Evaluación de la persona amputada

Evaluación(edit | edit source)

La evaluación de un paciente amputado debe comenzar lo antes posible, idealmente antes de la operación, por parte de todo el equipo multidisciplinar, con el fin de preparar al paciente y maximizar los posibles resultados de la intervención, tanto desde el punto de vista quirúrgico como funcional. De hecho, la decisión de amputar debe ser tomada por este equipo siempre que sea posible(1)(2). Esto podría ser incluso antes del ingreso en el hospital para la intervención quirúrgica, especialmente importante si existen problemas relacionados con la accesibilidad de la silla de ruedas a/en el domicilio y la probable asistencia necesaria. Antes o después de la intervención, es muy importante hablar con el paciente sobre sus objetivos a corto y largo plazo, así como sobre sus expectativas y sentimientos específicos en relación con la intervención, la rehabilitación, etc.(3)

¿Por qué evaluar?( editar | editar fuente )

  • Evaluar el nivel de amputación más adecuado para la persona, no sólo en función de la viabilidad de los tejidos, sino también de la movilidad potencial que pueda tener el paciente en el futuro. Por ejemplo: ¿Es primordial preservar la articulación de la rodilla? Normalmente, esto sería lo ideal para maximizar la función y el potencial de movilidad futura, pero si está fija en flexión y distalmente puede ser una zona de presión si el paciente no tiene movilidad, quizá no sea el caso. Por otro lado, aún puede merecer la pena conservarla si es probable que la extremidad contralateral también requiera amputación en un futuro próximo a un nivel superior y el uso de una prótesis transtibial en el primer lado facilitaría las transferencias independientes y la seguridad en sedestación.
  • Preparar e informar al paciente y a su familia/cuidadores para la intervención quirúrgica, la estancia hospitalaria y la rehabilitación. Existen folletos, como los elaborados por la Circulation Foundation, sobre muchos temas, como la enfermedad vascular periférica, claudicación intermitente, angioplastia y colocación de stent, cirugía de bypass y amputación, como apoyo a la información local.
  • Discutir con el paciente, la familia y los cuidadores el posible nivel de movilidad realista, ya sea en silla de ruedas o con prótesis, en función de los resultados de la evaluación. Es importante ser abierto y realista desde el principio para facilitar la adaptación a su nueva situación y minimizar los problemas derivados de la desinformación. Por lo general, tras una amputación, los pacientes experimentarán un nivel de funcionalidad inferior al anterior, especialmente si se trata de una amputación de nivel alto, como la transfemoral.
  • Encargar la silla de ruedas adecuada y el soporte para muñones, si es necesario, para que esté disponible lo antes posible.
  • Para optimizar el alivio del dolor antes y después de la operación. Discutir el alivio del dolor y la posible sensación de miembro fantasma y dolor postoperatorio.
  • Remitir a otros miembros del equipo cuando sea necesario, como terapeutas ocupacionales, psicólogos o asesores, podólogos, servicio de prótesis, dietistas, enfermeras especializadas en viabilidad tisular o enfermería de distrito, servicios de sillas de ruedas, servicios sociales y otras especialidades médicas como diabetología, psiquiatría, atención a ancianos, neurología o medicina de rehabilitación.
  • Ofrecer apoyo de otros amputados, si procede, ya sea a nivel local o a través de organizaciones nacionales como The Limbless Association en el Reino Unido y The Amputee Coalition en América, o redes de apoyo en línea.
  • Empezar a planificar el alta: si el paciente podrá volver a casa o necesitará un realojamiento o adaptaciones, un paquete de cuidados o el ingreso en una residencia de ancianos.
  • Planificar la intervención fisioterapéutica pre y postoperatoria mediante el establecimiento de objetivos realistas con el paciente.

La información puede obtenerse de muchas fuentes, así como de las notas médicas y de enfermería, los pacientes, los cuidadores y las personas implicadas en la atención del paciente antes de su ingreso. La evaluación nunca es una tarea aislada, sino un proceso continuo. Ve las Guías clínicas para el tratamiento fisioterapéutico pre y postoperatorio de adultos con amputación de miembro inferior. (4)

Los siguientes pueden ser un ejemplo de los elementos de evaluación:

Evaluación subjetiva( editar | editar fuente )

Historial médico anterior( editar | editar fuente )

  • Diabetes y sus complicaciones asociadas: en particular, las que pueden afectar a la capacidad funcional del paciente y a su potencial para utilizar una prótesis, como la neuropatía (extremidades superiores e inferiores), la retinopatía, el mal control glucémico y el estado de la extremidad contralateral.
  • Antecedentes cardíacos/tolerancia al ejercicio.
  • Función renal/diálisis que puede dar lugar a un volumen fluctuante del muñón.
  • Función respiratoria/tolerancia al ejercicio/dificultad respiratoria durante el ejercicio.
  • Accidente cerebrovascular previo y cualquier efecto residual.
  • Traumatismos previos y cirugía asociada.
  • Artritis y limitación asociada de la amplitud de movimiento, dolor o debilidad.
  • Cirugía articular previa.
  • Investigaciones vasculares previas como doppler, angiografía, TC o ARM, por ejemplo, vídeo de ARM que muestre la oclusión y la circulación colateral.
  • Intervenciones vasculares previas como angioplastia, trombólisis, reparación de aneurisma y cirugía de bypass.
  • Alergias: pueden afectar al tratamiento (especialmente a los apósitos), a la terapia y a los materiales protésicos utilizados.
Medicación.jpg

Medicamentos(edit | edit source)

Especialmente:

Historial médico actual( editar | editar fuente )

  • Fecha de amputación o fecha prevista de amputación.(3)
  • Preoperatorio: nivel y lado de la amputación prevista.
  • Motivo de la amputación: enfermedad arterial periférica, traumatismo, tumor, deformidad congénita.
  • Problemas médicos asociados: úlceras, fracturas, lesiones de tejidos blandos.
  • Antecedentes de deterioro de la extremidad: agudo o crónico.
  • Estado de la piel, perfusión, sensibilidad, dolor en reposo.
  • Estado de las extremidades intactas o amputación contralateral y función protésica, nivel de movilidad, capacidad para caminar y ponerse/quitarse la prótesis.(3)
  • Capacidad funcional actual: autocuidado, movilidad (uso de ayudas, distancia, motivos de las limitaciones), actividades de la vida diaria.
  • Historia de tabaquismo.
  • Dolor.
  • Capacidad cognitiva.
  • Antecedentes de claudicación.
  • Capacidad visual y auditiva.
  • Peso del paciente.
  • Expectativas de los pacientes ante una intervención quirúrgica programada. Para algunos, será una amputación electiva tras una discapacidad prolongada o un periodo de tratamiento, para otros puede ser un episodio agudo que dé lugar a una amputación de urgencia. Las expectativas de los pacientes pueden estar bien informadas y ser realistas, pero no siempre. A veces pueden ser demasiado optimistas en cuanto a la facilidad y rapidez de la rehabilitación protésica, la ausencia de molestias, los futuros niveles de movilidad; pero igualmente, a veces pueden ser demasiado pesimistas y es esencial establecer planes y objetivos realistas.
  • Estado psicológico y emocional. Durante la rehabilitación, los consejos y el apoyo que les dan el equipo, la familia y otras personas amputadas son muy útiles y hacen que quizá no necesiten asesoramiento especializado, pero algunos pacientes sí requieren apoyo adicional. La respuesta de cada paciente a su amputación será única. Sus estrategias de afrontamiento o reacciones pueden cambiar a lo largo del periodo de rehabilitación y más allá, y como terapeutas, debemos ser conscientes de las posibles respuestas que pueden ser preocupantes, como la negación, retraimiento, supresión, regresión, proyección y desplazamiento.(5). Es necesario derivar a tiempo a la especialidad adecuada si es necesario.

Movilidad funcional preexistente( editar | editar fuente )

  • Movilidad en la cama, transferencias, pasar de sentado a de pie.(3)
  • Uso de dispositivos de asistencia como muletas o silla de ruedas.(3)
  • Marcha o distancia/resistencia en silla de ruedas.(3)
  • Factores que limitan la movilidad.(3)
  • Negociación de factores ambientales como escaleras, rampas, terrenos irregulares, bordillos, multitudes, obstáculos, etc.(3)

Historia social( editar | editar fuente )

  • Cohabitantes/dependientes: edad, salud, capacidad para asistir/cuidar/apoyar al paciente o ¿es el paciente un cuidador?
  • Vivienda: tipo de vivienda, propiedad, acceso interior y exterior, adaptaciones previas, distribución, posición de las instalaciones sanitarias y del dormitorio.
  • Ocupación: tipo de trabajo, movilidad necesaria, accesibilidad de la silla de ruedas, desplazamientos de ida y vuelta, presión para volver, adaptaciones necesarias, reciclaje necesario.
  • Aficiones e intereses: sedentarias, sociales y más activas, incluido el deporte.
  • Conducción: manual o automática, tipo de vehículo.
  • Apoyo actual de los servicios sociales/apoyo de familiares y amigos.
  • Uso actual de la silla de ruedas, duración y finalidad.

Evaluación objetiva( editar | editar fuente )

Evaluación física( editar | editar fuente )

La evaluación física puede realizarse antes o después de la amputación y debe adaptarse a cada paciente.

  • Evaluación torácica y respiratoria (según sea necesario).(3)
  • Inspección del muñón y las extremidades conservadas, zonas de presión y dolor. (3)
  • Evaluación de la herida: (6)
    • Aproximación de la herida.
    • Eritema peri-herida – normalmente después de 72 horas el eritema debido a la cirugía no debería disminuir, un aumento podría ser un signo de infección.
    • Drenaje de la herida: observar cualquier cambio de calidad o cantidad. El exudado serosanguinolento es normal en la fase de cicatrización y disminuirá con el tiempo.
    • La humedad de la zona que rodea la herida: un entorno húmedo (como el apósito) podría predisponer a la herida a contraer infecciones, mientras que una herida muy seca podría limitar el proceso de cicatrización.
  • Presencia de tejido cicatricial/injertos de piel.
  • Estado del miembro/pie contralateral.
  • Examen vascular (cuando la amputación se debe a una vasculopatía, este examen debe realizarse en cada visita): (6)
    • Presencia y calidad de los pulsos distales de las extremidades.
    • Color.
    • Temperatura de la piel.
  • Integridad articular, amplitud de movimiento y presencia de contracturas, especialmente de los flexores de las articulaciones de cadera y rodilla.
  • Potencia muscular y amplitud de movimiento de las extremidades superiores e inferiores, así como del tronco, especialmente la estabilidad del mismo.
  • Función de las manos: ¿podrá ponerse y quitarse una prótesis o utilizar una silla de ruedas manual?
  • Neurológica: (6)
    • Periférica:
      • Sensación de protección mediante monofilamento Semmes-Weinstein de 10 gm (representa el umbral de presión para proteger la piel de ulceraciones).
      • Prueba del diapasón de 128 Hz para la neuropatía periférica.
      • Prueba de la sensación de pinchazo.
      • Reflejos del tobillo.
      • Prueba de Tinel en el muñón si se sospecha un neuroma
    • Cognitiva.
  • Actividades de la vida diaria. (6)
  • Movilidad funcional:
    • Equilibrio en sedestación y bipedestación.
    • Movilidad en la cama.
    • Capacidad de transferencia y movilización.
    • Tolerancia al permanecer de pie.
    • Marcha: evaluar la capacidad del paciente para utilizar dispositivos de asistencia y su capacidad para subir escaleras.

La evaluación postoperatoria también debe incluir:(7)

  • Información sobre la calidad del muñón, ya que influirá en las posibilidades de rehabilitación protésica del paciente.
  • Deben tenerse en cuenta el estado de la herida, edema, longitud del muñón, extremo cortado del hueso (prominente o no), perfusión cutánea, sensibilidad, forma del muñón, tejido redundante, movilidad de la cicatriz y dolor.

Clasificación Internacional del Funcionamiento( editar | editar fuente )

Las deficiencias funcionales afectan a muchas facetas de la vida, entre otras: la actividad de la vida diaria, la movilidad, la función y la estructura corporales. La introducción de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF ) por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2001 proporciona un marco y un sistema de clasificación mundialmente aceptados para describir, evaluar y comparar la función y la discapacidad. El artículo Portraying the amputation of lower limbs: an approach using ICF muestra cómo la CIF podría guiar un enfoque multidireccional durante la rehabilitación de una persona con amputación de una extremidad.(8)

Versión abreviada de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Autonomía y de la Salud

En el marco de la CIF de la Organización Mundial de la Salud, incluyeron un «elemento para amputados» específico

ICF-amputados.png

Medidas de resultados( editar | editar fuente )

Para evaluar los resultados de la rehabilitación de amputaciones de miembros inferiores, el uso de instrumentos de medición cuantificará los resultados clasificados dentro de la categoría de función o estructura corporal de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).

Es importante tener un enfoque individualizado (teniendo en cuenta al paciente y su nivel de amputación) a la hora de seleccionar la medida de resultado validada adecuada, ya que algunas medidas de resultado pueden no proporcionar una evaluación específica o ser valiosas para el paciente. La medida de resultado seleccionada podría entonces complementarse con otro instrumento de resultado. Al utilizar medidas de resultados durante la rehabilitación de personas amputados, el terapeuta puede demostrar el valor de la terapia al paciente, la familia, los cuidadores y el seguro médico. (9)

«Al incorporar medidas de resultados en la práctica diaria, los clínicos pueden tener la capacidad de evaluar los distintos aspectos de la atención clínica, como el nivel de confianza con la prótesis, la comodidad del encaje, el nivel funcional y la calidad de vida con la prótesis. Las medidas de resultados no sólo ayudan a los clínicos a determinar la eficacia de una intervención, sino que también pueden detectar la causa del problema y, en algunos casos, proporcionar indicaciones sobre posibles soluciones e intervenciones terapéuticas».(9)

Ejemplos de medidas de resultados:

  • Activities-specific Balance confidence scale – UK (ABC-UK): el ABC – UK es una medida de resultados de calidad de vida autoinformada, que relaciona la confianza en el equilibrio con las actividades funcionales.
  • El Amputee Mobility Predictor (AmpPro/AmpNoPro) es un instrumento para evaluar los factores determinantes de la capacidad de caminar de las personas amputadas de miembros inferiores y medir la función después de la rehabilitación. Se desarrolló para proporcionar un enfoque más objetivo a la hora de clasificar a las personas amputadas según las distintas «Clasificaciones K». La prueba puede realizarse con o sin la prótesis. El formulario e instrucciones de AmpPro pueden verse aquí. AmpNoPro (en el Apéndice 2 encontrarás las instrucciones).
  • Cuestionario de evaluación protésica (PEQ, por sus siglas en inglés) utilizado para describir la percepción de la dificultad para desempeñar la función protésica y la movilidad. El PEQ es un cuestionario autoinformado de 82 preguntas desarrollado para evaluar la función protésica, la movilidad, los aspectos psicosociales y el bienestar.
  • Cuestionario del índice de capacidad locomotora: el LCI (por sus siglas en inglés) es una medida de resultados autoinformada que forma parte del cuestionario del Perfil Protésico del Amputado. El LCI evalúa la capacidad percibida por una persona amputada de miembro inferior para realizar 14 actividades locomotoras diferentes con una prótesis.
  • La Trinity Amputation and Prosthesis Experience Scale (TAPES) sirve para examinar los aspectos psicosociales relacionados con la adaptación a una prótesis, las exigencias específicas de llevar una prótesis y las posibles fuentes de inadaptación.
  • La escala de Barthel o índice de AVD de Barthel es una escala ordinal utilizada para medir el desempeño en las actividades de la vida diaria (AVD). Cada elemento de desempeño se califica en esta escala con un número determinado de puntos asignados a cada nivel o clasificación.
  • El Perfil Protésico del Amputado (PPA) mide la función de los amputados unilaterales de miembros inferiores adultos (usuarios y no usuarios de prótesis) en términos de factores predisponentes, capacitadores y facilitadores relacionados con el uso de prótesis tras el alta hospitalaria.
  • Medidas de resultado adicionales: Timed up and go test, L test, 2 min walking test, 6 min walking test.
Recursos relacionados( editar | editar fuente )

Evaluación de la idoneidad para una prótesis( editar | editar fuente )

Muchas personas amputadas transtibiales podrán utilizar una prótesis, aunque sólo sea para transferencias o para ayudarles a mantener el equilibrio al sentarse, o incluso por razones estéticas, pero una extremidad transfemoral es muy diferente, por lo que es necesario evaluar cuidadosamente si el paciente podrá beneficiarse de una prótesis, especialmente a este nivel.

Diferencias entre el uso de prótesis transtibiales y transfemorales( editar | editar fuente )

Prótesis transtibial Prótesis transfemoral
Se puede poner sentado Se coloca idealmente de pie, por lo que requiere equilibrio y el uso frecuente de ambas manos
Puede utilizarse para ayudar a sentarse No ayuda al paciente a levantarse
Ayuda para sentarse y transferencias Puede dificultar las transferencias
Menor gasto energético en la marcha en comparación con el nivel transfemoral(11) Mayor consumo de energía en la marcha en comparación con el nivel transtibial
Menor riesgo de caídas Mayor riesgo de caídas
Suele ser cómodo para sentarse Tendencia a estar incómodo si se está sentado durante un periodo prolongado, debido al alto nivel del encaje en la parte anterior.
Puede utilizarse con fines puramente cosméticos

Criterios límite para el uso de prótesis transfemorales iniciados por el grupo South Thames Regional BACPAR y desarrollados en mayor medida por Roehampton, que pueden ser útiles:

Parámetros más importantes a tener en cuenta para la protetización:

1. ¿Quiere caminar la persona amputada?

2. ¿Podrá caminar la persona amputada? Por ejemplo, una contractura en flexión de la cadera de 15 grados o más dificulta la colocación de una prótesis.

3. ¿Por dónde caminará la persona amputada?

4. ¿Mejorará la rehabilitación protésica la calidad de vida de la persona con amputación?

Tras la evaluación, el equipo basará la decisión de suministrar o no una prótesis en el balance de resultados satisfactorios al considerar los distintos parámetros, como la patología, el nivel de amputación, la longitud y el estado del muñón, el entorno y los deseos individuales. (12)

Si los pacientes no son capaces de lograr lo siguiente, no son aptos para la rehabilitación protésica:

  • Transferirse de forma autónoma de un asiento a la cama/silla/aseo y viceversa utilizando una transferencia pivotante de pie.
  • Pasar de estar sentado en una silla de ruedas a ponerse de pie de forma independiente en barras paralelas.
  • Tener un equilibrio independiente en bipedestación dentro de las barras paralelas (es posible que los pacientes necesiten poder estar de pie hasta 5 minutos para la preparación de la prótesis).
  • No tener problemas cognitivos, es decir, ser capaz de seguir instrucciones, procesar información nueva y recordarla durante un periodo de tiempo (en caso necesario, puede organizarse una evaluación CAPE).
  • Con la ayuda de un dispositivo de ayuda a la marcha temprana (como un dispositivo de ayuda PPAM o Femurette), moverse dentro de las barras paralelas. El paciente debe ser capaz de hacer de 6 a 10 largos, repetidamente, a lo largo de una sesión de tratamiento de forma regular durante su fase inicial de rehabilitación.

Las siguientes situaciones serían motivo de preocupación y repercutirían en la rehabilitación protésica :

  • Escala de fuerza muscular 4 (Oxford) en las 4 extremidades.
  • Poca destreza manual, con el paciente siendo incapaz de manejar los cierres de velcro, las correas o los mecanismos de bloqueo de las rodillas.
  • Paciente incapaz de lavarse y vestirse de forma independiente.
  • Otras patologías como el AVC, artritis reumatoide, artrosis, problemas respiratorios, mal estado cardiovascular.
  • Poca motivación.
  • Problemas relacionados con el apoyo social y el entorno familiar.

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

  1. Lower Limb Amputation: Working Together. NCEPOD report 2014
  2. The Vascular Society of Great Britain and Ireland. Quality Improvement framework for major amputation surgery 2010. Vascular Society of Great Britain and Ireland.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Acute Care. Pre-operative physiotherapy. AustPAR. Australian Physiotherapists in Amputee Rehabilitation. Available from http://www.austpar.com/portals/acute_care/pre-op.php (Accessed 11 Nov 2017)
  4. Broomhead P, Dawes D, Hancock A, Unia P, Blundell A, Davies V. 2006. Clinical guidelines for the pre and post operative physiotherapy management of adults with lower limb amputation. Chartered Society of Physiotherapy, London
  5. Barsby P, Ham R, Lumley C, Roberts C. 1995. Amputee management – a handbook. Kings college School of Medicine and Dentistry, London
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Murphy D, editor. Fundamentals of amputation care and prosthetics. Demos Medical Publishing; 2013 Aug 28.
  7. Roehampton stump score- A method of estimating the quality of stump for prosthetic rehabilitation.’ Presented by Dr Sooriakumaran at ISPO world congress in Hyderabad 2013
  8. Gonçalves Junior E, Knabben RJ, Luz SC. Portraying the amputation of lower limbs: an approach using ICF. Fisioterapia em Movimento. 2017 Mar;30(1):97-106. Available from: http://www.scielo.br/pdf/fm/v30n1/1980-5918-fm-30-01-00097.pdf (Accessed 18 Nov 2017)
  9. 9.0 9.1 Agrawal V. Clinical Outcome Measures for Rehabilitation of Amputees – A Review. Phys Med Rehabil Int. 2016; 3(2): 1080. Available from: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiX_uan2MjXAhWrqVQKHYrCCJsQFggtMAA&url=http%3A%2F%2Faustinpublishinggroup.com%2Fphysical-medicine%2Fdownload.php%3Ffile%3Dfulltext%2Fpmr-v3-id1080.pdf&usg=AOvVaw1sxfIY8If0wQXMNWiSbDNU (Accessed 18 Nov 2017)
  10. http://www.oandp.org/jpo/library/2006_01S_013.asp
  11. Bowker HK, Michael JW (eds): Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. Rosemont, IL, American Academy of Orthopedic Surgeons, edition 2, 1992, reprinted 2002.
  12. Therapy for Amputees, B. Engstrom


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