Tratamiento de heridas por quemadura: Limpieza y soluciones

Editora original Stacy Schiurring a partir del curso de Diane Merwarth

Principales colaboradoresStacy Schiurring y Jess Bell

Introducción(edit | edit source)

Atender a pacientes con heridas por quemadura es una tarea compleja que requiere la colaboración de un equipo interdisciplinar. El profesional que atiende al paciente a pie de cama debe tener en cuenta el estado médico general del paciente, incluyendo: (1) la inmunosupresión, (2) la extensión de la herida por quemadura y (3) las comorbilidades médicas.(1)

«La limpieza de las heridas por quemaduras es un paso integral en todo protocolo de tratamiento de heridas. Sin embargo, gran parte de esta práctica se basa en mitos y no en fundamentos científicos reales.»(2)

La prevención de infecciones, el tratamiento de los edemas y el cuidado eficaz y especializado de las heridas contribuyen a la correcta cicatrización de las lesiones por quemaduras. La limpieza de la herida es una parte importante de la preparación del lecho de la herida.(3) Lamentablemente, no hay muchas pruebas que apoyen un tipo concreto de limpieza de heridas para las quemaduras.(4) Este artículo explorará la bibliografía disponible y proporcionará las mejores pruebas disponibles para el tratamiento de las heridas por quemadura y las recomendaciones de limpieza.

Limpieza de heridas por quemadura( editar | editar fuente )

La limpieza de heridas consiste en la eliminación de contaminantes superficiales, restos sueltos, esfacelos, necrosis reblandecida, microbios y/o restos de apósitos anteriores de la superficie de la herida y de la piel circundante.(3)

El razonamiento en el que se basa este diagrama de flujo con árbol de decisiones para la preparación del lecho de heridas crónicas también puede aplicarse a las heridas por quemadura.(5) Fuente.

Las quemaduras son mucho más frágiles que otros tipos de heridas. El epitelio recién formado y el nuevo epitelio en crecimiento de los márgenes de la herida pueden dañarse fácilmente. Por lo tanto, se requiere una fuerza mecánica más suave al limpiar una herida por quemadura.(4)

La infección en una herida por quemadura también puede afectar negativamente al epitelio en crecimiento y al tejido de granulación y detener el progreso de la cicatrización. Cuando una herida por quemadura está visiblemente infectada o se confirma la infección mediante hallazgos de laboratorio, es apropiado utilizar un enfoque ligeramente más agresivo para la limpieza de la herida y agentes tópicos. Sin embargo, una vez controlada la infección, se debe volver a una limpieza más suave y a agentes tópicos menos citotóxicos, que favorecen la progresión de la herida por quemadura hacia la cicatrización.(4)

El control del dolor del paciente es vital para una limpieza eficaz y completa de la herida.(4) El miedo al dolor durante el tratamiento de las heridas suele ser una de las principales preocupaciones de los pacientes.

Todo paciente tiene derecho a un tratamiento adecuado del dolor, y esto puede recordarse utilizando las «seis C». Todos los pacientes merecen:(5)

  1. que se compruebe si hay dolor antes, durante y después del tratamiento
  2. para que se determine la causa de su dolor
  3. que le expliquen las consecuencias del tratamiento
  4. tener un control adecuado del dolor
  5. poder pedir tiempos muertos (del inglés «call time-outs») durante los procedimientos
  6. tener comodidad

Es importante documentar adecuadamente el tratamiento del dolor y los niveles de dolor en la historia clínica.(5) Para obtener información más detallada sobre los mecanismos del dolor, lee este artículo. Para saber más sobre las técnicas generales de evaluación del dolor, lee este artículo.

Objetivos de la limpieza de heridas(4)( editar | editar fuente )

  1. Minimizar el riesgo de infección de la herida eliminando las posibles fuentes de contaminación de la superficie de la herida.
  2. Eliminar cualquier agente tópico residual y supuración que se haya ido acumulando en la superficie de la herida desde el último cambio de apósito, ya que pueden crear un entorno propicio para el crecimiento microbiano.
  3. Eliminar cualquier resto o tejido suelto no viable de la superficie de la herida para disminuir el riesgo de infección. La presencia de tejido no viable también puede ralentizar el proceso de cicatrización.
  4. Proporcionar un entorno limpio para una recogida más fiable de muestras de cultivo o biopsias.
  5. Hidratar la superficie de la herida, lo que puede ayudar a preservar la viabilidad del tejido y favorecer la curación ulterior de la herida.

Consideraciones sobre la limpieza de heridas( editar | editar fuente )

  • Solución estéril frente a solución no estéril. No existe un sustento bibliográfico sólido sobre el uso de soluciones estériles frente a no estériles para limpiar la herida. Por el contrario, la decisión debe basarse en la evaluación de la herida y en el juicio clínico del profesional sanitario.
  • Volumen. Debe utilizarse una cantidad adecuada de solución para limpiar eficazmente una herida por quemadura. Sin embargo, no existe un volumen definido identificado en la literatura. Debe utilizarse suficiente solución para limpiar a fondo la superficie de la herida.
  • Fuerza. Cuando se limpie una herida por quemadura con fuerza mecánica, ya sea manualmente o con un dispositivo, hay que asegurarse de que la fuerza es la adecuada para esa herida utilizando el juicio clínico. La bibliografía no define la cantidad de fuerza necesaria para limpiar correctamente una herida por quemadura.
  • Temperatura. Las soluciones deben calentarse a temperatura ambiente o ligeramente superior. Normalmente, las temperaturas oscilan entre 32-35oC(90oF).
  • Técnica aséptica. Utilizar una técnica aséptica (limpia) con el equipo de protección individual (EPI) adecuado.
  • Periherida. Es importante limpiar adecuadamente la zona circundante, ya que la piel que queda bajo el apósito puede propagar bacterias no deseadas a la herida por quemadura. Una barrera de protección contra la humedad y una limpieza adecuadas también evitarán la maceración y la irritación perilesional.

El siguiente vídeo opcional ofrece una demostración sencilla de la técnica aséptica de cabecera.

(6)

Estrategias de limpieza de heridas: Hidroterapia( editar | editar fuente )

El agua puede utilizarse de muchas formas distintas para tratar afecciones médicas. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), «la hidroterapia consiste en el uso del agua para calmar dolores y tratar determinadas afecciones médicas», utilizando equipos que van desde piscinas a bañeras de hidromasaje.(7)

La hidroterapia forma parte del tratamiento de las heridas por quemadura desde el siglo XVII. Puede realizarse mediante diversos métodos, como: inmersión, ducha, lavado junto a la cama o paños.(8) A pesar de su larga historia de uso, sigue existiendo controversia en torno al método más óptimo para la limpieza de las heridas por quemadura, por lo que se necesitan más investigaciones y estudios clínicos. Debido a la falta de recomendaciones basadas en pruebas, la mayoría de los centros de tratamiento de quemaduras se guían por la experiencia clínica de un profesional en el cuidado de heridas.(9) Según un estudio publicado en 2022(9) no existen recomendaciones actuales sobre el uso diario de hidroterapia para el tratamiento de heridas por quemadura. Este estudio también señala que algunos autores de investigaciones no consideran la hidroterapia como parte de la rutina normal de atención a quemados, principalmente debido al riesgo de transmisión de infecciones cuando no se observan las precauciones adecuadas de limpieza y preparación.(9)

Inmersión en tanque de hidromasaje( editar | editar fuente )

La terapia de hidromasaje puede utilizarse para tratar heridas por quemaduras que necesiten un desbridamiento extenso. Esta estrategia de limpieza puede utilizar la agitación por chorro de agua. La adición de agentes antimicrobianos contribuye aún más a la limpieza y al desbridamiento mecánico. En función de la localización de la herida, puede seleccionarse un tanque de cuerpo entero, como un tanque Hubbard, o un tanque de extremidades más pequeñas.(10)

Beneficios:

  • Limpia eficazmente la superficie de la herida por quemadura cuando se utiliza un equipo adecuadamente limpio; este proceso puede incrementarse con el uso de la turbina de hidromasaje para agitar el agua y proporcionar un desbridamiento mecánico(4)(10)
  • Hidrata en profundidad la herida de la quemadura(4)
  • Aumenta la circulación local(10)
  • Disminuye el dolor de las heridas(10)
  • Disminuye la fiebre(10)
  • Ayuda a empapar y retirar suavemente los apósitos(10)
  • En última instancia, acelera la curación(10)

Riesgos:

  • Fisiológicamente exigente para el paciente(4)
  • El paciente puede desarrollar hipotermia muy rápidamente tras salir del agua caliente(4)
  • Existe un riesgo significativo de infección,(8) especialmente con la inmersión de todo el cuerpo cuando se utiliza un equipo mal lavados(4)
  • Riesgo de infección por los equipos: pueden formarse biopelículas en los equipos de hidromasaje o en las tuberías de agua, que permiten a las bacterias eludir los antisépticos, los antimicrobianos e incluso los procedimientos de esterilización más rigurosos(4)(10)

El siguiente vídeo opcional ofrece una breve visión general sobre la formación y dispersión de biopelículas.

(11)

Ducha(edit | edit source)

Este método consiste en exponer la herida de la quemadura al agua corriente en una ducha. Durante este método de limpieza de heridas por quemadura debe utilizarse una temperatura del agua ligeramente más fría. Se recomienda que la temperatura ambiente sea cálida para evitar que el paciente se enfríe demasiado debido al riesgo de hipotermia.(4)

Beneficios:(4)

  • Menos estresante fisiológicamente que el método de inmersión
  • Minimiza el riesgo de contaminación cruzada

Riesgos:(4)

  • Riesgo de hipotermia
  • Fuerza agresiva del agua que golpea el lecho de la herida desde la alcachofa de la ducha
    • Para modificar la fuerza, permite que el chorro de agua golpee la piel intacta y recorra la superficie de la herida para limpiarla de contaminantes
  • Riesgo de infección debido a la presencia de biopelículas, aunque el riesgo es menor que con el método de inmersión

Modificaciones y consideraciones:

  • En situaciones en las que el acceso a una ducha sea limitado o inexistente, la solución limpiadora puede verterse sobre la herida de la quemadura desde un recipiente de vidrio o metal debidamente desinfectado(4)
  • El método de inmersión puede ir seguido de una ducha para eliminar posibles contaminantes(4)(9)
  • A la hora de elegir el equipamiento de los cuartos de baño, selecciona equipos sencillos y fáciles de desinfectar – utilice sábanas y paños desechables de un solo uso(9)

Empapar y limpiar( editar | editar fuente )

Esta técnica es habitual en la práctica clínica. El empapado se realiza saturando una gasa o paño estéril con una solución limpiadora y cubriendo a continuación toda la superficie de la herida por quemadura.(9) No existe una cantidad de tiempo determinada para el empapado, sino que se basa en los resultados de la evaluación de la herida y en el juicio clínico del profesional de cuidados de heridas. A continuación, se limpia la superficie de la herida para realizar un desbridamiento mecánico. Las investigaciones han revelado que la fuerza mecánica necesaria para eliminar los restos superficiales de una herida no quemada sin causar daños tisulares oscila entre 4 y 15 libras por pulgada cuadrada. No existe una presión definida para una lesión por quemadura.(4)

Este método es muy eficaz para pequeñas heridas por quemadura, heridas por quemadura superficiales de espesor parcial o heridas por quemadura bien cicatrizadas que sólo requieren una ligera presión de limpieza para proteger el nuevo epitelio cicatrizando.(4)

Beneficios:(4)

  • El empapado proporciona hidratación a la herida
  • El uso de agentes antimicrobianos disminuye el riesgo de contaminación cruzada
  • El desbridamiento mecánico con paños elimina la contaminación, la descamación y los restos de la superficie de la herida

Riesgos:(4)

  • Dificultad para mantener una fuerza constante al limpiar la superficie de la herida

Soluciones y aditivos para la limpieza de heridas( editar | editar fuente )

Soluciones de limpieza( editar | editar fuente )

Las soluciones de limpieza más comunes son:(4)

  • solución salina estéril
  • agua estéril
  • agua destilada
  • agua potable
  • limpiadores de heridas disponibles en el mercado

Estos productos de limpieza enumerados se consideran soluciones de limpieza no antimicrobianas, inertes y no citotóxicas. Todos ellos requieren cierta fuerza mecánica para ser eficaces en la limpieza de la superficie de la herida por quemadura.(4)

Lo que dice la investigación: uso del agua en la limpieza de heridas

Una revisión Cochrane de 2022(12) intentó evaluar los efectos del agua para la limpieza de heridas. La revisión consideró estudios que compararon la limpieza de heridas con agua del grifo, agua hervida enfriada, agua destilada y solución salina normal.(12)

  • La limpieza con agua del grifo puede suponer una diferencia mínima o nula para la cicatrización de la herida en comparación con la ausencia de limpieza; no existen datos relativos al impacto sobre la infección de la herida.
  • Los efectos de la limpieza con agua del grifo, agua hervida enfriada o agua destilada en comparación con la limpieza con solución salina son inciertos, al igual que el efecto del agua destilada en comparación con el agua hervida enfriada.
  • Los datos para otros resultados son limitados en todas las comparaciones consideradas y son inciertos o sugieren que puede haber poca o ninguna diferencia en el resultado.

Aunque existen varias soluciones de limpieza, a menudo se prefiere la solución salina normal, ya que no interfiere en el proceso normal de cicatrización. Sin embargo, el agua del grifo se utiliza habitualmente en entornos comunitarios y en zonas de bajos recursos para la limpieza de heridas porque es «fácilmente accesible, eficiente y rentable». Desgraciadamente, sigue habiendo un debate sin resolver sobre su uso, por lo que está indicado seguir investigando.(12)

Aplicaciones clínicas: En lugares que dependen del agua de pozo, o de otras fuentes de agua que puedan estar contaminadas, es importante hervir primero el agua y dejarla enfriar antes de utilizarla para limpiar una herida.(4) Según la Organización Mundial de la Salud, en 2020 habrá 2000 millones de personas sin servicios de agua gestionados de forma segura:(13)

  • 1200 millones de personas con servicios básicos, es decir, una fuente de agua mejorada situada en un trayecto de ida y vuelta de 30 minutos.
  • 282 millones de personas con servicios limitados, o una fuente de agua mejorada que requiere más de 30 minutos para recoger agua.
  • 368 millones de personas consumen agua de pozos y manantiales no protegidos.
  • 122 millones de personas recogen agua superficial no tratada de lagos, estanques, ríos y arroyos.

Las fuentes de agua potable de los países de renta media-baja (PRMB) pueden contener flora bacteriana patógena, y el uso de agua del grifo sin tratar para la limpieza de heridas puede exponer la herida a focos de infección.(14)

Agentes antimicrobianos tópicos( editar | editar fuente )

Los antimicrobianos son un grupo de agentes y sustancias que reducen la posibilidad de infección y sepsis:(15)

  • Los antibióticos son derivados naturales de otros microorganismos o agentes creados sintéticamente que se absorben en el organismo con el fin de matar o impedir la multiplicación bacteriana. Estas sustancias pueden administrarse por vía parenteral (intramuscular, intravenosa), oral o aplicarse tópicamente sobre la piel.(15)
  • Los antisépticos son agentes químicos que ralentizan o detienen el crecimiento de microorganismos en las superficies externas del cuerpo, incluidas las heridas, y ayudan a prevenir las infecciones.(16) Estas sustancias no dañan los tejidos vivos ni la piel.(17) Cuando se aplican sobre la piel, los antisépticos no son absorbidos en cantidad significativa por el organismo.(15)
  • Los desinfectantes destruyen los microorganismos presentes en objetos o superficies no vivos.(15)
  • Los agentes antifúngicos ralentizan o detienen el crecimiento de los hongos, incluidas las levaduras. Estas sustancias pueden administrarse por vía intravenosa, oral o tópica.(15)

La finalidad de los agentes antimicrobianos tópicos es disminuir la carga biológica en la superficie de la herida por quemadura. Se utilizan por su efecto biocida sobre bacterias, hongos, parásitos y virus.(4)

Indicaciones de uso( editar | editar fuente )

Directrices sobre cuándo utilizar un agente antimicrobiano o antiséptico tópico:(4)

  • Pacientes con alto riesgo de infección.
  • Pacientes que presenten signos clínicos de una infección local (puede utilizarse en combinación con un antibiótico sistémico en caso de propagación o infección sistémica).
  • Heridas con formación de biopelícula presumible o conocida (también puede utilizarse en combinación con desbridamiento quirúrgico y antibióticos sistémicos).

Directrices para la selección de un agente antimicrobiano tópico:(4)

  • Debe ser de amplio espectro.
  • Debe tener una eficacia conocida de tratamiento contra los focos de infección sospechados o conocidos en la herida por quemadura.
  • Debe tener una citotoxicidad nula o baja para el lecho sano de la herida.
  • No debe irritar al paciente.
  • El paciente no debe tener alergia conocida a ninguno de los componentes del agente.
  • Debe ser de acción rápida y duradera.
  • No tener resistencia bacteriana conocida al agente o tenerla baja.
  • Debe estar disponible localmente.
  • Dispone de directrices para su uso en la práctica clínica.

La herida por quemadura debe reevaluarse con cada retirada y cambio de apósito, y el plan de tratamiento debe ajustarse según proceda.(4)

Tema especial: La citotoxicidad se refiere a la capacidad de una sustancia o proceso para dañar las células y causar su muerte, incluida la muerte de células sanas y tejido viable en el lecho de una herida.

Cuando se trata una infección importante, puede ser más importante eliminar las bacterias invasoras a riesgo de que se pierdan algunas células sanas antes de que la infección pueda establecerse. La infección en el lecho de una herida interrumpirá el proceso previsto de cicatrización, destruirá tejido sano viable en el lecho de la herida y provocará su deterioro.
El profesional en el cuidado de heridas debe ser capaz de encontrar un equilibrio entre el daño tisular viable inicial debido a la citotoxicidad del agente antimicrobiano tópico y permitir que la infección se afiance, cause daños y retrase la cicatrización y el cierre de la herida.(4)

Lista de agentes tópicos( editar | editar fuente )

A continuación figura una lista no exhaustiva de agentes tópicos comunes.

Soluciones de limpieza de heridas por quemaduras:(4)

Nombre de la solución Descripción Indicaciones/Usos Contraindicaciones/Riesgos
Acetato de mafenida (Sulfamyalon) Solución al 5%
  • Es de amplio espectro contra bacterias gramnegativas, en particular pseudomonas aeruginosa y bacterias anaerobias
  • No es eficaz contra las bacterias grampositivas
  • No es eficaz contra los hongos
Su uso se asocia a un riesgo de desarrollar acidosis metabólica, especialmente en pacientes con dificultad respiratoria.
Povidona yodada (Betadine)(18)
  • Disponible en diferentes concentraciones de solución
  • También disponible en versión exfoliante para su uso perioperatorio o preoperatorio para limpiar la piel
  • La versión exfoliante no se recomienda para la limpieza de heridas por quemadura debido a los aditivos citotóxicos de la solución
  • El Betadine es de amplio espectro
  • Es eficaz contra bacterias, hongos, protozoos y virus.
  • Es uno de los pocos agentes antimicrobianos que puede penetrar y ser eficaz contra la biopelícula
  • No se conoce ninguna resistencia de los microbios al Betadine
  • Está contraindicado en pacientes con enfermedad tiroidea
  • Existe una citotoxicidad dependiente de la dosis asociada al uso de Betadine
Ácido acético(19)
  • Muy utilizado para el cuidado de quemaduras
  • La investigación estudia soluciones con una concentración de ácido acético de entre el 0,5% y el 5%.
  • Los productos disponibles en el mercado suelen tener una concentración de ácido acético del 0,25%, que es la que se suele utilizar en la práctica clínica(4)
  • Es eficaz contra las bacterias planctónicas (que viven en libertad)
  • Se sabe que disminuye la colonización de biopelículas
  • Es eficaz contra casi todas las bacterias multirresistentes
  • Es muy eficaz contra la pseudomonas aeruginosa
Ácido hipocloroso(20) Una solución superoxidada (lo que significa que contiene ácido hipocloroso e hipoclorito sódico). Estas soluciones son naturalmente ácidas debido al aumento de iones hidrógeno(21)
Hipoclorito sódico (solución de Dakin)(18)(22)
  • Una solución superoxidada
  • Disponible en diferentes concentraciones de solución: Dakin de fuerza media a Dakin de fuerza de un cuarto (0,125% de hipoclorito sódico) y Dakin de fuerza de 1/40 (0,0125% de hipoclorito sódico).
  • Las investigaciones demuestran que el Dakin’s de fuerza completa, el Dakin’s de media fuerza y el Dakin’s de un cuarto de fuerza son citotóxicos para los tejidos, aunque son extremadamente antimicrobianos.
  • La dosis de 1/40 no es citotóxica, pero tampoco es eficaz como agente antimicrobiano.
  • Heggers et al.(23) descubrieron que, con un contacto de hasta 30 minutos, el hipoclorito de sodio al 0,025% era extremadamente eficaz contra una amplia gama de bacterias, pero no era citotóxico.
  • El hipoclorito sódico al 0,025% es útil para tratar de mantener un nivel adecuado y manejable de carga biológica en la superficie de la herida, tanto en heridas por quemadura como en heridas sin quemadura.
La fórmula original de Dakin es extremadamente citotóxica

Otros limpiadores y aditivos a tener en cuenta:(4)

Nombre de la solución Descripción Indicaciones/Usos Contraindicaciones/Riesgos
Polihexametileno biguanida (PHMB)(18) Se utiliza como aditivo en apósitos, gasas y apósitos de espuma más que como agente limpiador
  • Es de amplio espectro contra microbios gramnegativos y grampositivos, así como contra hongos, virus, SARM y biopelículas
  • Posibilidad de crear una solución que contenga PHMB
Clorhexidina(18)(20) Contiene tensioactivos Permite una buena limpieza mecánica de la superficie de la herida
  • No hay control de la dosis
  • La clorhexidina en su formulación es extremadamente citotóxica y debe diluirse con agua, pero no existe una fórmula estandarizada para la dilución
  • Si se utiliza para limpiar heridas de quemadura, especialmente en el entorno quirúrgico, debe aclararse a fondo para eliminar cualquier efecto citotóxico residual de esos productos
Limpiadores de heridas comerciales La mayoría tienen un tensioactivo añadido La mayoría son antimicrobianos
  • Eran muy citotóxicos cuando salieron al mercado
  • Las fórmulas actuales son menos potentes y, por lo tanto, no son citotóxicas para el lecho de la herida
  • Especialmente útil para pequeñas quemaduras o en el hogar
Peróxido de hidrógeno(18)
  • Se ha utilizado durante mucho tiempo para limpiar heridas, pero no necesariamente heridas por quemadura
  • Su concentración estándar (3%) es extremadamente citotóxica
  • La acción efervescente que se produce cuando el peróxido de hidrógeno entra en contacto con el lecho de la herida puede ayudar a desprender los restos adheridos y otros contaminantes, que luego pueden limpiarse o desbridarse mecánicamente
  • Es eficaz para utilizarlo en un número limitado de tratamientos en una zona definida
  • Es necesario aclarar a fondo para limpiar el producto antes de aplicar un vendaje en la herida de la quemadura para eliminar el efecto citotóxico en el tejido
  • No es habitual su uso en heridas por quemadura
  • Su concentración estándar (3%) es extremadamente citotóxica para los fibroblastos, queratinocitos y macrófagos, y puede detener la cicatrización de las heridas o incluso deteriorarlas si se utiliza durante demasiado tiempo

Frecuencia de limpieza de heridas( editar | editar fuente )

Consideraciones a la hora de determinar la frecuencia de limpieza de la herida:(4)

  • Dependencia temporal. ¿Contienen los agentes tópicos productos antimicrobianos de liberación sostenida o de liberación prolongada? En el prospecto del producto se encontrará más información.
  • Supuración. La cantidad de supuración dicta la frecuencia de limpieza de la herida y los cambios de apósito necesarios, al menos dos veces al día con aumento de la superación.
  • Infección. Las heridas infectadas requieren limpiezas y cambios de apósito más frecuentes, al menos dos veces al día con signos crecientes de infección. Los signos graves de infección requieren cambios más frecuentes, como cada 4-6 horas.
  • Ubicación. La frecuencia de los cambios de apósito puede variar según las distintas partes del cuerpo, incluso en el mismo paciente.

La reevaluación de la lesión por quemadura con cada limpieza y cambio de apósito dictará las intervenciones de tratamiento, la frecuencia de limpieza y la selección de agentes tópicos y apósitos. Este plan puede ajustarse a medida que cambie el panorama de la herida por quemadura con cada tratamiento de cura de la herida.(4)

Recursos(edit | edit source)

Recursos clínicos:

Lecturas adicionales recomendadas:

Referencias(edit | edit source)

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