Consentimiento informado

Historia(edit | edit source)

Podemos rastrear la historia del consentimiento informado hasta los primeros años del siglo pasado. Un médico de Nueva York fue demandado por realizar una histerectomía sin obtener el consentimiento de la paciente. El objetivo inicial de la operación era investigar una masa abdominal. Cuando el cirujano sospechó que se trataba de un fibroma, decidió extirpar el útero. Al ser informada del resultado, la paciente no quedó satisfecha y decidió demandar al médico(1)(2).

El juez Benjamin Cordozo, comentó: “Todo ser humano mayor de edad y en su sano juicio tiene derecho a decidir lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una operación sin el consentimiento de su paciente comete una agresión de la que es responsable por daños y perjuicios». Esto es así excepto en casos de emergencia en los que el paciente está inconsciente y es necesario operarlo antes de obtener su consentimiento”.(1)

Sencillamente, el concepto «informado» se refiere al derecho del paciente a ser informado sobre su enfermedad y los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento. Requiere que los profesionales sanitarios incluyan a sus pacientes en su proceso de razonamiento clínico para llegar a una decisión compartida. Las funciones y la normativa varían de un país a otro y, en algunas circunstancias, te encontrarás con el reto de los recursos disponibles, la cultura y la capacidad del paciente para tomar sus propias decisiones.

Marcos ético y jurídico( editar | editar fuente )

Los cuatro pilares de la práctica médica ética son:

  • Respeto a la autonomía
  • No maleficencia
  • Beneficencia
  • Justicia(3)

Desde el punto de vista ético, el consentimiento informado es el núcleo de la práctica moral que justifica la autonomía, la dignidad y el respeto de nuestros pacientes. Se basa en las teorías del filósofo Immanuel Kant, que hacen hincapié en hacer lo que se sabe y se reconoce como correcto y en considerar las consecuencias de las acciones. (4). Describe la autonomía como una «propiedad de la voluntad de prácticamente todos los seres humanos adultos en su sano juicio, no como una característica especial de las personas más perfectamente racionales o moralmente conscientes».(5)(6)

Históricamente, los médicos y los profesionales de la medicina no estaban obligados a obtener la aprobación de los pacientes para realizar un tratamiento específico siempre que estuviera justificado por la opinión médica profesional, lo que se conoció como la prueba Bolam.(7) No se esperaba que los pacientes comprendieran su enfermedad ni que pudieran elegir entre riesgos y beneficios. La gente confiaba en sus médicos y pensaba que sabían lo que era mejor para ellos. Pero, ¿qué ocurre cuando los resultados no son, a la postre, los mejores para el paciente? Piensa en la mujer a la que no se le dio la opción de extirparle el útero o una paciente a la que se le recomendó una amputación pero declinó esta opción, tras lo cual el cirujano decidió realizar la operación de todos modos dada la aprobación y el consentimiento de su marido.

Un ejemplo de apoyo legal al consentimiento informado es la ley británica que establece que los profesionales médicos y sanitarios están obligados a informar al paciente sobre los riesgos y beneficios del tratamiento dado y también sobre las alternativas, y que corresponde al paciente elegir libremente sin ninguna presión. Esto se atribuye al famoso caso legal »Montgomery Vs Lankarkshire,(8) 2015», cuando una mujer de baja estatura con diabetes tipo I no fue informada de los riesgos del parto vaginal para su estado y, como consecuencia, su bebé macrosómico sufrió distocia de hombros y lesión del plexo braquial. El tribunal concluyó que debería haber sido asesorada sobre la cesárea e informada de los riesgos del parto vaginal.(9)

¿Por qué consentimiento informado?( editar | editar fuente )

El consentimiento informado es un elemento esencial de la buena relación paciente-fisioterapeuta y del respeto de los derechos del paciente. Comunicar eficazmente la información clínica y educar a los pacientes se asocia con el cumplimiento del tratamiento y la cooperación.(10)

La práctica de principios morales en la aplicación de una buena relación paciente-médico/fisioterapeuta pesa más que los beneficios de un enfoque paternalista(11).

El énfasis en la autogestión está ampliamente respaldado por pruebas(12). Los pacientes deben mostrar motivación, voluntad y cooperación activa en el tratamiento. La adaptación de la práctica centrada en el paciente no puede validarse a menos que el paciente haya dado su consentimiento en todos los aspectos del tratamiento.

El consentimiento informado en la práctica( editar | editar fuente )

Un principio básico de la atención médica es el consentimiento informado por escrito.(13)El consentimiento informado se compone de tres factores:

  1. Facilitación de información
  2. Comprensión de la información por parte del paciente
  3. Voluntariedad de la decisión del paciente sin coacción(14)

La información relevante para tomar una decisión informada incluye riesgos, beneficios, alternativas y conocimientos generales sobre el procedimiento.(15)

La capacidad de comunicación eficaz es un componente esencial del consentimiento informado. Escuchar atentamente y dar oportunidades para el debate y las preguntas son herramientas estupendas para capacitar a los pacientes en la toma de sus propias decisiones. No debe impartirse como un proceso burocrático, sino de poner en práctica una buena comunicación y mostrar empatía.

Comprender las opciones propuestas y dar permiso voluntariamente sin estar sometido a presiones son necesidades del consentimiento informado.(6)

Dependiendo de la naturaleza de la intervención y de los riesgos que conlleve, puede ser necesario un consentimiento por escrito, como cuando se decide realizar una manipulación de grado 5(16).

Para garantizar la dignidad y la autonomía del paciente, deben cubrirse los siguientes puntos(17):

  • Discutir el estado clínico.
  • Debatir la(s) intervención(es) sugerida(s).
  • Alternativas y riesgos y beneficios asociados.
  • Evaluar la comprensión del paciente y pedirle que exprese sus preferencias.

Esta información debe transmitirse de forma sencilla al paciente. Puedes optar por ayudarte de material escrito, implicar a los familiares y hacer a los pacientes algunas preguntas para comprobar su comprensión.

Mills & Epstein argumentaron sobre la practicidad y las consecuencias del caso Montgomery, cuando los trabajadores médicos se ven desafiados a actuar en el mejor interés del paciente en un intento de protegerse a sí mismos. Una buena forma de aplicar el consentimiento informado es preguntarse cómo pensar y qué pensar en lugar de qué hacer(9).

Obstáculos y limitaciones( editar | editar fuente )

Del Carmen & Joffe (18) analizaron dos limitaciones del consentimiento informado:

  1. Recursos limitados
  2. Perspectivas culturales

Recursos limitados, cuando minimizar los riesgos -a veces limitando las opciones- es la prioridad, como en la atención residencial, los servicios de urgencias y las unidades de cuidados intensivos.

Perspectivas culturales en las que los enfoques paternalistas siguen siendo aceptados en algunas comunidades. Compartir información y ser sincero sobre el estado de salud puede considerarse ofensivo para algunos contextos culturales.

El tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales y es responsabilidad del fisioterapeuta establecer una buena relación con sus pacientes y encontrar el equilibrio adecuado a la hora de negociar el plan de tratamiento en beneficio del paciente.

Competencia se refiere a la capacidad de comprender la información, el plan de cuidados y las acciones propuestas. Los profesionales sanitarios deben recibir formación sobre el trato con pacientes que carecen de capacidad mental para comprender su estado y tomar decisiones por sí mismos.

Los principios de la evaluación de la capacidad mental establecen que debe darse por supuesta la capacidad mental a menos que se demuestre lo contrario. Si se detecta una incapacidad debida a una discapacidad de aprendizaje o a una deficiencia psicológica o neurológica que pueda influir en la comprensión, el juicio o la toma de decisiones, el profesional sanitario debe seguir apoyando la autonomía del paciente en la medida de lo posible.(19)(20). Consulta este enlace para obtener más información sobre la evaluación de la capacidad mental.

(21)

(22)

Referencias(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Alper J, editor. Informed consent and health literacy: workshop summary. National Academies Press; 2015 Mar 4.
  2. Bazzano LA, Durant J, Brantley PR. A modern history of informed consent and the role of key information. Ochsner Journal. 2021 Mar 20;21(1):81-5.
  3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, USA; 2001.
  4. Kant’s Moral Philosophy. Plato.stanford.edu. (Stanford Encyclopedia of Philosophy). (online). (2019). Available at: https://plato.stanford.edu/entries/kant-moral/ (Accessed 6 Jul. 2019).
  5. Christman JP. The inner citadel: Essays on individual autonomy.
  6. 6.0 6.1 Delany, C. M. (2005). Informed Consent: ethical theory, legal obligationsand the physiotherapy clinical encounter, PhD thesis, Centre for Study of Health and Society, School of Population Health, University of Melbourne.
  7. Chan SW, Tulloch E, Cooper ES, Smith A, Wojcik W, Norman JE. Montgomery and informed consent: where are we now? BMJ. 2017;357:j2224.
  8. Mchale JV. Innovation, informed consent, health research and the Supreme Court: Montgomery v Lanarkshire – a brave new world? Health Econ Policy Law. 2017;12(4):435-52.
  9. 9.0 9.1 Mills F, Epstein M. Risk disclosure after Montgomery: Where are we going?. Case reports in women’s health. 2019 Jan;21:e00090.
  10. Parry RH. Communication during goal-setting in physiotherapy treatment sessions. Clinical rehabilitation. 2004 Sep;18(6):668-82.
  11. Messer NG. Professional-patient relationships and informed consent. Postgraduate medical journal. 2004 May 1;80(943):277-83.
  12. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.
  13. Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22(1):1-8.
  14. Sherman KA, Kilby CJ, Pehlivan M, Smith B. Adequacy of measures of informed consent in medical practice: A systematic review. Plos one. 2021 May 27;16(5):e0251485.
  15. Glaser J, Nouri S, Fernandez A, Sudore RL, Schillinger D, Klein-Fedyshin M, Schenker Y. Interventions to improve patient comprehension in informed consent for medical and surgical procedures: an updated systematic review. Medical Decision Making. 2020 Feb;40(2):119-43.
  16. Refshauge KM, Parry S, Shirley D, Larsen D, Rivett DA, Boland R. Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation. Australian journal of Physiotherapy. 2002 Jan 1;48(3):171-9.
  17. Delany C. Cervical Manipulation-How Might Informed Consent be Obtained Before Treatment?. Journal of law and medicine. 2002 Nov;10(2):174-86.
  18. Del Carmen MG, Joffe S. Informed consent for medical treatment and research: a review. The oncologist. 2005 Sep 1;10(8):636-41.
  19. Marshall H, Sprung S. The Mental Capacity Act: a review of the current literature. British journal of community nursing. 2016 Aug 2;21(8):406-10.
  20. Church M, Watts S. Assessment of mental capacity: a flow chart guide. Psychiatric Bulletin. 2007 Aug;31(8):304-7.
  21. Informed Consent: In a patient’s shoes. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=g_LEAp7_isU
  22. The nurses’s role in informed consent. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=x3xiwxmZwC4


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