Evaluación de heridas por quemadura

Terminología sobre heridas por quemadura( editar | editar fuente )

Escara: La escara se refiere a las capas no viables de piel o tejido que indican una lesión profunda de espesor parcial o total. Es negra, gruesa y de aspecto coriáceo. Esta palabra no es sinónimo de «costra».

Costra: Residuo seco y costroso acumulado en la parte superior de una herida, resultante de la coagulación de la sangre, drenaje purulento, suero o una combinación de todos.

Pseudoescara: Película gelatinosa espesa de color amarillo o tostado que se forma al combinarse la crema de sulfadiazina de plata con el exudado de la herida. A menudo puede confundirse con una escara, pero puede eliminarse con un desbridamiento mecánico.

Petequias: Manchas puntiformes y redondas que aparecen en la piel como consecuencia de una hemorragia. Las manchas pueden ser de color rojo, marrón o morado.

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  Formación de escara sobre la herida por quemadura en la mano

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  Formación de escaras sobre una quemadura en el codo

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  Costra

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  Formación de pseudoescara sobre herida por quemadura en la mano

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  Formación de pseudoescara sobre el lecho de la herida por quemadura

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  Petequias en el dorso de la mano

Todas las fotos utilizadas con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta

Clasificación por profundidad( editar | editar fuente )

Para obtener una visión general sobre la cicatrización de heridas y la anatomía y fisiología de la piel, lee este artículo.

Tipo	Capas implicadas	Signos y síntomas	Tiempo de curación	Pronóstico y complicaciones
Superficial (antes quemadura de primer grado)	Epidermis	Roja Seca Dolor No hay ampollas	La reepitelización tarda de 2 a 5 días.	Cura bien Las quemaduras solares repetidas aumentan el riesgo de cáncer de piel en etapas posteriores de la vida
Espesor parcial superficial (antes quemadura de segundo grado)	Epidermis y se extiende hasta la dermis superficial	Enrojecimiento con ampolla clara Blanquea con la presión, pero muestra un rápido relleno capilar cuando se libera la presión Generalmente húmeda Muy dolorosa Las fijaciones del pelo están intactas Lecho de la herida rosa a rojo	La reepitelización tarda 1-2 semanas	Bajo riesgo de infección a menos que el paciente esté comprometido No suele dejar cicatrices El edema es frecuente
Espesor parcial profundo (antes quemadura profunda de segundo grado)	Se extiende a la dermis profunda (reticular)	Aparece de color amarillo o blanco Blanquea menos que la superficial Un llenado capilar lento indica daño vascular Las fijaciones del pelo están intactas El dolor suele estar ausente a esta profundidad, pero es variable Las ampollas son poco frecuentes A menudo húmeda y cerosa Lecho de la herida tonos de rojo, amarillo, blanco	La reepitelización tarda entre 2 y 5 semanas Algunos requieren cierre quirúrgico	Cicatrices, contracturas (pueden requerir escisión e injerto de piel) Edema Quemaduras circunferenciales con riesgo de síndrome compartimental Mayor riesgo de infección debido a la profundidad y al deterioro del flujo sanguíneo
Espesor total (antes quemadura de tercer grado)	Se extiende por toda la dermis hasta la hipodermis	Tonos de marrón, tostado, blanco ceroso, rojo cereza, a veces con petequias El aspecto puede variar entre el blanco ceroso, el gris coriáceo o el negro carbonizado Piel seca, falta de elasticidad Sin palidez No es dolorosa (las terminaciones nerviosas suelen estar dañadas) Rígida y blanca/marrón Inicialmente sin dolor Fijaciones del pelo ausentes La ausencia de palidez indica destrucción capilar	Prolongado (meses) y suele requerir intervenciones quirúrgicas para su cierre definitivo	Mayor riesgo de infección debido a la destrucción capilar Se elimina la escara o piel muerta y desnaturalizada Produce cicatrices y contracturas
Subcutánea (antes quemadura de cuarto grado)	Destrucción de la dermis y la hipodermis, así como de la grasa, el músculo y el hueso subyacentes	Carbonizada con escaras Seca Sin elasticidad Inicialmente sin dolor Fijaciones del pelo ausentes La ausencia de palidez indica destrucción capilar	No se cura por sí sola Requiere cirugía y reconstrucción	Amputación Deterioro funcional significativo Muerte

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  Herida superficial por quemadura

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  Herida por quemadura parcial superficial

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  Herida por quemadura parcial superficial

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  Herida por quemadura parcial superficial

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  Herida por quemadura parcial profunda

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  Herida por quemadura parcial profunda

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  Cicatrices resultantes de una quemadura parcial profunda

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  Herida por quemadura de espesor total

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  Herida por quemadura de espesor total

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  Herida por quemadura de espesor total

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  Cicatrices resultantes de una quemadura de espesor total

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  Quemadura subcutánea con tendón expuesto

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  Quemadura subcutánea

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  Quemadura subcutánea

Todas las fotos utilizadas con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta

Consideraciones especiales sobre las quemaduras circunferenciales( editar | editar fuente )

Una herida por quemadura circunferencial se encuentra normalmente alrededor de una extremidad o del torso y expone al paciente a un riesgo importante de síndrome compartimental. Este patrón de lesión por quemadura implica quemaduras profundas de espesor parcial, espesor total y/o subcutáneas.

Signos y síntomas de lesión por quemadura circunferencial para un posible síndrome compartimental:

• Dolor desproporcionado con cualquier movimiento distal a la lesión circunferencial.
• Disminución o ausencia de pulso distal a la zona de la lesión circunferencial.
• Disminución o falta de llenado capilar en los dedos de manos y pies. Sin embargo, la evaluación del síndrome compartimental puede verse limitada si la lesión impide la evaluación del llenado capilar debido al daño o amputación de la extremidad.
• Un signo de alarma del desarrollo de un síndrome compartimental es la disminución de la temperatura del tejido distal a la zona de la lesión circunferencial, especialmente en una extremidad.
• Para pacientes con lesiones por quemaduras circunferenciales alrededor del torso: alta preocupación por el desarrollo de síndrome compartimental si experimentan dificultad para respirar o un aumento de la dificultad para respirar.

Si un paciente experimenta los signos y síntomas del síndrome compartimental, se debe alertar inmediatamente al equipo médico para que proceda a su evaluación e intervención. Será necesario realizar una escarotomía a pie de cama o quirúrgica para aliviar las presiones resultantes del síndrome compartimental.

Prueba de palidez( editar | editar fuente )

La prueba de palidez es similar a la prueba de llenado capilar. Es un examen de cabecera para evaluar el flujo sanguíneo a los capilares de la piel. Puede realizarse sobre la piel intacta o en el propio lecho de la herida.

Para realizar la prueba:

1. Comprime suave pero firmemente el tejido a analizar hasta que se vuelva blanco.
2. Registra el tiempo que tarda la zona en volver al color anterior.
3. El tiempo de rellenado debe ser de 3 segundos o menos. Si el tiempo de rellenado es mayor, sospecha que hay daños capilares. Si no hay cambio de color con la presión aplicada, sospechar destrucción capilar.

El siguiente vídeo opcional incluye una demostración de la prueba de palidez.

Modelo de herida por quemadura de Jackson( editar | editar fuente )

Modelo de herida por quemadura de Jackson⁽¹⁾ es un modelo utilizado para comprender la fisiopatología de una quemadura. Este modelo divide la herida en tres zonas.

• Zona de coagulación (destacada en morado abajo): Es la zona central de la lesión y la que ha sufrido el mayor daño tisular. Suele caracterizarse por una destrucción completa de los capilares que conduce a la muerte celular. Esto es irreversible ya que no hay llenado capilar.

• Zona de estasis o zona de isquemia (destacada en verde abajo): Esta zona es adyacente a la zona de coagulación y, como su nombre indica, es una zona en la que se produce una ralentización de la sangre circulante debido al daño. Se trata de zonas de quemaduras profundas de espesor parcial, o quemaduras de profundidad indeterminada. Por lo general, esta zona puede salvarse con el cuidado correcto de la herida. Los capilares suelen verse comprometidos por el edema debido a la hipovolemia y/o a los mediadores vasoconstrictores que responden a la lesión. Es reversible si se puede restablecer el flujo capilar.

• Zona de hiperemia (destacada en azul abajo): Esta zona está situada alrededor del borde de la zona anterior y se caracteriza por quemaduras superficiales y superficiales de espesor parcial, y tiene un robusto llenado capilar. Se trata de una zona de mayor circulación debido a los vasodilatadores, como la histamina, que se liberan en respuesta a la lesión por quemadura. Este tejido tiene una buena tasa de recuperación, siempre que no haya complicaciones como sepsis grave o hipoperfusión prolongada. Esta zona se recuperará completamente sin intervención a menos que se produzcan complicaciones.

Conversión de heridas por quemadura( editar | editar fuente )

Conversión de heridas por quemadura:⁽²⁾ La conversión verdadera de una herida por quemadura es un deterioro de la herida debido a acontecimientos no relacionados con la lesión por quemadura inicial. Se refiere al empeoramiento del daño tisular en una herida por quemadura que antes se esperaba que curara espontáneamente, pero que en cambio aumenta en profundidad hasta convertirse en una herida más profunda que puede requerir intervención quirúrgica.

Posibles causas:

• Desecación
• Infección
• Edema

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  Ejemplo de herida antes de la desecación

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  Ejemplo de herida tras desecación

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  Ejemplo de herida antes de la infección

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  Ejemplo de herida después de una infección

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  Ejemplo de edema en mano y dedos

Todas las fotos utilizadas con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta

Superficie corporal total( editar | editar fuente )

La superficie corporal total es una cifra importante a la hora de aplicar la fórmula de Parkland para quemados. Esta fórmula es la más utilizada para estimar la reanimación con fluidos que precisa un paciente con una herida por quemadura en el momento de su ingreso hospitalario. Suele determinarse en las primeras 24 horas de ingreso.

Al aplicar esta fórmula, el primer paso consiste en calcular el porcentaje de superficie corporal (SC) dañada. Lo más habitual es calcularlo mediante la «regla de los nueves de Wallace».⁽³⁾ Cuando se realiza una evaluación pediátrica, se suele utilizar el método Lund-Browder, ya que los niños tienen un mayor porcentaje de superficie de cabeza y cuello en comparación con el adulto. La fórmula recomienda 4 mililitros por kilogramo de peso corporal en adultos (3 mililitros por kilogramo en niños) por quemadura porcentual de superficie corporal total (%SCTQ) de solución cristaloide durante las primeras 24 horas de cuidados.⁽⁴⁾

4 mL/kg/%SCTQ (3 mL/kg/%SCTQ en niños) = cantidad total de fluido cristaloide durante las primeras 24 horas.

Las últimas investigaciones indican que, aunque este método sigue utilizándose, los niveles de líquidos deben controlarse constantemente, al tiempo que se evalúa la diuresis,⁽⁵⁾ para evitar una reanimación excesiva o insuficiente.⁽⁶⁾

Cálculo del porcentaje de quemaduras de la superficie corporal total( editar | editar fuente )

1. La regla de los nueves
2. Método Lund-Browder
3. Método de la superficie palmar

1. La regla de los nueves( editar | editar fuente )

Parte del cuerpo	Porcentaje para la regla de los nueves
Cabeza y cuello	9%
Todo el pecho	9%
Todo el abdomen	9%
Toda la espalda	18%
Extremidad inferior	18% cada una
Extremidad superior	9% cada una
Ingle	1%

2. Método Lund-Browder( editar | editar fuente )

3. Método de la superficie palmar( editar | editar fuente )

La «regla de la palma» o método de la superficie palmar puede utilizarse para estimar la superficie corporal de una quemadura. Esta regla indica que la palma de la mano del paciente (con exclusión de los dedos y la muñeca) representa aproximadamente el 1% de la superficie corporal del paciente. Cuando se requiera una estimación rápida, el porcentaje de superficie corporal será el número de palmas de la mano del propio paciente que se necesitaría para cubrir su lesión. Es importante utilizar la palma de la mano del paciente y no la del profesional.

Referencias(edit | edit source)