos, dolor crónico e infecciones del tracto urinario, suelen afectar negativamente a la calidad de vida y a la participación social. [9][10]

Lee más sobre las complicaciones de las lesiones medulares aquí.

Recursos[edit | edit source]

Referencias [edit | edit source]

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  2. International Association for the Study of Pain. IASP Terminology. Available from: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698. [Accessed 19 July 2020]
  3. Visser EJ, Davies S. What is pain? II: Pain expression and behaviour, evolutionary concepts, models and philosophies. Australasian Anaesthesia. 2009(2009):35. Available from:https://www.notredame.edu.au/__data/assets/pdf_file/0013/3046/What-is-pain-part-II-philosophy-behaviours-ANZCA-Blue-Book.pdf (last accessed 20.5.2020)
  4. http://emedicine.medscape.com/article/190115-overview
  5. Kruger EA, Pires M, Ngann Y, Sterling M, Rubayi S. Comprehensive Management of Pressure Ulcers in Spinal Cord Injury: Current Concepts and Future Trends. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2013 Nov 1;36(6):572-85.
  6. Murphy J, Mayor A, Forde E. Identifying and treating older patients with malnutrition in primary care: the MUST screening tool. British Journal of General Practice. 2018 Jul 1;68(672):344-5.Available:https://bjgp.org/content/68/672/344 (accessed 30.8.2021)
  7. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. The Annals of Family Medicine. 2009 Jul 1;7(4):357-63.
  8. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/traumatic-brain-injury/symptoms-causes/syc-20378557accessed 26.05.2019
  9. Hagen EM. Acute Complications of Spinal Cord Injuries. World Journal of Orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):17.
  10. Sezer N, Akkuş S, Uğurlu FG. Chronic Complications of Spinal Cord Injury. World Journal of Orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):24.

 


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