Generalidades de las quemaduras

Editor original Olajumoke Ogunleye

Colaboradores principalesOlajumoke Ogunleye, Jess Bell, Naomi O’Reilly y Chelsea Mclene  

Introducción[edit | edit source]

Una quemadura es una lesión de la piel o de otro tejido orgánico causada principalmente por la exposición al calor o a otros agentes causantes (radiación, electricidad, productos químicos).[1][2] Según la OMS, es un problema de salud pública mundial, que se calcula que provoca 180.000 muertes al año. Se encuentra entre las principales causas de discapacidad en los países de renta baja y media, y casi dos tercios se producen en las regiones de África y Asia Sudoriental de la OMS. Las quemaduras no sólo afectan a la piel, sino que pueden tener efectos en otros tejidos, órganos y sistemas (como la inhalación de humo), así como efectos psicológicos. Las quemaduras afectan a todos los géneros, aunque las mujeres tienen tasas de mortalidad por quemaduras ligeramente superiores a las de los hombres. También afectan a todos los grupos de edad y son la quinta causa más común de lesiones infantiles no mortales [2] .

Tipos de quemaduras[ edit | edit source ]

Quemadura eléctrica[ edit | edit source ]

La lesión por quemadura eléctrica está causada por el calor que se genera cuando la energía eléctrica atraviesa el cuerpo, causando lesiones en los tejidos profundos. La magnitud de la lesión depende de la vía de la corriente, la resistencia del flujo de corriente a través de los tejidos, la fuerza y la duración del flujo de corriente. Los diferentes tipos de corriente provocan diversos grados de lesión. Por ejemplo, una corriente alterna es más peligrosa que una corriente continua y suele estar asociada a paros cardíacos, fibrilación ventricular y contracciones musculares tetánicas.[1][3]

Quemadura térmica[ edit | edit source ]

Las lesiones por quemaduras térmicas están causadas por fuentes de calor externas (calientes o frías), escaldaduras (líquidos calientes), como resultado de la transferencia de energía, objetos sólidos calientes, vapor y objetos fríos.

Los tipos de quemaduras térmicas son:

  • Escaldaduras – Las quemaduras por escaldadura provocan alrededor del 70% de las quemaduras en los niños. También suelen darse en personas mayores. Los mecanismos habituales son derramar bebidas o líquidos calientes o exponerse al agua caliente del baño. Las escaldaduras tienden a causar quemaduras superficiales [4].
  • Llama – Las quemaduras por llama suelen estar asociadas a lesiones por inhalación y traumatismos. Comprenden el 50% de las quemaduras en adultos y suelen ser en su mayoría quemaduras dérmicas profundas o de espesor total[4].
  • Quemaduras por contacto – Este tipo de quemaduras se suelen dar en personas con epilepsia o que abusan del alcohol o las drogas, o en personas mayores tras una pérdida de conocimiento. Las quemaduras por contacto suelen ser dérmicas profundas o de espesor total. Se producen tras el contacto con un objeto o superficie extremadamente caliente.
  • Congelación – Se produce cuando la piel está expuesta al frío durante mucho tiempo, lo que provoca la congelación de la piel o de otros tejidos subyacentes. Se debe a una lesión celular directa por la cristalización del agua en el tejido y a una lesión indirecta por la isquemia [5].

Quemadura química[ edit | edit source ]

La lesión por quemadura química se produce por el contacto de los tejidos con agentes químicos como ácidos fuertes, alcalinos o compuestos orgánicos. Los agentes químicos, dependiendo de la duración de la exposición y de la naturaleza del agente, tienen diferentes efectos en la piel. Por ejemplo, el contacto con el ácido provoca una necrosis por coagulación del tejido (por lo que se puede conservar la arquitectura del tejido muerto), mientras que las quemaduras alcalinas generan una necrosis por licuefacción (por lo que el tejido se transforma en una masa líquida y viscosa). La absorción sistémica de algunas sustancias químicas pone en peligro la vida, y el daño local puede incluir todo el espesor de la piel y los tejidos subyacentes [1].

Quemadura por radiación[ edit | edit source ]

Las quemaduras por radiación son daños en la piel o en otros tejidos y órganos biológicos debidos a una exposición prolongada a la radiación. Es la lesión por quemadura menos frecuente y el tipo más común de quemadura por radiación es la quemadura solar causada por una exposición prolongada a los rayos ultravioleta (UV). Otras causas están asociadas al uso de radiaciones ionizantes en la industria, a la alta exposición a la radioterapia, por ejemplo, a los rayos X, y a la energía nuclear. Las quemaduras por radiación se asocian a menudo con el cáncer debido a la capacidad de la radiación ionizante de interactuar con el ADN y dañarlo [1].

Clasificaciones de las quemaduras[ edit | edit source ]

Las quemaduras pueden clasificarse según su gravedad, profundidad [1] y tamaño de la quemadura.

Clasificación por profundidad[ edit | edit source ]

Quemaduras de espesor superficial o de primer grado – Las quemaduras de espesor superficial son las que afectan sólo a la epidermis y se caracterizan por el enrojecimiento, el dolor, la sequedad y la ausencia de ampollas. Una quemadura solar leve es un ejemplo de quemadura de espesor superficial.

Quemaduras de espesor parcial o de segundo grado – Estas quemaduras afectan a la epidermis y a una parte de la dermis. Las quemaduras de espesor parcial suelen dividirse en dos tipos: quemaduras de espesor parcial superficiales y quemaduras de espesor parcial profundas.

Quemaduras superficiales de espesor parcial – Las quemaduras de espesor parcial afectan a la epidermis y a parte de la capa de la dermis de la piel. Las quemaduras superficiales de espesor parcial se extienden a través de la epidermis hasta la capa papilar, o superficial, de la dermis. El lugar lesionado se vuelve eritematoso porque el tejido cutáneo se ha inflamado. Cuando se aplica presión sobre la zona enrojecida la zona palidecerá, pero mostrará un rápido relleno capilar al liberar la presión.

Quemaduras profundas de espesor parcial – Estas quemaduras se extienden más profundamente en la dermis y causan daños en el folículo piloso y el tejido glandular. Son dolorosas a la presión, forman ampollas, son húmedas, cerosas o secas y pueden tener un aspecto marfil o blanco nacarado.

Quemaduras de espesor total o de tercer grado – Estas quemaduras se extienden por toda la dermis y suelen afectar al tejido subcutáneo subyacente. El aspecto de la piel puede variar desde el blanco ceroso hasta el gris coriáceo, pasando por el carbonizado y el negro. La piel es seca e inelástica y no palidece a la presión, no suele ser dolorosa debido a la lesión de las terminaciones nerviosas. La piel muerta y la desnaturalizada (escara) se eliminan para ayudar a la curación y la formación de cicatrices suele ser importante. Las quemaduras de espesor total no pueden curarse sin cirugía.

Quemaduras subdérmicas o de cuarto grado – Suponen una lesión de los tejidos más profundos, como los músculos o los huesos. A menudo se ennegrecen y con frecuencia se pierde la parte quemada.

Clasificación por tamaño[ edit | edit source ]

El tamaño de la quemadura se determina mediante una de las tres técnicas: la regla de los nueves, el método Lund-Browder y la superficie palmar.

La regla de los nueves – Este método también se conoce como la regla de los nueves de Wallace, porque recibe su nombre del Dr. Alexander Wallace, el cirujano que publicó por primera vez el método. La regla de los nueves se utiliza para estimar la superficie corporal total (SCTQ) de los pacientes quemados y también para calcular la reposición de líquidos que necesita un paciente quemado. La estimación de la superficie corporal se realiza asignando porcentajes a las distintas zonas del cuerpo[6].

Parte del cuerpo Porcentaje
Cabeza y cuello 9%
Zona anterior del tronco 18%
Zona posterior del tronco 18%
Extremidad inferior 18% cada una
Extremidad superior 9% cada una
Ingle 1%

Método de Lund-Browder – Este método se utiliza en lugar del método de la regla de los nueve para evaluar la superficie total afectada en los niños [7]. Se utilizan porcentajes diferentes porque la relación entre la superficie combinada de la cabeza y el cuello en comparación con la superficie de las extremidades suele ser mayor en los niños que en los adultos.

Método de la superficie palmar – La superficie palmar puede utilizarse para estimar quemaduras relativamente pequeñas o grandes. Pero para las quemaduras de tamaño medio, es inexacto. La superficie de la palma de la mano del paciente, incluidos los dedos, se utiliza para calcular la SCTQ.

Fisiopatología de las quemaduras[ edit | edit source ]

Una lesión por quemadura, dependiendo de la gravedad de la misma, puede provocar efectos tanto locales como sistémicos debilitantes en todos los demás órganos y sistemas alejados de la zona de la quemadura.

Efectos locales[ edit | edit source ]

Esto ocurre inmediatamente después de la lesión y la herida por quemadura puede dividirse en tres zonas[8][4].

  • Zona de coagulación: Se produce en el punto de máximo daño y esta zona se caracteriza por un daño tisular irreversible debido a la coagulación de las proteínas que la componen que se produce como consecuencia de la agresión.
  • Zona de estasis o zona de isquemia: Esta zona se encuentra adyacente a la zona de coagulación y está sujeta a un grado moderado de daño asociado a la filtración vascular, a la concentración elevada de vasoconstrictores y a las reacciones inflamatorias locales que dan lugar a una perfusión tisular comprometida. Pero la integridad del tejido en esta zona puede salvarse con un cuidado adecuado de la herida.
  • Zona de hiperemia: Es la zona más externa. Se caracteriza por la disminución del riego sanguíneo y la vasodilatación inflamatoria. Aquí el tejido se recuperará, a menos que haya una sepsis grave o una hipoperfusión prolongada.

[9]

Respuesta sistémica[ edit | edit source ]

En las lesiones por quemaduras graves, >30% de la reacción compleja de la SCTQ se produce tanto en la zona de la quemadura como en la zona distante a la misma. Las citocinas, quimiocinas y otros mediadores inflamatorios se liberan en exceso dando lugar a amplias reacciones inflamatorias a las pocas horas de la lesión[10]. La respuesta inicial, dependiendo del tamaño de la lesión por quemadura, es similar a la inflamación que se desencadena tras la destrucción de tejidos, como un traumatismo o una cirugía mayor[11]. Diferentes factores contribuyen a la magnitud de la respuesta, entre los que se incluyen: la gravedad de la quemadura (porcentaje de SCTQ y profundidad de la quemadura), la causa de la quemadura, la lesión por inhalación, la exposición a toxinas, otras lesiones traumáticas y los factores relacionados con el paciente, como la edad, las afecciones médicas crónicas preexistentes, la intoxicación por drogas o alcohol y el momento de la asistencia médica[1]. Esta respuesta inflamatoria conduce a la rápida formación de edema, que se produce por el aumento de la permeabilidad microvascular, el aumento de la presión microvascular hidrostática, la vasodilatación y el aumento de la actividad osmótica extravascular. Estas reacciones se deben al efecto directo del calor sobre la macrovasculatura y a los mediadores químicos de la inflamación. La vasodilatación y el aumento de la permeabilidad venosa en la fase inicial de la lesión se deben a la liberación de histamina. Además, la prostaglandina se libera al dañar las membranas celulares, lo que provoca la liberación de radicales libres de oxígeno procedentes de los leucocitos polimorfonucleares, que activan las enzimas que catalizan la hidrólisis del precursor de la prostaglandina. Estos cambios hemodinámicos conducen a una pérdida continua de líquido de la circulación sanguínea que provoca un aumento de los niveles de hematocrito y una rápida caída del volumen plasmático, lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco y a una hipoperfusión a nivel celular. El shock por quemadura se produce si la pérdida de líquidos no se restablece adecuadamente[12].

Además del shock por quemadura, la lesión por quemadura puede dar lugar a otros tipos de lesiones que incluyen la lesión por inhalación. Las lesiones por inhalación están causadas por el calor o la inhalación de humo o productos químicos de la combustión, lo que provoca diversos grados de daño. Por lo general, se da junto con la quemadura y puede ir desde una lesión menor hasta una lesión grave. Las lesiones por inhalación pueden dividirse en tres tipos: toxicidad sistémica debida a los productos de la combustión (intoxicación por monóxido de carbono (CO) y cianuro); lesión térmica de las vías respiratorias superiores; y lesión química de las vías respiratorias inferiores (bronquios y distal). Los pacientes pueden sufrir todo esto en un incendio en un espacio cerrado. La intoxicación por CO, más exactamente catalogada como una intoxicación sistémica, se diagnostica fácilmente a partir del nivel de carboxihemoglobina sérica determinado como parte de la medición de los gases sanguíneos arteriales en el ingreso hospitalario [1].

Además de los efectos anteriores, una lesión por quemadura grave afecta a diferentes órganos y sistemas del cuerpo. Los efectos incluyen:

Efectos sobre el sistema cardiovascular[ edit | edit source ]

La respuesta inicial a una lesión por quemadura grave se caracteriza por la hipovolemia y la reducción del retorno venoso. Esto conlleva una disminución del gasto cardíaco, un aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia periférica. Además de la disfunción cardíaca, la resistencia pulmonar aumenta, provocando un aumento de la carga de trabajo del ventrículo derecho e izquierdo[13][14].

Efectos sobre el sistema respiratorio[ edit | edit source ]

Tras la inhalación de humo, se liberan mediadores inflamatorios en los pulmones que provocan broncoconstricción y síndrome de dificultad respiratoria del adulto[4].

Efectos sobre el sistema renal[ edit | edit source ]

El sistema renal se ve afectado tras las alteraciones del sistema cardiovascular. El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se reducen como consecuencia de la hipovolemia, la disminución del gasto cardíaco y los efectos de la angiotensina, la vasopresina y la aldosterona. Estas alteraciones suelen traducirse en forma de oliguria como signo temprano de compromiso renal. Si no se tratan rápida y adecuadamente estos casos, puede producirse necrosis tubular aguda, insuficiencia renal y muerte.

Efectos sobre el hígado[ edit | edit source ]

Hay una depleción sustancial de las proteínas hepáticas, se observan alteraciones en los niveles séricos de triglicéridos y ácidos grasos libres, ambos significativamente aumentados por una disminución de las proteínas transportadoras de grasa, lo que hace que el hígado sea susceptible de sufrir infiltración grasa y hepatomegalia, con el consiguiente aumento del riesgo de sepsis y muerte por quemaduras.

Efectos sobre el sistema gastrointestinal/metabolismo[ edit | edit source ]

La tasa metabólica basal aumenta hasta tres veces su tasa original. Esto, unido a la hipoperfusión esplácnica, requiere una alimentación enteral temprana y agresiva para disminuir el catabolismo y mantener la integridad del intestino. Provoca atrofia de la mucosa, reducción de la capacidad de absorción y aumento de la permeabilidad superficial.

Efectos sobre el sistema endocrino[ edit | edit source ]

Las hormonas del estrés, es decir, la catecolamina, el glucagón y el cortisol, entre otras hormonas, participan activamente en el inicio de las lesiones por quemaduras. Estas hormonas muestran un aumento exponencial de sus niveles, llegando a veces a multiplicar por 10 sus valores normales. La importancia de este aumento reside en su influencia sobre el sistema cardiovascular y los cambios de fluidos resultantes que siguen a estos cambios. Así, las hormonas del estrés se consideran los iniciadores de la respuesta hipermetabólica – catabólica y proteolítica.

Prevención de las quemaduras[ edit | edit source ]

Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para individuos, comunidades y responsables de la salud pública sobre cómo reducir el riesgo de quemaduras[15].

  • Ponerle cerco al fuego y limitar la altura de las llamas abiertas en los ambientes domésticos.
  • Promover cocinas más seguras y combustibles menos peligrosos, y educar respecto a la ropa holgada.
  • Aplicar la normativa de seguridad a los diseños y materiales de las viviendas, y fomentar las inspecciones de las mismas.
  • Mejorar el diseño de las cocinas, sobre todo en lo que respecta a la estabilidad y la prevención del acceso de los niños.
  • Bajar la temperatura de los grifos de agua caliente.
  • Promover la educación en materia de seguridad contra incendios y el uso de detectores de humo, extintores y sistemas de evacuación de incendios en los hogares.
  • Promover la introducción y el cumplimiento de las normas de seguridad industrial, y el uso de tejidos ignífugos para la ropa de dormir de los niños.
  • Evitar fumar en la cama y fomentar el uso de mecheros a prueba de niños.
  • Promover una legislación que obligue a fabricar cigarrillos ignífugos.
  • Mejorar el tratamiento de la epilepsia, especialmente en los países en desarrollo.
  • Fomentar un mayor desarrollo de los sistemas de atención a los quemados, incluida la formación del personal sanitario en el triaje y el tratamiento adecuados de las personas con quemaduras.
  • Apoyar el desarrollo y la distribución de delantales ignífugos para ser utilizados mientras se cocina alrededor de una llama abierta o una estufa de queroseno.

Conclusión[edit | edit source]

Las lesiones por quemaduras tienen efectos físicos, socioeconómicos y psicológicos, especialmente en los casos de lesiones por quemaduras graves. No sólo afectan a la parte del cuerpo afectada, sino también a otros órganos y sistemas del cuerpo. Requieren una respuesta temprana y rápida para reducir el efecto de la lesión. Además, requieren un enfoque interdisciplinar para prevenir los efectos adversos de la lesión.

Referencias[edit | edit source]

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Jeschke MG, Van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):11.
  2. 2.0 2.1 World Health Organization. Burns. 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns [Accessed 21st December 2020].
  3. Lee RC. Injury by electrical forces: Pathophysiology, manifestations, and therapy.Curr. Probl. Surg. 1997:677-762
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns: pathophysiology and types of burns. BMJ. 2004;328(7453):1427-9.
  5. Nguyen, C. M., Chandler, R., Ratanshi, I. & Logsetty, S. In: Jeschke, MG, Kamolz LP, Sjöberg F. & Wolf SE. editor. Handbook of Burns Vol. 1. Springer, 2020:p529–547.
  6. Moore RA, Waheed A, Burns B. Rule of Nines. StatPearls (Internet), 2020. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513287/[Accessed 17th December 2020].
  7. Murari A, Singh KN. Lund and Browder chart-modified versus original: a comparative study. Acute Crit Care. 2019;34(4):276-281.
  8. Kaddoura I, Abu-Sittah G, Karamanoukian R, Papazian N. Burn injury: a review of pathophysiology and therapeutic modalities in major burns. Ann Burns Fire Disasters. 2017:30(2):95-102.
  9. Amando Hasudungan. Burns (DETAILED) Overview – Types, Pathophysiology, TBSA. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=j4v7PFw5wA0 [last accessed 30/12/2020]
  10. Osuka A, Ogura H, Ueyama M, Shimazu T. & Lederer JA. Immune response to traumatic injury: harmony and discordance of immune system homeostasis. Acute Med. Surg. 2014;63–69.
  11. Abu-Sittah GS, Sarhane KA, Dibo SA, Ibrahim A. Cardiovascular dysfunction in burns: a review of the literature. Ann Burns Fire Disasters. 2012;25(1):26-37.
  12. Arturson G. Pathophysiology of the burn wound. Ann Chir Gynaecol.1980;69(5):178-90.
  13. Abu-Sittah GS, Sarhane KA, Dibo SA, Ibrahim A. Cardiovascular dysfunction in burns: a review of the literature. Ann Burns Fire Disasters. 2012;25(1):26-37.
  14. Williams FN, Herndon DN, Suman OE, Lee JO, Norbury WB, Branski LK, Mlcak RP, Jeschke MG. Changes in cardiac physiology after severe burn injury. J Burn Care Res. 2011;32(2):269-74.
  15. World Health Organization‎. A WHO plan for burn prevention and care. World Health Organization, 2018. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97852/9789241596299_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y [Accessed 27th December 2020].


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