Alteraciones de la marcha en personas amputadas

Introducción(edit | edit source)

Al evaluar la marcha de una persona amputada, es importante ser consciente de la marcha normal y de cómo se ve afectada la marcha normal del amputado. Puedes obtener más información sobre este tema en la página La marcha en la rehabilitación protésica.

Además, puede haber alteraciones que una persona amputada adopte para compensar el hecho de usar una prótesis, debilidad o tensión muscular, falta de equilibrio y miedo. Estas alteraciones crean un patrón de marcha anómalo y es importante reconocerlas, ya que la rehabilitación de la marcha deberá incluir correcciones de estas alteraciones. (1)(2)(3)(4)(5)

Las alteraciones de la marcha en personas amputadas de miembros inferiores pueden desglosarse a grandes rasgos en causas relacionadas con el paciente y con la prótesis:(6)

  • Causas relacionadas con el paciente:
    • Debilidad muscular
    • Contractura
    • Dolor
    • Disminución de la confianza en la prótesis o el muñón
    • Comportamientos habituales/aprendidos
  • Causas relacionadas con la protésis:
    • Desalineación protésica
    • Encaje protésico mal ajustado

Aspectos importantes a tener en cuenta sobre la marcha de las personas con amputaciones de miembros inferiores:(7)

  • Los patrones de marcha son diferentes a los de personas de la misma edad sin amputación.
  • «Los amputados transtibiales y transfemorales muestran un patrón de marcha común y específico».(7)
  • Los amputados transfemorales tienen una marcha más asimétrica que los amputados transtibiales.
  • El nivel de la amputación y el tipo de prótesis afectan a la marcha, por ejemplo, en los amputados transfemorales, el tipo de prótesis influirá en el patrón de la marcha, tanto en el rendimiento como en la adaptación. (7)

La marcha en el tronco y los miembros inferiores:(8)

  • Una persona con una amputación de miembro inferior puede tener alterado el movimiento del tronco durante las tareas funcionales.
  • El aumento de la flexión y la velocidad del tronco pueden ser algunos de los riesgos asociados a las caídas para esta población.
  • La evaluación y la rehabilitación deben incluir no sólo la fuerza tronco-pélvica, del core y de los abductores de la cadera, sino también centrarse en el entrenamiento de la colocación de la rodilla y el pie protésicos para ayudar a modificar el movimiento del tronco durante la marcha. (8)

Las alteraciones más comunes figuran en las tablas siguientes:

Transtibiales :(2)(9)(4)(edit | edit source)

Nombre Descripción Causas Ilustración
Ausencia o insuficiencia de flexión de la rodilla Rodilla completamente extendida en el golpe de talón

Suspensión defectuosa de la prótesis – talonera o topes flexores plantares demasiado blandos

Colocación del pie demasiado adelantado al pisar

Falta de preflexión del encaje

Malestar/dolor

Debilidad en los cuádriceps

Flexión excesiva de la rodilla Aumento de la flexión de la rodilla en el momento de apoyar el talón (o en el apoyo medio), el paciente tiene la sensación de caminar cuesta abajo

Suspensión defectuosa de la prótesis

Pie protésico colocado en demasiada dorsiflexión

Talonera rígida

Contractura en flexión de la rodilla

Pie demasiado posterior en relación con el encaje

Rotación externa del pie en el momento del apoyo del talón Rotación externa de la prótesis/pie en el apoyo del talón

Talón demasiado duro

Encaje suelto(10)

Inestabilidad de la rodilla Flexión de rodilla «espasmódica» en la presentación durante el apoyo del talón hacia pie plano Cuádriceps débiles
Momento valgus/varus La rodilla se desplaza medial o lateralmente durante la fase de apoyo protésico

Colocación del pie (la colocación medial provoca el empuje lateral y viceversa)

Alineación del pie sobre la prótesis

Encaje suelto(10)

Caída El despegue del talón se produce demasiado pronto, lo que provoca una flexión precoz de la rodilla

Pie demasiado posterior en la la prótesis en relación con el encaje

Excesiva dorsiflexión del pie de la prótesis

Talonera blanda en la prótesis(10)

Hiperextensión de rodilla Retraso del talón que provoca hiperextensión de la rodilla, sensación de caminar cuesta arriba

Pie demasiado adelantado en la prótesis con respecto al encaje

Talonera demasiado dura

Demasiada flexión plantar del pie

Latigazo Durante la fase de oscilación, el pie se mueve lateral o medialmente

Suspensión deficiente

Rodilla en rotación interna o externa(10)

Pistoning La persona amputada cae en el encaje cuando el pie se desplaza hacia el pie plano, la tibia se desplaza verticalmente durante los periodos de la marcha en los que se soporta peso y en los que no

Falta de medias protésicas

Suspensión floja o inadecuada

Encaje demasiado grande o defectuoso

Transfemorales:(4)( editar | editar fuente )

Nombre Descripción Causas Ilustración
Inestabilidad protésica La rodilla protésica tiende a doblarse al soportar peso.

Rodilla demasiado anterior

Talonera demasiado firme

Extensores de cadera débiles

El tacón del zapato demasiado alto provoca el desplazamiento anterior del pilón de la prótesis

Contractura severa de flexión de cadera(10)

Golpe de pie El pie pasa demasiado rápido del apoyo del talón al apoyo completo, lo que produce un ruido que es como una bofetada

El paciente fuerza el contacto del pie para ganar estabilidad en la rodilla

Talonera demasiado blanda

Almohadilla de flexión plantar demasiado blanda

Excesiva dorsiflexión(10)

Marcha en abducción Mayor base de apoyo durante la movilidad, la colocación del pie protésico es lateral a la colocación normal del pie durante el ciclo de la marcha

Prótesis demasiado largas

Encaje demasiado pequeño

La correa de suspensión puede ser insuficiente: la banda puede estar demasiado alejada del íleon

Dolor en la ingle o en la pared medial de la prótesis

Contracturas de los abductores de la cadera

La pared lateral de la prótesis no sujeta suficientemente el fémur

El encaje de la prótesis abducido en alineación

Miedo/falta de confianza al transferir el peso a la prótesis

Alineación de la mitad inferior del pilón de la prótesis en relación con el encaje(10)

Flexión lateral del tronco El tronco se flexiona hacia la prótesis durante la fase de apoyo protésico

Prótesis demasiado corta

Corta longitud del muñón

Abductores de cadera débiles o contracturados

Salida del pie excesivamente en relación con el encaje

Falta de apoyo de la pared lateral protésica

Dolor en el extremo distal lateral del muñón

Falta de equilibrio

Hábito(10)

Flexión anterior del tronco El tronco se flexiona hacia delante durante la fase de apoyo protésico
Aumento de la lordosis lumbar La lordosis lumbar es exagerada durante la fase de apoyo protésico

Mala forma de la pared posterior de la prótesis o dolor al cargar peso en los isquiones, lo que provoca una rotación pélvica anterior

Contractura en flexión de la cadera

Extensor de cadera débil

Hábito

Mala musculatura abdominal

Falta de apoyo de la pared anterior del encaje

Flexión insuficiente del encaje(10)

Latigazo (durante la fase de balanceo) Al despegar la punta, el talón se desplaza lateralmente (latigazo lateral) o medialmente (latigazo medial)

Alineación de prótesis de rodilla

Colocación incorrecta de la prótesis, es decir, debilidad con rotación interna o externa alrededor del fémur.

Prótesis demasiado apretada

Pistoning Caída del encaje al levantar la prótesis

Suspensión insuficiente

Encaje demasiado flojo o retraso en la flexión de la rodilla durante el despegue de la puntera («sólo rodilla libre») causado por una mayor resistencia de la prótesis

Alineación de la prótesis

Elevación excesiva del talón El talón protésico se eleva más que el lado sano

Falta de fricción en la rodilla protésica

La persona amputada genera más fuerza de la necesaria para flexionar la rodilla

Pobre/falta de ayuda a la extensión(10)

Reducción de la elevación del talón El talón protésico no se eleva tanto como el lado sano

Rodilla bloqueada

Falta de flexión de la cadera

Demasiada fricción en la rodilla libre

Ayuda a la extensión demasiado apretada(10)

Circunducción Curvatura lateral de la fase de oscilación de la prótesis

Prótesis demasiado largas

Rodilla fija y mal enganche de cadera

Suspensión deficiente que provoca el deslizamiento de la prótesis

Flexión plantar excesiva del pie

Contracturas en abducción

Hábito

Flexores de cadera débiles

Encaje demasiado pequeño

Flexión insuficiente de la rodilla(10)

Vaulting (marcha en punta de pie) La persona amputada se levanta sobre la punta del miembro no protésico durante la fase de balanceo protésico

Prótesis demasiado largas

Hábito

Miedo a engancharse la puntera de la prótesis en el suelo

Flexión insuficiente de la rodilla (rodilla libre) por disminución de la confianza

Falta de «enganche de cadera» con «rodilla bloqueada/fija».

Suspensión deficiente de la prótesis: se sale durante la fase de balanceo

Encaje demasiado pequeño

Excesiva fricción en la flexión de la rodilla de la prótesis(10)

Apoyo final Apoyo forzoso cuando la rodilla entra en extensión al final de la fase de balanceo terminal, justo antes del apoyo del talón

Falta de fricción de la flexión de la rodilla

Ayuda a la extensión excesiva

Ausencia de topes de extensión

La persona amputada encaja deliberadamente la rodilla en extensión mediante una fuerza excesiva para asegurar la extensión

Tanto transfemorales como transtibiales: (11)(5)(edit | edit source)

Los pasos son de duración o longitud desigual, normalmente una fase de apoyo corta en el lado protésico

Nombre Descripción Causas Ilustración
Longitud irregular del paso Los pasos son de duración o longitud desigual, normalmente una fase de apoyo corta en el lado protésico

Deformidad fija en flexión de la rodilla

Fricción insuficiente de la rodilla protésica que crea una mayor longitud de paso en el lado protésico

Contractura en flexión de cadera

Dolor que conlleva una disminución de la carga en el lado protésico

Miedo

Mal equilibrio

Encaje mal ajustado y doloroso

Oscilación irregular del brazo (alteración secundaria) El brazo del lado protésico se mantiene pegado al cuerpo

Mala adaptación protésica

Mal equilibrio

Miedo

Hábito

Siempre debido a otras alteraciones de la marcha y a la falta de entrenamiento

No se trata de una lista exhaustiva y las alteraciones descritas para cada nivel de amputación no son exclusivas de ese nivel, sino que son más probables que se produzcan para esa amputación.

Recursos(edit | edit source)

(12)

YouTube Playlist with Amputee Gait Deviations

Referencias(edit | edit source)

  1. Esquenazi A. Gait analysis in lower-limb amputation and prosthetic rehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2014 Feb 1;25(1):153-67.
  2. 2.0 2.1 Silverman AK, Fey NP, Portillo A, Walden JG, Bosker G, Neptune RR. Compensatory mechanisms in below-knee amputee gait in response to increasing steady-state walking speeds. Marcha y postura. 2008 Nov 1;28(4):602-9.
  3. Murphy DP, editor. Fundamentals of amputation care and prosthetics. Demos Medical Publishing; 2013 Aug 28.
  4. 4.0 4.1 4.2 Pasquina PF, Cooper RA. l-ower Extremity Amputation.
  5. 5.0 5.1 REhABiLitAtion A. Evidence Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower Limb Prostheses.
  6. LE VAN TU. Evaluation of Trans-femoral Prosthesis Function Using Finite Element Analysis (Doctoral dissertation, SHIBAURA INSTITUTE OF TECHNOLOGY).
  7. 7.0 7.1 7.2 Varrecchia T, Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Conforto S, De Marchis C, Simonetti A, Poni I, Castellano S, Silvetti A, Tatarelli A. Common and specific gait patterns in people with varying anatomical levels of lower limb amputation and different prosthetic components. Human movement science. 2019 Aug 1;66:9-21.
  8. 8.0 8.1 Yoder AJ, Silder AB, Farrokhi S, Dearth CL, Hendershot BD. Lower extremity joint contributions to trunk control during walking in persons with transtibial amputation. Scientific reports. 2019 Aug 22;9(1):1-8.
  9. Winter DA, Sienko SE. Biomechanics of below-knee amputee gait. Journal of biomechanics. 1988 Jan 1;21(5):361-7.
  10. 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 Hunter New England. NSW Health Duff K. Prosthetic gait deviations. Page link on Australian Physiotherapist in Amputee Rehabilitation. http://www.austpar.com/portals/gait/docs-and-presentations/ProstheticGaitDeviations.pps (accessed 6 February 2015)
  11. Gailey R. Rehabilitation of a traumatic lower limb amputee. Physiotherapy Research International. 1998 Nov;3(4):239-43.
  12. PT Final Exam. PT Final Exam. June 2019. Available from: https://youtu.be/VtPQrHmnmhw


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