Alteraciones de la marcha en personas con amputaciones de miembros inferiores

Introducción(edit | edit source)

Al evaluar la marcha de las personas con amputaciones, es importante comprender el ciclo de la marcha, las características comunes de la marcha protésica y la relación entre las alteraciones de la marcha y la función. Las personas con amputación suelen desarrollar ciertas alteraciones de la marcha para compensar o adaptarse a factores protésicos y personales. Es importante identificar estas alteraciones y los cambios funcionales resultantes para garantizar unas intervenciones de rehabilitación adecuadas.^(1)(2)(3)(4)

Ciclo de la marcha(edita | editar fuente)

El ciclo de la marcha tiene dos fases, la fase de apoyo y la fase de balanceo.⁽⁵⁾ La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha. Alguna parte del pie está en contacto con el suelo durante la fase de apoyo. Esto crea un entorno de cadena cerrada e introduce fuerzas de reacción al suelo.⁽⁶⁾ La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha. El pie no está en contacto con el suelo durante la fase de balanceo de la marcha.⁽⁵⁾

Si quieres leer más sobre el ciclo de la marcha, consulta:

• El ciclo de la marcha
• Marcha normal, que incluye una serie de vídeos de los movimientos del tobillo, la rodilla, la cadera, la pelvis y el tronco durante la marcha

Funciones corporales durante la marcha(edita | editar fuente)

Hay cinco funciones corporales clave durante la marcha, que pueden recordarse utilizando el acrónimo BEEPS (del inglés). En las personas con amputación, estas funciones pueden verse comprometidas por la prótesis o por limitaciones fisiológicas (descritas en el siguiente apartado):⁽⁶⁾⁽⁷⁾

• B = equilibrio y estabilidad
  • una postura estable de pie es necesaria para caminar
• E = conservación de la energía
  • el consumo de energía aumenta en los individuos con amputación de miembros inferiores frente a los que no la tienen⁽⁸⁾⁽⁹⁾
• E = igualdad y simetría
  • las personas con amputación de miembros inferiores suelen tener patrones de marcha asimétricos, sobre todo en la amputación unilateral y transfemoral^(10)(11)
• P = progresión hacia delante
  • durante la marcha, el centro de masa se desplaza continuamente hacia delante
• S = amortiguación
  • varios mecanismos reducen las fuerzas sobre las articulaciones durante la marcha

Cuando las funciones corporales se ven comprometidas, las personas con amputación pueden sufrir afecciones médicas secundarias, como la artrosis,⁽¹⁰⁾ dolor de espalda^(12)(13) y úlceras por presión.⁽⁶⁾ El objetivo de la rehabilitación es centrarse en restaurar o mejorar las funciones corporales.⁽⁷⁾

Causas de las alteraciones de la marcha en personas con amputaciones(edita | editar fuente)

Las alteraciones de la marcha en personas con amputaciones de miembros inferiores pueden tener causas fisiológicas/del paciente y causas protésicas.

Las causas fisiológicas/del paciente pueden ser la debilidad muscular, la contractura, el dolor, la longitud del muñón, las heridas por presión, las lesiones de la piel u otras lesiones potenciales, la disminución de la confianza en la prótesis o el muñón y los comportamientos habituales o aprendidos. ^(14)(6)

Las causas protésicas pueden incluir el tipo de prótesis, la mala alineación protésica y un encaje protésico mal ajustado.^(14)(6)

Formularios de evaluación de la marcha(edita | editar fuente)

La Gait Assessment and Intervention Toolbox (G.A.I.T) puede servirte de ayuda en tu análisis de la marcha. Los formularios G.A.I.T. Completo y G.A.I.T. Rápido están disponibles en Enability.

Al utilizar esta herramienta, analizas tanto el miembro intacto como el amputado para identificar desviaciones específicas en cada articulación (desde el pie hasta el tronco) durante cada fase de la marcha. El formulario G.A.I.T. también incluye alteraciones temporales-espaciales de la marcha, como la longitud y la anchura de los pasos, etc. Por último, incluye una sección de «Enfoque de la intervención» que destaca cuál de las cinco funciones de la marcha (BEEPS) debe ser el objetivo de la rehabilitación.⁽¹⁵⁾

Utilizar este formulario puede ayudar a eliminar las conjeturas del análisis observacional de la marcha — Vibhor Agrawal⁽⁶⁾

Alteraciones comunes de la marcha en personas con amputaciones de miembros inferiores(edita | editar fuente)

Utilizar la G.A.I.T. Completa o la G.A.I.T. Rápida puede ayudarte a simplificar tu evaluación de la marcha. Las tablas siguientes proporcionan más información sobre algunas de las alteraciones comunes de la marcha en personas con amputaciones de miembros inferiores y sus posibles causas. También incluyen vídeos de diferentes alteraciones de la marcha para ayudarte en tu análisis de la marcha.

Estas tablas no son exhaustivas y se centran en el miembro protésico. Como se destaca en el formulario G.A.I.T, el análisis de la marcha también debe tener en cuenta la extremidad intacta. Algunas de las causas potenciales están relacionadas con la prótesis y otras con el individuo. Comprender estas causas puede ayudar a orientar el plan general de rehabilitación.

Recuerda que es importante vincular la alteración con funciones específicas de la marcha. Este énfasis funcional cambia el enfoque de la rehabilitación, que pasa de corregir alteraciones específicas de la marcha a ayudar a las personas con amputaciones a conseguir y optimizar las funciones de la marcha.⁽⁶⁾

Alteraciones de la marcha transtibial(edita | editar fuente)

Tabla 1. Alteraciones transtibiales de la marcha en el miembro protésico^{(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)}

Alteración	Descripción	Posibles causas	Ilustración
Ausencia/reducción de la flexión de la rodilla	La rodilla no se flexiona como se espera durante la respuesta de carga o se hiperextiende El paciente puede decir que se siente como si estuviera subiendo una colina	Suspensión defectuosa de la prótesis El encaje está demasiado extendido o demasiado posterior La talonera es dura Demasiada amortiguación de la flexión (es decir, demasiada resistencia a la flexión de la rodilla) en la rodilla protésica Demasiada flexión plantar del tobillo Cuádriceps débil Menor confianza o capacidad para controlar los mecanismos de flexión de la rodilla protésica Mala alineación del tronco o la cadera
Flexión excesiva de la rodilla	Aumento de la flexión de la rodilla al apoyar el talón / en medio de la pisada, el paciente puede decir que tiene la sensación de que su rodilla es inestable o como si caminara cuesta abajo	Suspensión defectuosa de la prótesis El encaje está colocado en demasiada flexión o demasiado anterior Demasiada dorsiflexión del tobillo La talonera es demasiado firme Amortiguación inadecuada de la flexión en la rodilla protésica Contractura en flexión de la rodilla o tirantez de los isquiotibiales Debilidad excéntrica del cuádriceps
Rotación externa del pie	Rotación externa del pie protésico en el golpe de talón	El tacón protésico es demasiado duro El encaje está suelto Extensores de cadera débiles Reducción del empuje sobre el miembro intacto
Inestabilidad de rodilla	Progresión lenta a través de la fase de apoyo La flexión de la rodilla es «brusca» o «vacilante» durante el apoyo del talón hasta pie plano	Cuádriceps débil Desacondicionamiento Demasiada dorsiflexión o traslación anterior del encaje sobre el pie
Empuje lateral o medial excesivo de la prótesis (momento valgo/varo)	La rodilla se desplaza lateral o medialmente durante la fase de apoyo protésico	Empuje lateral: el pie se coloca medialmente en relación con el encaje debilidad del cuádriceps Empuje medial: el pie se coloca lateralmente en relación con el encaje debilidad de los abductores de la cadera El encaje está suelto (tanto para el empuje medial como para el lateral)
Caída (flexión precoz de la rodilla)	El despegue del talón se produce demasiado pronto, provocando una flexión precoz de la rodilla	El pie está colocado demasiado atrás (posterior) en relación con el encaje Excesiva dorsiflexión del pie El brazo de palanca de la quilla o de la puntera es demasiado blando o demasiado corto La altura del tacón del zapato es demasiado alta
Hiperextensión de la rodilla (o flexión tardía de la rodilla)	Se retrasa el despegue del talón, lo que puede provocar una hiperextensión de la rodilla El paciente puede decir que tiene la sensación de caminar cuesta arriba	El pie está demasiado adelantado (anterior) respecto al encaje Flexión plantar excesiva del pie La talonera es demasiado blanda El brazo de la palanca de la quilla o de la puntera es demasiado firme o demasiado largo
Pistoning	La tibia se desplaza verticalmente durante los periodos de carga y descarga de la marcha	Suspensión floja o inadecuada El encaje es demasiado grande El encaje está defectuoso

Alteraciones transfemorales de la marcha(edita | editar fuente)

Tabla 2. Alteraciones transfemorales de la marcha en el miembro protésico^{(16)(20)(21)(22)}

Alteración	Descripción	Posibles causas	Ilustración
Inestabilidad protésica de la rodilla	La rodilla protésica tiene tendencia a doblarse al soportar peso	La rodilla está demasiado adelantada El tope del talón es demasiado firme Debilidad de los extensores de la cadera El encaje no está suficientemente flexionado para igualar el grado de contracción
Golpe de pie	El pie pasa demasiado deprisa del apoyo del talón al apoyo del pie, lo que produce un ruido de bofetada audible	Falta de resistencia a la flexión plantar en el pie protésico El individuo fuerza el contacto del pie para ganar estabilidad en la rodilla Los topes de flexión plantar son excesivamente blandos Dorsiflexión excesiva
Marcha abducida	Mayor base de apoyo durante la marcha El pie protésico se coloca más lateralmente	Hay dolor / presión en el fémur distal El borde medial del encaje es demasiado alto La prótesis es demasiado larga Debilidad Contractura Hay espacio en la pared lateral del encaje Miedo / falta de confianza al transferir el peso sobre la prótesis
Flexión lateral del tronco	El tronco se inclina hacia la prótesis durante la fase de apoyo protésico	La prótesis es demasiado corta Muñón corto Abducción del encaje (sobre todo cuando el muñón es corto) Hay espacio en el encaje Debilidad / contractura de los abductores de la cadera Hay dolor / presión en el fémur distal El pie está excesivamente adelantado Falta de equilibrio Hábito(16)
Aumento de la lordosis lumbar	La lordosis lumbar es exagerada durante la fase de apoyo protésico	Mala conformación de la pared posterior de la prótesis o dolor al cargar peso en los isquiones, lo que provoca una rotación anterior de la pelvis Contractura en flexión de la cadera Músculos extensores de la cadera y abdominales débiles Falta de apoyo de la pared anterior del encaje Flexión insuficiente del encaje Hábito(16)
Latigazo (lateral o medial)	Durante la fase de balanceo (observada en el momento de despegar la punta del pie o justo después), el pie «azota» lateral o medialmente	Suspensión deficiente Encaje girado interna o externamente Colocación incorrecta de la prótesis Encaje suelto
Pistoning	El fémur se mueve verticalmente durante los periodos de carga y descarga de la marcha	Suspensión insuficiente El encaje está demasiado suelto / no encaja bien
Elevación excesiva del talón	El talón protésico se eleva más que el talón del miembro intacto	Resistencia inadecuada a la flexión de la rodilla
Circunducción	El miembro se desplaza hacia un lado en un amplio arco durante la fase de balanceo del lado de la prótesis	La prótesis es demasiado larga El tobillo se coloca en demasiada flexión plantar Debilidad de los flexores de la cadera Patrón de activación incorrecto, con uso excesivo de los abductores de la cadera para iniciar el balanceo Falta de confianza o capacidad para iniciar el balanceo y permitir una flexión adecuada de la rodilla Problemas con el borde del encaje Mala suspensión, que hace que la prótesis resbale La ayuda a la extensión es demasiado fuerte La resistencia a la flexión de la rodilla es extrema
Elevación	El individuo se levanta sobre la punta del pie de la extremidad intacta durante la fase de balanceo de la extremidad protésica para ayudar a conseguir la separación del pie	La prótesis es demasiado larga Mayor resistencia mecánica a la flexión de la rodilla Suspensión suelta – la prótesis se cae (alargándose de forma efectiva) durante la fase de balanceo
Impacto terminal excesivo	Impacto forzado cuando la rodilla entra en extensión al final del balanceo terminal, justo antes del golpe de talón.	Resistencia inadecuada a la extensión de la rodilla Falta de fricción de la flexión de la rodilla / función mecánica de la rodilla protésica La ayuda a la extensión es demasiado fuerte Hábito – el individuo mete deliberadamente la rodilla en extensión con una fuerza excesiva para asegurarse de que se consigue la extensión

Alteraciones de la marcha transfemoral y transtibial(edita | editar fuente)

Tabla 3. Alteraciones de la marcha por amputación transfemoral y transtibial^(23)(24)

Alteración	Descripción	Posibles causas	Ilustración
Longitud desigual del paso	Los pasos son de duración o longitud desigual, normalmente con una fase de apoyo corta en el lado protésico	A menudo asociado a un aumento de la lordosis lumbar Flexión insuficiente del encaje Deformidad fija en flexión de la rodilla Contractura de flexión de cadera Dolor que provoca una disminución de la carga en el lado protésico Miedo Mal equilibrio Encaje doloroso y mal ajustado
Balanceo desigual del brazo (alteración secundaria)	El brazo del lado protésico se mantiene pegado al cuerpo	Mala adaptación protésica Mal equilibrio Miedo Hábito Asociado a otras alteraciones de la marcha y a la falta de rehabilitación de la marcha

Recursos(edit | edit source)

• Enability, Practice Videos – Prosthetics
• Amputee Gait Deviations Playlist

⁽²⁵⁾

Referencias(edit | edit source)