Fractura

Introducción(edit | edit source)

Una fractura es una «ruptura completa o incompleta de la continuidad anatómica del hueso, que conduce a la inestabilidad mecánica del mismo».⁽¹⁾

Las características clínicas de la fractura incluyen dolor, sensibilidad, hematoma, hinchazón y, a veces, deformidad/restricción del movimiento.⁽²⁾ Las fracturas suelen producirse junto con otras lesiones, como las de partes blandas, vasculares o nerviosas.⁽¹⁾⁽³⁾

Las fracturas tienen diferentes causas. Fracturas traumáticas se producen cuando el hueso sano se expone a una fuerza excesiva (por ejemplo, una caída o un accidente de coche).⁽¹⁾ Fracturas por cargas submáximas repetitivas suelen verse en deportes de carrera o salto en los que hay antecedentes de sobrecarga (es decir, fracturas por estrés).⁽⁴⁾ Fracturas patológicas Puede darse en huesos debilitados por lesiones focales (por ejemplo, malignidad).⁽⁵⁾ Finalmente, afecciones óseas específicas puede provocar una disminución de la densidad ósea o un reblandecimiento del hueso (p. ej. osteoporosis o osteomalacia).⁽⁶⁾

«Los huesos pueden crecer, modificar su forma (remodelación externa o modelado), autorrepararse cuando se fracturan (curación de fracturas) y renovarse continuamente por remodelación interna».⁽¹⁾

Para recapitular los tipos, la estructura general y la función del hueso, consulta: Hueso.

Tipos de fracturas(edita | editar fuente)

Las fracturas pueden describirse o clasificarse de varias formas, como su causa (véase más arriba), gravedad, estabilidad tras la reducción, localización, etc.⁽¹⁾

Fractura cerrada frente a fractura abierta: las fracturas cerradas no rompen la piel, mientras que las fracturas abiertas sí la rompen. Las fracturas abiertas causan más lesiones en los tejidos blandos locales, incluido el periostio. El riesgo de infección y de no unión aumenta en las fracturas abiertas.⁽¹⁾

Desplazamiento: el desplazamiento describe la posición de los fragmentos de la fractura en relación con un plano anterior / posterior o medial / lateral.⁽⁷⁾ En las fracturas no desplazadas (estables), los extremos de la fractura están alineados. En las fracturas desplazadas (inestables), los extremos de la fractura están separados o desalineados⁽¹⁾

Angulación: describe la posición de los fragmentos de la fractura en relación con el eje longitudinal del hueso.⁽⁷⁾

Fractura completa frente a fractura incompleta: las fracturas completas se extienden por todo el hueso. Algunos ejemplos son las fracturas transversales, en las que la fractura se produce en línea recta a través del hueso o perpendicular al eje del hueso; las fracturas oblicuas, en las que la fractura se produce en ángulo con respecto al eje del hueso; las fracturas conminutas, en las que el hueso se fractura en tres o más partes; y las fracturas en espiral, en las que la fractura gira en espiral alrededor del hueso. La fractura en espiral está causada por una fuerza de rotación. Suelen aparecer en la diáfisis de los huesos largos.⁽⁵⁾

Las fracturas incompletas no se extienden por todo el hueso, por lo que se consideran fracturas parciales. Son más frecuentes en los niños.⁽⁵⁾ Algunos ejemplos son

• fractura en arco: fractura incompleta de huesos largos tubulares que «se produce como respuesta plástica a una tensión longitudinal»⁽⁸⁾
• fractura por pandeo: la cortical del hueso se «pandea» en respuesta a una carga axial directa. Suelen aparecer en los huesos largos de los niños⁽⁹⁾
• fractura en tallo verde: la corteza y el periostio se interrumpen en un solo lado del hueso⁽¹⁰⁾

Fractura por sobrecarga: en las fracturas por sobrecarga, la sobrecarga repetida provoca fracturas microscópicas.⁽¹¹⁾

Fractura impactada: en una fractura impactada, los extremos de la fractura se golpean entre sí (por ejemplo, tras una caída o un traumatismo directo).

Fractura por compresión: estas fracturas se producen cuando se aplasta un hueso. En las fracturas por compresión, los huesos se aplanan o ensanchan. En la columna vertebral, se asocian a la osteoporosis y están provocadas por cargas axiales o compresivas.⁽¹²⁾

Fractura segmentaria: en este tipo de fractura, el hueso se fractura por dos sitios y un segmento de hueso «flota» entre las dos fracturas.⁽¹³⁾

Fractura por avulsión: un pequeño trozo de hueso es arrancado por un tendón o ligamento.⁽²⁾ Las fracturas por avulsión suelen estar causadas por una «fuerza de tracción repentina sobre el hueso a través del tejido blando, o cuando las tensiones avulsivas repetitivas crónicas hacen que un trozo de hueso sea arrancado por el tejido blando».⁽¹⁴⁾

Localización: las fracturas también se describen en función de su localización en el hueso:

• partes del hueso: metáfisis, diáfisis, epífisis (ver más abajo)⁽⁵⁾
• estructuras específicas: epicóndilo, tubérculo, etc.⁽⁵⁾
• intraarticulares (las fracturas pueden penetrar en el espacio articular o afectar a la superficie articular) o extraarticulares⁽³⁾
• localización anatómica: extremo proximal, tercio proximal, tercio medio, tercio distal, extremo distal

Fracturas del cartílago de crecimiento (o fracturas epifisarias, fracturas de Salter-Harris): el cartílago de crecimiento epifisario de los niños es especialmente susceptible de sufrir lesiones. El 15-30% de todas las lesiones óseas pediátricas son fracturas epifisarias. Se asocian a un mayor riesgo de discrepancias en la longitud de las piernas y deformidades angulares. Suelen clasificarse mediante el sistema de clasificación de Salter-Harris.⁽¹⁵⁾ Para más información, consulta Fracturas de Salter-Harris.Este vídeo opcional describe los tipos de fracturas y sus causas con un poco más de detalle:

⁽¹⁶⁾

Cicatrización ósea tras una fractura(edita | editar fuente)

«Estamos constantemente rompiendo hueso y regenerándolo para nuestra homeostasis del calcio. Eso nos da la capacidad de curar el hueso y devolverlo a su estructura original. Sin embargo, todo tiene que ir bien para que eso ocurra». — Shala Cunningham

La cicatrización del hueso cortical tras una fractura puede ser primaria o secundaria.

Curación primaria (también llamada osificación directa o intramembranosa)⁽¹⁷⁾: La consolidación primaria del hueso solo puede producirse cuando los fragmentos óseos están «firmemente unidos bajo compresión».⁽¹⁸⁾ No hay movimiento en el lugar de la fractura (gracias a la fijación quirúrgica), por lo que no se forma callo. Los huesos permanecen unidos a través de la actividad de osteoblastos y osteoclastos.⁽¹⁸⁾

Cicatrización secundaria(también llamada osificación indirecta o endocondral⁽¹⁷⁾): en la cicatrización secundaria, hay cierto movimiento en el lugar de la fractura. Es el tipo más común de curación de fracturas.

Este vídeo opcional describe brevemente la diferencia entre curación primaria y secundaria:

⁽¹⁹⁾

La cicatrización secundaria en el hueso cortical incluye las cuatro fases siguientes.⁽¹⁸⁾

Primera fase: formación de un hematoma y respuesta inflamatoria: se forma un hematoma en el lugar de la fractura, que actúa como un andamio temporal.⁽²⁰⁾ El volumen del tejido local aumenta debido a la inflamación.⁽¹⁸⁾ Se reclutan marcadores inflamatorios agudos (por ejemplo, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), IL-1, IL-6). Estos marcadores inflamatorios atraen a macrófagos, monocitos y linfocitos a la zona. Eliminan el tejido necrótico y liberan citocinas, lo que estimula la cicatrización y favorece la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis).⁽²⁰⁾ El marco temporal dado para esta fase de curación varía en la bibliografía: normalmente se describe como de 5-7 días de duración, pero algunos autores señalan que puede durar más.^{(1)(3)(20)(21)(22)} El final de esta fase se asocia a una disminución del dolor y la inflamación.⁽¹⁾

Segunda fase: formación del callo blando (fibrocartilaginoso): se reclutan células madre mesenquimales que se diferencian en fibroblastos, osteoblastos y condroblastos.⁽²⁰⁾ Comienza la condrogénesis (es decir, el desarrollo óseo temprano) y se forma el callo blando,⁽²⁰⁾ sustituyendo el hematoma.⁽³⁾ Durante esta fase de cicatrización se produce un pequeño aumento de la resistencia mecánica.⁽¹⁾ El plazo dado para esta fase de curación también varía en la bibliografía, pero suele decirse que comienza alrededor del 5º día y puede prolongarse durante 2-3 semanas.^(3)(20)(21)

Tercera fase: el callo duro se forma a partir del callo blando, uniendo los extremos óseos: este proceso se denomina osificación endocondral.⁽²⁰⁾ Durante esta fase, el callo blando se reabsorbe y se deposita tejido óseo. Una vez que el callo duro está en su sitio, los pacientes pueden empezar a soportar peso y suelen retirarse los estabilizadores externos (férulas y yesos).⁽³⁾ Una vez más, los plazos para esta fase varían en la bibliografía, pero como guía general, la unión ósea suele producirse entre 4 y 6 semanas después de la lesión en el miembro superior y entre 8 y 12 semanas después de la lesión en el miembro inferior.^(3)(20)

Cuarta fase: remodelación ósea. Durante esta fase final de la curación, los osteoclastos y los osteoblastos trabajan para remodelar el hueso nuevo, asegurando que el hueso del lugar de la fractura sea tan fuerte y rígido como el hueso normal. La fase de remodelación puede durar de meses a años.^(1)(20)(21)

Los siguientes vídeos opcionales explican con más detalle la curación de las fracturas:

La cicatrización en el hueso esponjoso (o trabecular), que se encuentra principalmente en las regiones metafisarias y las vértebras, cicatriza de forma diferente al hueso cortical. En el proceso de curación interviene principalmente la osificación intramembranosa, casi no hay cartílago intermedio. Cuando los fragmentos de la fractura están en estrecho contacto, el hueso se deposita directamente sobre el hueso existente sin que se forme un callo significativo.⁽³⁾ Las etapas de la osificación intramembranosa son: (1) reabsorción inicial, en la que se reabsorbe el tejido necrótico de la brecha de la fractura, (2) actividad osteoblástica, en la que los osteoblastos empiezan a depositar hueso alrededor de las trabéculas existentes a ambos lados de la brecha de la fractura -este engrosamiento de las trabéculas suele verse en las radiografías como una banda brillante junto a una banda radiotransparente (es decir, la brecha de la fractura)-, y (3) puenteo de la brecha, en el que los osteoblastos empiezan a rellenar la brecha de la fractura con hueso nuevo una vez reforzadas las trabéculas.⁽²⁵⁾

Signos de curación en las fracturas(edita | editar fuente)

«Aunque la curación de una fractura se define generalmente como el restablecimiento de la función biomecánica del hueso, es difícil definir cuándo se alcanza esta característica biomecánica en el lugar de la fractura».⁽²⁶⁾

No hay consenso sobre cómo evaluar la consolidación de las fracturas.⁽²⁶⁾ Sin embargo, los criterios clínicos comunes para indicar la consolidación incluyen (1) evidencia de formación de callo en radiología, tomografía computerizada, resonancia o ecografía,⁽²⁶⁾ (2) ausencia de dolor / sensibilidad al soportar peso,⁽²⁷⁾ (3) ausencia de dolor / sensibilidad a la palpación⁽²⁷⁾ y (4) capacidad para soportar peso.⁽²⁷⁾

Corrales et al.⁽²⁷⁾ enumeran aquí los criterios clínicos comunes que se han utilizado para definir la unión de la fractura.

Factores que afectan a la cicatrización ósea(edita | editar fuente)

Varios factores locales y sistémicos afectan a la curación ósea.

Los factores locales incluyen el grado de traumatismo local y la irrigación sanguínea. El riego sanguíneo en el lugar de la fractura disminuye inicialmente. Después aumenta de unas horas a días, alcanzando su punto máximo en torno a las 2 semanas. Luego se reduce / normaliza a partir de los 3-5 meses.⁽²⁸⁾ La reducción del riego sanguíneo puede provocar un retraso en la unión o la no unión.⁽²⁸⁾ La localización de la fractura es un factor local importante. Se cree que la cicatrización ósea en la metáfisis, que es rica en hueso trabecular, progresa más rápidamente que en las zonas ricas en hueso cortical, como la diáfisis.⁽¹⁷⁾ El tipo y la gravedad de la fractura influyen, ya que las fracturas conminutas se curan más lentamente.⁽¹⁾ El grado de inmovilización y el tipo de fijación influyen, ya que un mayor movimiento en el lugar de la fractura ralentiza la curación. Por último, la infección compromete la cicatrización.

Los factores sistémicos incluyen la edad del paciente: nuestro potencial de curación disminuye con la edad⁽²⁹⁾ y el estado nutricional. Una dieta sana favorece la curación, mientras que una dieta carente de nutrientes específicos, vitaminas y calcio puede afectar a la salud ósea y a la curación.⁽³⁰⁾ Otros factores sistémicos son fumar,que puede retrasar la cicatrización ósea,⁽³¹⁾ comorbilidades (por ejemplo, diabetes, osteoporosis, estrés crónico, etc.),⁽³²⁾ antiinflamatorios no esteroideos⁽³³⁾ y abuso del alcohol.⁽³⁴⁾

Complicaciones de la fractura(edita | editar fuente)

Hay varias complicaciones asociadas a las fracturas, como el retraso de la unión, la no unión o la malunión. La unión tardía es cuando una fractura tarda en curarse más de lo esperado, la no unión es cuando la fractura no se cura y la malunión es cuando la fractura se cura desalineada, lo que provoca una deformidad.

Lesiones de las partes blandas se producen con la fractura. Pueden provocar disfunciones secundarias, desuso y adherencias.

Otras complicaciones son la osteonecrosis (también conocida como necrosis avascular), la infección / osteomielitis, sobre todo en fracturas abiertas, la lesión vascular, la lesión nerviosa y el síndrome compartimental agudo. El síndrome compartimental agudo es más frecuente en las fracturas de antebrazo. También pueden producirse trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, más frecuentemente en las fracturas de miembros inferiores. La fractura también puede causar adherencias intraarticulares y periarticulares, y capsulitis.

El siguiente vídeo explica con más detalle diversas complicaciones de las fracturas. Si te interesa, tendrás que verlo en YouTube. También puedes leer más sobre las complicaciones de las fracturas aquí.

⁽³⁵⁾

Abordaje de las fracturas(edita | editar fuente)

El tratamiento de las fracturas se centra en conseguir una alineación anatómica y funcional. Esto se consigue de distintas formas según la fractura:⁽²⁾

• la ortesis y la escayola se utilizan para fracturas no desplazadas / mínimamente desplazadas
• la reducción y la inmovilización se utilizan para las fracturas desplazadas
• La estabilización quirúrgica suele ser necesaria para las fracturas desplazadas e inestables, lo que a menudo implica la reducción abierta (realineación quirúrgica) y la fijación interna (p. ej., placas, tornillos, barras).

El tratamiento de la fractura dependerá de muchos factores diferentes, como el tipo y la gravedad de la fractura, cómo se ha fijado, la estabilidad de la fractura, factores individuales, la fase de cicatrización, etc.⁽²⁸⁾ Dependiendo de la lesión, el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación puede centrarse en los siguientes aspectos.

Fase inicial (inmovilización / curación precoz): durante la fase inicial, el tratamiento se centra en el control del dolor y la reducción de la inflamación, manteniendo la movilidad de las articulaciones por encima y por debajo de la fractura. Esta fase también incluye la educación del paciente sobre la carga de peso, precauciones necesarias, y técnicas para transferencias y movimientos seguros.

Post-inmovilización (después de retirar la escayola o la férula): la fase de post-inmovilización se centra en recuperar la amplitud de movimiento mientras se aplican ejercicios progresivos de fortalecimiento y técnicas de rehabilitación funcional. Durante este periodo, también se aborda el tratamiento de las cicatrices para promover una cicatrización óptima y minimizar las restricciones tisulares.

Rehabilitación avanzada: implica ejercicios progresivos de fortalecimiento complementados con entrenamiento del equilibrio y la propiocepción, así como reentrenamiento de la marcha para restablecer los patrones normales de la marcha. Esta fase se centra en facilitar la reincorporación del paciente al trabajo, el deporte y las actividades de la vida diaria, abordando al mismo tiempo cualquier déficit identificado que pueda afectar al rendimiento funcional.

Referencias(edit | edit source)