Prevención y control de infecciones

Introducción[edit | edit source]

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevención y el control de las infecciones (PCI) es un enfoque científico y una solución práctica destinados a prevenir los daños causados por las infecciones a los pacientes y al personal sanitario. Es un subdominio de la epidemiología, pero también cumple una función esencial en las enfermedades infecciosas, las ciencias sociales y la salud mundial[1].

Tener una PCI efectiva es una cuestión de salud pública fundamental para la seguridad del paciente y el fortalecimiento del sistema sanitario. La prevención de las infecciones asociadas a la atención sanitaria, las epidemias (incluido el brote de la enfermedad por el virus del Ébola de 2013-2016) y las pandemias de interés internacional (por ejemplo, la pandemia de gripe de 2009 y la enfermedad por coronavirus de 2019) se basan en medidas eficaces de PCI[2]. Uno de los principios rectores de los componentes básicos de la PCI de la OMS es que «el acceso a los servicios de atención sanitaria diseñados y gestionados para minimizar los riesgos de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) evitables para los pacientes y los trabajadores sanitarios es un derecho humano básico».[2].

779px-Chain of Infection.png

La propagación de las enfermedades infecciosas[ edit | edit source ]

Una infección se define como la transmisión exitosa de microorganismos patógenos, como bacterias, virus, parásitos u hongos que se propagan:[3][4][5][6]

  • Directamente:
    • De persona a persona.
    • A través de gotitas respiratorias (por ejemplo, al toser o estornudar).
    • A través de los fluidos corporales.
    • Exposición directa al agente infeccioso en el entorno.
    • Durante el parto, de la madre al feto (transplacentaria/perinatal).

  • De forma indirecta:
    • Biológica – vector o huésped intermedio (por ejemplo, el virus del Zika).
    • Mecánica – vector o vehículo (por ejemplo, peste – transmisión de Yersinia pestis por pulgas).
    • De transmisión aérea (por ejemplo, la tuberculosis).

Tríada epidemiológica[ edit | edit source ]

En los seres humanos, las infecciones se producen cuando un microorganismo infeccioso entra en el cuerpo, se multiplica y provoca una reacción en el organismo y una posible enfermedad infecciosa. La propagación de las enfermedades infecciosas requiere tres variables, conocidas como la tríada epidemiológica[7]:

  • El agente – el microorganismo que causa la infección y puede ser en forma de bacterias, virus, parásitos u hongos.
  • El huésped – el sujeto que padece la enfermedad.
  • El entorno – los alrededores y condiciones (son externos al huésped).

[8]

Propagación de infecciones en la atención sanitaria[ edit | edit source ]

Los centros sanitarios, ya sean hospitales o clínicas de atención primaria, son un área con un elevado riesgo de transmisión de enfermedades debido a la presencia y proporción relativa de individuos susceptibles. Uno de cada diez pacientes contrae una infección mientras recibe atención sanitaria[9], pero la prevención y el control efectivos de las infecciones asociadas a la atención sanitaria reducen al menos un 30%[9]. En un entorno sanitario, los tres componentes necesarios para la propagación de la infección son los siguientes[10]:

  • Fuente: lugares donde sobreviven los agentes infecciosos (por ejemplo, lavabos, equipos hospitalarios, encimeras, dispositivos médicos).
    • Entorno: áreas de atención al paciente, lavabos, equipos hospitalarios, encimeras, dispositivos médicos.
    • Personas: pacientes, personal sanitario o visitantes.

  • Persona susceptible: alguien (paciente, trabajador sanitario o visitante) que no está vacunado o no es inmune a una determinada enfermedad infecciosa, o un individuo con un sistema inmunológico comprometido/inmunodeficiente [10].
    • Además, la susceptibilidad puede ser mayor en ciertas personas debido a condiciones médicas subyacentes, medicamentos, tratamientos y procedimientos necesarios que aumentan el riesgo de infección (por ejemplo, la cirugía).

  • Transmisión: la forma en la que los gérmenes pasan a la persona susceptible.
    • Contacto, incluso a través de equipos médicos o de una persona susceptible (por ejemplo, MRSA o VRE).
    • Aerosoles o salpicaduras (por ejemplo, tosferina).
    • Inhalación de partículas en forma de aerosol (por ejemplo, tuberculosis o sarampión).
    • Lesiones con objetos punzantes que introducen patógenos transmitidos por la sangre (por ejemplo, VIH, VHB, VHC).

Control de las enfermedades infecciosas en la comunidad[ edit | edit source ]

El control y la prevención de las infecciones es una problemática global y existen muchos protocolos y directrices que pueden seguirse para minimizar la transmisión de las infecciones entre las personas, dentro de una población y a nivel mundial[2]. La identificación de los grupos de riesgo, como los niños, las personas mayores y las personas con enfermedades crónicas, también puede ayudar a orientar las estrategias pertinentes para proteger a estos grupos vulnerables. El primer paso en el control de las infecciones puede comenzar en el ámbito comunitario, mediante el cambio de hábitos, entre otros:

  • Lavado regular de manos.
  • Uso adecuado de mascarillas (para proteger y prevenir la transmisión de infecciones respiratorias).
  • Uso de repelentes de insectos.
  • Garantizar la actualización de las vacunas rutinarias y participar en los programas de inmunización.
  • Tomar los medicamentos prescritos, como los antibióticos, según las indicaciones de los profesionales de la salud.
  • Distanciamiento social – evitar el contacto con otras personas.
  • Utilizar preservativos cuando se mantienen relaciones sexuales, especialmente con una pareja nueva.

Otras medidas que pueden adoptarse para controlar la transmisión dentro de las comunidades son las medidas ambientales, como:

  • Modificación del entorno.
  • Seguimiento de las enfermedades.
  • Seguridad alimentaria.
  • Calidad del aire.

Intervenciones médicas[ edit | edit source ]

Además de las medidas sencillas para prevenir y controlar las infecciones, existen intervenciones bioquímicas que pueden aplicarse para acelerar el proceso de recuperación y, en algunos casos, prevenir completamente las infecciones víricas.[11] Se ha demostrado que el desarrollo de antibióticos, antivirales y vacunas acelera la recuperación, frena la progresión y, en algunos casos, erradica las enfermedades infecciosas de poblaciones enteras.

Antibióticos[edit | edit source]

Los antibióticos se prescriben para las infecciones bacterianas y ayudan al sistema de defensa natural del organismo a eliminar el agente bacteriano causante de la enfermedad. Sin embargo, el mal uso de los antibióticos, la prescripción excesiva y la mutación de las bacterias han provocado el desarrollo de bacterias resistentes.[12]. En estos casos, se requieren dosis más fuertes o la combinación de uno o más antibióticos.

Vacunas[edit | edit source]

Las vacunas están diseñadas para mejorar la inmunidad a una enfermedad concreta. Las vacunas funcionan introduciendo pequeñas cantidades del virus o bacteria causante de la enfermedad en el huésped, lo que les permite crear una inmunidad natural. La introducción de vacunas regulares ha frenado y en algunos casos erradicado ciertas enfermedades como la poliomielitis, el sarampión, las paperas, la tosferina y la rubeola. También hay vacunas contra la varicela, pero no se administran de forma rutinaria y se reservan para quienes corren el riesgo de contagiar la enfermedad a quienes tienen el sistema inmunitario debilitado[13]. Esto se debe a que es frecuente en niños menores de 10 años y los síntomas suelen ser leves; este método les permite crear una inmunidad natural y contribuye a mejorar la inmunización de la comunidad[14]. Este tipo de protección se conoce como inmunidad de grupo[15].

Antivirales[edit | edit source]

En el caso de las enfermedades infecciosas causadas por agentes virales, como la gripe, el VIH, el herpes y la hepatitis B, los antibióticos no proporcionan ninguna defensa y, en estos casos, los medicamentos antivirales son los más eficaces para frenar la progresión de la enfermedad y reforzar el sistema inmunitario. Por desgracia, al igual que ocurre con los antibióticos, los virus pueden mutar con el tiempo y volverse resistentes a estos medicamentos antivirales[12].

Control de las infecciones en los centros sanitarios[ edit | edit source ]

Protect-Your-Hands.png

Otro factor importante para controlar y prevenir las infecciones es la mejora de las prácticas en los centros sanitarios. Los profesionales sanitarios de todo el mundo tienen el deber de garantizar el desarrollo de estrategias y la aplicación de políticas que protejan a las personas inmunodeprimidas, para mantener a los pacientes susceptibles a salvo de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS). En todo el mundo, hasta el 7% de los pacientes en los países desarrollados y el 10% en los países en vías de desarrollo adquirirán al menos una IRAS.[2][16].

Las IRAS son uno de los efectos perjudiciales más comunes en la prestación de atención sanitaria y tanto la carga endémica como la aparición de epidemias son un importante problema de salud pública. Las IRAS tienen un impacto significativo en la morbilidad, mortalidad[17] y calidad de vida, y suponen una carga económica a nivel social. Sin embargo, una gran proporción de las IRAS son prevenibles y cada vez hay más pruebas que ayudan a concienciar sobre la carga global de los daños causados por estas infecciones, incluyendo estrategias para reducir su transmisión[10].

[18]

Pasos para mejorar el control de infecciones[ edit | edit source ]

Existen dos niveles de precauciones recomendadas por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)[19] para prevenir la propagación de infecciones en los entornos sanitarios: (1) Precauciones estándar y (2) Precauciones relacionadas con la transmisión[20][5].

Precauciones estándar para la atención de todos los pacientes:[ edit | edit source ]

  • Realizar la higiene de manos.[21][22][23]
  • Utilizar el equipo de protección individual (EPI) para evitar la exposición a la infección.
  • Seguir los principios de higiene respiratoria/etiqueta de la tos.
  • Garantizar la ubicación adecuada del paciente y las precauciones de aislamiento.[24]
  • Manipular, limpiar y desinfectar correctamente el equipo de atención al paciente y el instrumental médico.
  • Manipular y esterilizar los materiales textiles y la ropa con cuidado.
  • Seguir las prácticas de inyección seguras y la manipulación adecuada de los objetos punzantes/agujas.
  • Garantizar la seguridad del personal sanitario mediante la PCI y la profilaxis posterior a la exposición.
  • Prevenir infecciones relacionadas con la intervención (infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, infecciones del lugar de la intervención).
  • Aplicar las precauciones específicas de aislamiento en el diagnóstico de algunos síndromes.[24]
  • Mejorar la comunicación entre el personal sanitario, especialmente al derivar pacientes potencialmente contagiosos.[25]
  • En los departamentos de pediatría o en los entornos ambulatorios, esfuerzos para disminuir la infección por juguetes contaminados y animar a las familias a traer sus propios juguetes.[25]

Precauciones relacionadas con la transmisión[ edit | edit source ]

Precauciones relacionadas con la transmisión[26]utilizadas junto con las precauciones estándar para los pacientes con enfermedades infecciosas, para prevenir la transmisión:

  • Precauciones de contacto.
  • Precauciones contra las gotas.
  • Precauciones relacionadas con el aire.

[27]

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) facilitan más detalles y directrices sobre las precauciones de transmisión y aislamiento:

Programas de control de infecciones en la atención a agudos[ edit | edit source ]

Los CDC[28] sugieren que la evaluación y gestión de los programas y prácticas de control de infecciones en los hospitales de cuidados agudos puede dividirse en 4 secciones:

  • Sección 1: Datos demográficos del centro.
  • Sección 2: Programa e infraestructura de control de infecciones.
  • Sección 3: Observación directa de las prácticas del centro (opcional).
  • Sección 4: Directrices para el control de infecciones y otros recursos.

Han elaborado una «Herramienta de evaluación de la prevención y el control de las infecciones para los hospitales de cuidados agudos» que tiene como objetivo ayudar a evaluar los programas y las prácticas de control de infecciones en los hospitales de cuidados agudos.

Limpieza y desinfección del entorno[ edit | edit source ]

Las pruebas señalan el importante papel de la limpieza del entorno en el control de la transmisión de organismos (por ejemplo, Staphylococcus Aureus, Enterococos resistentes a la vancomicina, Norovirus, Clostridium difficile y Acinetobacter), especialmente en hospitales y escenarios sanitarios.[29]

Si una persona con un caso sospechoso o confirmado de enfermedad infecciosa ha acudido a la clínica, deben limpiarse todas las superficies con las que la persona haya estado en contacto.

  • La habitación donde se han sido ubicados/aislados no debe limpiarse ni utilizarse durante una hora y la puerta de la habitación debe permanecer cerrada.
  • La persona asignada a la limpieza de la sala debe usar guantes (guantes desechables de nitrilo de un solo uso o guantes domésticos) y un delantal desechable (si se dispone de él) y luego limpiar físicamente el entorno y los muebles utilizando una solución de detergente doméstico seguida de un desinfectante o una combinación de detergente doméstico y desinfectante, por ejemplo, uno que contenga una solución de hipoclorito (lejía)[30]. Los productos con estas especificaciones están disponibles en diferentes formatos, incluidas las toallitas.
  • No es necesario limpiar de manera especial las paredes o los suelos.
  • Prestar especial atención a las superficies planas que se tocan con frecuencia, los respaldos de las sillas, los sofás, los pomos de las puertas o cualquier superficie que la persona afectada haya tocado.
  • Tirar los productos de desecho (incluyendo pañuelos usados, paños de limpieza desechables) en una bolsa de residuos de riesgo sanitario (amarilla).
  • Quítarse el delantal de plástico desechable (si se lleva) y los guantes y desecharlos en una bolsa de residuos de riesgo sanitario.
  • Si no se dispone de una bolsa de residuos de riesgo sanitario, colocar los residuos en una bolsa pequeña de basura doméstica y atarla firmemente. No llenarla en exceso. A continuación, colocar la bolsa en una segunda bolsa de basura doméstica y atarla firmemente. Almacenarla en un lugar seguro. Si no se confirma el caso, los residuos pueden eliminarse como de costumbre. Si se confirma un caso, la sanidad pública le aconsejará qué hacer con los residuos.
  • Una vez completado este proceso y cuando todas las superficies estén secas, la sala podrá volver a utilizarse.

Programas de control de infecciones a nivel global[ edit | edit source ]

Las Directrices de la OMS[2] sobre los componentes básicos de los programas de PCI a nivel nacional y a nivel de los centros de salud tienen como objetivo mejorar la capacidad de los países para desarrollar y aplicar intervenciones técnicas y de modificación de conductas eficaces. Constituyen una parte fundamental de las estrategias de la OMS para prevenir las amenazas actuales y futuras de enfermedades infecciosas como el ébola, reforzar la resiliencia de los servicios sanitarios, ayudar a combatir la resistencia a los antimicrobianos (RAM) y mejorar la calidad general de la prestación de asistencia sanitaria. También pretenden apoyar a los países en el desarrollo de sus propios protocolos nacionales para la PCI y los planes de acción para la RAM, así como apoyar a los centros sanitarios en el desarrollo o el fortalecimiento de sus propios planes para la PCI.

[31]

El «Resumen ejecutivo de los requisitos mínimos por componente principal» ofrece un buen resumen para presentar y promover los requisitos mínimos de los programas de PCI a nivel nacional y a nivel de los centros de salud, identificados por consenso de expertos según las pruebas disponibles y en el contexto de los componentes centrales de la OMS.

Control de infecciones en situaciones de desastre y conflicto[ edit | edit source ]

Los principios de la PCI siguen siendo de vital importancia en los contextos de emergencia para protegerse a uno mismo y a los pacientes, especialmente teniendo en cuenta las condiciones insalubres tras los desastres y los conflictos en los campamentos, que pueden crear una tormenta perfecta para la infección, tanto para las enfermedades infecciosas como para las infecciones de las heridas. La alta incidencia de lesiones traumáticas complejas y abiertas que requieren una intervención quirúrgica realizada en entornos quirúrgicos subóptimos conlleva un mayor riesgo de infección de las heridas, que se ve agravado por el acceso limitado a recursos, incluida el agua limpia (potable) y el material médico fungible, lo que crea importantes desafíos para los profesionales de la rehabilitación en muchos entornos de desastres y conflictos. [32]

Cuando se trabaja en una zona en la que las enfermedades infecciosas (por ejemplo, cólera, difteria, ébola, síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés)) son un riesgo identificado, se tomarán precauciones adicionales de PCI. Hay que asegurarse de que se ha recibido una formación específica y de que se han proporcionado los EPI adicionales necesarios.[32]

Mejora de los determinantes sociales[ edit | edit source ]

Otro factor importante a tener en cuenta en el control de las enfermedades infecciosas es abordar y mejorar los determinantes sociales de la salud en las comunidades. Existe una relación directa entre la salud de una persona y su entorno. La OMS ha identificado tres «intervenciones comunes» para mejorar las condiciones sanitarias en todo el mundo[33]:

  • Educación – existe un fuerte vínculo entre la salud y la educación[34].
  • Protección social – el acceso a una atención sanitaria asequible y a algún tipo de sistema de seguridad social también puede determinar la salud y los comportamientos de una comunidad[35].
  • Desarrollo urbano – el diseño de nuestros pueblos y ciudades puede tener un gran impacto en la salud y la propagación de enfermedades. Vivir en entornos superpoblados o en viviendas húmedas y/o que no cuentan con las instalaciones y el saneamiento adecuados puede aumentar la propagación de enfermedades infecciosas[36].

Conclusión[edit | edit source]

No hay una única solución para controlar la propagación de las enfermedades infecciosas, y una PCI eficaz requiere, sin duda, la intervención de los gobiernos y la colaboración de los organismos sanitarios, individuos y comunidades. Mientras no se aborden ciertos factores de riesgo y se modifiquen los comportamientos, la guerra contra las enfermedades infecciosas seguirá siendo un problema sanitario predominante y costoso en todo el mundo.

Recursos[edit | edit source]

Los siguientes recursos profundizan en las cuatro secciones mencionadas anteriormente:

Referencias[edit | edit source]

  1. Infection prevention and control [Internet]. World Health Organization. 2020 [cited 27 March 2020]. Available from: https://www.who.int/infection-prevention/about/ipc/en/
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 World Health Organization. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level. World Health Organization; 2016.
  3. Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. Lippincott Williams & Wilkins; 2012 Feb 20.
  4. Control and Prevent the Spread of Germs [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2020 [cited 27 March 2020]. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/index.html
  5. 5.0 5.1 Wilson J. Infection control in clinical practice. Elsevier Health Sciences; 2006 Jun 21.
  6. van Seventer JM, Hochberg NS. Principles of Infectious Diseases: Transmission, Diagnosis, Prevention, and Control. International Encyclopedia of Public Health. 2017:22.
  7. US Department of Health and Human Services. Principles of Epidemiology in Public Health Practice Third Edition An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. Chapter 8, Lesson 1. Atlanta, Georgia, USA Accessed 15 March 2020
  8. Let’s Learn Public Health.Infectious Diseases – How do we control them? Published on 26 February 2017. Available from https://www.youtube.com/watch?v=2JWku3Kjpq0&feature=emb_logo. [last accessed 17 March 2020]
  9. 9.0 9.1 Infection prevention and control [Internet]. World Health Organization. 2020 [cited 27 March 2020]. Available from: https://www.who.int/infection-prevention/en/
  10. 10.0 10.1 10.2 How Infections Spread | Infection Control | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2020 [cited 15 March 2020]. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/spread/index.html
  11. Le Calvez H, Yu M, Fang F. Biochemical prevention and treatment of viral infections–A new paradigm in medicine for infectious diseases. Virology journal. 2004 Dec 1;1(1):12.
  12. 12.0 12.1 Drexler M, Institute of Medicine (US). What You Need to Know About Infectious Disease. Chapter 4. National Academies Press (US), Washington (DC); 2010.
  13. Chickenpox vaccine overview. NHS Website. Accessed 15 March 2020
  14. Brisson, M., & Edmunds, W. J. (2003). Economic Evaluation of Vaccination Programs: The Impact of Herd-Immunity. Medical Decision Making, 23(1), 76–82. doi:10.1177/0272989×02239651 
  15. Fine PE. Herd immunity: history, theory, practice. Epidemiologic reviews. 1993 Jan 1;15(2):265-302.
  16. Sydnor ER, Perl TM. Hospital epidemiology and infection control in acute-care settings. Clinical microbiology reviews. 2011 Jan 1;24(1):141-73.
  17. Borg MA. Cultural determinants of infection control behaviour: understanding drivers and implementing effective change. Journal of Hospital Infection. 2014 Mar 1;86(3):161-8.
  18. Lecturio Medical. COVID-19: Infectious Disease Precautions | Lecturio.Available from: http://www.youtube.com/watch?v=iZ4MIdGnyis [last accessed 29/12/2020]
  19. Dancer SJ. Control of transmission of infection in hospitals requires more than clean hands. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2010 Sep;31(9):958-60.
  20. Infection Control Basics | Infection Control | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2020 [cited 15 March 2020]. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/index.html
  21. Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. Journal of hospital infection. 2004 Sep 1;58(1):1-3.
  22. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2002 Dec;23(S12):S3-40.
  23. Dancer SJ. Control of transmission of infection in hospitals requires more than clean hands. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2010 Sep;31(9):958-60.
  24. 24.0 24.1 Rathore MH, Jackson MA, Committee on Infectious Diseases. Infection prevention and control in pediatric ambulatory settings. Pediatrics. 2017 Nov 1;140(5):e20172857.
  25. 25.0 25.1 McBride DL. Updated Guidelines on Infection Prevention in Pediatric Ambulatory Settings. Journal of pediatric nursing. 2018 Jan.
  26. Transmission-Based Precautions | Basics | Infection Control | CDC” [Internet]. Cdc.gov. 2020 [cited 15 March 2020]. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-precautions.html
  27. Health portal Infection control, Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QgqTW0FjN08 (last accessed 22.4.2019)
  28. Centers for Disease Control and Prvention. Infection Prevention and Control Assessment Tool for Acute Care Hospitals https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/icar/hospital.pdf Accessed 17 March 2020
  29. Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. Journal of hospital Infection. 2009 Dec 1;73(4):378-85.
  30. Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. Journal of Hospital Infection. 2003 Jun 1;54(2):109-14.
  31. World Health Organization (WHO). WHO: What are the core components for effective infection prevention and control?. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LZapz2L6J1Q [last accessed 29/12/2020]
  32. 32.0 32.1 Lathia C, Skelton P and Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Humanity and Inclusion. 2020
  33. World Health Organization (2013). The economics of social determinants of health and health inequalities: a resource book (PDF). World Health Organization. ISBN 978-92-4-154862-5
  34. Von dem Knesebeck O, Verde PE, Dragano N. Education and health in 22 European countries. Social science & medicine. 2006 Sep 1;63(5):1344-51.
  35. Chung H, Muntaner C. Welfare state matters: a typological multilevel analysis of wealthy countries. Health Policy, 2007, 80(2):328–339
  36. Thomson H, Atkinson R, Petticrew M, Kearns A. Do urban regeneration programmes improve public health and reduce health inequalities? A synthesis of the evidence from UK policy and practice (1980–2004). Journal of Epidemiology & Community Health. 2006 Feb 1;60(2):108-15.


Desarrollo profesional en tu idioma

Únete a nuestra comunidad internacional y participa en cursos online para todos los profesionales de la rehabilitación.

Ver cursos disponibles