Estudio de caso – Lesión nerviosa periférica de las extremidades inferiores en desastres y conflictos

Editores originalesNaomi O Reilly

Principales colaboradoresNaomi O’Reilly

Título[edit | edit source]

Fractura abierta, desplazada y conminuta de la diáfisis de la tibia y el peroné tras disparo de bala de francotirador desde una distancia de 200 m [1]

Gracias a Humanity & Inclusion por el estudio de caso extraído de Rehabilitación temprana en conflictos y catástrofes.

Resumen[edit | edit source]

Ahmed es un varón de 22 años que presenta una fractura abierta, desplazada y conminuta de la diáfisis de la tibia y el peroné tras recibir un disparo de bala de un francotirador desde una distancia de 200 m. Ahmed es intervenido quirúrgicamente con desbridamiento de la herida y colocación de un fijador externo tibial, con sospecha de lesión parcial del nervio tibial y lesión parcial del peroneo, siendo la afectación del nervio tibial más grave.

Palabras clave[ edit | edit source ]

Disparo, Bala de francotirador, Fractura abierta, Lesión de nervio periférico, Nervio tibial, Nervio peroneo

Características del paciente[ edit | edit source ]

Antecedentes[edit | edit source]

Ahmed, de 22 años, presenta una herida de bala en la extremidad inferior derecha por el disparo de bala de un francotirador desde una distancia de unos 200 m. Tiene una herida abierta con una fractura desplazada, conminuta, de la diáfisis de la tibia y el peroné, y no había información sobre una posible lesión nerviosa o vascular. Ahmed acudió al servicio de urgencias con una inmovilización temporal y se le prestaron cuidados primarios a la herida. El plan médico inicial era mantener la inmovilización hasta que fuera posible el desbridamiento quirúrgico de la herida y la aplicación de un fijador externo.

Historia social[ edit | edit source ]

Ahmed está casado y es padre de tres hijos; su mujer está actualmente embarazada de siete meses. Llegó al hospital sin estar acompañado por ningún familiar o amigo. Ahmed perdió su trabajo como socorrista hace cuatro meses y ahora tiene la oportunidad de empezar un trabajo a tiempo parcial como auxiliar sanitario dentro de dos semanas. Vive con su familia y sus suegros, ambos mayores y parcialmente dependientes de él. Vive en un cuarto piso de un edificio precario (ducha compartida en la planta baja, láminas de plástico en las ventanas, sin escaleras ni barandilla). Ahmed ayuda regularmente a su cuñado a cultivar un pequeño trozo de tierra, donde la familia cultiva hortalizas para contribuir a su difícil situación económica.

Resultados de la evaluación[ edit | edit source ]

Evaluación objetiva en la sala de urgencias:[ edit | edit source ]

Ahmed está tumbado en la camilla sin ningún tipo de ayuda para la movilidad; está consciente y alerta y consiente la evaluación. Se observa una herida abierta en la parte posterior de la pierna derecha. También se observa una hinchazón (de los dedos, cara dorsal, maleolo y zona de la piel que rodea la herida) y un color pálido de la piel de los dedos. La temperatura de los dedos y de la parte dorsal del pie es inferior a la del otro lado.

Sensibilidad: pérdida de la sensación de tacto fino en la planta y en la parte lateral del pie, disminución de la sensibilidad en la parte superior del pie.

Flexión activa de los dedos del pie: grado 0; extensión activa de los dedos del pie: grado 2; flexores dorsales del tobillo y flexores plantares no se pueden examinar debido a la inmovilización de la fractura.

ROM pasivo de los dedos de los pies: completo, pero con dolor. ROM del tobillo y la rodilla no se puede evaluar debido a la inmovilización de la fractura.

Dolor: EVA de la zona lesionada 7/10.

Vascular: posible compromiso vascular, se necesitan más pruebas una vez estabilizado.

Evaluación objetiva 24 horas después[ edit | edit source ]

Postquirúrgico con desbridamiento de la herida y aplicación de fijador externo tibial, Ahmed está tumbado en la cama, sin ayuda a la movilidad. Consciente y alerta, consiente la evaluación. Se observó un aumento del edema en toda la parte inferior de la pierna derecha y un color de piel pálido en los dedos de los pies (sin cambios después de 24 horas).

Sensibilidad: pérdida de la sensibilidad al tacto fino en la planta del pie, fuerte sensación de pinchazos en la parte lateral del pie.

Flexión activa de los dedos del pie: grado 0; extensión activa de los dedos del pie: grado 2; flexores dorsales del tobillo: grado 2; flexores plantares del tobillo: grado 0; inversión del pie: grado 0; eversión del pie: grado 2.

Vascular: pulsos pedios y capilares normales bilateralmente en los miembros inferiores.

ROM pasivo de los dedos de los pies: rango completo pero con dolor.

ROM pasivo de tobillo y rodilla: completo.

Dolor: EVA de la zona lesionada 5/10.

Banderas rojas: lesión vascular excluida tras evaluación quirúrgica.

Impresión clínica[ edit | edit source ]

Paciente de 22 años con fractura conminuta de tibia y peroné del lado derecho tratada con fijador externo. Sospecha de lesión parcial del nervio tibial y posible lesión parcial del peroneo, con afectación más grave del nervio tibial (no hay sospecha de lesión nerviosa completa debido al hecho de que mantiene al menos algo de sensibilidad).

Daño nervioso que provoca falta de capacidad de elevación del talón/empujar al caminar. Falta de flexión plantar e inversión afectando a la estabilidad del tobillo, con el consiguiente riesgo de nuevas lesiones de los tejidos blandos. Movimiento del tobillo posible con la posición del fijador externo. La esposa y cuidadora ayudarán a facilitar el tratamiento y el seguimiento/cuidado en casa.

Tratamiento[edit | edit source]

Objetivos[edit | edit source]

Objetivos a corto plazo[ edit | edit source ]

  • No utilizar la estimulación eléctrica en presencia de una fractura no consolidada o de una pieza metálica.
  • Hacer que el paciente sea consciente de las implicaciones de la pérdida de sensibilidad en el pie.
  • Comienzar a normalizar la hiperestesia (hormigueo) en la parte lateral del pie y los dedos (puede llevar hasta ocho semanas).
  • Evitar la limitación del ROM de tobillo y dedos del pie, evitar la debilidad muscular de la pierna (inmediatamente).
  • Disminuir el dolor y gestionarlo adecuadamente.
  • Ser capaz de caminar con dos muletas y con carga (según las instrucciones del postoperatorio) durante al menos 300 m de forma independiente en un plazo de siete días, para poder ser dado de alta con seguridad.
  • Ser capaz de subir y bajar escaleras con muletas dos veces al día para poder dar el alta con seguridad.

Objetivos a largo plazo (seis meses)[ edit | edit source ]

  • Mejorar de manera significativa la potencia de la flexión plantar, inversión y flexión de los dedos del pie, además de conseguir una sensibilidad normal.
  • Volver a caminar de forma independiente sin ayuda.
  • Volver a trabajar como auxiliar sanitario.
  • Poder cuidar al recién nacido, ayudar al hermano con la provisión de alimentos y ocuparse de las tareas familiares.
  • Reevaluar la lesión para determinar la gravedad de la lesión nerviosa, es decir, neuropraxia o neurotmesis.

Estrategia de tratamiento[ edit | edit source ]

  • Técnicas de desensibilización y resensibilización con diferentes materiales.
  • Adaptar el zapato (acolchado o relleno), para llevarlo en el pie afecto
  • Ejercicios de ROM pasivo y ROM activo, incluyendo ejercicios de fortalecimiento de los glúteos y de la faja abdominal, por ejemplo, el puente.
  • Entrenamiento de transferencias y entrenamiento progresivo de una marcha segura con un patrón talón-dedos y reentrenamiento en diferentes superficies, por ejemplo, grava irregular, hierba, etc., practicando la utilización de escaleras.
  • Ejercicios intrínsecos del pie, por ejemplo, coger un pañuelo con los dedos del pie.

Educación[edit | edit source]

  • Explicación del tiempo de recuperación de una neuropraxia o axonotmesis: posibilidades de recuperación, pero no aseguradas al 100%. La reevaluación de los síntomas al cabo de ocho semanas permitirá conocer mejor el resultado final y el grado de la lesión.
  • Posición del pie al estar tumbado (sin apoyo del talón, usando una almohada) y sentado (tobillo a 90 grados) con el pie en el suelo y zapato acolchado.
  • Importancia del contacto del pie con el suelo al caminar, respetando las recomendaciones médicas sobre la carga.
  • Revisar regularmente la piel del pie en la parte superior y plantar, con especial atención al talón.
  • Lavar el pie con agua tibia y limpia a diario, y secarlo bien. Mantener las zonas de los clavos secas y limpias, vigilar los signos de infección (calor, inflamación, enrojecimiento, dolor).
  • Continuar tres veces al día con los ejercicios de movilización activa, pasiva y neural, según las instrucciones recibidas.

Resultados[edit | edit source]

Al ser dado de alta (tras siete días de hospitalización), Ahmed tiene una buena movilidad activa del tobillo en dorsiflexión (grado 3+), pero necesita mejorar su flexión plantar activa (grado 1+), para lo que recibió un plan de tratamiento para casa. También está siguiendo las instrucciones sobre los ejercicios diarios de ROM pasivo para mantener la movilidad del tobillo y los dedos del pie con la ayuda de su mujer, que ha recibido la formación correspondiente. Ahmed se mueve de forma independiente con dos muletas; pero de vez en cuando camina descalzo, lo que le han dicho que es un hábito peligroso. Sabe que tiene disminuida la sensibilidad en la planta del pie y por ello, es muy susceptible a lesiones, especialmente cuando va al campo con su cuñado. Se le ha informado de que la mejora/normalización de la sensibilidad y la actividad muscular puede llevar mucho tiempo y se le ha animado a que siga las pautas recomendadas y el programa domiciliario. Es capaz de subir escaleras de forma autónoma y segura, lo que le permite ser independiente para llegar a la ducha y salir de su casa.

Referencias [edit | edit source]

  1. Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.


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