Tratamiento posterior a la colocación de la prótesis en la persona amputada

Introducción(edit | edit source)

El tratamiento fisioterapéutico posterior a la colocación de la prótesis es esencial para lograr la independencia funcional de la persona amputada. Mejorando la capacidad funcional y cardiorrespiratoria de la persona es posible potenciar el uso protésico. La situación social, el estado psicológico, los objetivos y las expectativas de los pacientes deben documentarse y tenerse en cuenta a la hora de planificar la postadaptación de la persona amputada.(1).

Como en otras fases del proceso de rehabilitación, el fisioterapeuta se incluye en un equipo multidisciplinar. El manejo post-protésico forma parte de la intervención fisioterapéutica , que debe ser un proceso continuo, en relación con los objetivos establecidos en la fase preprotésica previa. (2)

La fase de intervención debe incluir una evaluación inicial, un programa de ejercicios adecuado a los objetivos del paciente y acorde con la elección protésica realizada para el paciente. Una persona con una amputación, en la fase protésica, puede seguir mejorando mucho si se le enseñan los principales objetivos de la fase posterior a la protetización. El tratamiento de fisioterapia debe incluir estrategias para

  • amplitud de movimiento,
  • fuerza,
  • equilibrio,
  • coordinación,
  • agilidad y
  • resistencia.

Debe adaptar las intervenciones de rehabilitación para mejorar el estado físico y funcional del paciente. El fisioterapeuta debe enseñar y animar a la persona amputada a realizar un plan de ejercicios que pueda contribuir a mejorar todas las exigencias físicas requeridas para el uso protésico. Todos los ejercicios y estrategias de tratamiento deben incluir un control eficaz de la prótesis mediante el control postural, la transferencia del peso, el uso de propiocepción y ejercicios específicos de fortalecimiento y estiramiento muscular para prevenir y corregir las alteraciones de la marcha.(2).

Una rápida rehabilitación protésica de la persona amputada de miembro inferior garantiza los mejores resultados en la vuelta a un estilo de vida activo e independiente.(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9).

Rango de movimiento ( editar | editar fuente )

Debe realizarse una evaluación funcional de los movimientos de los miembros superiores y del miembro inferior sano. Debe registrarse una medición de la amplitud de movimiento (ROM) del muñón con un goniómetro estándar para futuras referencias. Las contracturas articulares son complicaciones que pueden dificultar enormemente la capacidad de la persona amputada para moverse eficazmente con una prótesis; por lo tanto, debe tenerse especial cuidado para evitarlas. La contractura más común para la persona amputada transfemoral es la flexión de cadera, rotación externa y abducción, mientras que la flexión de rodilla es la contractura más frecuente para la persona amputada transtibial. Durante la evaluación del ROM, el terapeuta debe determinar si el paciente tiene una contractura fija o sólo una tensión de los tejidos blandos debida a la inmovilidad que puede corregirse en un breve periodo de tiempo. Esto puede afectar a la forma de fabricar la prótesis (10).

Puntos clave:

Supervisar continuamente y maximizar la amplitud de movimiento para mejorar los resultados postoperatorios (11).

Evalúa:

  • Flexión de cadera
  • Flexión de la rodilla
  • Flexión y extensión de la columna lumbar
  • ROM de la columna cervical
  • ROM del hombro
  • Monitorización del manguito rotador
  • Considera el test de Thomas
  • Contracturas en flexión
  • Efectos sobre la marcha
  • Desarrollo de la artrosis
  • Capacidad para ver el suelo, inspeccionar los alrededores

Detecta déficits de manera temprana:

El muñón debe colocarse siempre en la posición adecuada para evitar contracturas que podrían interferir con el futuro ajuste protésico y la marcha.(10)(11). En una amputación transtibial , el muñón debe colocarse en extensión de rodilla cuando se esté en la cama. Para una amputación transfemoral o transtibial, el muñón debe mantenerse en alineación neutra para aducción/abducción y rotación interna/externa. En ningún momento debe colocarse una almohada debajo del muñón. Debe aplicarse un programa de estiramientos musculares. Debe iniciarse un programa de decúbito prono con todos los pacientes que tengan una amputación de una extremidad inferior para evitar contracturas de flexión de cadera. Aumentar progresivamente la duración de la tolerancia del paciente hasta 30 minutos dos veces al día si es posible.

Fuerza (edit | edit source)

A lo largo de la atención continua, evaluar y mejorar la fuerza de todos los grupos musculares , producirá un impacto positivo en el uso de una prótesis y capacidad funcional global (10)(11)

El fisioterapeuta debe prescribir un programa personalizado que incorpore ejercicios específicos de fortalecimiento muscular y estiramientos para mantener y mejorar la movilidad de las articulaciones (12)(13)(14)(15)(16).

Este programa también debe iniciarse para los principales grupos musculares de las extremidades superiores, el tronco, la estabilidad del core y los miembros residuales y contralaterales con el fin de maximizar el uso funcional de la prótesis y prevenir el desarrollo de comorbilidades como el dolor lumbar (17)

La fuerza funcional de los principales grupos musculares suele evaluarse mediante pruebas musculares manuales de todas las extremidades, incluidos el muñón y el tronco. Si se dispone de un dispositivo isocinético la evaluación muscular debe realizarse para proporcionar una monitorización exacta y fiable de la fuerza, incluso en rangos muy limitados del potencial muscular (14). Esto ayudará a determinar el nivel de habilidad potencial del paciente para realizar actividades como transferencias, manejo de la silla de ruedas y moverse con y sin la prótesis.

Puntos clave:

Un programa de fortalecimiento con ejercicios de resistencia progresiva para las extremidades(18) debe incluir :

  • manguito rotador
  • extensión del codo
  • tronco
  • extensores de cadera
  • aductores de cadera
  • abductores de cadera
  • musculatura abdominal
  • musculatura de la espalda
  • extensores de rodilla
  • miembros residuales y contralaterales
  • ejercicios bilaterales en cadena abierta y cerrada.

Debe diseñarse un programa de ejercicios de fortalecimiento en casa adaptado a las necesidades individuales del paciente para su uso a largo plazo.(15)(16)

Equilibrio y coordinación( editar | editar fuente )

La estabilidad postural es esencial para realizar la mayoría de las actividades cotidianas y es necesaria para llevar una vida independiente. Los ejercicios de equilibrio en fase temprana son eficaces en el control del equilibrio de personal amputadas unilaterales de miembros inferiores(19).

Las alteraciones de la marcha y el equilibrio pueden aumentar el riesgo de caídas, la principal causa de muerte accidental . El equilibrio en posición sentada y de pie es de gran importancia a la hora de evaluar la capacidad de la persona amputada para mantener el centro de gravedad sobre la base de apoyo , y debe evaluarse a lo largo de todo el proceso de rehabilitación(11).

La coordinación contribuye a facilitar los movimientos y a perfeccionar las habilidades motrices. Tanto el equilibrio como la coordinación son necesarios para desplazar el peso de una extremidad a otra, mejorando así las posibilidades de una marcha óptima. El control dinámico del equilibrio proporciona, además de la distribución del peso, información sobre en qué medida el mecanismo estabilizador del torque corrector del tobillo de ambas piernas contribuye al control del equilibrio. El conocimiento de las propiedades de rigidez puede optimizar el proceso de prescripción del pie protésico en personas amputadas de la parte inferior de la pierna en relación con la estabilidad en bipedestación(20).

Puntos clave:

Iniciar, medir y ajustar un programa de reentrenamiento del equilibrio para minimizar el riesgo de caídas del paciente y aumentar la eficacia de la marcha,(11)tanto con como sin prótesis. Las intervenciones deben comenzar con tareas sencillas y progresar hacia un entrenamiento del equilibrio dinámico más complejo:

  • equilibrio sentado
  • desplazamientos del peso sentado
  • de sentado a de pie
  • de pie con apoyo
  • equilibrio a una extremidad (21)
  • desplazamiento del peso sobre una superficie blanda
  • cambio de peso en una tabla de equilibrio
  • desplazamiento del peso sobre un balón que rueda bajo el pie sano
  • escalones
  • zancadas.

Algunas de estas actividades de equilibrio más avanzadas deben utilizarse para igualar el peso sobre las extremidades inferiores bilaterales, cuando el paciente tiene prótesis propias o lleva dispositivos médicos como la ayuda neumática a la movilidad post-amputación (PPAM Aid, por sus siglas en inglés), o Femurett(10)(11). Esto puede controlarse durante todas las fases del proceso de rehabilitación con una báscula estándar.

Resistencia (edit | edit source)

En el caso de las personas amputadas de miembros inferiores, el consumo de energía necesario para caminar con una prótesis es muy superior al de las personas sin discapacidad(22). Cuanto más alto es el nivel de amputación, mayores son las demandas de consumo energético. Por lo tanto, cabe esperar que la carga sobre el sistema cardiorrespiratorio de las personas amputadas sea considerablemente alta. Avances en prótesis en los últimos años, tales como la reducción del peso de las prótesis y la «prótesis inteligente»(23), han supuesto una reducción del consumo de energía necesario para caminar con una prótesis . Si, además, es posible mejorar la forma física de la persona amputada (24), cabe esperar una reducción relativa del consumo de energía con una reducción de la carga sobre el sistema cardiorrespiratorio de la persona amputada .

Durante la revisión inicial del historial, el fisioterapeuta debe tomar nota de cualquier antecedente de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica, arteriosclerosis, hipertensión, angina de pecho, arritmias, disnea, angioplastia, infarto de miocardio, cirugía de bypass arterial, así como de los medicamentos cardiovasculares prescritos que puedan afectar a la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca y la tensión arterial de cada paciente deben controlarse de cerca durante el entrenamiento inicial y posteriormente a medida que aumenta la intensidad del entrenamiento. Si la persona amputada experimenta síntomas persistentes como dificultad para respirar, palidez, diaforesis, dolor torácico, dolor de cabeza o edema periférico, se recomienda encarecidamente una nueva evaluación médica . Debe considerarse la consulta a un programa de rehabilitación cardiaca , especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida o amputación por razones vasculares.(10)(11).

Puntos clave:

  • Mejorar la forma física cardiovascular y la resistencia para maximizar la eficacia de la marcha, tanto con prótesis como sin ella. Debe iniciarse un programa de entrenamiento cardiovascular adaptado lo antes posible en la fase postoperatoria y continuar durante todo el proceso de rehabilitación. Mantener las precauciones de seguridad cardiaca, como síntomas persistentes.
  • Fomentar la reducción de los factores de riesgo, como el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. El programa cardiovascular debe incluir ergometría de la parte superior del cuerpo, independientemente de la capacidad de utilizar una prótesis de la extremidad inferior.
  • El entrenamiento de la marcha debe progresar a partir del uso de un dispositivo de ayuda adecuado y aumentar a distancias comunitarias a medida que mejora la forma física cardiovascular.
  • Deben realizarse actividades deportivas de alto nivel para complementar el ejercicio cardiovascular rutinario en personas jóvenes con amputación traumática.

Actividades de la vida diaria ( editar | editar fuente )

El objetivo de la rehabilitación protésica es permitir al paciente alcanzar la máxima independencia funcional , teniendo en cuenta el estilo de vida del paciente antes de la amputación , sus expectativas y limitaciones.(25). Por lo tanto, la rehabilitación debe ser funcional e integrada con las actividades de la vida diaria(2).

Las intervenciones para mejorar las actividades funcionales de la vida diaria (AVD) deben iniciarse , medirse (26) y ajustarse según sea necesario durante las fases postoperatorias.

Entrenamiento funcional para maximizar la independencia en las actividades cotidianas, incluyendo autocuidado como vestirse, alimentarse, asearse, bañarse e ir al baño, con y sin una prótesis, y actividades recreativas domésticas y con base en la comunidad también deben abordarse en la fase protésica(27)(28)(29).

El fisioterapeuta debe instruir al paciente en una serie de tareas funcionales relevantes para los objetivos específicos de esa persona.(2)(10)(11). Estas pueden incluir:

  • de sentado a de pie
  • de la cama a la silla
  • de la silla al inodoro
  • de la silla a la bañera
  • paso de obstáculos
  • entrar y salir del coche
  • subir y bajar escaleras, bordillos, rampas y pendientes
  • caminar en un entorno concurrido
  • transportar un objeto al caminar
  • caminar por terrenos irregulares al aire libre
  • cambio de velocidad y dirección
  • recoger objetos del suelo
  • transferencias al suelo
  • abrir y cerrar una puerta
  • uso del transporte público
  • uso de escaleras mecánicas

Es importante que la persona se mantenga lo más activa posible para evitar el desacondicionamiento y mejorar su capacidad funcional.(27). La rehabilitación debe ser funcional e integrada con las actividades de la vida diaria, consideradas por el fisioterapeuta según la capacidad física del paciente para realizar con seguridad las tareas(2).

Las actividades deben enseñarse, observarse y, eventualmente, corregirse. Debe haber un aumento progresivo de la dificultad de las actividades realizadas por la persona amputada.(30).

Hay que animar a los usuarios de prótesis a que vuelvan a practicar sus aficiones, deportes, actividades sociales y a conducir.(2).

Integración social y ocio ( editar | editar fuente )

El fisioterapeuta debe incluir a la familia como parte de este proceso. La reanudación de los roles familiares y comunitarios es esencial; recuperar el equilibrio emocional e intentar desarrollar estrategias de afrontamiento saludables a través de actividades recreativas (25).

Se debe animar a los pacientes a volver a sus actividades habituales si es posible, por ejemplo, deportes y actividades de ocio y recreo. Tendrán la utilidad de funcionar como terapia de ejercicio y todas ayudarán también a contribuir al bienestar psicosocial de la persona amputada.(30)(31)

La principal preocupación de las personas con pérdida de miembros inferiores es la movilidad (tanto en interiores como en exteriores) y la clave principal para la integración en la sociedad es la movilidad. (32)

Los veteranos de combate con pérdida de extremidades que participan en programas de deporte adaptado presentan un menor riesgo de depresión e ira, y se ha comprobado que su participación mejoraba su vida en términos físicos, psicológicos y sociales. (33)

Vuelta al trabajo( editar | editar fuente )

La vuelta al trabajo es importante para el éxito de la reintegración de la persona amputada. La fisioterapia tiene la función de asesorar a la persona amputada para que esta vuelta al trabajo se produzca de forma gradual, aumentando el tiempo y la carga de trabajo con el tiempo. Cualquier duda o cambio de trabajo debe ser aconsejado o realizado. La reincorporación al trabajo cuando sea segura y posible es aconsejable y constituye un paso importante para permitir la plena integración de la persona amputada.(34)

Sensibilidad(edit | edit source)

La evaluación de la sensibilidad de la persona amputada, con un kit de prueba de sensibilidad de Semmes-Weinstein , es útil tanto para el paciente como para el fisioterapeuta. El fisioterapeuta puede hacerse una idea de la posible insensibilidad del muñón y/o del miembro sano. Esto puede afectar a la retroalimentación propioceptiva para el equilibrio y el apoyo sobre un solo miembro, lo que a su vez puede provocar dificultades en la marcha. El paciente debe ser consciente de que la disminución del dolor, la temperatura y la sensación de tacto fino pueden aumentar el potencial de lesión y ruptura del tejido.(15).

Recursos(edit | edit source)

Referencias(edit | edit source)

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