Lesión y curación en fisioterapia deportiva

Editor original Robin Tacchetti basado en el curso de Ian Horsley
Principales colaboradoresWanda van Niekerk, Robin Tacchetti, Lucinda hampton, Jess Bell, Tarina van der Stockt, Kim Jackson y Ewa Jaraczewska

Introducción(edit | edit source)

Los tejidos blandos proporcionan soporte y tienen una función protectora en el cuerpo. Estos tejidos están formados por células, fibras y material de matriz no celular, siendo el colágeno el componente más abundante. Cuando se produce una lesión en los tejidos blandos, aparecen los signos cardinales de la inflamación: enrojecimiento, hinchazón, dolor, pérdida de movilidad y calor.(1)(2) La cicatrización es un proceso que incluye las siguientes etapas: inflamación, reparación y remodelación. Cada fase de la curación se solapa y no tiene un plazo definitivo.(3)

Tejido conectivo( editar | editar fuente )

Es importante que los fisioterapeutas que intervienen en la prevención y el tratamiento de las lesiones deportivas comprendan la naturaleza biológica y mecánica de los tendones, los ligamentos y las cápsulas (que en conjunto se conocen como tejido conjuntivo). Dos funciones importantes del tejido conectivo son:

  1. Proteger.
  2. Dar soporte.

Fibra de colágeno

En todos los tejidos conectivos se encuentran tres elementos: células, fibras y matriz extracelular. El colágeno es la fibra más abundante en los tejidos conectivos y se compone de unidades más pequeñas denominadas tropocolágeno. Hay muchos tipos de colágeno y cada uno tiene propiedades diferentes. Los tendones están formados principalmente por colágeno tipo I. El colágeno resiste la elongación y la tensión, mientras que la matriz extracelular resiste la compresión.

Los diferentes tipos de tejido conectivo del cuerpo derivan todos de una célula básica, el fibroblasto. A continuación, los fibroblastos se diferencian en células especializadas en función del estímulo que se les proporcione.(4) El comportamiento mecánico de estos diferentes tipos de tejidos está influenciado por:

  • Las propiedades físicas del colágeno y otras fibras.(4)
  • Disposición de las fibras.(4)
  • Tamaño de las fibras de colágeno.
  • Proporción de fibras de colágeno y otras fibras.
  • Maduración de las fibras de colágeno.
  • Composición y estado de hidratación de la sustancia básica.

Fases de la curación( editar | editar fuente )

Fase inflamatoria( editar | editar fuente )

La primera etapa de la curación es la inflamación. Esta fase, que generalmente alcanza su punto máximo entre el día 1 y el 3 se caracteriza por el enrojecimiento, la hinchazón, el dolor, el calor y la afectación de la función del tejido afectado.(1) El objetivo de la fase inflamatoria es(1):

  • Controlar los efectos de la lesión.
  • Devolver el tejido lesionado a su estado normal.

El objetivo durante este periodo es evitar la inflamación excesiva y pasar a las siguientes fases de curación hasta la recuperación total.(5)

Fisiológicamente, el proceso inflamatorio consiste en los siguientes eventos:

Inflamación(6)

  1. Los capilares dañados liberan histamina, lo que provoca un aumento de la permeabilidad y la dilatación de los vasos.
  2. Las prostaglandinas mantienen la vasodilatación.
  3. Las aminas provocan la contracción del músculo liso.
  4. Los fagocitos eliminan los residuos (un ejemplo de fagocito es el macrófago).
  5. Se liberan mediadores para estimular la fase proliferativa.(5)

Diagrama sobre la inflamación

La inflamación puede verse como algo no deseado, pero es el primer paso para la curación. La fase inflamatoria prepara el tejido para el proceso de reparación. Esta cascada controlada químicamente es crucial para la curación y la regeneración óptima de los tejidos blandos se apoya en este proceso. El uso de AINE durante esta fase crucial puede afectar negativamente a la curación del tejido a largo plazo.(7)(8)

Existen tratamientos diseñados para limitar el proceso químico cuando se vuelve excesivo. Existen dos clases de fármacos utilizados para inhibir el proceso inflamatorio: los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides. Sin embargo, pueden provocar la inhibición de la síntesis de colágeno, lo que afecta a la cicatrización.

  1. Los AINE no sólo tienen propiedades antiinflamatorias, sino que también alivian el dolor.
  2. Los corticosteroides suelen inyectarse en el lugar de la patología y pueden reducir la inflamación y el dolor. (5)

Inflamación crónica( editar | editar fuente )

La inflamación que se prolonga de varios meses a varios años se denomina inflamación crónica.(9) En la inflamación crónica, las células inflamatorias primarias entran en la zona del tejido lesionado. Estas células son(9):

  • Macrófagos.
  • Linfocitos.
  • Células plasmáticas.

Estas células inflamatorias primarias contribuyen al daño tisular y a la reparación secundaria mediante la producción de citoquinas, factores de crecimiento y enzimas. (5) (9) La magnitud de la inflamación crónica depende de la causa de la lesión, así como de la capacidad del organismo para reparar y controlar el daño.(9)

Fase de proliferación( editar | editar fuente )

Proliferación

Una vez completado el proceso inflamatorio, puede producirse la reparación del tejido. Esta fase consta de dos acciones, la fibroplasia (producción de material fibroso) y la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos).(5)

Fisiológicamente, durante esta fase, ocurre lo siguiente:

  1. Se forman capilares y crecen hacia la zona lesionada.
  2. El tejido de granulación se crea mediante bucles capilares que inician el flujo sanguíneo.
  3. Fagocitosis por parte de glóbulos blancos especializados.
  4. Los vasos linfáticos crean un nuevo sistema de drenaje.
  5. Los fibroblastos retraen la herida, tirando de los bordes uno hacia el otro.(9)

Fase de remodelación(edit | edit source)

Remodelación

La etapa de remodelación puede durar entre 3 semanas y 12 meses y se superpone a la etapa de reparación. El objetivo de la remodelación es disminuir el tamaño de la herida, aumentar la resistencia de la cicatriz y alterar la dirección de las fibras de colágeno. El refinamiento y la alteración del colágeno durante este tiempo facilitan el aumento de la resistencia de las fibras.(5) Fisiológicamente, durante esta fase ocurre lo siguiente:

  1. Contracción del tejido de granulación.
  2. Los fibroblastos forman enlaces intercelulares.
  3. Se forman enlaces cruzados entre las células, aumentando la resistencia del colágeno.
  4. Renovación continua del colágeno.(9)
  5. El colágeno tipo III se sustituye por el de tipo I.(6)

La disposición final del tejido de fibras de colágeno debe coincidir con la función del tejido. La alineación depende de las tensiones impuestas al tejido durante la cicatrización.(9)

Curación(edit | edit source)

Respuesta básica a las lesiones de los tejidos y las subsiguientes fases superpuestas de curación

La curación comienza inmediatamente, pero el colágeno no se forma hasta el quinto día después de la lesión. Este periodo de tiempo se denomina «fase de retraso». Durante el tiempo de «retraso», los objetivos de la fisioterapia se dirigen al control del edema y a la resolución del dolor. El gráfico de la derecha muestra cómo las diferentes fases de la curación no son independientes y se solapan.

La movilización tisular centrada en la realineación de las fibras de colágeno puede comenzar una vez iniciada la síntesis de colágeno. El estrés leve durante esta fase de la rehabilitación se denomina carga mecánica y es necesario para estimular la alineación de las fibras de colágeno.(5)

Carga mecánica( editar | editar fuente )

Los fisioterapeutas pueden desempeñar un papel fundamental para influir de forma óptima en el proceso de curación. El objetivo terapéutico general de cualquier estímulo es influir en dos procesos principales:

  1. Reparación del tejido lesionado.
  2. Adaptación del tejido a la carga (o estímulo de entrenamiento en los deportistas).

Un macrotraumatismo (como una lesión por impacto o colisión en el deporte) o un microtraumatismo (como una lesión por sobrecarga) provocarán una respuesta tisular. Una carga correctiva o adaptativa es necesaria para la resolución de una lesión.(3)

El objetivo de la carga mecánica es mejorar la resistencia a la tensión del tejido lesionado mediante la compresión, la tracción o la fuerza de cizallamiento.(5) Una carga puede ser muy ligera, como un cosquilleo, e ir hasta una carga muy alta, como una manipulación.(3) Si la carga aplicada es insuficiente o excesiva, puede dar lugar a una reparación deficiente y, potencialmente, a una afección crónica. A medida que el tejido se fortalece, la carga aplicada puede aumentar asegurando que el tejido no se sobrecargue.(5) Un exceso de tensión puede hacer que las fibras de colágeno se desalineen, provocando una regresión del proceso inflamatorio.(3) (5) El siguiente vídeo ofrece una explicación sencilla de la relación entre la carga y la capacidad de los tejidos, y de cómo ésta se relaciona con las lesiones.

(10)

Lee más sobre cómo la carga mecánica estimula la adaptación en este artículo (véase la Figura 1 del artículo):

Understanding Mechanobiology: Physical Therapists as a Force in Mechanotherapy and Musculoskeletal Regenerative Rehabilitation(11)

Efectos de la carga mecánica( editar | editar fuente )

  • Después de una lesión, se requiere inicialmente un breve período de protección/descanso.
  • Los periodos más largos de protección/descanso son perjudiciales y provocan cambios adversos en la biomecánica y la morfología de los tejidos en 2-3 semanas.
  • La carga mecánica progresiva tiene más probabilidades de restaurar la fuerza y las características morfológicas.

Tiempo adecuado para la carga mecánica( editar | editar fuente )

Las dos figuras que se muestran a continuación ofrecen una idea del momento adecuado para añadir carga después de una lesión. La Figura 1 muestra que el contenido de colágeno es aproximadamente igual a la resistencia a la tracción del tejido. A medida que el colágeno pasa del tipo III inmaduro al tipo I con el tiempo, la resistencia a la tracción del tejido aumenta. La Figura 2 muestra las etapas de curación en relación con la resistencia a la tracción. Para una cicatrización óptima, la carga aplicada debe estar dentro de las capacidades de tracción del tejido.

Carga por fisioterapeutas( editar | editar fuente )

Los fisioterapeutas pueden aplicar cargas mecánicas a los tejidos lesionados con diferentes técnicas como el masaje, la terapia manual, la electroterapia, como los ultrasonidos, y el ejercicio.(5) (3) Estas intervenciones promueven la reparación y la remodelación de los tejidos lesionados.(9) Un indicador de que el tejido está siendo estimulado y remodelado es cuando el paciente siente una leve molestia. Ejemplos de carga mecánica son el masaje de fricción transversal profundo, que podría mejorar las adherencias y aumentar la resistencia a la tracción de la cicatriz.(5) Sin embargo, hay pocas pruebas que respalden esta técnica. Ve en el siguiente vídeo un ejemplo de masaje de fricción transversal profunda realizado por Ben Benjamin. Otro ejemplo de carga mecánica es la movilización específica de los tejidos blandos (SSTM, por sus siglas en inglés), como explica Hunter.(12) El siguiente vídeo ofrece más información sobre la movilización específica de los tejidos blandos.

En el siguiente vídeo, el profesor P. Glasgow ofrece una perspectiva clínica sobre la maximización de la curación de las lesiones musculares mediante cargas mecánicas.

(15)

Cálculo de la carga correcta( editar | editar fuente )

Los fisioterapeutas están capacitados para determinar la cantidad y el tipo de carga correctos que deben aplicarse a un tejido específico. Existen diferentes modelos de carga en la literatura. Lee más sobre esto aquí:

Feedback sobre la carga( editar | editar fuente )

El feedback de los pacientes es fundamental durante cada etapa de carga, para garantizar la alineación del colágeno y la correcta curación. Los resultados informados por los pacientes pueden ser valiosos. Pedir al paciente que controle la hinchazón, la rigidez y el dolor durante 24 horas puede ayudar al terapeuta a calibrar la intensidad correcta de la carga. Además, los terapeutas pueden controlar la hinchazón mediante mediciones de circunferencia.(3) Véase a continuación un ejemplo de medición de la circunferencia del tobillo realizado por CR Technologies:

(18)

Abordaje de las lesiones de tejidos blandos( editar | editar fuente )

Abordaje tradicional de las lesiones agudas( editar | editar fuente )

El tratamiento tradicional de las lesiones de tejidos blandos se conoce como RICE (reposo, hielo, compresión y elevación). Lamentablemente, el reposo o la inmovilización de las lesiones de tejidos blandos puede provocar rigidez articular, debilidad de los ligamentos y retraso en la curación. La inmovilización total debe dedicarse a las lesiones óseas o a una rotura completa en la que el movimiento podría causar más daño. Por el contrario, el ejercicio y el movimiento sin dolor dentro de un soporte de protección pueden fortalecer los ligamentos y favorecer la renovación de colágeno.(9) (7)

Nuevas ideas sobre el abordaje de las lesiones agudas( editar | editar fuente )

Objetivos del tratamiento en la fase aguda:

  • Proteger el tejido lesionado de nuevas lesiones.
  • Controlar el dolor.
  • Limitar la inflamación.
  • Promover una curación óptima.

Teniendo en cuenta los objetivos del tratamiento durante la fase aguda de una lesión, Bleakley y colaboradores(19) actualizaron el protocolo PRICE a POLICE, que representa protección, carga óptima, hielo, compresión y elevación.

Recientemente Dubois y Esculier(20) propusieron un nuevo acrónimo para el tratamiento de las lesiones de los tejidos blandos: PEACE and LOVE(20). Para entender mejor los distintos pasos, consulta lo siguiente:

PEACE (día 1-3) y LOVE (después de unos días)
P: proteger la zona L: carga óptima para reparar y remodelar el tejido
E: elevación O: las expectativas optimistas del paciente coinciden con un mejor resultado
R: evitar la medicación antiinflamatoria para permitir que se produzca el proceso inflamatorio natural V: vascularización – ejercicio aeróbico sin dolor para aumentar el flujo sanguíneo
C: compresión E: ejercicio – ejercicio sin dolor
E: educar al paciente en un enfoque activo de la terapia frente a uno pasivo

Tiempos de curación( editar | editar fuente )

Con un tratamiento adecuado, los distintos tejidos tardarán distintos tiempos en curarse por completo. El conocimiento del tejido en cuestión ayuda a determinar el momento adecuado para la carga incremental durante la fase de remodelación.(3) A continuación se indican los plazos previstos para la curación completa de los distintos tejidos:

Un grupo multidisciplinar de especialistas en ciencias veterinarias, rehabilitación y medicina deportiva, y fisioterapia y terapia ocupacional humana revisó las pruebas disponibles sobre la curación del tejido musculoesquelético.(21) Puedes leer el artículo completo aquí: Fundamental principles of rehabilitation and musculoskeletal tissue healing.(21) Por favor, echa un vistazo a la Tabla 2 del artículo, que proporciona plazos y detalles sobre los niveles aproximados de curación de los tejidos. El ritmo de curación de los tejidos depende de varios factores, como el grado de daño tisular.(21)

  • En el músculo «la fuerza, la flexibilidad y la susceptibilidad de volver a lesionarse están directamente relacionadas con el tejido cicatrizal/fibroso interpuesto entre las fibras en curación.»(21)
  • En los tendones, ligamentos y fascias la curación será más larga, ya que estas estructuras están generalmente menos vascularizadas. «La velocidad y el grado de curación dependerán de la vascularización del tejido y del grado de la lesión».(21)

Los tejidos blandos necesitan pasar por las etapas de inflamación, reparación y remodelación para curarse completamente. Los fisioterapeutas pueden ayudar a la cicatrización comprendiendo la cronología del tejido afectado y sabiendo cuándo y cuánta carga aplicar durante la fase de remodelación. Será necesario tomar buenas decisiones clínicas para afinar las intervenciones y controlar los síntomas. Todos estos factores permitirán una recuperación óptima de los tejidos blandos.(3)

Recursos(edit | edit source)

(22)

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Basil MC, Levy BD. Specialized pro-resolving mediators: endogenous regulators of infection and inflammation. Nature Reviews Immunology. 2016 Jan;16(1):51-67.
  2. Muire PJ, Mangum LH, Wenke JC. Time course of immune response and immunomodulation during normal and delayed healing of musculoskeletal wounds. Frontiers in immunology. 2020 Jun 4;11:1056.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Horsley, I. Injury and Healing in Sports Physiotherapy Course. Physioplus. 2022.
  4. 4.0 4.1 4.2 Muntz I, Fenu M, van Osch GJ, Koenderink GH. The role of cell–matrix interactions in connective tissue mechanics. Physical biology. 2022 Jan 18;19(2):021001.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 Norris C. Sports and soft tissue injuries: A guide for students and therapists. Routledge; 2018 Sep 3.
  6. 6.0 6.1 Serra MB, Barroso WA, Silva NN, Silva SD, Borges AC, Abreu IC, Borges MO. From inflammation to current and alternative therapies involved in wound healing. International journal of inflammation. 2017 Oct;2017.
  7. 7.0 7.1 Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Van Der Doelen BF, Van Den Bekerom MP, Dekker R, Van Dijk CN, Krips R, Loogman MC, Ridderikhof ML, Smithuis FF. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British journal of sports medicine. 2018 Aug 1;52(15):956-.
  8. Duchesne E, Dufresne SS, Dumont NA. Impact of inflammation and anti-inflammatory modalities on skeletal muscle healing: from fundamental research to the clinic. Physical therapy. 2017 Aug 1;97(8):807-17.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pahwa R, Goyal A, Bansal P, Jialal I. Chronic Inflammation. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2021. PMID: 29630225.
  10. British Journal of Sports Medicine (BJSM). Load vs Capacity and Injuries. Available from https://www.youtube.com/watch?v=H1rp_v4Dr3g&t=266s. (last accessed 25 February 2022)
  11. Thompson WR, Scott A, Loghmani MT, Ward SR, Warden SJ. Understanding mechanobiology: physical therapists as a force in mechanotherapy and musculoskeletal regenerative rehabilitation. Physical therapy. 2016 Apr 1;96(4):560-9.
  12. Hunter G. Specific soft tissue mobilisation in the treatment of soft tissue lesions. Physiotherapy. 1994 Jan 10;80(1):15-21.
  13. Ben Benjamin. Guidelines for Friction Therapy. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=YezCxFFGJXQ&t=6s (last accessed 22/02/2022)
  14. Benita Olivier. Specific Soft Tissue Mobilisation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qf1tLiSWrNU&t=17s (last accessed 28/02/2022)
  15. ECSS.tv. Maximizing healing of muscle injury using mechanical loading: a clinical perspective. Available from https://www.youtube.com/watch?v=dQNVIxBE0t4 (last accessed 28/02/2022)
  16. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2005 Jul 1;436:100-10.
  17. Glasgow P, Phillips N, Bleakley C. Optimal loading: key variables and mechanisms. British Journal of Sports Medicine. 2015 Mar 1;49(5):278-9.
  18. CRT Technologies. Figure 8 Measurement. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=cG-A3PbS5ow&t=3s (last accessed 22/02/2022)
  19. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE?. British journal of sports medicine. 2012 Mar 1;46(4):220-1.
  20. 20.0 20.1 Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. British journal of sports medicine. 2020 Jan 1;54(2):72-3.
  21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 Kirkby Shaw K, Alvarez L, Foster SA, Tomlinson JE, Shaw AJ, Pozzi A. Fundamental principles of rehabilitation and musculoskeletal tissue healing. Veterinary Surgery. 2020 Jan;49(1):22-32.
  22. Aspetar. Optimising Load in Rehabilitation to Maximise Adaptation & Prevent Recurrence. Available from https://www.youtube.com/watch?v=UxvScI5pJuY&t=7s (last accessed 26 February 2022)


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