Rehabilitación de quemaduras en desastres y conflictos

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Colaboradores principalesStacy Schiurring, Naomi O’Reilly y Rishika Babburu      

Introducción[edit | edit source]

Las lesiones por quemaduras son complejas e implican lesiones que requieren intervenciones inmediatas y especializadas. Las lesiones por quemaduras suelen requerir un proceso de rehabilitación prolongado para recuperar la independencia funcional, a menudo con adaptación o entrenamiento compensatorio a largo plazo. Estos pacientes necesitarán apoyo tanto físico como psicológico a lo largo de su proceso de rehabilitación, especialmente cuando la lesión se produce como consecuencia de desastres y conflictos.[1]

De forma aguda, la rehabilitación será un apoyo a las necesidades médicas del paciente. Además, la rehabilitación desempeña un papel importante en la fase aguda para preparar al paciente, tanto física como mentalmente, para la terapia que va a recibir. Este artículo se centrará en la rehabilitación física de los pacientes que han sufrido una lesión por quemadura e incluirá importantes consideraciones sobre el cuidado de las heridas en relación con la movilidad y la posición.

La rehabilitación de las lesiones por quemaduras comienza desde el primer día de la lesión, hasta la fase de maduración de la cicatriz, y a menudo durante años después de la lesión, especialmente relevante para la prevención de contracturas y en los niños en los que el crecimiento no es completo.[1]

Visión general de las quemaduras[ edit | edit source ]

Por favor, lee el artículo enlazado para conocer la anatomía y la fisiología de la piel. Comprender la estructura de la piel es una parte importante para la clasificación de las quemaduras.

Por favor, lee el artículo enlazado para conocer los fundamentos de la curación de las heridas. Comprender el plazo previsto para la cicatrización de la herida y la respuesta del cuerpo a la misma es vital para la educación del paciente y para diferenciar la cicatrización normal de los signos y síntomas de la infección. Este artículo también contiene enlaces a información sobre la evaluación de heridas y el desbridamiento de heridas, para entender mejor estos procedimientos. El cuidado de las heridas es una práctica especializada y no debe realizarse sin la formación adecuada. Los fisioterapeutas pueden especializarse en el tratamiento de heridas con una formación avanzada.

Tipos de quemaduras[ edit | edit source ]

Las lesiones por quemaduras tienen varias causas comunes que incluyen, entre otras, las siguientes:

  1. Quemaduras térmicas: se producen debido a fuentes de calor que elevan la temperatura de la piel y los tejidos circundantes. Esto provoca la muerte de las células del tejido o la carbonización. Las fuentes de calor pueden ser metales calientes, líquidos hirvientes, vapor y llamas. Las quemaduras térmicas también pueden ser causadas por la exposición a fríos extremos, como una lesión por congelación.
  2. Quemaduras por radiación: las quemaduras por radiación se producen por una exposición prolongada a rayos ultravioleta u otras fuentes de radiación. Las fuentes de radiación podrían ser el sol y los rayos X.
  3. Quemaduras químicas: se producen debido a ácidos fuertes, álcalis, detergentes o disolventes que entran en contacto con la piel.
  4. Quemaduras eléctricas: las quemaduras eléctricas se producen debido a que la corriente eléctrica, ya sea corriente alterna (CA) o corriente continua (CC), entra en contacto con el cuerpo.

[2]

Clasificación de las quemaduras[ edit | edit source ]

Clasificación de la profundidad de las quemaduras

Tabla adaptada de Lathia y col. 2020.
Profundidad de la quemadura Tejidos destruidos Aspecto de la quemadura Sensibilidad al dolor Tiempo de curación y pronóstico
Superficial

quemadura de 1er grado

Capa externa de la epidermis
  • Roja
  • Las ampollas son poco frecuentes
  • Ligero edema
  • Relleno capilar: la zona afectada palidece con la presión y se rellena (ver el ejemplo del vídeo más abajo)
Dolorosa
  • Menos de 14 días
  • No se espera que haya cicatrices a largo plazo
Espesor parcial superficial (SPT, por sus siglas en inglés)

quemadura de 2º grado: superficial/intermedia

  • Toda la epidermis
  • Capas superiores de la dermis
  • Se destruyen algunos folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas
  • Roja
  • Ampollas
  • Subcutánea húmeda
  • Edema
  • Llenado capilar
Muy dolorosa e hipersensible
  • 7 – 20 días
  • Puede dejar cicatrices en casos raros
  • Cambios de pigmentación
Espesor parcial profundo (DPT, por sus siglas en inglés)

quemadura de 2º grado: profunda

  • Daño epidérmico y diversos daños en la dermis
  • Se destruyen la mayoría de las terminaciones nerviosas, folículos pilosos y glándulas sudoríparas
  • Color variable (moteado)
  • Húmeda o seca cerosa
  • Generalmente ampollas
  • No hay relleno capilar o es lento
  • Escaras
Menos sensible al dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas
  • Al menos 21 días de curación, pero es difícil de determinar
  • Cicatrices
  • Riesgo de contracturas
  • Puede requerir injerto
Quemadura de espesor total (FTB, por sus siglas en inglés)

quemadura de 3er grado

Todas las capas de la piel están dañadas o destruidas; la grasa o el hueso pueden ser visibles
  • Blanca, carbonizada, seca, inelástica
  • No hay ampollas
No hay dolor por la pérdida de receptores cutáneos del dolor PERO la situación suele ser dolorosa para el paciente
  • Cicatrices graves
  • Riesgo de contracturas
  • No hay regeneración de la piel
  • Necesita escisión e injerto
  • Hospitalización prolongada

A continuación hay un vídeo que profundiza en la clasificación de las quemaduras y su evolución. También incluye ejemplos del aspecto de las quemaduras.

[3]

A continuación se muestra un vídeo de la prueba de llenado capilar realizada en un dedo sano. Observa el palidecimiento de la piel cuando se retira la presión y el tiempo que tarda en recuperar el color.

[4]

Evaluación de las quemaduras[ edit | edit source ]

Superficie corporal total quemada (SCTQ): el área del cuerpo que se ve afectada por una quemadura. Se expresa en un porcentaje, por ejemplo, si en una tabla se lee quemadura SCTQ del 20%, esto significaría que el 20% de la superficie total de ese paciente está afectada por una quemadura.

  • Se utilizan diferentes formas para adultos y niños.
  • En el caso de los adultos, una quemadura grave implica un 30% de la SCTQ o más, y en los niños un 20% de la SCTQ o más.
  • El lugar y el tipo de quemadura también influyen tanto en la gravedad como en las implicaciones funcionales. Por ejemplo: las quemaduras profundas en las manos se registran como una SCTQ pequeña, pero tienen un enorme impacto funcional para ese paciente.

Los dos métodos de registro más comunes de la SCTQ son la regla de los nueves y el de Lund y Browder.[1] A continuación se muestran ejemplos de estos dos métodos como referencia.

Ejemplo de la regla de los nueves y del método de Lund-Browder

Necesidades de atención médica inmediata[ edit | edit source ]

En la fase de cuidados agudos de las lesiones por quemaduras graves, el tratamiento médico incluirá:

  1. Reanimación con fluidos.[1]
  2. Manejo de las vías respiratorias.[1][5]
  3. Desbridamiento de la herida y/o procedimientos quirúrgicos como escarotomía o fasciotomía.[1]
  4. Manejo del dolor. [5]

Rehabilitación aguda de las lesiones por quemaduras[ edit | edit source ]

Precauciones de movilidad para las lesiones por quemaduras agudas[ edit | edit source ]

  • Las quemaduras que se producen en zonas de conflicto o de desastre suelen combinarse con lesiones traumáticas como fracturas[1], lesiones internas o lesiones cerebrales o craneales. Deben determinarse con el equipo médico las precauciones de movilidad adecuadas, como el nivel de carga de las extremidades, la inmovilización espinal o cervical, o las necesidades de reposo en cama en caso de lesiones de órganos internos o hemorragias.
  • Si hay metralla en la quemadura/herida que no puede retirarse fácilmente por el riesgo de que se produzcan más daños en los tejidos, podría dejarse en el lugar. [1] En estos casos, consulta al equipo médico sobre la movilización de la zona afectada.
  • Tras los desbridamientos quirúrgicos aparecerá dolor[1], hay que planificar en consecuencia el programa de medicación para el dolor.

Rehabilitación aguda[ edit | edit source ]

La rehabilitación debe comenzar tan pronto como el paciente esté médicamente estable. La investigación ha demostrado que el inicio temprano del posicionamiento de las extremidades, la movilización y el uso de férulas tiene un resultado positivo en el desarrollo posterior de contracturas en pacientes con quemaduras.[6]

La rehabilitación aguda de las lesiones por quemaduras se centra en:

  1. Cuidados respiratorios.
  2. Manejo del edema.
  3. Posicionamiento, ferulaje y alivio de la presión.
  4. Movilización temprana.
  5. Ejercicios progresivos y graduados.
  6. Mantener la independencia funcional.
  7. Educación del paciente y del cuidador.[1]

Cuidados respiratorios[ edit | edit source ]

Los objetivos de la fisioterapia para los cuidados respiratorios son: mantenimiento de las vías respiratorias, eliminación de las secreciones, mejora del intercambio gaseoso, prevención y/o tratamiento de las atelectasias y mantenimiento de la expansión torácica. [1]

Para profundizar en estos temas, por favor, lee sobre las lesiones por inhalación y la fisioterapia torácica.

Manejo del edema[ edit | edit source ]

El edema es una respuesta normal a las lesiones y un paso importante en la curación de las heridas. Sin embargo, un edema excesivo puede afectar negativamente a la cicatrización de la herida.

El tratamiento del edema agudo incluye:

  • posicionamiento adecuado de las extremidades;
  • utilización de la acción de bombeo muscular mediante el AROM;
  • el edema facial requiere que el paciente se siente a, al menos, 45 grados las 24 horas del día;
  • que los apósitos utilizados para el tratamiento del edema sean firmes, pero que permitan la AROM de todas las articulaciones.

Posicionamiento, ferulaje, alivio de la presión[ edit | edit source ]

El posicionamiento adecuado y correcto es esencial para la prevención de las contracturas. El posicionamiento para la prevención de las contracturas debe utilizarse de forma profiláctica, incluso cuando no haya signos de pérdida de ROM en la evaluación inicial de la zona afectada.
Dependiendo de la gravedad de la lesión por quemadura, puede ser necesario continuar con los programas de ferulaje y posicionamiento durante al menos seis meses, para obtener resultados óptimos.[1]

Los pacientes con quemaduras suelen querer adoptar una posición de confort, que generalmente es un patrón de flexión. El desarrollo de tejido cicatrizal dará lugar a un acortamiento de la longitud de los músculos si se permite a los pacientes mantener estas posiciones a lo largo del tiempo. El tejido cicatricial tras una quemadura puede desarrollarse tan rápidamente como en unas pocas horas.

Posicionamiento antideformación:

  • Hombros: abducción de 90 grados, aducción horizontal de 20 grados, fomentar la rotación externa.
  • Escápula: retraída, deprimida, supinada.
  • Extremidades superiores: rotación neutra, antebrazos supinados.
  • Codos: extendidos.
  • Muñeca: 30-40 grados de extensión, MF 45-70 grados de flexión, IF en extensión, pulgar en abducción y oposición.
  • Cuello: ligeramente extendido, sin almohada.
  • Caderas: ligera abducción con extensión completa, rotación externa bloqueada.[1]

Puntos de referencia óseos y áreas potenciales de presión

Los pacientes con quemaduras corren un alto riesgo de que la piel se dañe, aún más en las zonas de mayor presión. Hay que descargar y proporcionar un alivio de la presión adecuado según sea necesario. Esto es especialmente importante tras un injerto de piel o un colgajo quirúrgico. No se puede ejercer presión sobre una zona tras un injerto de piel o un colgajo, ya que la obstrucción del flujo sanguíneo hará que el nuevo tejido no sea viable.
Normalmente se indica la colocación de una férula:

  • Para posicionar las extremidades con el fin de prevenir contracturas.
  • Para proteger los injertos o colgajos quirúrgicos durante la fase inicial de curación.

Según una revisión sistemática de 2020, «el uso de ortesis debe considerarse una opción de tratamiento para mejorar el ROM o reducir la contractura en adultos que han sufrido una lesión por quemadura.» Este estudio también observó que los pacientes que utilizaban férulas u ortesis tenían una menor incidencia de necesidad de cirugía reconstructiva más adelante en su proceso de curación y proporcionaban resultados positivos en los injertos de piel.[7]

Las férulas u ortesis pueden utilizarse en cualquier parte o articulación del cuerpo. Son más comúnmente utilizadas para el posicionamiento de la boca (42%), luego cuello (12%), manos y axilas (10% cada una), tobillo (8%), codo (4%) y rodilla (2%). Desgraciadamente, no existe un tiempo de uso ni un programa estandarizado para el tratamiento de la contractura por quemadura. Los estudios de la literatura no específica sobre quemaduras que evalúan el tratamiento de las contracturas de la mano y los dedos mediante el uso de férulas dinámicas recomiendan el uso de ortesis en el rango final de movimiento durante más de 6 horas al día, durante un mínimo de 12 semanas.[7]

Por favor, lee este artículo para obtener información más detallada sobre el ferulaje para las quemaduras.

Movilización temprana, ejercicio, independencia funcional[ edit | edit source ]

El objetivo de la movilización temprana y de las intervenciones terapéuticas tras una quemadura es mantener la movilidad funcional y la autonomía mientras el cuerpo se cura. El grado de la quemadura dictará la intensidad de la terapia. Las zonas afectadas por la quemadura requerirán un movimiento suave, que debe ser lento y fluido para disminuir el dolor asociado y la inflamación.[1]

En la actualidad, hay poca investigación sobre la movilización temprana tras las quemaduras agudas. Un metaanálisis y una revisión sistemática de 2019 sobre pacientes traumatizados en la UCI concluyó que la movilización temprana disminuía el tiempo de ventilación mecánica, pero tenía una mortalidad y una duración de la estancia hospitalaria similares en comparación con los pacientes que no recibían una movilización temprana.[8] Sin embargo, un estudio retrospectivo de 2020 sobre pacientes traumatizados en la UCI afirma que no sólo la movilización temprana es una estrategia segura, factible y eficaz para mejorar los resultados funcionales, sino que los pacientes que recibieron una movilización temprana tenían menos probabilidades de morir tanto en la UCI como en el hospital.[9]Por favor, lee este artículo para obtener más información sobre movilización temprana de pacientes en la UCI.

Aunque se necesita más investigación sobre la eficacia y los riesgos/beneficios de la movilización temprana de los pacientes después de quemaduras, los datos de poblaciones similares sugieren que los beneficios pueden ser mayores que la no intervención con movilización. Por favor, lee este artículo para obtener información más detallada sobre la rehabilitación post-quemadura.

Educación[edit | edit source]

Debido al largo plazo de curación y rehabilitación que sigue a una quemadura, la educación del paciente y del cuidador es de vital importancia para el éxito del tratamiento y la rehabilitación de las quemaduras. Esta educación debe incluir:

  • Ejercicios de ROM y de estiramiento teniendo en cuenta especialmente el miedo del paciente al movimiento debido al dolor.
  • Etiología y prevención de las contracturas.
  • Actividades funcionales y movilidad para incluir el uso de dispositivos de apoyo.
  • Técnicas de posicionamiento y alivio de presión.
  • Uso de férula y pautas de uso.
  • Control de infecciones.
  • Tiempos de curación previstos a medida que el paciente pasa de la fase aguda a la subaguda y más allá.[1]

Banderas rojas en el tratamiento[ edit | edit source ]

Los terapeutas de rehabilitación, como los fisioterapeutas, suelen tener el contacto más directo con los pacientes. Por lo tanto, es importante vigilar a estos pacientes en busca de banderas rojas y alertar al equipo médico según corresponda.

  • Shock hipovolémico.
  • Infección: es la causa más común de muerte de los pacientes con quemaduras que sobreviven a la lesión inicial.
  • Síndrome compartimental.
  • Gestión inadecuada del dolor.[1]

Familiarízate con los signos y síntomas de la sepsis.

Recursos[edit | edit source]

Referencias [edit | edit source]

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  2. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nature Reviews Disease Primers. 2020 Feb 13;6(1):1-25.
  3. YouTube. Burns: Clinical Estimation – Emergency Medicine | Lecturio. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vCzPNl8EvHM [last accessed 03/03/2022]
  4. YouTube. Capillary Refill Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=n–wFoZFklg [last accessed 02/03/2022]
  5. 5.0 5.1 Legrand M, Barraud D, Constant I, Devauchelle P, Donat N, Fontaine M, Goffinet L, Hoffmann C, Jeanne M, Jonqueres J, Leclerc T. Management of severe thermal burns in the acute phase in adults and children. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 2020 Apr 1;39(2):253-67.
  6. Puri V, Shrotriya R, Bachhav M. The scourge of burn contractures: Who will bell the cat?. Burns. 2019 Jun 1;45(4):791-7.
  7. 7.0 7.1 Parry IS, Schneider JC, Yelvington M, Sharp P, Serghiou M, Ryan CM, Richardson E, Pontius K, Niszczak J, McMahon M, MacDonald LE. Systematic review and expert consensus on the use of orthoses (splints and casts) with adults and children after burn injury to determine practice guidelines. Journal of Burn Care & Research. 2020 May 2;41(3):503-34.
  8. Higgins SD, Erdogan M, Coles SJ, Green RS. Early mobilization of trauma patients admitted to intensive care units: a systematic review and meta-analyses. Injury. 2019 Nov 1;50(11):1809-15.
  9. Coles SJ, Erdogan M, Higgins SD, Green RS. Impact of an early mobilization protocol on outcomes in trauma patients admitted to the intensive care unit: A retrospective pre-post study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2020 Apr 1;88(4):515-21.

 


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