Complicaciones tras quemaduras

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Colaboradores principalesNaomi O’Reilly, Manisha Shrestha, Jess Bell y Chelsea Mclene  

Introducción[edit | edit source]

Contractura en flexión de la muñeca tras una quemadura

Las lesiones por quemaduras son lesiones subestimadas que se asocian a una morbilidad y mortalidad considerables. Las lesiones pueden ser causadas por fricción, frío, calor, radiación, fuentes químicas o eléctricas, pero la mayoría de las lesiones por quemaduras son causadas por el calor de líquidos y sólidos calientes o fuego. [1] Las lesiones por quemaduras son un problema importante, con más de 500.000 personas que solicitan tratamiento médico, con 40.000 hospitalizaciones resultantes y 4.000 muertes al año en Estados Unidos. Se calcula que el coste anual del tratamiento de estas quemaduras supera los mil millones de dólares estadounidenses, sin incluir los costes indirectos de la discapacidad y la rehabilitación.[2]

Las lesiones por quemaduras pueden tener secuelas devastadoras que pueden causar morbilidad a largo plazo. La mejor manera de minimizar las complicaciones es tratar las quemaduras en un centro especializado en quemaduras, con una participación multidisciplinar completa e inmediata. Las complicaciones tras una quemadura pueden ser:

  • Tempranas (agudas) o a largo plazo (crónicas).
  • Locales o sistemáticas.[3]

Complicaciones sistémicas[ edit | edit source ]

Las complicaciones sistémicas se producirán de forma secundaria a la gran respuesta inflamatoria producida por el organismo en respuesta a la lesión por quemadura. Tras una quemadura, se produce una enorme producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés), que son perjudiciales y están implicadas en la inflamación, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, inmunosupresión, infección y sepsis, daño tisular y fallo orgánico múltiple.[2] Los efectos sistémicos se manifestarán normalmente en pacientes con quemaduras del >25% de la superficie corporal total (SCTQ) o, a menudo, proporciones menores en los niños.[3]

Shock por quemadura[ edit | edit source ]

Se ha demostrado que las lesiones por quemaduras producen efectos sistémicos, incluyendo estimulación simpática, hipovolemia, insuficiencia renal y disfunción miocárdica. Estos efectos se conocen como shock por quemadura.

El shock por quemadura es una emergencia médica que se produce cuando los tejidos y órganos del cuerpo se ven privados de sangre oxigenada suficiente, lo que incluye la disminución del gasto cardíaco, el aumento de la resistencia vascular, la hipovolemia y la hipoperfusión que se producen tras sufrir lesiones graves por quemadura.[4] Se liberan mediadores inflamatorios y vasoactivos, como histaminas, prostaglandinas y citoquinas, que provocan una filtración capilar sistémica, pérdida de líquido intravascular y grandes desplazamientos de líquido. Estas respuestas se producen sobre todo en las primeras 24 horas, alcanzando un punto máximo en torno a las seis u ocho horas después de la lesión.[4]

Es frecuente en las quemaduras que afectan al 30% de la superficie corporal total. El shock por quemadura se produce por la interacción de la pérdida de tejidos blandos, la hipovolemia y los mediadores sistémicos, y persiste como un estado fisiopatológico peligroso, incluso después de que se haya iniciado la reanimación con fluidos y se haya corregido la hipovolemia. Si no se trata, este estado conduce al síndrome de dificultad respiratoria del adulto y a una disfunción orgánica progresiva.

Disfunción orgánica multisistémica[ edit | edit source ]

La disfunción orgánica multisistémica, un trastorno progresivo que suele darse en pacientes agudos, existe en un continuo con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés), que afecta a la mayoría de los pacientes con quemaduras graves, con o sin infección, con un mayor riesgo observado en las heridas por quemaduras >20% de la superficie corporal total, edad en aumento, sexo masculino, sepsis, hipoperfusión y falta de reanimación.

Lesiones de órganos específicos:

  • Lesión pulmonar aguda – Causada por una combinación de quemadura e inhalación de humo, que puede acabar provocando un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
  • Lesión renal aguda – Multifactorial por una combinación de SIRS, hipotensión, mioglobinuria y cualquier agente nefrotóxico iatrogénico.
  • Complicaciones endocrinas – La pérdida directa de fluidos por las quemaduras, las pérdidas al tercer espacio y la lesión renal pueden provocar un desequilibrio electrolítico, que suele dar lugar a una hipernatremia inicial; hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia posteriores.
  • Complicaciones gastrointestinales – Incluyen el íleo paralítico, la úlcera de Curling y la translocación bacteriana.
    • La alimentación enteral temprana suele mitigar las complicaciones, con el objetivo de mantener el peso corporal y la homeostasis endocrina.[3]

Complicaciones respiratorias[ edit | edit source ]

Las complicaciones respiratorias, especialmente las relacionadas con lesiones por inhalación, se producen como resultado del daño celular directo, las alteraciones de la circulación sanguínea y la perfusión regionales, la obstrucción de las vías respiratorias y la liberación de citoquinas proinflamatorias y de toxinas.[5][6] Esto puede provocar una reducción de la funcionalidad del aclaramiento mucociliar y el debilitamiento de los macrófagos alveolares,[7] lo que hace que el paciente tenga un alto riesgo de infección bacteriana, especialmente de neumonía.[8][9]

La presencia de una lesión por inhalación de humo, junto con la edad del paciente y el porcentaje de superficie corporal quemada, es un factor determinante de la mortalidad. La lesión por inhalación aumenta 3,6 veces el riesgo de muerte por quemadura. Las lesiones por inhalación de humo provocan complicaciones respiratorias en el 73% de las personas y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en el 20%.[10]

Complicaciones locales[ edit | edit source ]

Infección de la herida por quemadura[ edit | edit source ]

La infección de las heridas por quemaduras es una causa común de morbilidad y mortalidad en los pacientes quemados, especialmente en entornos de desastres y conflictos. Las lesiones térmicas importantes provocan un estado de inmunosupresión que predispone a los pacientes con quemaduras a sufrir complicaciones infecciosas, ya que una superficie de piel intacta es vital para preservar la homeostasis de los fluidos corporales, la termorregulación y la protección de la persona contra las infecciones. Los pacientes quemados también corren el riesgo de desarrollar una sepsis secundaria a la neumonía, infecciones relacionadas con el catéter y tromboflebitis supurativa. La demografía del paciente, la gravedad de la quemadura y los cambios en el cuidado de la herida por quemadura son algunos de los factores que afectan a las tasas globales de mortalidad por infección de la herida por quemadura.[11]

Complicaciones ortopédicas[ edit | edit source ]

Lesión de tejidos blandos[ edit | edit source ]

Lesión del tendón extensor de la mano izquierda no reparada tras una quemadura

Las quemaduras pueden influir en las lesiones de los tejidos blandos, como los tendones y los nervios periféricos, lo que puede afectar a largo plazo si no se trata, y es grave.

Fracturas[edit | edit source]

Las fracturas asociadas a las quemaduras suelen producirse tras lesiones por caídas provocadas por descargas eléctricas, como fracturas de huesos largos, fracturas de la columna vertebral o dislocaciones articulares (típicamente dislocaciones posteriores del hombro). [12]El estándar histórico de atención para el tratamiento de las fracturas asociadas a las quemaduras ha sido la fijación externa. Datos más recientes sugieren que, si los pacientes son reanimados adecuadamente y están estables, la fijación interna de las lesiones ortopédicas dentro de las primeras 48 horas tras la lesión se asocia a una mejor tasa de curación y a una menor incidencia de infecciones. Las incisiones quirúrgicas pueden extenderse con seguridad al tejido quemado para proporcionar una exposición adecuada y una reducción de la fractura. [13]

Las complicaciones que se producen en pacientes con fracturas asociadas a quemaduras incluyen infección, incisiones que no cicatrizan, retraso en la consolidación, no unión, rigidez y formación de cicatrices.

Contractura articular[ edit | edit source ]

La contractura articular suele ser una complicación a largo plazo asociada a las quemaduras, y los pacientes con lesiones tendinosas y zonas quemadas que afectan a la articulación son más propensos a tener contracturas articulares. El método más adecuado para tratar las contracturas articulares en los pacientes con quemaduras es adoptar un enfoque preventivo que incluya la provisión de una analgesia adecuada, ejercicios activos tempranos de rango de movimiento, un posicionamiento adecuado durante los cuidados agudos y una consulta a tiempo de cirugía plástica con respecto a la escisión del tejido cicatricial.

Osificación heterotrófica[ edit | edit source ]

La osificación heterotópica, también denominada osificación ectópica y miositis osificante, es la formación de hueso patológico en el músculo o el tejido blando que, si es grave, puede provocar anquilosis y deterioro de la función. Suele presentarse alrededor de las articulaciones, predominantemente en la cadera, y los primeros signos incluyen hinchazón alrededor de la articulación, reducción de la amplitud de movimiento, con o sin fiebre, espasticidad y dolor, que son signos clínicos similares a los de la fractura y la trombosis venosa profunda. La ecografía, la tomografía computarizada o la gammagrafía ósea se utilizan para obtener un diagnóstico definitivo de osificación heterotópica, aunque los análisis de sangre también pueden dar alguna orientación. En general, la escisión quirúrgica del hueso heterotópico es eficaz, pero, para minimizar la tasa de recidiva, la escisión debe retrasarse hasta doce meses o más después de la lesión, cuando la maduración sea completa.

Síndrome compartimental[ edit | edit source ]

El síndrome compartimental, común tanto después de las quemaduras como de las lesiones por aplastamiento, es una afección en la que hay un aumento de la presión dentro de un compartimento osteofascial cerrado, lo que provoca un compromiso de la circulación local. Las quemaduras eléctricas, circunferenciales y de espesor total se asocian a un riesgo elevado de síndrome compartimental. Debe realizarse una escarotomía o fasciotomía inmediata, si los pacientes presentan una necesidad creciente de analgésicos o tienen presiones compartimentales elevadas. Sin un tratamiento rápido, el síndrome compartimental agudo puede conducir a la isquemia y, finalmente, a la necrosis, lo que a menudo provoca la necesidad de amputación, si no se trata adecuadamente.[14]

Complicaciones cutáneas[ edit | edit source ]

Cicatrización hipertrófica en la mano tras una quemadura

Las cicatrices hipertróficas, la formación de queloides y las contracturas son, por desgracia, bastante comunes tras una lesión por quemadura, y se producen con mayor frecuencia en entornos de escasos recursos, desastres y conflictos, en los que el acceso a un tratamiento continuado puede verse afectado. La cicatrización tras una lesión por quemadura y las secuelas estéticas y funcionales que la acompañan siguen planteando grandes retos.

La cicatrización hipertrófica es una preocupación importante en las lesiones por quemaduras de espesor parcial profundo. Por lo general, la cicatriz se forma a las pocas semanas de la lesión, y los estudios indican que una herida que tarda más de 2 ó 3 semanas en cicatrizar presenta un mayor riesgo de formación de una cicatriz hipertrófica. Se calcula que la incidencia de la aparición de cicatrices hipertróficas tras lesiones por quemaduras oscila entre el 32 y el 94%. Este problema puede asociarse a un dolor importante y a una limitación del movimiento, cuando se da en las articulaciones.[15]

Un queloide es un crecimiento tisular que sobresale de la superficie de la piel, es duro, brillante y de color blanco o rosado. Cuando la cicatrización debe tener lugar en una zona grande, o en una que ha sido injertada en la piel, pueden desarrollarse queloides. En realidad, se trata de un tumor benigno, generalmente inofensivo, salvo que puede causar un picor incómodo y puede suponer un problema estético.

Recursos[edit | edit source]

Complications of Burn Injury

Rehabilitation of Burns Casualties

Referencias[edit | edit source]

  1. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nature Reviews Disease Primers. 2020 Feb 13;6(1):1-25.
  2. 2.0 2.1 Nielson CB, Duethman NC, Howard JM, Moncure M, Wood JG. Burns: pathophysiology of systemic complications and current management. Journal of Burn Care & Research. 2017 Jan 1;38(1):e469-81.
  3. 3.0 3.1 3.2 TeachMe Surgery. Burns Complications, Rehabilitation, and Reconstruction. Available from: https://teachmesurgery.com/plastic-surgery/burns/burns-reconstruction/ lasted accessed: 28th March 2022
  4. 4.0 4.1 Schaefer TJ, Nunez Lopez O. Burn Resuscitation And Management. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
  5. Kadri SS, Miller AC, Hohmann S, Bonne S, Nielsen C, Wells C, Gruver C, Quraishi SA, Sun J, Cai R, Morris PE. Risk factors for in-hospital mortality in smoke inhalation-associated acute lung injury: data from 68 United States hospitals. Chest. 2016 Dec 1;150(6):1260-8.
  6. Reper P, Heijmans W. High-frequency percussive ventilation and initial biomarker levels of lung injury in patients with minor burns after smoke inhalation injury. Burns. 2015; 41:65–70. [PubMed: 24986596]
  7. Al Ashry HS, Mansour G, Kalil AC, Walters RW, Vivekanandan R. Incidence of ventilator associated pneumonia in burn patients with inhalation injury treated with high frequency percussive ventilation versus volume control ventilation: A systematic review. Burns. 2016 Sep 1;42(6):1193-200.
  8. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. burns. 2007 Feb 1;33(1):2-13.
  9. Pruitt BA, McManus AT. The changing epidemiology of infection in burn patients. World journal of surgery. 1992 Jan 1;16(1):57-67.
  10. Gill P, Martin RV. Smoke inhalation injury. BJA Education. 2015 Jun 1;15(3):143-8.
  11. Church D, Elsayed S, Reid O, Winston B, Lindsay R. Burn wound infections. Clinical microbiology reviews. 2006 Apr;19(2):403-34.
  12. Bounds EJ, West B, Kok SJ. Electrical Burns.
  13. AlQahtani SM, Alzahrani MM, Carli A, Harvey EJ. Burn management in orthopaedic trauma: a critical analysis review. JBJS reviews. 2014 Oct 28;2(10):e4.
  14. Torlincasi AM, Lopez RA, Waseem M. Acute compartment syndrome. 2017 [last accessed 16.03.2022]
  15. Chiang RS, Borovikova AA, King K, Banyard DA, Lalezari S, Toranto JD, Paydar KZ, Wirth GA, Evans GR, Widgerow AD. Current concepts related to hypertrophic scarring in burn injuries. Wound Repair and Regeneration. 2016 May;24(3):466-77.


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