Grundlagen des Wundassessments – Objektive Untersuchung

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Dana Palmer
Top-BeitragendeStacy Schiurring und Jess Bell

Den Patienten vorbereiten ( edit | edit source )

Für eine Übersicht über die subjektive Untersuchung beim Wundassessment lesen Sie bitte diesen Artikel.

Die objektive Untersuchung umfasst eine präzise und gründliche Dokumentation der körperlichen Untersuchung. Die objektive Untersuchung einer Wunde kann einige Zeit in Anspruch nehmen. Daher ist es wichtig, bei der Beurteilung die Position und den Komfort des Patienten zu berücksichtigen. Die ideale Positionierung bietet dem Patienten Komfort und Privatsphäre und ermöglicht dem Kliniker vollen Zugang zum Behandlungsbereich.(1)

Im folgenden kurzen Video werden die Grundsätze der Abdeckungen erörtert, die dem Patienten Privatsphäre und Komfort bieten. (In englischer Originalsprache)

(2)

Entfernung von alten Wundauflagen und Verbänden ( edit | edit source )

Wenn Sie bereit sind, mit der objektiven Untersuchung der Wunde zu beginnen, achten Sie zunächst auf das Aussehen der alten Wundauflage:

  • Ist sie intakt oder fehlt etwas?
  • Beachten Sie jegliche Exsudation auf der Innen- und Außenseite der Wundauflage (durchnässter Verband)
  • Gibt es Abnutzungserscheinungen an der Wundauflage?

Beschreibung der Wunde ( edit | edit source )

Entfernen Sie die alte Wundauflage und reinigen Sie die Wunde gründlich mit normaler Kochsalzlösung oder mit sterilem Wasser. Im Folgenden finden Sie einen Leitfaden mit nützlichen Wundbeschreibungen.(1) Denken Sie daran, die Wunde so zu beschreiben, dass eine andere Fachkraft Ihre Dokumentation verstehen und Ihren Behandlungsplan nachvollziehen kann.

Wundlokalisation ( edit | edit source )

  • Verwenden Sie immer eine anatomische Landmarke als Referenz, wenn Sie die Lokalisation einer Wunde beschreiben.
  • Seien Sie spezifisch und verwenden Sie anatomische Begriffe
  • Dokumentieren Sie rechts/links, medial/lateral, distal/proximal und kranial/kaudal
  • Bei größeren Bereichen können Sie die Beschreibung auf die Region eingrenzen, z. B. distales Drittel des medialen Unterschenkels, fünf Zentimeter proximal des Innenknöchels oder 10 cm distal des lateralen Kniegelenks.(1)

Form der Wunde ( edit | edit source )

  • Die Form der Wunde kann einen Hinweis auf die Ätiologie geben und hilft, Wundveränderungen im Laufe der Zeit zu dokumentieren
  • Mögliche Deskriptoren sind kreisförmig, rund, oval, unregelmäßig, quadratisch, linear, ausgestanzt oder schmetterlingsförmig(1)

Wundmessung ( edit | edit source )

  • Die Wundabmessungen sind wichtige Ergebnismessungen und relevant für die Überwachung des Ansprechens auf einen Behandlungsplan und für die Prognose der Wunde.
  • Die Messungen sollten in Zentimetern oder Millimetern von Wundrand zu Wundrand erfolgen und (1) die Länge, (2) die Breite, (3) die Oberfläche und (4) die Tiefe umfassen. Auch das Volumen kann berechnet werden, aber das ist nicht so üblich, es sei denn, es handelt sich um eine sehr große Wunde.
  • Wundmessungen werden in der Regel einmal pro Woche durchgeführt, können aber auch häufiger vorgenommen werden, um schnelle Veränderungen bei schnell heilenden oder sich verschlechternden Wunden zu erfassen.
  • Große stagnierende oder chronische Wunden müssen möglicherweise nur alle zwei Wochen oder monatlich gemessen werden
  • Bei einer Änderung des Patientenstatus oder nach einem chirurgischen Eingriff an der Wunde sollten neue Messungen vorgenommen werden.(1)
In dieser Tabelle werden fünf Methoden zur Erfassung von Wundmessungen beschrieben. In den meisten Settings wird eine Kombination aus perpendikularer, Uhr- und Tracing-Methode verwendet. Wenn die Wunde sehr unregelmäßig geformt ist, sollten Sie an verschiedenen Stellen Messungen vornehmen.(1)
Methode der Wundmessung Beschreibung Vorteil der Methode Nachteil der Methode Beispiele
Uhrmethode
  • Stellen Sie sich vor, ein Zifferblatt wird über die Wunde gelegt, wobei die 12-Uhr-Position nach oben zum Kopf des Patienten und die 6-Uhr-Position nach unten zu seinen Füßen zeigt.
  • Die Länge wird von Kopf bis Fuß oder von 12 bis 6 Uhr gemessen.
  • Die Breite wird von rechts nach links oder von 3 bis 9 Uhr gemessen.
  • Fläche = Länge von 12 bis 6 multipliziert mit der Breite von 3 bis 9 Uhr.
  • Zum Messen der Tiefe: Führen Sie eine sterile Knopfkanüle vorsichtig an der tiefsten Stelle in die Wunde ein, bis Sie einen Widerstand spüren. Legen Sie einen behandschuhten Finger auf die Hautoberfläche, entfernen Sie die Kanüle und messen Sie den Wundabstand in Zentimetern von der Fingerspitze bis zur Spitze der Kanüle.
  • Die Position des Patienten sollte dokumentiert und bei jeder Wiederbeurteilung auf gleiche Art reproduziert werden, um Einheitlichkeit zu Gewährleisten.
  • Schnell, einfach und mit guter Übertragbarkeit zwischen Fachkräften, da die spezifische Lokalisation der Messungen bekannt ist.
  • Gut geeignet für Sakraldekubitus.
  • Hilfreich bei der Beschreibung der Lage von Untertunnelungen, Fisteln, Unterminierungen und anderen Merkmalen in der Wundumgebung.
Die größte Länge und die größte Breite liegen nicht notwendigerweise zwischen 12 Uhr und 6 Uhr sowie zwischen 3 Uhr und 9 Uhr, so dass die wahre Größe der Wunde nicht unbedingt erfasst wird.
Clock method - adapted Shutterstock.jpg

Perpendikulare Methode
  • Misst die Wunde an ihrer längsten Stelle und misst dann die größte Breite senkrecht zur längsten Stelle.
  • Die Fläche wird auf die gleiche Weise wie bei der Uhrmethode berechnet.
  • Schnell, einfach und kostengünstig.
  • Erwiesene Zuverlässigkeit bei kleineren Wunden, die weniger als 4 Quadratzentimeter groß sind.
Perpendicular method.jpg

Tracing-Methode
  • Eine durchsichtige, sterile Folie aus Kunststoff wird über die Wunde gelegt und die Ränder werden dann darauf nachgezeichnet.
  • Tiefe, Sinustrakte und Unterminierung müssen separat gemessen werden, wie zuvor in der Uhrmethode beschrieben.
  • Erzeugt ein Abbild der tatsächlichen Wundform.
  • Funktioniert besonders gut bei unregelmäßig geformten Wunden.
  • Unangenehm für den Patienten, einschließlich des Nachzeichnens.
  • Potenzielle Kontamination von Wundflächen durch die Messhilfe.
  • Ungenauigkeit der Nachzeichnung.
Tracing Method - adapated photostock.jpg

Fotodokumentation
  • Wunden können mit Hilfe der Digitalfotografie dokumentiert werden, und die Fotos lassen sich leicht in die elektronische Patientenakte übertragen.
  • Abmessungen, Oberfläche und Volumen werden wie zuvor beschrieben berechnet.
  • Ermöglicht eine klare Visualisierung der Wunde, ihrer Form, Lage und Eigenschaften.
  • Erfordert weniger Beschreibungen in der Dokumentation.
Die Einrichtungen verfügen möglicherweise nicht über die Ausrüstung oder die Möglichkeiten für digitale Fotografie.

Es wird empfohlen, Identifizierungsmerkmale wie die Initialen des Patienten und/oder die Nummer der Krankenakte, den fotografierten Körperbereich, Datum/Uhrzeit und die Ausrichtung in Bezug auf den Kopf hinzuzufügen.

Planimetrie
  • Berechnet die Oberfläche durch manuelles Auszählen von Rasterkästchen aus dem Tracing einer Wunde, oder eine Computersoftware kann die Abmessungen aus einer digitalen Fotografie berechnen.
  • Es gibt Folien mit einem Zentimeterraster, das zur Berechnung der Fläche verwendet werden kann, indem die Anzahl der Kästchen innerhalb der Zeichnung gezählt wird.
Die Computerplanimetrie ist die Standardmethode in der Wundforschung, wird aber aus Kosten- und Verfügbarkeitsgründen selten klinisch eingesetzt.
Planimetry method - adapted photostock.jpg

Wundränder ( edit | edit source )

  • Schräg abgeflachte Ränder sind wünschenswert, da sie die Migration der Epithelzellen über die Wundoberfläche ermöglichen.
  • Glatte oder „ausgestanzte“ Ränder sind in der Regel das Ergebnis einer Gewebehypoxie aufgrund einer peripheren arteriellen Erkrankung, einer schlechten Herzleistung oder einer Anämie.
  • Unregelmäßige oder geschlängelte Ränder sind typisch für eine Veneninsuffizienz und werden in der Regel von einem Ödem und einer Hämosiderinfärbung in der Wundumgebung begleitet.
  • Epibole (eingerollte Ränder) treten auf, wenn Epithelzellen nicht in der Lage sind, über die Wundoberfläche zu wandern. Dies kann durch einen Mangel an Gewebedurchblutung oder -ernährung, das Vorhandensein eines bakteriellen Biofilms, einer Infektion, einer Hypergranulation oder ein wiederholtes Trauma verursacht werden.
  • Abgelöste, nicht haftende Ränder entstehen, wenn sich das Epithel vom subkutanen Gewebe ablöst. Abgelöste Ränder sollten anhand ihrer Lokalisation dokumentiert werden, wobei die Uhr als Referenz dienen sollte. Messen Sie die Tiefe mit einer sterilen, leicht mit Kochsalzlösung befeuchteten Knopfkanüle.
    • Unterminierung ist taschenartig
    • Ein Sinustrakt hat einen Eingang, aber keinen Ausgang
    • Ein Tunnel hat einen Eingang und einen Ausgang(1)(3)

Alle Bilder wurden von Dana Palmer zur Verfügung gestellt und mit freundlicher Genehmigung verwendet.

Gewebeart innerhalb des Wundbetts / Wundgrund ( edit | edit source )

Gewebe kann entweder als vital oder avital bezeichnet werden.

  • Vitales, lebensfähiges Gewebe ist hell, glänzend, elastisch, straff und feucht. Vitales Gewebe kann entweder Granulationsgewebe oder Epithelgewebe sein.
    • Granulationsgewebe ist das neue Wachstum von kleinen Blutgefäßen und Bindegewebe. Es ist weich und schwammig und kann bei Berührung bluten. Das Granulationsgewebe ist in der Regel zunächst blassrosa und wird mit zunehmender Vaskularisierung fleischig rot.
      • Gesundes Granulationsgewebe ist hellrot, glänzend, körnig oder holprig und hat ein samtiges Aussehen.
      • Ungesundes Granulationsgewebe ist aufgrund einer schlechten Gefäßversorgung blass oder stumpfrot. Es kann auch brüchig sein und sich beim Entfernen der Wundauflage oder bei der Reinigung auflösen.
      • Die Hypergranulation ist eine Überwucherung des Granulationsgewebes, die über das Niveau der Wundoberfläche hinauswächst. Sie ist unregelmäßig geformt und hat große oder geschwollene Granulen. Hypergranulation ist typischerweise auf Mazeration, Infektion oder Reibung auf dem Wundbett zurückzuführen. Sie muss entfernt werden, damit eine normale Heilung stattfinden kann.
    • Epithelgewebe ist rosa oder rot gefärbt und hat das Aussehen von neuer Haut.
  • Avitales, nicht lebensfähiges Gewebe entspricht nekrotischem oder abgestorbenem Gewebe innerhalb des Wundbetts. Es muss entfernt werden, um eine gute Heilung zu ermöglichen und das Infektionsrisiko zu verringern.
    • Beläge bestehen aus avitalem subkutanem Gewebe und Nebenprodukte. Sie sind in der Regel gelb bis hellbraun und können schleimig oder zähflüssig sein. Beläge sind das Ergebnis des Abbaus abgestorbener Zellen durch den Körper und zeigen sich von nicht haftend bis lose am Gewebe haftend.
    • Dunkle Auflagerungen bzw. Krusten oder Nekrosen (Eschar) hingegen weisen auf tiefere Gewebeschäden hin. Sie können schwarz, grau oder braun sein. Sie haften am Wundbett und können hart, schwammig, gummiartig oder lederartig sein. Solche Auflagerungen werden manchmal mit Schorf verwechselt. Ein Schorf ist eine Ansammlung von getrockneten Blutzellen, Blutplättchen und Serum auf der Hautoberfläche, und die eigentliche Heilung findet unter dieser Kruste statt. Dunkle Nekrosen hingegen sind nicht lebensfähiges Gewebe, das entfernt werden muss, damit die Heilung stattfinden kann.(1)(3)

Alle Bilder wurden von Dana Palmer zur Verfügung gestellt und mit freundlicher Genehmigung verwendet.

In der Wunde sichtbare anatomische Strukturen ( edit | edit source )

Es ist wichtig, normale anatomische Strukturen, die in der Wunde sichtbar sind, zu dokumentieren und ihre Gesundheit und Lebensfähigkeit kontinuierlich zu überwachen. Die korrekte Erkennung der verschiedenen Gewebetypen ist für die Identifizierung und das Débridement von entscheidender Bedeutung.

  • Blutgefäße sind violett, wenn sie gesund sind, und schwarz oder braun, wenn sie ungesund, verstopft oder verkalkt sind.
  • Fett ist gelb und kugelförmig, wenn es gesund ist, und erscheint schrumpelig und braun, wenn es ungesund ist.
  • Muskeln sind in gesundem Zustand rosa oder dunkelrot, gestreift, fest und druckresistent. Muskelgewebe kann zucken oder springen, wenn man es sondiert. Wenn es ungesund ist, erscheint es braun, verschrumpelt, brüchig und zuckt nicht.
  • Sehnen sind weiß und glänzend, wenn sie gesund sind. Sie sind mit einer weißen Sehnenscheide bedeckt. Im ungesunden Zustand ist die Sehnenscheide ausgefranst oder strähnig, und die Sehne wird gelb oder braun. Bänder und Gelenkkapseln sehen in gesundem und ungesundem Zustand jeweils ähnlich aus wie Sehnen.
  • Knochen ist beige oder hellbraun, hart und im gesunden Zustand mit einer durchsichtigen Membran (dem Periost) bedeckt. Wenn er ungesund ist, ist er braun oder schwarz, kann brüchig sein und sich beim Abtasten auflösen.

Dokumentieren Sie den prozentualen Anteil der Gewebearten, die Farbe und die Konsistenz des Wundbetts. (1)

Exsudation ( edit | edit source )

Bei der Beschreibung des Wundexsudats (Wundflüssigkeit, Wundsekret oder Wundwasser) sind sowohl die Art als auch die Menge zu berücksichtigen. Notieren Sie, bevor Sie die Wundauflage entfernen, ob Exsudat auf der Außenseite der Wundauflage sichtbar ist (durchnässter Verband). Achten Sie auf das Exsudat auf der Innenseite der Auflage, bevor Sie die Wunde reinigen. Es ist auch wichtig, die Zeit seit dem letzten Verbandswechsel zu beachten. Notieren Sie jede zusätzliche Exsudation, die nach der Wundreinigung und während der Wundpflegemaßnahmen auftritt.

Es gibt vier primäre Arten des Wundexsudats und zwei zusätzliche Arten des Exsudats (blutig-serös und eitrig-serös), die Kombinationen der primären Arten sind.

(1)
Arten von Wundexsudat Beschreibung Wann ist eine Überweisung oder Wiederbeurteilung erforderlich? Beispiel
Blutendes Exsudat
  • Blut aus chirurgischen oder akuten Wunden.
  • Kann auch nach einem Débridement oder bei Patienten auftreten, die aufgrund einer niedrigen Thrombozytenzahl oder der Einnahme von Antikoagulanzien zu Blutungen neigen.
  • Wenn blutendes Exsudat nach einigen Stunden nicht nachlässt oder aufhört, wenn es alle paar Stunden den Verband durchtränkt oder wenn es nach dem Aufhören wieder einsetzt, kann dies auf ein frisches Trauma der Wunde hinweisen.
  • Die Wunde sollte untersucht werden, und es sollte eine Nachuntersuchung durch einen Arzt erfolgen.
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Seröses Exsudat
  • Dünne, wässrige Wundflüssigkeit, die während der entzündlichen Phase der Heilung normal ist.
  • Enthält Eiweiße, aber keine Blutzellen oder Zelltrümmer. Hat eine klare oder leicht gelbliche Farbe.
Vermehrtes seröses Exsudat kann auf ein Trauma der Wunde, eine chronische Entzündung aufgrund eines Biofilms oder eine lokale Infektion hinweisen.
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Blutig-seröses Exsudat
  • Eine Mischung aus serösem und blutigem Exsudat
  • Dünn, wässrig und von blassrosa Farbe. Tritt in der Regel zu Beginn des Heilungsprozesses auf.
Wenn die seröse Wundflüssigkeit später im Heilungsprozess in eine serös-blutige übergeht, kann dies ein Hinweis auf ein neues Trauma der Wunde sein.
Eitriges Exsudat
  • Die Eiterung besteht aus weißen Blutkörperchen, abgestorbenen Bakterien und anderen Ablagerungen.
  • Riecht übel, ist dick und hat eine gelblich-graue, braune oder grüne Farbe. Bei einer Infektion mit Pseudomonas-Bakterien entsteht eine charakteristische grüne oder grünlich-blaue Farbe.
  • Ist fast immer ein Zeichen für eine Infektion.
  • Eitriges Exsudat in der Wunde kann die Entzündungsreaktion verstärken, die Heilung verlangsamen und die Schmerzen verschlimmern.
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Eitrig-seröses Exsudat Tritt auf, wenn seröses Exsudat beginnt, sich trüb, gelb oder braun zu färben.
  • Es ist ein Anzeichen dafür, dass die Wunde mit Bakterien besiedelt wird.
  • Eine Neubeurteilung des Wundversorgungsplans ist angezeigt.
Autolytisches Exsudat
  • Das Ergebnis der Verflüssigung von nekrotischem Gewebe und der Phagozytose von Bakterien.
  • Typischerweise dickflüssig und milchig-weiß bis hellbraun. Kann eitrig-serösem Exsudat ähneln.
  • Hat oft einen Geruch, der normalerweise nach der Reinigung nicht anhält.

Terminologie zur Beschreibung der Menge des Wundexsudats:

(1)
Wundauflage Wundbett Exsudation während der Behandlung
Keins Trocken Trocken Keine
Kaum
  • Spuren von Flüssigkeit auf der Innenseite der aktuellen Auflage.
  • Weniger als 25 % des Verbandes weisen sichtbares Exsudat auf.
Feucht Keine
Gering
  • Eine geringe Menge an Exsudat ist nur an der Innenseite der Auflage sichtbar.
  • Ungefähr 25 bis 50 % des Verbandes weisen ein sichtbares Exsudat auf.
Feucht Beim Entfernen der Wundauflage kann es zu einer gewissen Exsudation kommen, aber während der Behandlung tritt keine Exsudation auf.
Moderat
  • Sowohl auf der Innenseite als auch in geringen Mengen auf der Außenseite der Auflage ist Exsudat sichtbar.
  • Ungefähr 50 bis 75 % des Verbandes weisen ein sichtbares Exsudat auf.
Nass Nach dem Entfernen der Wundauflage ist im Wundbett etwas Exsudation zu sehen, und auch während der Behandlung tritt etwas Exsudation auf.
Reichlich
  • Exsudat ist sowohl auf der Innen- als auch auf der Außenseite der Auflage sichtbar.
  • Mehr als 75 % des Verbandes weisen ein sichtbares Exsudat auf.
Sehr nass Die Exsudation ist sofort nach Entfernen des Verbandes sichtbar und hält während der gesamten Behandlung an.
Massenhaft
  • Das Exsudat wird nicht durch die Wundauflage zurückgehalten.
  • Der Verband ist vollständig mit Exsudat durchtränkt.
Mit Flüssigkeit gefüllt und gesättigt
  • Die Exsudation setzt sich während der gesamten Behandlung fort.
  • Erfordert kontinuierliche Reinigung, Absaugung oder Eingriffe zur Blutstillung.

Wundgeruch ( edit | edit source )

  • Fast alle Wunden riechen beim Entfernen des Verbandes etwas. Geruch deutet nicht automatisch auf eine Infektion hin.
  • Der Geruch ist besorgniserregend, wenn er nach dem Entfernen des Verbandes und der Wundreinigung anhält.
  • Dokumentieren Sie den Geruch der Wunde und nicht den Geruch des topischen Mittels, der Wundauflage oder des Nebenprodukts des Verbandes.
    • Wenn zum Beispiel Dakinsche Lösung verwendet wurde, riecht es nach Bleichmittel; wenn Burrowsche Lösung verwendet wurde, kann es nach Essig riechen, Povidon-Jod (Betadin) riecht nach Jod. Hydrokolloid-Wundauflagen riechen aufgrund der chemischen Reaktion beim autolytischen Débridement unverwechselbar.(1)

Wundumgebende Haut ( edit | edit source )

Die Haut in der Wundumgebung ist der Bereich um eine Wunde herum, der laut LeBlanc et al. von „wundbezogenen Faktoren und/oder einer zugrunde liegenden Pathologie“ betroffen sein kann.(4)

Die Beurteilung der Wundumgebung sollte Folgendes umfassen:(1)

  • Trophische Veränderungen: Veränderungen der Hautbeschaffenheit, Veränderungen der Nagelbetten, Haarausfall, glänzende Haut
  • Hautverfärbung:
    • Hämosiderinablagerungen werden häufig bei Veneninsuffizienz beobachtet
    • Weiße Flecken, Atrophie blanche oder Capillaritis alba genannt, sind häufig bei arteriellen Erkrankungen oder bei verheilten Wunden zu beobachten
    • Ein Hämatom (violette Ekchymose) weist auf die Möglichkeit einer tiefen Gewebezerstörung hin
    • Sie können auch Rötungen, Verdunkelungen, violette Flecken oder andere Pigmentveränderungen sehen, die dokumentiert werden sollten
  • Bei der Mazeration handelt es sich um eine durch übermäßige Feuchtigkeit verursachte Aufweichung des Gewebes. Dieses Gewebe erscheint aufgrund eines Pigmentverlustes weiß und ist oft weich und vollgesogen.
  • Die Induration ist eine abnorm erhöhte Festigkeit des Gewebes. Diese Verhärtung weist Ränder auf und hat manchmal das Aussehen einer Orangenschale
  • Hydratation oder Turgor
  • Hyperkeratose (Verhornung)
  • Ödem:
    • Verzögert die Heilung
    • Ist eine normale Reaktion in der Entzündungsphase
    • Andere Ursachen können sein: (1) herabhängende Lagerung, (2) venöse Insuffizienz, (3) Nierenversagen oder (4) Rechtsherzinsuffizienz
    • Ein „Pitting oedema“, d.h., ein eindrückbares Ödem, wird untersucht, indem man fünf Sekunden lang mit dem Finger in die Haut drückt und dann wieder loslässt. Bleibt die Vertiefung bestehen, spricht man im englischsprachigen Raum von einem „Pitting oedema“. Solche Ödeme treten häufig bei Herzinsuffizienz, Veneninsuffizienz und bei tiefen Venenthrombosen auf.
    • Ein „Non-pitting oedema“ , d.h. ein nicht eindrückbares Ödem, zeigt sich als gedehnte, glänzende und harte Haut und tritt häufig bei Lymphödemen oder Angioödemen auf.

Das folgende 1-minütige Video veranschaulicht die Untersuchung eines eindrückbaren Ödems.

(5)

Durchblutung ( edit | edit source )

  • Palpieren Sie den Puls der A. tibialis posterior und der A. dorsalis pedis, dokumentieren Sie das Vorhandensein und die Qualität
  • Wenn möglich, führen Sie den Knöchel-Arm-Index (Ankle Brachial Index – ABI) durch und dokumentieren Sie das Ergebnis(1)

Palpieren der A. tibialis posterior

Palpieren der A. dorsalis pedis

Sensibilität(edit | edit source)

Infektion(edit | edit source)

  • Bei der Untersuchung auf eine Infektion ist das Akronym „IFEE“ zu verwenden: Induration, Fieber, Erythem und Ödem (Edema).
  • Zu den Hauptmerkmalen einer Infektion gehören (1) streifenförmige Rötungen, (2) Überwärmung, (3) starke Schmerzen, (4) erhebliches Ödem, (5) eine Veränderung des Exsudats von serös zu eitrig und (6) ein starker Geruch.
  • Zu den systemischen Merkmalen der Infektion gehören (1) Fieber über 38,3 Grad Celsius (101 Grad Fahrenheit), (2) Schüttelfrost, (3) Lethargie, (4) Unruhe und (5) Verwirrung.
  • Eine gerötete Haut mit Streifen, die von der Wunde wegführen, können auf eine Zellulitis oder eine nekrotisierende Fasziitis hindeuten, eine Infektion des umliegenden Gewebes, die lebensbedrohlich sein kann und den Erhalt der Gliedmaße gefährdet. Die nekrotisierende Fasziitis erfordert eine sofortige Sichtung durch den Notarzt.(1)

Wenn der Verdacht auf eine Infektion besteht, kann eine Abstrichkultur angeordnet werden. In vielen Einrichtungen kann eine Abstrichkultur von der Fachkraft für Wundpflege durchgeführt werden.

  • Wenden Sie bei der Durchführung einer Abstrichkultur die Levine-Technik an (weitere Informationen siehe zusätzliche Ressourcen)
  • Kultivieren Sie keine nekrotischen Ablagerungen, Beläge, Schorf oder anderes avitales Gewebe, da dies zu einer falsch positiven Kultur aufgrund der im nicht lebensfähigen Gewebe vorhandenen Bakterien führen würde.(1)

Biomechanische Funktion der Gelenke ( edit | edit source )

Für die Gelenke proximal und distal der Wunde:(1)

  • Passives und aktives Bewegungsausmaß
  • Manueller Muskeltest
  • Reflexprüfung der betroffenen Extremität zur Untersuchung einer Neuropathie

Klassifikation der Wunde ( edit | edit source )

Wunden können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden:(1)

  • Akut oder chronisch. Chronische Wunden sind Wunden, bei denen die Proliferationsphase nach vier Wochen noch nicht abgeschlossen ist.
  • Wunden werden auch nach ihrer Tiefe klassifiziert, und für verschiedene Wundtypen gibt es unterschiedliche Klassifikationssysteme.
    1. Eine Möglichkeit, die Wunde nach Tiefe einzuteilen, ist: oberflächlich, oberflächliche Teildicke, tiefer Teildicke und vollständige Dicke.
    2. Neuropathische Ulzera können anhand der Wagner-Klassifikation eingeteilt werden.(7)
    3. Eine weitere gängige Methode zur Klassifikation der Tiefe basiert auf dem Bates-Jensen Wound Assessment Tool.(8)
    4. Dekubitus werden nach einem vom National Pressure Injury Advisory Panel entwickelten System eingestuft.

Häufige Merkmale von Beinulzera (Ulcus cruris) zur Klassifikation(1)

Es ist nicht ungewöhnlich, Wunden zu haben, die eine Kombination dieser Arten sind.(1)
Häufige Ursache Schmerzen Typische Lokalisation und Aussehen Beispiel
Arterielle Ulzera Arteriosklerose Sehr schmerzhaft
  • Befinden sich an der distalen unteren Extremität, in der Regel am lateralen Unterschenkel oder an den Zehen
  • Haben Sie einen regelmäßigen blassen Wundgrund

Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Dana Palmer

Venöse Ulzera Venöse Insuffizienz Leicht
  • Im Bereich des medialen Unterschenkels lokalisiert, beim Gamaschenulkus auch die gesamte Zirkumferenz des Unterschenkels betreffend
  • Die Wunden sind oberflächlich und haben einen rosa oder roten Wundgrund mit unregelmäßigen Rändern

Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Dana Palmer

Neuropathische Ulzera Diabetes Keine aufgrund der Neuropathie, gelegentlich treten jedoch Schmerzempfindungen in der Extremität auf, die nicht mit der Wunde zusammenhängen.
  • An der Fußsohle lokalisiert
  • Tritt oft als Kallus auf

Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Dana Palmer

  • Informationen über arterielle und venöse Ulzera finden Sie in diesem Artikel.
  • Um Informationen über neuropathische Ulzera zu erhalten, lesen Sie bitte diesen Artikel.

Ressourcen(edit | edit source)

  • Bitte sehen Sie sich das folgende optionale 7-minütige Video an, in dem die Schritte der Entnahme von Wundabstrichkulturen mit der Levine-Technik (ab 2:40) sowie ein Überblick über die Einrichtung und Dokumentation erläutert werden. (In englischer Originalsprache)

(9)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 Palmer, D. Integumentary Physiotherapy Programme. Basic Wound Assessment. Physioplus. 2023.
  2. YouTube. Principles of Draping Patients for Physical Exams. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Q6oCdxISRCE&t=85s (last accessed 13 Feb 2023)
  3. 3.0 3.1 Moura CD, Dowsett C, Bain K, Bain M. Advancing practice in holistic wound management: a consensus-based call to action. Wounds International. 2020;11(4):70-5.
  4. LeBlanc K, Beeckman D, Campbell K et al (2021) Best practice recommendations for prevention and management of periwound skin complications.
  5. YouTube. Pitting Edema | Vivo Phys. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=adkrWQ8sWFU (last accessed 13 Feb 2023)
  6. Castellano VK, Jackson RL, Zabala ME. Contact mechanics modeling of the Semmes‐Weinstein monofilament on the plantar surface of the foot. Int J Foot Ankle. 2021;5(2):055.
  7. Shah P, Inturi R, Anne D, Jadhav D, Viswambharan V, Khadilkar R, Dnyanmote A, Shahi S. Wagner’s classification as a tool for treating diabetic foot ulcers: Our observations at a suburban teaching hospital. Cureus. 2022 Jan 22;14(1).
  8. Bates‐Jensen BM, McCreath HE, Harputlu D, Patlan A. Reliability of the Bates‐Jensen wound assessment tool for pressure injury assessment: The pressure ulcer detection study. Wound Repair and Regeneration. 2019 Jul;27(4):386-95.
  9. YouTube. Wound Culture | Wound swab for culture and sensitivity | How to collect wound culture. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=zDuxe0AH3Ac (last accessed 07/March/2023)


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