Evaluación de la infección de una herida

Introducción(edit | edit source)

Según el Comité del Instituto Internacional de Infecciones de Heridas (IWII), «la infección de heridas es la invasión de una herida por microorganismos proliferantes hasta un nivel que invoca una respuesta local, de propagación y/o sistémica en el huésped. Los microorganismos se multiplican dentro de la herida, desarrollando una serie de factores de virulencia para superar las defensas del huésped, lo que provoca daños en los tejidos locales e impide la cicatrización de la herida.»⁽¹⁾

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y constituye la interfaz más externa entre el sistema interno humano y el entorno exterior. Se calcula que la piel humana tiene un tamaño medio de 25 metros cuadrados, con zonas de cambios superpuestos de temperatura, humedad y pH cutáneo. La piel alberga multitud de bacterias, hongos, virus, arqueas y ácaros. Estos microorganismos constituyen la microbiota de la piel y pueden tener una población más diversa que la microbiota del intestino humano.⁽²⁾

En condiciones de piel sana, la mayor parte de la microbiota cutánea se comporta como organismos mutualistas. Pueden inhibir la propagación de parásitos oportunistas empleando diversos mecanismos, contribuir a la educación del sistema inmunitario y ayudar a mantener sana la homeostasis de la barrera cutánea.⁽³⁾ Normalmente, las defensas del huésped pueden destruir los microbios invasores. Sin embargo, son frecuentes las infecciones de la piel y las heridas. Cuando el organismo no puede controlar una infección, pueden ser necesarias intervenciones especializadas para ayudar a las defensas del huésped a eliminar o destruir los microorganismos invasores.

• Para una visión general de la cicatrización de heridas, lee este artículo.
• Para una revisión más detallada de los factores que pueden afectar a la cicatrización de las heridas, lee este artículo.
• Para saber más sobre la respuesta del organismo a la inflamación aguda y crónica, lee este artículo.

Signos y síntomas de la infección de una herida( editar | editar fuente )

Existen abundantes pruebas en la literatura sobre la evaluación de la infección de heridas y la identificación de signos y síntomas que pueden llevar al profesional del cuidado de heridas a confirmar una infección en desarrollo.⁽⁴⁾

Los signos y síntomas son anomalías que pueden indicar una posible enfermedad. Mientras que un síntoma es subjetivo, desde el punto de vista del paciente, un signo es una prueba objetiva de una enfermedad que puede ser observada por otras personas.⁽⁵⁾

El IWII Wound Infection Continuum (IWII-WIC)( editar | editar fuente )

El IWII-WIC es una herramienta de evaluación que proporciona un marco para que los profesionales del cuidado de heridas comprendan el impacto que tienen los microorganismos sobre (1) el huésped, (2) la herida y sobre (3) la cicatrización de la herida. Las cinco fases del IWII-WIC aumentan en gravedad a medida que la presencia microbiana aumenta y empieza a afectar al huésped y al proceso de la herida.⁽¹⁾⁽⁴⁾ La creación del IWII-WIC incluyó la eliminación del término descriptivo colonización crítica para la infección local.⁽⁴⁾⁽⁶⁾

El IWII-WIC incluye cinco fases conceptuales:⁽¹⁾

Tabla adaptada de la actualización IWII-WIC 2022⁽¹⁾

Fases		Observaciones clínicas/Signos y síntomas	Reacciones del huésped
1	Contaminación (menor carga microbiana)	Los microoganismos están presentes dentro de la herida pero no proliferan No se produce ninguna reacción significativa del huésped No se observa clínicamente ningún retraso en la cicatrización	Las defensas del huésped destruyen los microorganismos mediante la fagocitosis
2	Colonización	Los microorganismos están presentes y experimentan una proliferación limitada No se produce ninguna reacción significativa del huésped No se observa clínicamente ningún retraso en la cicatrización de las heridas	Debido a la función protectora del microbioma cutáneo, todas las heridas abiertas están colonizadas por microorganismos en el momento de sufrir la ruptura de la piel Los microorganismos que colonizan una herida también pueden proceder de fuentes exógenas o como resultado de la exposición ambiental
3	Infección local	Presencia y proliferación de microorganismos Se produce una reacción del huésped que puede incluir un retraso en la cicatrización de la herida. La infección local está contenida dentro de la herida y la región circundante inmediata (menos de 2 cm).	La infección local suele presentarse inicialmente como signos y síntomas encubiertos que pueden no reconocerse inmediatamente como signos de infección A medida que la infección progresa, los signos y síntomas manifiestos se hacen evidentes y son más reconocibles como indicador de infección de la herida Consulta la siguiente sección para obtener más información sobre los signos y síntomas encubiertos y manifiestos de la infección local
4	Infección diseminada (también conocida como celulitis)	Prolongación de la induración Eritema diseminado Inflamación o eritema >2cm desde el borde de la herida Crepitación Rotura/dehiscencia de la herida Linfangitis (inflamación de los ganglios linfáticos)	La propagación de la infección puede afectar a tejidos profundos, músculos, fascias, órganos o cavidades corporales y provocar signos y síntomas más generalizados, como crepitación o linfangitis.
5	Infección sistémica (mayor carga microbiana)	Malestar Letargo Pérdida de apetito Fiebre/pirexia Sepsis grave Shock séptico Insuficiencia orgánica Muerte	Los microorganismos invasores pueden propagarse por todo el cuerpo a través de los sistemas vascular o linfático, provocando una respuesta masiva de todo el organismo con fiebre.(4) Posible síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)(4) La respuesta inflamatoria sistémica también puede ser desencadenada por una infección local de la herida a través de otras vías, como (1) la liberación de toxinas o (2) un sistema inmunitario desregulado.

Actualización:⁽⁴⁾

La elaboración de la lista de signos y síntomas de infección encubierta (también conocida como secundaria u «oculta») se hizo en relación con heridas crónicas y/o que no cicatrizan, o con pacientes inmunodeprimidos. Estos criterios se aplican a las infecciones de heridas por quemadura, dado que las heridas por quemadura graves provocan un estado de inmunocompromiso. La información en: Infección de heridas en la Clinical Practice: Principles of Best Practice – International Wound Infection Institute: International Consensus Update 2022⁽¹⁾ tiene una ligera variación con respecto a la información anterior proporcionada en presentaciones e incluida en artículos de investigación y revisiones, pero no necesariamente niega esta información.

Para aclarar:

1. El dolor como síntoma de infección afecta tanto a las heridas agudas como a las crónicas. En la población con heridas crónicas, la diferencia radica en que el dolor puede ser el primer o el ÚNICO síntoma de infección observado hasta que la infección alcanza un nivel extremadamente grave.
2. La presencia de dolor (de nueva aparición o que empeora) se indica tanto para la infección manifiesta como para la encubierta.⁽⁷⁾
3. La presentación en la actualización de 2022 que muestra los signos y síntomas encubiertos como los primeros en observarse es correcta en el sentido de que se refiere a las heridas crónicas. Estos son los primeros signos y síntomas que se observan; en el momento en que los signos y síntomas manifiestos se observan en una herida crónica o en un paciente inmunodeprimido, la infección ha alcanzado un nivel crítico. Esto también se aplica a los pacientes con quemaduras graves, ya que se considera que están inmunodeprimidos.

Para la fase 3, se recomienda un cuidado agresivo de la herida con los cuidados estándar para esa herida en particular, así como agentes antimicrobianos tópicos. Los cuidados agresivos de las heridas se consideran más invasivos, y a menudo implican el desbridamiento y la extirpación de tejido no viable hasta el lecho de la herida sangrante, con el fin de favorecer la rápida cicatrización y cierre de la herida.

Para las fases 4 y 5, continuar con un cuidado y limpieza agresivos de la herida; se recomiendan agentes antimicrobianos tanto tópicos como sistémicos.⁽⁴⁾ Como siempre, un plan de cuidado de heridas requiere un equipo interdisciplinar que incluya médicos con capacidad prescriptora y de desbridamiento.

Signos y síntomas de infección local( editar | editar fuente )

Signos y síntomas encubiertos de infección local( edite | editar fuente )

Según el IWII-WIC, el concepto de infección local encubierta de la herida se utiliza para describir los indicadores clínicos observados principalmente en la herida crónica antes de que ésta presente signos y síntomas manifiestos de infección local de la herida.⁽¹⁾

Signos y síntomas encubiertos (también conocidos como secundarios ⁽⁴⁾ u «ocultos»⁽¹⁾) de infección local de la herida pueden no reconocerse inmediatamente como signos de infección, pero es importante evaluarlos y explorarlos. Existe un subgrupo significativo de la población en el que estos síntomas pueden estar enmascarados debido a un sistema inmunitario comprometido. Esto podría deberse a (1) comorbilidades como la diabetes o un trastorno autoinmune, o (2) a efectos secundarios de tratamientos como la quimioterapia. Un sistema inmunitario comprometido puede impedir que el paciente muestre la respuesta del huésped esencial para identificar el inicio de la infección.⁽⁴⁾

Los signos y síntomas encubiertos incluyen:

1. Aumento del dolor con respecto al valor inicial⁽⁴⁾
2. Puente epitelial⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Hipergranulación⁽¹⁾
4. Lecho de granulación sangrante y friable⁽¹⁾⁽⁴⁾
5. Aumento del exudado⁽¹⁾
6. Un deterioro del aspecto visible de la herida⁽⁴⁾
7. Retraso en la cicatrización de la herida⁽¹⁾⁽⁴⁾

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  Ejemplo de lecho de granulación friable. Imagen utilizada con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta.

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  Ejemplo de deterioro inesperado de una herida por quemadura. Imagen utilizada con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta.

Signos y síntomas manifiestos( editar | editar fuente )

Los signos y síntomas manifiestos (también conocidos como signos y síntomas clásicos⁽⁴⁾, cardinales clásicos⁽¹⁾o francos⁽⁸⁾) de infección local de la herida son más conocidos y se asocian tradicionalmente a infecciones locales. Normalmente se hacen evidentes y se reconocen más fácilmente como indicador de infección de la herida.⁽⁴⁾ Sin embargo, los síntomas pueden quedar enmascarados en personas con un sistema inmunitario comprometido y/o una perfusión vascular deficiente.⁽¹⁾

Los signos y síntomas manifiestos incluyen:

1. Induración⁽⁴⁾ (firmeza alrededor de la herida)
2. Aumento de la temperatura: fiebre del paciente⁽⁴⁾ y/o aumento del calor local de los tejidos blandos alrededor de la herida⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Edema: inmediato alrededor de la herida o que afecta a toda una extremidad⁽¹⁾⁽⁴⁾
4. Eritema: inmediatamente alrededor de la herida o extendiéndose más allá de la herida.⁽¹⁾ «Streaking» es el fenómeno en el que el eritema comienza en la herida y se desplaza hacia el corazón.⁽⁴⁾
5. Valores de laboratorio anormales: incluido un recuento elevado de glóbulos blancos.⁽⁴⁾ Lee este artículo para obtener más información sobre los valores de laboratorio anormales.
6. Secreción purulenta⁽¹⁾⁽⁴⁾
7. Ruptura y agrandamiento de la herida⁽¹⁾
8. Dolor nuevo o en aumento⁽¹⁾
9. Aumento del mal olor⁽¹⁾

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  Periherida y eritema extendido con edema. Imagen utilizada con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta.

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  Ejemplo de secreción purulenta con eritema importante de todo el muñón. Imagen utilizada con el amable permiso de Diane Merwarth, fisioterapeuta.

Biopelícula(edit | edit source)

Una biopelícula es una comunidad de microbios con diversidad genética y expresión génica variable con comportamientos y defensas que producen infecciones únicas o crónicas.⁽⁴⁾

Las biopelículas son frecuentes en las heridas crónicas; los estudios han revelado que entre el 60 y el 80% de las heridas crónicas contienen biopelículas. También pueden encontrarse en heridas agudas. El papel que desempeñan estos microbios en la herida y el efecto que tienen sobre la cicatrización de la misma siguen sin estar claros. Esta comprensión puede complicarse por la presencia de múltiples tipos diferentes de microorganismos en la herida a la vez.

Pueden existir biopelículas en todo el lecho de la herida y en los apósitos. Se han encontrado incrustados en esfacelos, detritus, tejidos necróticos y otros.⁽⁹⁾ Los microorganismos de la biopelícula también pueden encontrarse bajo la superficie de la herida, dentro de la matriz extracelular del tejido.⁽¹⁰⁾

En la actualidad, no existe una norma de referencia para la toma de muestras de heridas con el fin de identificar la biopelícula.⁽¹⁾ No es identificable mediante pruebas de laboratorio estándar; la identificación sólo puede realizarse mediante microscopía electrónica o fluorescencia.⁽⁴⁾

Criterios de biopelícula potencial en la herida:

• Falta de tratamiento antibiótico adecuado⁽¹⁾
• Recurrencia del retraso en la cicatrización tras el cese del tratamiento antibiótico⁽¹⁾
• Tolerancia a los agentes antimicrobianos⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Tolerancia o resistencia frente a la respuesta inmunitaria del huésped⁽⁴⁾
• Retraso en la cicatrización a pesar de un cuidado y tratamiento óptimos de la herida⁽¹⁾
• Aumento del exudado de la herida⁽¹⁾
• Inflamación crónica de bajo nivel⁽¹⁾
• Eritema de bajo nivel⁽¹⁾
• Granulación deficiente y/o hipergranulación friable⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Signos encubiertos o secundarios de infección⁽¹⁾⁽⁴⁾

Recogida de muestras( editar | editar fuente )

Biopsia(edit | edit source)

Las biopsias de heridas son un componente diagnóstico importante en el tratamiento de las heridas crónicas para vigilar la posible malignidad o infección. La toma de una biopsia de una herida suele requerir la toma de muestras en el borde de la herida y en el lecho de la herida. También se recomienda tomar biopsias de las heridas que no hayan respondido al tratamiento después de 2-6 semanas.⁽¹¹⁾

Las técnicas de biopsia incluyen:⁽¹²⁾

1. Afeitado
2. Saucerización
3. Curetaje
4. Corte
5. Incisional
6. Excisional

Cultivo semicuantitativo con hisopo( editar | editar fuente )

Existe controversia sobre la eficacia de realizar un cultivo con hisopo y si los resultados serán representativos de la infección. Sin embargo, existen investigaciones que muestran una correlación entre las bacterias identificadas en un cultivo con hisopo y las bacterias identificadas a partir de una muestra de tejido, concretamente una biopsia. Un cultivo con hisopo no dará el nivel de resultados cuantitativos de una biopsia. Sin embargo, si se hace de forma adecuada, los resultados identificarán los microbios que deben ser objeto de intervenciones antimicrobianas.⁽⁴⁾

Ventajas de realizar un cultivo con hisopo:⁽⁴⁾

• Menos invasivo que una biopsia
• El médico de cabecera puede realizarlo fácilmente
• Proporciona resultados más rápidos que permiten intervenciones antimicrobianas específicas más oportunas

Ve el siguiente vídeo opcional de 7 minutos en el que se explican los pasos de la recogida de cultivos con hisopo para heridas mediante las técnicas Levine y Z, además de una descripción general de la preparación y la documentación.

⁽¹³⁾

Recursos(edit | edit source)

Recursos clínicos:

• Enlace a International Wound Infection Institute (IWII) Committee’s Wound Infection In Clinical Practice (disponible en inglés, francés, árabe y español)

Lecturas adicionales recomendadas:

• Haesler E, et al. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care, 2019; 28 (Sup 3b).
• Kirketerp‐Møller K, Stewart PS, Bjarnsholt T. The zone model: A conceptual model for understanding the microenvironment of chronic wound infection. Wound Repair and Regeneration. 2020 Sep;28(5):593-9.
• Vestby LK, Grønseth T, Simm R, Nesse LL. Bacterial biofilm and its role in the pathogenesis of disease. Antibiotics. 2020 Feb 3;9(2):59.

Referencias(edit | edit source)