Rehabilitación del paciente con lesiones nerviosas periféricas en desastres y conflictos
Editores originales – Naomi O’Reilly
Top Contributors – Naomi O’Reilly, Tarina van der Stockt, Kim Jackson y Jess Bell
Introducción[edit | edit source]
Los nervios periféricos pueden sufrir lesiones por numerosas causas, como lesiones traumáticas térmicas, químicas o mecánicas, causas hereditarias, infecciones, enfermedades del colágeno o metabólicas (siendo la diabetes mellitus una de las más comunes), exposición a toxinas endógenas o exógenas, enfermedades malignas y causas iatrogénicas[1], que se manifiestan con déficits neurológicos distales al nivel de la lesión. En situaciones de desastre y conflicto puede haber un aumento significativo del número de lesiones traumáticas de los nervios periféricos, pero todas estas otras causas de lesiones nerviosas seguirán siendo vistas en estas situaciones. [2] En las situaciones de desastre y conflicto, los pacientes con lesiones de los nervios periféricos suelen presentar otras lesiones, a menudo complejas y más frecuentemente asociadas a fracturas de las extremidades. En muchos casos, estas lesiones asociadas deben estabilizarse antes de tratar la lesión nerviosa periférica, lo que a menudo puede suponer un retraso en la identificación y el tratamiento de la lesión nerviosa.
Los desastres, incluidos los terremotos y las tormentas, pueden dar lugar a un gran número de lesiones de los nervios periféricos, como consecuencia de los traumatismos complejos de las extremidades y las lesiones por aplastamiento, o los que provocan lesiones profundas de los tejidos blandos a causa de los restos que salen despedidos; mientras que en las situaciones de conflicto, las lesiones de los nervios periféricos también se asocian a lesiones complejas como consecuencia de los artefactos explosivos, heridas de bala y lesiones penetrantes. La lesión primaria del nervio suele ser resultado del mismo traumatismo que lesiona el hueso o la articulación, pero también puede producirse como resultado del movimiento del paciente o del estiramiento o manipulación del miembro mientras se trata la lesión, y no por la fuerza inicial. La infección, la cicatriz, el callo o las complicaciones vasculares, como el hematoma, la fístula arteriovenosa, la isquemia o el aneurisma, también pueden provocar una lesión secundaria del nervio. [3]
En las lesiones nerviosas traumáticas, las lesiones del nervio radial de las extremidades superiores son las más comunes, con un 14% asociadas a fracturas de la diáfisis humeral, un 3% asociadas a fracturas del tercio medio del húmero; un 50%, a fracturas del tercio distal del húmero; el 7%, con la fractura supracondílea del húmero; y el 7%, con la luxación de la cabeza del radio; mientras que en las luxaciones de hombro es el nervio axilar el que puede lesionarse como consecuencia de las lesiones por estiramiento, aunque esto es poco frecuente y sólo ocurre en un 5% de las luxaciones de hombro. Las lesiones del cúbito representan el 30% del total de pacientes con lesiones esqueléticas y neurales combinadas en la extremidad superior, y suelen estar asociadas a fracturas del epicóndilo medial del húmero, si bien a menudo son consecuencia de la formación de un callo alrededor del codo. Mientras que las dislocaciones de codo suelen provocar una lesión del nervio mediano en aproximadamente el 15% de las lesiones esqueléticas y neurales combinadas de la extremidad superior, o tras una lesión de la parte distal del antebrazo. [4] En la extremidad inferior es el nervio peroneo el que se lesiona con mayor frecuencia en el cuello del peroné, como consecuencia de una fractura de la tibia y el peroné o de una luxación de la rodilla, mientras que el nervio tibial se lesiona más en las fracturas distales de la tibia o del tobillo. Las ramas del plexo lumbosacro se lesionan en menos del 3% de las fracturas de pelvis y en el 10% al 13% de las luxaciones posteriores de cadera. [4]
En situaciones de conflicto, las lesiones nerviosas suelen distribuirse uniformemente entre los miembros superiores e inferiores, siendo las explosiones (63%) la principal causa de lesiones nerviosas periféricas, con un 82% de lesiones nerviosas asociadas a heridas abiertas, y una parte de los pacientes presentando lesiones en dos o más nervios. [5] Las lesiones asociadas incluían fracturas (31,1%), lesiones nerviosas periféricas múltiples (76,8%), lesiones vasculares (30,4%) y lesiones cerebrales traumáticas (34,1%), [6] siendo la extremidad inferior el sitio más común de la lesión más importante.[5] La neurapraxia (45%) es el tipo más común de lesión del nervio, seguida de la axonotmesis (35%) y la neurotmesis (20%). Los nervios cubital, peroneo común y tibial fueron los que se lesionaron con mayor frecuencia, y una gran parte de estas lesiones se asoció a una lesión vascular, una fractura o ambas, a nivel de la lesión del nervio, lo que supone un pequeño número de situaciones que dan lugar a una amputación secundaria a la pérdida de tejido importante y al nivel de lesión del nervio.[7] En las situaciones de conflicto, la investigación sugiere que no hubo asociación entre la clasificación de Sunderland y el tiempo hasta la evaluación, el mecanismo de la lesión o la lesión nerviosa, pero la clasificación de Sunderland se correlacionó con las valoraciones motoras y sensoriales finales, destacando que aquellos con lesiones iniciales más graves tuvieron peores resultados finales. [8]
Atención de urgencia inmediata[ edit | edit source ]
En situaciones de desastre y conflicto, las lesiones nerviosas periféricas suelen estar asociadas a múltiples lesiones y pueden pasar desapercibidas cuando los equipos médicos o quirúrgicos dan prioridad al esfuerzo por salvar un miembro o una vida; y los profesionales de la rehabilitación suelen ser el primer miembro del equipo que identifica una posible lesión nerviosa durante su evaluación. Por ello, los profesionales de la rehabilitación deben asegurarse siempre de que todo paciente que se haya lesionado una extremidad debe ser evaluado y controlado para detectar cualquier posible lesión de los nervios periféricos, en particular después de una cirugía, manipulación, enyesado y recuperación de cualquier lesión de la extremidad.[3] Si bien la derivación oportuna de la mayoría de las lesiones de los nervios periféricos no siempre se produce en situaciones de catástrofe y conflicto, las investigaciones sugieren que un tiempo más corto de actuación conduce a una mejor recuperación sensorial. Por ello, los profesionales de la rehabilitación que participan en la rehabilitación temprana desempeñan un papel fundamental tanto en la identificación como en el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos, para garantizar una recuperación óptima. [6]
Las lesiones de los nervios periféricos son una de las más comunes que pueden causar discapacidades a largo plazo tras un desastre y un conflicto, y la atención y el conocimiento adecuados de las lesiones de los nervios periféricos son fundamentales en cualquier respuesta de emergencia. En particular, los principios de transferencia y manejo, incluida la inmovilización en el lugar de los hechos, son especialmente importantes para evitar más lesiones secundarias del nervio. Además, la derivación rápida a un centro de atención multidisciplinar con servicios de rehabilitación adecuados es esencial para un resultado óptimo, sobre todo en aquellos con axonotmesis y neurotmesis.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos de las lesiones nerviosas periféricas pueden ser un reto tras los desastres y conflictos, sobre todo en los casos de politraumatismos complejos. Durante las primeras fases de una lesión de un nervio periférico, el diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para minimizar el daño neurológico adicional y el desarrollo de complicaciones secundarias.
La observación y el tratamiento conservador (por ejemplo, modificación de la actividad, colocación de férulas, estimulación eléctrica) están indicados en la mayoría de las lesiones cerradas, que tienen una alta tasa de recuperación espontánea, mientras que las lesiones abiertas suelen requerir tratamiento quirúrgico, que es altamente especializado y puede no estar disponible en los conflictos y desastres, o los limitados recursos quirúrgicos disponibles se priorizan para las intervenciones que salvan vidas. Las intervenciones quirúrgicas, cuando están disponibles, pueden incluir la reparación primaria (extremo a extremo), que conecta los dos extremos de un nervio seccionado y es la opción quirúrgica ideal; sin embargo, ésta debe completarse en los primeros días de la lesión y sin ningún tipo de estiramiento o tensión en el lugar de la reparación, lo que requiere la identificación temprana de la lesión. El injerto de nervio (para suplir los espacios en nervios) es el otro abordaje que puede emplearse y que puede efectuarse en una fecha posterior a la reparación primaria, pero debe tener lugar dentro de los dos años siguientes a la lesión inicial. Los injertos pueden ser un autoinjerto, en el que se trasplanta tejido nervioso sano de otra parte del propio cuerpo del paciente, o un aloinjerto, en el que se utiliza una estructura elaborada comercialmente. [3]
Teniendo en cuenta los desafíos que plantean los desastres y conflictos, el despliegue temprano de Equipos Médicos de Emergencia especializados (nacionales e internacionales), para satisfacer las necesidades inmediatas, suele ser un elemento clave de la respuesta inicial de emergencia. Una serie de iniciativas de la Organización Mundial de la Salud ayuda a guiar a estos equipos, como los Marcos de Respuesta de Emergencia (Normas y Directrices), los Mecanismos de Coordinación y el Proceso de Acreditación de Equipos Médicos de Emergencia, de modo que sólo los profesionales de la rehabilitación, con la experiencia y las habilidades adecuadas, formen parte de los Equipos Médicos de Emergencia. [9]
Equipos Médicos de Emergencia[ edit | edit source ]
Los Equipos Médicos de Emergencia con capacidades especializadas en la rehabilitación de lesiones nerviosas periféricas pueden desempeñar un papel fundamental en la asistencia a personas con lesiones nerviosas periféricas complejas tras desastres y conflictos. Generalmente, los equipos serán necesarios en la primera semana de un desastre y permanecerán durante un largo periodo de tiempo, pero los plazos para la llegada de estos equipos especializados pueden variar significativamente dentro de los desastres y conflictos, en función de la seguridad del entorno. Los profesionales de la rehabilitación abarcan una serie de profesiones, como la fisioterapia, terapia ocupacional, ortopedia y prótesis, enfermería de rehabilitación, medicina de rehabilitación física y psicología. Lo ideal es que estos profesionales trabajen en colaboración en un equipo multidisciplinar, aportando cada uno su especialidad, para lograr una atención y un tratamiento integrales tras la lesión nerviosa periférica. La Tabla 1 ofrece una visión general de la aportación de la rehabilitación por tipo de Equipo Médico de Emergencia, y consideraciones específicas para el alta en caso de lesión nerviosa periférica: [9]
| Tipo 1 | Tipo 2 | Tipo 3 | Consideraciones sobre la derivación y el alta | ||
|---|---|---|---|---|---|
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Generalidades de las lesiones nerviosas periféricas[ edit | edit source ]
El sistema nervioso periférico está formado por los nervios que se ramifican desde el cerebro y la médula espinal. Estos nervios forman la red de comunicación entre el sistema nervioso central y las partes del cuerpo. Un nervio contiene haces de fibras nerviosas, ya sean axones o dendritas, rodeados de tejido conectivo. Los nervios sensitivos sólo contienen fibras aferentes, largas dendritas de neuronas sensitivas, que proporcionan sensibilidad a una zona de la piel. Los nervios motores sólo tienen fibras eferentes, largos axones de las neuronas motoras que abastecen a los músculos. Los nervios mixtos contienen ambos tipos de fibras y participan tanto en la función sensitiva como en la motora. [10][11] Una vaina de tejido conectivo llamada epineuro rodea cada nervio. Cada haz de fibras nerviosas se llama fascículo y está rodeado por una capa de tejido conectivo llamada perineuro. Dentro del fascículo, cada fibra nerviosa individual, con su mielina y su neurilema, está rodeada de un tejido conectivo llamado endoneuro. Un nervio también puede tener vasos sanguíneos encerrados en su envoltura de tejido conjuntivo.[10]
Una lesión de un nervio periférico puede ir desde una lesión menor hasta una transección completa del nervio. Según el tipo y la cantidad de daño, la regeneración del nervio puede ser posible o no. El tratamiento de las lesiones nerviosas periféricas dependerá del tipo de lesión, de la magnitud de la lesión nerviosa sufrida y de los síntomas, que pueden incluir dolor (que va desde el hormigueo hasta el dolor intenso y la quemazón), entumecimiento o alteración de la sensibilidad, debilidad muscular en la parte del cuerpo afectada, pérdida de función (por ejemplo, dificultad para utilizar una mano o una pierna al realizar tareas), pérdida de movimiento activo (por ejemplo, caída de la muñeca y del pie), rigidez articular y estrés emocional. [10]
Mecanismos de lesión[ edit | edit source ]
Las lesiones nerviosas pueden producirse por tracción/estiramiento, laceración, compresión o isquemia. La disfunción del nervio es consecuencia, en primer lugar, de las fuerzas mecánicas directas aplicadas sobre él y, en segundo lugar, del compromiso vascular que se produce, con el consiguiente daño isquémico del nervio.
Laceración[edit | edit source]
Un nervio puede estar lacerado o completamente seccionado como consecuencia de una lesión traumática. Es más probable que se produzca como resultado de un mecanismo de lesión penetrante (p. ej., una herida de cuchillo, un disparo, fragmentos despedidos), que de un mecanismo de lesión no penetrante. La laceración de los nervios también puede ocurrir por un corte accidental durante la cirugía, por ejemplo, si un perno de fijación mal colocado corta el nervio peroneo.[12]
Tracción/estiramiento[ edit | edit source ]
Los nervios periféricos permiten un grado significativo de tensión o estiramiento antes de sufrir daños estructurales internos/externos, en parte debido a que la longitud del nervio le permite adaptarse al estiramiento durante los movimientos normales de la extremidad (por ejemplo, el nervio cubital en el codo), lo que posibilita un estiramiento de hasta el 10% con consecuencias traumáticas mínimas. Sin embargo, cuando el nervio periférico se estira más allá de estos límites, pueden producirse daños internos y externos en el nervio.[13] Las lesiones nerviosas por estiramiento rápido figuran entre las lesiones más devastadoras de los nervios periféricos y a menudo dan lugar a malos resultados funcionales. Determinados nervios son más susceptibles que otros al traumatismo por estiramiento debido a su ubicación y nivel de tensión en reposo, incluidos los nervios que rodean el plexo braquial, en particular el nervio axilar.[12] Los nervios periféricos pueden lesionarse al ser estirados más allá de su límite, por ejemplo, si una persona es arrastrada por su miembro a través de los escombros o de un espacio estrecho tras el derrumbe de un edificio.
Compresión[edit | edit source]
Una presión externa puede lesionar el nervio mediante fuerzas de compresión, que pueden aplicarse de forma continua durante horas, como ocurre en la neuropatía radial compresiva («parálisis del sábado noche») o tras una lesión por aplastamiento, o aplicarse repetidamente con efecto acumulativo, como en la postura de apoyo sobre el codo. Más comúnmente, los nervios pueden estar crónicamente comprimidos por estructuras anómalas vecinas, o al pasar por espacios fibro-óseos como en el síndrome del túnel carpiano o en situaciones de inflamación como el síndrome compartimental. [12][14] La lesión por compresión puede producirse en el nervio cuando una persona o una extremidad es aplastada, por ejemplo, atrapada bajo los escombros de un edificio derrumbado, o en el síndrome compartimental (véase el capítulo de fracturas), por ejemplo, la compresión del nervio radial por aplastamiento o inflamación del brazo.[14] Cabe señalar que la información sensorial se transporta en la capa externa del tejido nervioso, por lo que en las lesiones por compresión, la sensibilidad suele verse más afectada que la fuerza o la función motora.[3]
Mecanismos mixtos[ edit | edit source ]
En situaciones de desastre y conflicto, en muchos casos, las lesiones de los nervios periféricos son el resultado de una combinación de los mecanismos anteriores. Las lesiones relacionadas con los vehículos son predominantemente lesiones por estiramiento/tracción, aunque también pueden producirse tanto contusiones como laceraciones; las lesiones relacionadas con proyectiles (p. ej., heridas de bala) causan más comúnmente contusiones o transecciones nerviosas; mientras que las lesiones por laceración se producen más comúnmente como resultado del ataque con objetos punzantes (p. ej., heridas de cuchillo, fragmentos despedidos). Las lesiones por compresión suelen producirse tras el derrumbe de un edificio o tienden a relacionarse con la posición del cuerpo durante la anestesia o las intervenciones quirúrgicas, que suelen ser el resultado de una combinación de contusión, compresión e isquemia. Cualquier lesión con un daño importante en los tejidos blandos que pueda provocar una inflamación también puede provocar una compresión posterior.[12]
Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas[ edit | edit source ]
Los sistemas de clasificación proporcionan un lenguaje común para que los profesionales de la medicina y la rehabilitación discutan eficazmente la fisiopatología del nervio en función de la gravedad y el alcance de la lesión de los componentes estructurales del nervio periférico. Los sistemas de clasificación también desempeñan un papel importante en la predicción del pronóstico y la determinación de la estrategia de tratamiento. [10]
Hay dos sistemas de clasificación comúnmente utilizados para las lesiones de los nervios periféricos: la clasificación de Seddon, desarrollada en 1942, y la clasificación de Sunderland, propuesta por primera vez en 1990. [2][12][15] Seddon fue el primero en clasificar las lesiones nerviosas en tres categorías: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis, basándose en la presencia de desmielinización y en el grado de daño de los axones y los tejidos conectivos del nervio. Posteriormente, Sunderland amplió esta clasificación inicial para distinguir el grado de daño en los tejidos conectivos. McKennon y Dellon introdujeron otra clasificación para referirse a las combinaciones de lesiones de grado III-V a lo largo del recorrido del nervio dañado, aunque su uso no está tan extendido.[12][16][17]
| Clasificación de Seddon | Clasificación de Sunderland | Mecanismo de lesión | Nivel de lesión | Potencial de recuperación y plazos | |
|---|---|---|---|---|---|
| Neuropraxia | Grado I | Suele estar causada por una lesión leve. |
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| Axonotmesis | Grado II | Suele producirse como resultado de lesiones por aplastamiento, lesiones por estiramiento de los nervios (p. ej., accidentes de tráfico, caídas) o lesiones por percusión (p. ej., heridas de bala). |
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Alta probabilidad de recuperación total. |
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| Grado III |
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Posibilidad de recuperación parcial, con menos del 100% de recuperación. A menudo es necesaria una intervención quirúrgica. | |||
| Grado IV |
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Posibilidad de recuperación parcial, con menos del 100% de recuperación. Se requiere cirugía. | |||
| Neurotmesis | Grado V | La mayoría de las veces se produce en asociación con lesiones graves, como heridas cortantes, lesiones por tracción, percusión o exposición a sustancias neurotóxicas. |
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En las situaciones de desastre y conflicto con lesiones traumáticas de los nervios periféricos, la mayoría de las lesiones son mixtas y un solo acontecimiento traumático puede causar una combinación de neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis en diversos grados. Por ello, el pronóstico final y el resultado funcional dependen de la relación entre los componentes individuales de la lesión, que puede ser difícil de evaluar clínicamente.[12]
Evaluación de las lesiones nerviosas periféricas[ edit | edit source ]
En desastres y conflictos, el diagnóstico de una lesión traumática a nivel de los nervios periféricos es generalmente clínico y se basa en la presencia de síntomas y signos neurológicos consistentes con una lesión nerviosa junto con una historia o sospecha de un traumatismo agudo o repetitivo como causa probable. Debe completarse una historia clínica y una exploración física minuciosas, que deben seguir el mismo formato que una evaluación de rehabilitación estándar, con un enfoque neurológico para determinar si un músculo o una zona de la piel están neuralmente intactos. En algunos pacientes, los síntomas y signos pueden revelar una pérdida sensoriomotora manifiesta correspondiente a un nervio específico, mientras que en otros, los hallazgos clínicos pueden ser más sutiles. Puedes consultar las consideraciones sobre la evaluación en desastres y conflictos aquí.
Las consideraciones específicas durante la evaluación de los pacientes con lesiones nerviosas periféricas conocidas o sospechadas deben incluir lo siguiente durante el interrogatorio subjetivo, en relación a la función, el sueño y la sensibilidad, y las pruebas objetivas centradas en la evaluación motora, sensorial y vascular. [3]
Subjetiva[edit | edit source]
Cuestiones en relación a la función, el sueño y la sensibilidad:
- Función:
- Determina qué función está afectada, por ejemplo, vestirse, lavarse, trabajar y cuidar a las personas dependientes. La dominancia de la mano es importante en las lesiones de la mano y el brazo e influirá en el impacto de una lesión del miembro superior.
- Sueño:
- Determinar si el sueño se ve afectado por el dolor o por su incapacidad para ponerse en una posición cómoda por la noche. Si el sueño se ve afectado, encontrar una posición cómoda para dormir debe ser un objetivo inicial del tratamiento.
- Sensibilidad:
- Determinar la presencia de hormigueo, entumecimiento y reducción de la sensibilidad. [3]
Objetiva[edit | edit source]
- Pruebas sensoriales::
- Una prueba sensorial puede servir para comprobar rápidamente si hay daños en los nervios, en un entorno en el que es difícil realizar un examen completo, por ejemplo, en presencia de múltiples fracturas o de una fijación externa. Consulta las tablas 3 y 4 para las pruebas sensoriales.
- Pruebas motoras:
- Las lesiones importantes de los nervios periféricos suelen provocar una grave debilidad muscular y la consiguiente atrofia, que puede comenzar 72 horas después de la lesión. La unión neuromuscular sufre cambios significativos después de una lesión nerviosa y es el punto más crítico para la recuperación funcional, incluso después de una regeneración nerviosa adecuada. Además de la exploración con pruebas musculares manuales, hay pruebas de función nerviosa motora que pueden detectar la debilidad muscular de las lesiones de los nervios periféricos de las extremidades superiores e inferiores. Elige un músculo por cada nervio periférico para comprobar la función nerviosa y registrar la fuerza. Elige al menos un movimiento funcional para la zona afectada. Consulta las tablas 3 y 4 para las pruebas motoras.
- La movilidad del neural, es decir, cuánto se mueve el nervio periférico dentro de los tejidos, puede evaluarse teniendo en cuenta el recorrido del nervio y qué movimiento de la extremidad lo someterá a estiramiento, recordando que el nervio se desliza tanto hacia delante como hacia atrás durante el movimiento de la extremidad, y vigilando los puntos de tensión que pueden causar dolor o limitar la recuperación, lo que suele ocurrir a nivel articular o cuando el nervio atraviesa tejidos blandos. Ten cuidado de no estirar demasiado o tensar el nervio (aparecerán hormigueos).[3]
- Pulsos periféricos
- Los pulsos periféricos pueden utilizarse como una valiosa herramienta clínica ante la sospecha de una lesión nerviosa periférica.
Banderas rojas[ edit | edit source ]
Las siguientes banderas rojas son específicas de las lesiones de los nervios periféricos únicamente. Siempre hay que estar atento a las banderas rojas no específicas de la afección de tu paciente, como la infección. Con todos los signos y síntomas siguientes, debes interrumpir el tratamiento inmediatamente y avisar al equipo quirúrgico o médico (Tabla 2). [3]
| Signos o síntomas | Posible afección subyacente |
|---|---|
| Miembro enrojecido, caliente e hinchado, el paciente se queja de un fuerte dolor que empeora con el movimiento pasivo. | Síndrome compartimental. |
| Miembro enrojecido, caliente, hinchado y con falta de pulsos. El paciente se queja de dolor y dificultad para respirar en reposo. | Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. |
| El paciente se queja de dolor intenso; puedes notar una mala alineación en la articulación o un movimiento o forma ósea anormal. | Fractura inestable no diagnosticada o inmovilizada. |
| Hormigueo y entumecimiento bilateral,
debilidad bilateral en manos/pies, dolores de cabeza y entumecimiento alrededor de la cabeza, ROM del cuello muy reducido. Fatiga. Incapacidad de mantener la posición de la cabeza. Debilidad multisegmentaria y cambios sensoriales multisegmentarios. |
Columna cervical inestable. |
Las lesiones de los nervios periféricos son afecciones comunes con síntomas muy variados en función de la gravedad de la lesión nerviosa y de los nervios afectados. Así, las lesiones de los nervios periféricos pueden tener diversas complicaciones secundarias, que pueden ser importantes y tener efectos a largo plazo, en función del tipo de lesión nerviosa. Lee más sobre las complicaciones secundarias de las lesiones nerviosas aquí.
Lesiones nerviosas periféricas comunes[ edit | edit source ]
Miembro superior[ edit | edit source ]
- Las lesiones nerviosas proximales, son más propensas a causar alteraciones de la mano (por ejemplo, la mano del predicador), que sólo son visibles cuando el paciente intenta flexionar los dedos o cerrar el puño.
- Las lesiones nerviosas distales son más propensas a causar deformidades en garra (por ejemplo, mano en garra) como resultado de una pérdida de función con los flexores extrínsecos intactos. [18]
| Nervio | Lesiones relacionadas | Músculo afecto | Función motora | Sensibilidad | Prueba |
|---|---|---|---|---|---|
| Nervio accesorio espinal |
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Postura
Prueba
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| Long Thoracic Nerve
Raíces nerviosas C5 – C7 |
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| Nervio axilar
Raíces nerviosas C5-C6 |
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| Nervio supraescapular
Raíces nerviosas C4 – C6 |
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| Nervio musculocutáneo
Raíces nerviosas C5 – C7 |
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| Nervio cubital
Raíces nerviosas C8 – T1 |
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Antebrazo: | Lesión alta – paradoja cubital:
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| Mano
Eminencia hipotenar: Eminencia tenar: Músculos cortos: |
Lesión baja – garra parcial / garra cubital:
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| Nervio Radial
Raíces nerviosas C5 – T1 |
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Brazo: | Lesión alta:
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| Antebrazo: | Lesión media y baja:
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| Nervio mediano
Raíces nerviosas C5 – T1 |
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Antebrazo: | Lesión alta:
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Lesión baja:
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| Mano; LOAF: | Túnel carpiano:
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Miembro inferior[ edit | edit source ]
| Nervio | Lesiones relacionadas | Músculo afectado | Función motora | Sensibilidad | Prueba |
|---|---|---|---|---|---|
| Nervio glúteo |
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| Nervio femoral
Raíces nerviosas L2 – L4 |
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| Nervio tibial
Raíces nerviosas L4 – S3 |
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| Nervio peroneo
Raíces nerviosas L4 – S2 |
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Lesiones del plexo nervioso[ edit | edit source ]
Un plexo nervioso es una red ramificada de nervios que se cruzan, compuesta por fibras aferentes y eferentes que surgen de la fusión de las ramas anteriores de los nervios espinales y los vasos sanguíneos. Los cuatro plexos principales son el cervical, el braquial, el lumbar y el sacro. Las lesiones del plexo nervioso pueden producirse a menudo en situaciones de desastre y conflicto. Puedes seguir leyendo sobre las siguientes lesiones del plexo nervioso.
- Lesión del plexo braquial, que puede ser causada por una lesión penetrante y por mecanismos no penetrantes como en la lesión por aplastamiento
- Lesión del plexo sacro, que puede estar causada por fracturas de la pelvis, cirugía de cadera y uso de tracción.
Rehabilitación[edit | edit source]
La rehabilitación debe comenzar tan pronto como el paciente esté médicamente estable. Con las lesiones nerviosas periféricas en desastres y conflictos, la rehabilitación tiene dos objetivos principales: restablecer la mayor cantidad posible de funcionalidad independiente y educar a los pacientes y a sus cuidadores sobre las expectativas realistas y las estrategias de tratamiento, lo que es especialmente importante en las situaciones de desastres y conflictos, ya que la rehabilitación a largo plazo puede no ser posible y el paciente tendrá que continuar su rehabilitación de forma independiente, después del alta. [3]
La rehabilitación temprana de las lesiones nerviosas periféricas debe centrarse en:
- Manejo del edema.
- Gestión del dolor.
- Rango de movimiento.
- Posicionamiento y colocación de férulas.
- Ejercicio graduado.
- Gestión de la carga.
- Consideraciones psicológicas.
- Educación del paciente y del cuidador.
Manejo del edema[ edit | edit source ]
El edema es una respuesta normal a las lesiones y un paso importante en la curación de las heridas. Sin embargo, un edema excesivo puede afectar negativamente a la cicatrización de una herida y la consolidación de una fractura, aumentar el riesgo de complicaciones como el síndrome compartimental, con una compresión continua sobre el nervio, y provocar rigidez, disminución de la amplitud de movimiento, aumento del dolor y deterioro o deformidad a largo plazo. El «peace and love principle» (principio de paz y amor) incluye toda la gama de cuidados de las lesiones de los tejidos blandos, desde la atención inmediata hasta el tratamiento posterior, y destaca la importancia de la educación del paciente y de abordar los factores psicosociales relacionados, lo que ayudará a la recuperación. Dado que la sensibilidad suele estar alterada en las lesiones de los nervios periféricos, nunca deben utilizarse el calor ni el hielo.
El manejo del edema agudo incluye:
- Posicionamiento adecuado de las extremidades.
- Utilización de la acción de bombeo muscular a través de movimientos activos.
- El edema facial requiere que el paciente esté incorporado hasta al menos 45 grados las 24 horas del día.
- Los vendajes utilizados para el tratamiento de los edemas deben ser firmes, pero permitiendo la AROM de todas las articulaciones.
Manejo del dolor[ edit | edit source ]
En las avulsiones radiculares se produce un dolor importante, que provoca un dolor neuropático. El dolor intenso agotará al paciente y, si no se trata adecuadamente, dificultará la rehabilitación fisioterapéutica. La modulación del dolor, proceso de alteración de las señales de dolor a lo largo de sus vías de transmisión, explica por qué las personas responden a un mismo estímulo de forma diferente, y explica el mecanismo de acción de la analgesia clínica. El control y la modulación del dolor es una tarea compleja que suele ser la principal razón por la que los pacientes buscan los servicios de los profesionales de la rehabilitación. La modulación del dolor comienza con la comprensión de los distintos niveles de modulación del dolor y se extiende a las intervenciones y protocolos clínicos diseñados para reducir el dolor. Por ejemplo, los opiáceos son capaces de aumentar y disminuir la experiencia del dolor.
La evaluación del nivel de dolor es clave y debe controlarse al máximo para que el tratamiento sea más cómodo y significativo. El tratamiento farmacológico dependerá del tipo de dolor, pero el dolor neuropático responde a la gabapentina, amitriptilina y pregabalina.
Rango de movimiento[ edit | edit source ]
Los ejercicios de rango de movimiento, incluidos los pasivos, los activos y los asistidos, de los tejidos blandos y las articulaciones afectadas y circundantes son beneficiosos para la curación y la recuperación, y deben realizarse al menos 4 ó 6 veces al día. Ayuda a mantener la movilidad existente de las articulaciones y los tejidos blandos, minimiza los efectos de la formación de contracturas, reduce el riesgo de úlceras por presión, ayuda a la reeducación neuromuscular y mejora el movimiento sinovial. Evítalo si hay contraindicaciones relacionadas con lesiones, por ejemplo, una cirugía reconstructiva reciente o una fractura no estabilizada, y recuerda que los nervios son tejidos móviles, pero no deben estirarse hasta el punto de inducir parestesias durante los ejercicios de amplitud de movimiento.
Nota: movilización neural, evitar los movimientos que puedan estirar en exceso y ejercer tracción sobre el nervio afectado y procurar proporcionar un alivio adecuado del dolor. Cuando movilices la extremidad o hagas una movilización neural, debes pensar en deslizar el nervio con un movimiento suave.
Posicionamiento y colocación de férulas[ edit | edit source ]
El posicionamiento y la colocación de férulas constituirán un aspecto clave del tratamiento de las lesiones nerviosas periféricas para mantener una postura y una alineación articular óptimas, evitar más daños y reducir el dolor. Es imperativo que un paciente con una lesión de un nervio periférico sea posicionado y se le coloque una férula tan pronto como se produzca la lesión, para minimizar los movimientos compensatorios y anormales, pero permitiendo los movimientos funcionales, para encontrar una posición cómoda para el descanso y el sueño. Evitar los movimientos o las posturas que estiren en exceso y ejerzan tracción sobre el nervio afectado
Los objetivos de la colocación de férulas incluyen la protección de los tejidos lesionados, mejora de la cicatrización y minimización del edema, prevención o minimización de la formación de contracturas, compensación de la función motora perdida y facilitación y mejora de las actividades funcionales diarias. Por lo tanto, el posicionamiento y la colocación de férulas deben:
- Minimizar la formación de edemas.
- Prevenir los movimientos o las posiciones que puedan estirar y traccionar el nervio afectado.
- Mantener el nervio en la mejor posición para facilitar la recuperación.
- Adoptar una posición que prevenga las contracturas.
- Optimizar y facilitar la función.
Una férula es un soporte rígido hecho de metal, yeso o plástico. Se utiliza para proteger, soportar o inmovilizar una parte del cuerpo lesionada o inflamada, para favorecer la curación y prevenir daños mayores[19]. El uso de férulas para tratar una lesión de un nervio periférico es importante, pero a menudo es un desafío. Todas las lesiones de los nervios periféricos pueden dar lugar a una pérdida motora y al consiguiente desequilibrio muscular, lo que crea la posibilidad de una mayor pérdida de función al contraerse los tejidos circundantes. La férula puede ser necesaria en ambas fases de la recuperación, reparación aguda y protección, para prevenir las contracturas y ayudar a la función.[20] Hay diferentes tipos de diseños de férulas para la parálisis del nervio mediano, parálisis del nervio cubital y parálisis del nervio radial. Aunque las técnicas de colocación de férulas dinámicas se emplean con frecuencia para permitir las actividades de prehensión tempranas, en los desastres y conflictos no suelen estar disponibles para su uso y además requieren una formación más especializada.
La colocación de férulas es una especialidad para tratar lesiones nerviosas, sobre todo del miembro superior, y la prescripción, fabricación y ajuste de una órtesis a medida requiere:[3]
- Una sólida comprensión de los principios mecánicos básicos de la colocación de férulas.
- Conocimiento de las propiedades mecánicas de los materiales de las férulas.
- Conocimiento de la anatomía profunda y superficial.
- Conocimiento del impacto de las fuerzas de compresión, tracción y cizallamiento en los tejidos.
- Conocer a fondo la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las lesiones nerviosas periféricas.
Puedes leer más sobre las férulas aquí, incluyendo los diferentes tipos de férulas, indicaciones y contraindicaciones de las férulas, ventajas e inconvenientes de las férulas y posibles complicaciones.
En las situaciones de desastres y conflictos se pueden utilizar los siguientes materiales para ayudar al posicionamiento, pero el proceso suele llevar mucho tiempo y los resultados pueden ser pobres. Cuando estén disponibles, los pacientes deben ser remitidos a los centros de rehabilitación física, que fabrican férulas dinámicas y estáticas.
| Nervio | Lesiones relacionadas |
|---|---|
| Yeso de París | Evita la caída de la mano en la parálisis del nervio radial
|
| Cabestrillo | Previene la subluxación en la lesión del plexo braquial |
| Férula de aluminio modificada para los dedos | Previene los dedos en garra en las lesiones del nervio cubital |
| Cinta adhesiva | Mantiene el pulgar en oposición durante la noche, para las lesiones del nervio mediano |
| Férulas nocturnas | Mantienen el tobillo a 90 grados en las lesiones del nervio ciático y peroneo lateral, para evitar la caída del pie |
Cuidado de las férulas
El cuidado de la férula es crucial y educar al paciente en los tres principios siguientes es una parte clave de su tratamiento:
- Comprobación:
- Al quitar una férula, comprueba si hay marcas rojas. Si las marcas desaparecen en media hora, no pasa nada, pero si persisten, habrá que hacer un reajuste de la férula. Si las articulaciones están rígidas después de quitar la férula, ejercita cada articulación durante unos minutos.
- Lavado:
- Si la férula está hecha de materiales sensibles al calor, no la pongas en agua caliente ni la dejes cerca de fuentes de calor, como un radiador o en el alféizar de una ventana soleada, porque cambiará de forma. Es importante limpiar la férula con agua fría o tibia con detergente o jabón delicado.
- Ajuste:
- Si hay algún problema con una férula que no has hecho tú mismo, no intentes modificarla o ajustarla. Ponte en contacto con el terapeuta o el centro que te suministró la férula. En el caso de los niños y adolescentes, la ortesis debe adaptarse a su crecimiento y los pacientes deben tener un seguimiento cada tres meses. [3]
Ejercicio progresivo graduado[ edit | edit source ]
Cuando se puedan iniciar los ejercicios de fortalecimiento muscular, es importante no dañar el tejido nervioso en curación: si se producen pinchazos, entumecimiento o aumento del dolor, el ejercicio ha sido demasiado intenso y puede tener un efecto negativo en la curación.
Deben utilizarse ejercicios progresivos individualizados en función de las necesidades de cada paciente, para mejorar la fuerza, pasando de los ejercicios isométricos a los antigravitatorios y a los de resistencia. Recuerda que en la fase aguda de algunas lesiones nerviosas periféricas, con otras lesiones complejas, los ejercicios isométricos pueden ser el único ejercicio permitido. Se emplean ejercicios de fortalecimiento muscular según corresponda, por ejemplo, isométricos, de progresión gradual de peso, de cadena abierta-cerrada, y puede emplearse el uso de arneses de apoyo para ayudar al movimiento y soportar el peso de la extremidad. El objetivo es aumentar la fuerza tanto de las extremidades afectadas como de las no lesionadas, aumentar la independencia con un programa de ejercicios graduado y minimizar el desacondicionamiento. Las progresiones pueden lograrse mediante: el aumento de las series y/o las repeticiones de pasar de sentado a de pie, la duración de sentarse fuera de la cama y la práctica de la movilidad con control de ritmo (que es vital para minimizar la fatiga). También debe fomentarse el sentarse fuera de la cama para comer o cambiarse de ropa.
Control de la carga[edit | edit source]
La carga se refiere a la cantidad de peso que una persona soporta en una parte del cuerpo lesionada. El equipo médico o quirúrgico es responsable de prescribir un control de la carga adecuado y el cumplimiento de estas restricciones es vital para una recuperación óptima, ya que una carga prematura puede retrasar la curación. Una vez que las fracturas y/o lesiones nerviosas estén estables, fijadas o inmovilizadas, se debe empezar a cargar peso lo antes posible, tanto en el brazo como en la pierna, para estimular el control motor y vías neurales. Puedes seguir los enlaces para leer más sobre el control de la carga y transferencias y movilidad seguras.
Consideraciones psicológicas[ edit | edit source ]
La debilidad muscular, contracturas, deformidad y dolor pueden repercutir en la salud mental tras una lesión de los nervios periféricos. El dolor neuropático crónico produce un gran impacto en la vida diaria, provocando estrés emocional y una reducción de la calidad de vida, así como un mayor riesgo de trastorno de estrés postraumático, depresión o ansiedad. El objetivo final no es simplemente reducir el dolor, sino conseguir una mejor calidad de vida, que sólo puede lograrse si también se abordan la depresión, ansiedad y trastornos del sueño.
Educación del paciente y la familia[ edit | edit source ]
Debido al largo plazo de curación y rehabilitación tras una lesión nerviosa periférica, y al limitado seguimiento de la rehabilitación en las situaciones de desastre y conflictos, la educación del paciente y del cuidador es de vital importancia para el éxito del tratamiento y la rehabilitación. Enseña a los pacientes o a los cuidadores a hacerse cargo de algunos elementos del tratamiento, si pueden repetirlo con seguridad sin tu supervisión (compruébalo siempre antes). Los pacientes deben repetir el tratamiento varias veces al día, para que sea eficaz, y continuar después del alta.
Consejos para pacientes y cuidadores
- Minimizar el riesgo de nuevas lesiones del nervio:
- Estimula y apoya la extremidad o zona afectada, pero ten cuidado de no hacer demasiado, ya que el estiramiento y el uso excesivo pueden causar dolor y más daño. No tires/arrastres una extremidad lesionada, la tracción puede dañar aún más el nervio.
- Presta especial atención a las zonas inflamadas y asegúrate de que reconocen los signos y síntomas que pueden indicar que puede haber un daño mayor en el nervio y cuándo deben buscar valoración médica adicional.
- Vigilar la piel:
- Ten en cuenta que la posible pérdida de sensibilidad puede aumentar el riesgo de quemaduras y úlceras por presión, que pueden aparecer horas después de la lesión inicial. Asegúrate de que entienden cómo revisar la piel y con qué frecuencia debe hacerse.
- Cuando se laven, evitar el agua demasiado caliente y secar bien la zona de la piel después, prestando especial atención a los pliegues de la piel entre los dedos de las manos y de los pies.
- Temperatura y cuidado de la piel en general: la persona debe llevar siempre calzado, evitar el calor/frío (p. ej. bolsas de hielo) en las zonas insensibles/de baja sensibilidad.
- Tener cuidado con los pequeños arañazos que pueden no sentirse o notarse, por ejemplo, arañazos de animales domésticos/espinas, que pueden convertirse en heridas/infecciones mayores, si pasan desapercibidas y no se limpian y protegen rápidamente.
- Prevenir contracturas:
- Mantener el ROM pasivo para evitar las contracturas articulares y/o el acortamiento de los tejidos. Tener siempre en cuenta la postura, tanto para la comodidad como para minimizar el dolor, pero también para minimizar el riesgo de desarrollar una contractura. Es muy importante encontrar una posición cómoda para el miembro para dormir.
- Para las lesiones nerviosas del hombro, coloca siempre el brazo en posición proximal, es decir, cerca del cuerpo.
- Cuando se utilicen férulas, asegurarse de que tengan seguridad y sean competentes a la hora de ponérselas, quitárselas y cuidar la piel. [3]
Recursos[edit | edit source]
Rehabilitación temprana en conflictos y desastres, Humanity & Inclusion.
Rehabilitación en desastres repentinos, Humanity & Inclusion
Referencias [edit | edit source]
- ↑ Mayo Clinic. Peripheral Neuropathy. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peripheral-neuropathy/symptoms-causes/syc-20352061 (Last Accessed 24/03/2019)
- ↑ 2.0 2.1 2.2 Campbell WW. Evaluation and Management of Peripheral Nerve Injury. Clinical Neurophysiology. 2008 Sep 30;119(9):1951-65.
- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
- ↑ 4.0 4.1 Azar FM, Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics, E-Book. Elsevier Health Sciences; 2020 Dec 23.
- ↑ 5.0 5.1 Birch R, Misra P, Stewart MP, Eardley WG, Ramasamy A, Brown K, Shenoy R, Anand P, Clasper J, Dunn R, Etherington J. Nerve injuries sustained during warfare: part I–epidemiology. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. 2012 Apr;94(4):523-8.
- ↑ 6.0 6.1 Dunn JC, Eckhoff MD, Nicholson TC, Campbell W, Kenney K, Smith J, Landau M, Miller M, Souza J, Nesti LJ. Combat-sustained peripheral nerve injuries in the United States Military. The Journal of hand surgery. 2021 Feb 1;46(2):148-e1.
- ↑ Birch R, Misra P, Stewart MP, Eardley WG, Ramasamy A, Brown K, Shenoy R, Anand P, Clasper J, Dunn R, Etherington J. Nerve injuries sustained during warfare: part II: Outcomes. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. 2012 Apr;94(4):529-35.
- ↑ Eckhoff MD, Craft MR, Nicholson TC, Nesti LJ, Dunn JC. Lower extremity combat sustained peripheral nerve injury in US military personnel. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2021 Mar;9(3).
- ↑ 9.0 9.1 9.2 World Health Organization (WHO). Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation–Emergency Medical Teams. 2016
- ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Reza Salman Roghani and Seyed Mansoor Rayegani (2012). Basics of Peripheral Nerve Injury Rehabilitation, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), ISBN: 978-953-51-0407-0, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/basic-principles-of-peripheral-nervedisorders/basics-of-peripheral-nerve-injury-rehabilitation (Last Accessed 24 April 2022)
- ↑ Hubbard J, editor. The peripheral nervous system. Springer Science & Business Media; 2012 Dec 6.
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 Simionescu L, Elkwood AL, and Kaufman MR. Traumatic Peripheral Neuropathies. Mar 2022 [Accessed 24 April 2022]. Available from; https://www.uptodate.com/contents/traumatic-peripheral-neuropathies#H5465753
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- ↑ 14.0 14.1 Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury: A Brief Review. Neurosurgical focus. 2004 May;16(5):1-7.
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- ↑ VanBlarcom CW, editor. The glossary of prosthodontic terms. Mosby; 1999.
- ↑ Rrecaj S, Hysenaj H, Martinaj M, Murtezani A, Ibrahimi-Kacuri D, Haxhiu B, Buja Z. Outcome of Physical Therapy and Splinting in hand burns injury. Our last four years experience. Materio socio-media. 2015 Dec; 27(6): 380-382.
