Evaluación de la infección en las heridas por quemadura

Editora original Stacy Schiurring a partir del curso de Diane Merwarth

Principales colaboradoresStacy Schiurring y Jess Bell

Introducción(edit | edit source)

Las heridas por quemadura suponen una carga económica crítica para las infraestructuras sanitarias de todo el mundo. También se asocian a altas tasas de mortalidad debido a complicaciones graves. La infección es la complicación más frecuente en las heridas por quemadura. Por lo tanto, un diagnóstico rápido y preciso es de vital importancia para esta población de pacientes a fin de evitar consecuencias perjudiciales y optimizar los resultados de la curación.(1)

Las heridas por quemadura presentan un mayor riesgo de infección por múltiples razones: (1) la respuesta fisiológica del organismo a una lesión por quemadura presenta muchos de los mismos signos y síntomas de una infección en desarrollo, (2) la lesión por quemadura puede deteriorar muchos sistemas corporales, lo que limita la capacidad innata del paciente para luchar contra la infección.(2)

Respuesta fisiológica a las heridas por quemadura( editar | editar fuente )

Las heridas por quemadura tienen consecuencias tanto locales como sistémicas.(2) Esto requiere que el profesional en el cuidado de las heridas colabore estrechamente con el equipo interdisciplinar para supervisar y tratar adecuadamente al paciente de forma holística. La comprensión de los cambios fisiopatológicos que se producen tras una lesión por quemadura mejorará en gran medida la capacidad del profesional en el cuidado de las heridas para prevenir y/o tratar la infección.

Respuesta local a las heridas por quemadura( editar | editar fuente )

La respuesta local afecta a la zona de la quemadura y al tejido que la rodea directamente. Esto se describe mejor utilizando el modelo de quemaduras de Jackson, que divide la herida en tres zonas.(3)

  1. Modelo de quemaduras de Jackson

    Zona de coagulación (también denominada zona de necrosis). Esta zona es la más dañada y sufre una pérdida irreversible de tejido.

  2. Zona de estasis. Esta zona se encuentra alrededor de la zona de coagulación. Muestra una disminución de la perfusión tisular y, por lo tanto, es potencialmente salvable con los cuidados adecuados. Esta zona también puede sufrir una pérdida completa de tejido con hipotensión prolongada, infección o edema.
  3. Zona de hiperemia. Es la zona más externa de la lesión. En esta zona aumenta la perfusión tisular. Es probable que esta zona se recupere a menos que haya sepsis grave o hipoperfusión prolongada.

Para más información, consulta esta página.

Respuesta sistémica a las heridas por quemadura( editar | editar fuente )

Las heridas por quemadura dañan múltiples sistemas corporales, lo que puede exponer al paciente a un mayor riesgo de desarrollar una infección.(2)

  1. Función cardiovascular(4) y shock por quemadura(3)
    • La permeabilidad capilar aumenta, lo que provoca la pérdida de proteínas y líquidos intravasculares hacia el compartimento intersticial, lo que conduce al edema.(2)(4)
    • La contractilidad miocárdica disminuye,(4) se produce una disminución del gasto cardíaco inmediatamente después de la quemadura
    • Estos cambios, cuando se combinan con la pérdida de líquido de la herida por quemadura, provocan hipotensión sistémica e hipoperfusión de los órganos finales.(3)
    • El compromiso vascular local se produce en lesiones profundas, parciales y de espesor total en las que el suministro arterial está dañado o destruido como consecuencia de la quemadura.(2)
  2. Cambios respiratorios
    • Los mediadores inflamatorios provocan broncoconstricción(4)
    • El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA ) puede producirse con quemaduras graves(4)
    • La función pulmonar puede verse afectada por un edema, independientemente de que se haya producido una lesión por inhalación(3)
  3. Cambios metabólicos(2)
    • El metabolismo basal puede aumentar hasta tres veces su nivel original después de la quemadura(4)
    • Tras una quemadura grave se produce una respuesta inmunoendocrina sistemática que puede prolongarse hasta 3 años después de la lesión. Esta respuesta puede causar: (1) incompetencia inmunitaria, (2) sepsis, (3) aumento del riesgo de fracturas, (4) disminución del ritmo de crecimiento, (5) reducción de la función orgánica, (6) disminución de la cicatrización de heridas y (7) muerte.(3)
  4. Cambios gastrointestinales
    • La absorción se ve afectada debido a la atrofia de la mucosa gastrointestinal y a la disminución del flujo sanguíneo intestinal(3)
    • Un paciente postquemadura se encuentra en un estado hipermetabólico constante como consecuencia de su lesión por quemadura. Inicialmente, esto aumentará la respuesta energética y ayudará a combatir la infección y a iniciar el proceso de curación. Sin embargo, a medida que el estado hipermetabólico se convierta en una respuesta prolongada, supondrá un drenaje de energía y al paciente le resultará más difícil establecer defensas y continuar el proceso de curación(2)
    • La alimentación enteral precoz es primordial para prevenir la desnutrición(3)
  5. Cambios inmunológicos
    • La respuesta inmunitaria se deprime globalmente tras una lesión por quemadura, la gravedad depende del tamaño de la herida por quemadura
    • Las quemaduras provocan respuestas inmunitarias tanto innatas como adaptativas(2)
    • El paciente tendrá una respuesta inflamatoria excesiva y prolongada(2)
    • La pérdida de la capa protectora de la piel expone al organismo al riesgo de infección(3)(2)
    • La incompetencia inmunitaria reduce aún más la capacidad del organismo para combatir las infecciones: la sepsis es la principal causa de mortalidad tras una quemadura(3)

«El shock por quemadura es el resultado de la interacción de la lesión tisular directa, la hipovolemia y la liberación de múltiples mediadores de la inflamación, con efectos tanto en la microcirculación como en la función del corazón y los pulmones».(5)

Factores de riesgo adicionales de infección por quemadura( editar | editar fuente )

Factores adicionales de riesgo de infección de las heridas por quemadura:(2)

  1. Aumento de la estancia en la UCI
  2. El aumento del tiempo de espera de los resultados de las pruebas (es decir, cultivos de heridas o biopsias) para identificar el origen de la infección retrasa el uso de antibióticos o agentes antimicrobianos específicos para tratar la infección de la forma más eficaz.
  3. Posiblemente un retraso debido al tiempo de transporte a un centro de quemados para cuidados agresivos especializados
  4. Retraso de la intervención quirúrgica debido a la inestabilidad médica del paciente o a la falta de instalaciones quirúrgicas
  5. Cualquier quemadura superior al 20% de la superficie corporal total de una lesión profunda parcial y/o de espesor total supone un alto riesgo de infección, independientemente de las afecciones subyacentes del paciente
  6. El riesgo de infección aumenta más cuando el paciente tiene menos de cuatro años o más de 55 años
  7. El riesgo de infección aumenta en los pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades preexistentes que los exponen a desarrollar una infección
  8. La presencia de escaras en la herida aumenta el riesgo de infección

Signos y síntomas de sepsis en una herida por quemadura( editar | editar fuente )

La detección de una infección en una herida por quemadura presenta múltiples niveles de complejidad. La respuesta normal a una quemadura imita muchos de los signos y síntomas de una infección. Por lo tanto, la capacidad de identificar una infección queda enmascarada por la respuesta del paciente a la lesión por quemadura.(2) Para revisar los signos y síntomas encubiertos y manifiestos de infección, consulta este artículo.

Aunque las infecciones son una de las complicaciones más frecuentes tras una quemadura, la sepsis es la principal causa de muerte tanto en adultos como en niños. El diagnóstico y tratamiento de la sepsis en personas quemadas también presenta múltiples niveles de complejidad. El diagnóstico de sepsis en pacientes con quemaduras graves (>20% superficie corporal total) se complica por la superposición de los signos clínicos de la típica respuesta hipermetabólica postquemadura con los de sepsis.(6)

Para que una herida por quemadura se diagnostique como séptica, el paciente debe presentar al menos tres de los siguientes puntos:

Tabla modificada a partir de: Norbury W, et. al. Infection in burns. Surg Infect, 2016; 17(2): 250-255.
No edad específica Adultos Niños
Temperatura >39°C o <36,5°C

(>102.2°F o <97.7°F)

Taquicardia progresiva >110 pulsaciones/min (ppm) >2 desviaciones estándar por encima de la norma específica de la edad (85% de frecuencia cardiaca máxima ajustada a la edad)
Taquipnea progresiva
  • No ventilado: >25 bpm
  • Ventilación minuto >12 L/min cuando se ventila
>2 desviaciones estándar por encima de la norma específica de la edad (85% de frecuencia respiratoria máxima ajustada a la edad)
Trombocitopenia

(no aplicará hasta 3 días después de la reanimación inicial)

<100.000/mcL <2 desviaciones estándar por debajo de la norma específica de la edad
Hyperglycemia

(en ausencia de diabetes mellitus preexistente)

  • Glucosa plasmática no tratada >200 mg/dL o equivalente mM/L
  • Resistencia a la insulina. Algunos ejemplos son:
    • >7 unidades de insulina/hora por goteo intravenoso (adultos)
    • Resistencia a la insulina (>25% de aumento de las necesidades de insulina en 24 horas)
Incapacidad para continuar la alimentación enteral >24 horas Algunos ejemplos son:

  • Distensión abdominal
  • Intolerancia a la alimentación enteral (residuo >150 mL/h en niños o 2× velocidad de alimentación en adultos).
  • Diarrea incontrolable (>2.500 mL/d para adultos o >400 mL/d en niños)
Tiene una infección documentada Documentado uno de los siguientes:

  • Infección con cultivo positivo O
  • Fuente de tejido patológico identificada O
  • Respuesta clínica a los antimicrobianos

Fuentes de infección( editar | editar fuente )

Las investigaciones demuestran que las heridas por quemadura son estériles durante las primeras 6-12 horas tras la lesión inicial. Sin embargo, la contaminación se produce poco después y la proliferación de bacterias aumenta rápidamente.(2)

Fuentes de contaminación en una herida por quemadura:(2)

  1. Flora cutánea normal
  2. Fuentes endógenas, como los pulmones o el intestino, o cualquier membrana mucosa en la que proliferen bacterias en un sistema normal
  3. Fuentes exógenas, como el medio ambiente o la contaminación cruzada

Infecciones bacterianas( editar | editar fuente )

Para más información sobre las infecciones bacterianas, lee este artículo.

Cronología aproximada de las concentraciones bacterianas en una herida por quemadura:(2)

  • Fase temprana de la infección: las grampositivas suelen ser las primeras identificadas
    • El Staphylococcus a ureus suele ser el primer patógeno que se detecta en la infección de heridas por quemadura, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)
    • El Staphylococcus aureus también suele ser el primer microbio identificado en la sepsis y en la diseminación bacteriana arterial a partir de la herida
  • A los cinco días del momento de la lesión: las bacterias gramnegativas se vuelven predominantes, y
    • Pseudomonas aeruginosa es la principal bacteria identificada. Es el patógeno más frecuente en las heridas por quemaduras y es muy común en el desarrollo de biopelículas.
  • Etapas posteriores: desarrollo de infección por hongos o levaduras independiente o en combinación con una infección bacteriana ya existente.

Infecciones fúngicas( editar | editar fuente )

Para obtener información más detallada sobre las infecciones fúngicas, lee este artículo.

Las infecciones fúngicas también son una preocupación importante para los pacientes con heridas por quemadura. A menudo puede ser difícil distinguir una infección fúngica de una infección bacteriana en una herida por quemadura sólo por su aspecto.(2)

Factores de riesgo para desarrollar una infección fúngica en una herida por quemadura:(2)

  1. Afectación de la superficie corporal total >30%
  2. Larga estancia hospitalaria
  3. Múltiples comorbilidades

Observaciones clínicas de una infección fúngica en una herida por quemadura:(2)

  1. Cambios en el aspecto de la herida
    • Una separación imprevista de la escara es un signo clave de infección fúngica
  2. Conversión rápida de una quemadura de espesor parcial en una quemadura profunda de espesor parcial o total
  3. Ennegrecimiento del tejido de la quemadura
  4. Fiebre persistente que no cambia con el tratamiento antibiótico

Candida albicans y Aspergillus son los hongos patógenos más frecuentes. El Aspergillus puede ser una infección fúngica muy grave y requiere una evaluación urgente y un posible desbridamiento quirúrgico.

Recogida de muestras( editar | editar fuente )

Biopsia(edit | edit source)

Las biopsias de heridas son un componente diagnóstico importante en el tratamiento de las heridas crónicas para detectar posibles malignidades o infecciones.(7) La biopsia tisular, especialmente en heridas por quemadura, ha sido reconocida desde hace tiempo como el estándar de referencia. Es el método más cuantitativo para recoger tejido e identificar el nivel de contaminación bacteriana o infección en una herida.(2)

La toma de una biopsia de la herida requiere la toma de muestras en el borde de la herida y en el lecho de la herida. El procedimiento es invasivo y requiere habilidad por parte del cuidador para recoger la muestra. Las biopsias requieren más tiempo para obtener los resultados, pero permiten utilizar antibióticos o antimicrobianos específicos contra la infección. Se ha comprobado que las bacterias no están presentes de forma homogénea en el lecho de la herida, sino que se encuentran alojadas en bolsas en distintas zonas. Por lo tanto, deben recogerse múltiples biopsias de una única herida por quemadura.(2)

También se recomienda tomar biopsias de las heridas que no hayan respondido al tratamiento después de 2-6 semanas.(7)

Cultivo semicuantitativo con hisopo( editar | editar fuente )

Existe controversia sobre la eficacia de realizar un cultivo con hisopo y si los resultados serán representativos de la infección. Sin embargo, existen investigaciones que muestran una correlación entre las bacterias identificadas en un cultivo con hisopo y las bacterias identificadas a partir de una muestra de tejido, concretamente una biopsia. Un cultivo con hisopo no proporcionará el nivel de resultados cuantitativos de una biopsia, pero si se realiza adecuadamente, los resultados identificarán los microbios que deben ser objeto de intervenciones antimicrobianas.(2)

Ventajas de realizar un cultivo con hisopo:(2)

  • Menos invasivo que una biopsia
  • El médico de cabecera puede realizarlo fácilmente
  • Proporciona resultados más rápidos que permiten intervenciones antimicrobianas específicas más oportunas

Directrices generales para el tratamiento de las infecciones de heridas por quemadura( editar | editar fuente )

Por desgracia, no existen protocolos estandarizados para el tratamiento de la infección de una herida por quemadura.(2)

Agentes antimicrobianos tópicos(2)( editar | editar fuente )

  • Estos tratamientos deben ser individualizados
  • Una vez identificada una infección local, comenzar con agentes antimicrobianos tópicos
  • En caso de propagación o infección sistémica, comenzar con agentes antimicrobianos sistémicos
  • Se puede iniciar más de un antibiótico de amplio espectro mientras se esperan los resultados de las muestras de tejido
  • Las infecciones fúngicas requerirán agentes tópicos y antifúngicos, con la posibilidad de un desbridamiento quirúrgico
  • Debido a la naturaleza de las biopelículas de formación rápida, el tratamiento podría incluir el manejo de heridas basada en biopelículas

Intervenciones quirúrgicas(2)( editar | editar fuente )

  • Será necesario para eliminar la concentración de biopelícula. La herida suele requerir un desbridamiento quirúrgico frecuente. Se ha comprobado que una biopelícula empieza a formarse a las 24 horas de ser alterada, y madura a los tres días. Por lo tanto, es importante realizar un seguimiento con un tratamiento adecuado de la herida basado en la biopelícula.
  • Las infecciones fúngicas pueden requerir desbridamiento quirúrgico
  • Escisión precoz de la escara, que proporciona un buen entorno para la proliferación bacteriana
  • Injertos de piel para cerrar una herida inmediatamente y disminuir la exposición a nuevos focos de infección

Prevención de infecciones(2)( editar | editar fuente )

  1. Vigilancia
    • Observación minuciosa de signos y síntomas manifiestos y encubiertos de infección
    • Vigilancia estrecha de las constantes vitales y los valores de laboratorio para detectar signos de infección
    • Documentación precisa y exhaustiva del aspecto y las características de la herida
  2. Reevaluar y actualizar con frecuencia el plan de cuidados en función de la respuesta del paciente a las intervenciones actuales
  3. Gestionar las comorbilidades del paciente
  4. Mantener una nutrición e ingesta de agua óptimas
    • La ingesta oral es el método más valioso y eficaz
    • Una sonda nasogástrica es el segundo método más eficaz
    • La nutrición enteral es la menos favorable porque no utiliza el intestino
  5. Controlar el edema
    • Minimizar el edema elevando las extremidades
    • Aplicación de vendajes compresivos en las extremidades, si se tolera
  6. Proporcionar apoyo psicosocial y educación
    • Una actitud mental positiva puede contribuir a la cicatrización de las heridas y a la prevención de infecciones
    • Incluir al paciente en los planes de atención
  7. Control de la temperatura
    • Evitar que el paciente tenga demasiado calor o demasiado frío, para ello ajustar la temperatura de la habitación del paciente o del quirófano. A menudo, en los hospitales se establece una temperatura ambiente mínima de 29-31 °C (85-88 °F) para evitar que los pacientes con una herida por quemadura se enfríen demasiado.
    • Consideraciones sobre los apósitos: Las heridas pueden enfriarse cuando los apósitos se impregnan de secreciones o cuando se dejan expuestos al aire demasiado tiempo durante un cambio de apósito.
  8. Estrategias recomendadas para minimizar la aparición de infecciones en los centros médicos
    • Precauciones universales, uso adecuado del equipo de protección individual (EPI) e higiene de las manos
    • Los pacientes con alto riesgo de desarrollar una infección deben ser colocados en una sala de presión negativa con estrictas precauciones de aislamiento.
    • El cuidado de las heridas debe realizarse con una técnica aséptica (estéril) siempre que sea posible; de lo contrario, deben utilizarse técnicas limpias (no estériles).
    • Debe utilizarse una técnica aséptica estricta al insertar cualquier tipo de dispositivo (vía intravenosa, vía intraarterial, catéter de Foley). También se recomienda retirar estos dispositivos en cuanto dejen de ser necesarios para favorecer la recuperación del paciente de su lesión por quemadura.
    • El control del entorno debe incluir: (1) una limpieza completa de la habitación del paciente dos veces al día con limpieza de todas las superficies de mucho contacto, (2) limpieza terminal de la habitación siempre que el paciente no esté presente, (3) después de que el paciente haya sido dado de alta de la habitación, se recomienda completar tres días de limpieza terminal antes de su uso por otra persona.
  9. Muchos centros de quemados recomiendan cultivos de vigilancia
    • Esto incluye cultivos nasales, cultivos de la herida, posiblemente cultivos anales con la aparición de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV)
    • Se recomienda recoger cultivos al ingreso y semanalmente durante toda la estancia hospitalaria

Recursos(edit | edit source)

Lecturas adicionales recomendadas:

Vídeo opcional:

Ve este vídeo opcional para obtener una visión general de la anatomía y clasificación de las heridas por quemadura, así como una descripción detallada de la fisiopatología de las heridas por quemadura.

(8)

Referencias(edit | edit source)

  1. Farhan N, Jeffery S. Diagnosing burn wounds infections: the practice gap and advances with Moleculight bacterial imaging. Diagnostics, 2021; 11: 268-286
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 Merwarth, D. Management of Burn Wounds. Assessment of Infection in Burn Injuries. Más. 2022.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Whitaker I, Shokrollahi K, Dickson W. Burns. OUP Oxford, 2019.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. Bmj. 2004 Jun 10;328(7453):1427-9.
  5. Wurzer P, Culnan D, Cancio LC, Kramer GC. Pathophysiology of burn shock and burn edema. InTotal burn care 2018 Jan 1 (pp. 66-76). Elsevier.
  6. Nunez Lopez O, et. al. Predicting and managing sepsis in burn patients: current perspectives. Therap. Clin. Risk Mngmt, 2017; 17: 1107-1117
  7. 7.0 7.1 Ponnarasu S, Schmieder GJ. Excisional Biopsy. InStatPearls (Internet) 2021 Sep 2. StatPearls Publishing.
  8. YouTube. Burns (DETAILED) Overview – Types, Pathophysiology, TBSA | Armando Hasudungan. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=j4v7PFw5wA0 (last accessed 01/12/2022)


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