Grundlagen des Wundassessments – Subjektive Untersuchung

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Dana Palmer
Top-BeitragendeStacy Schiurring und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

„Ein Mantra in der Wundversorgung ist es, den GANZEN Patienten zu betrachten, nicht nur die WUNDE des Patienten.“
– Dana Palmer, Physiotherapeutin

Es ist wichtig, daran zu denken, dass Wunden oft durch eine oder mehrere Grunderkrankungen verursacht werden. Diese Erkrankungen wirken sich auf die festgelegten Ziele, den Behandlungsplan, die Prognose und die Patientenedukation aus. Der Kliniker muss beim Wundassessment die anatomische Beschaffenheit des Patienten, seine physiologischen Funktionen und seine Umwelt berücksichtigen.(1)

Wann ist eine Überweisung an eine höhere Versorgungsstufe erforderlich? ( edit | edit source )

Es ist wichtig, einen Patienten immer als ganze Person zu beurteilen und alle systemischen Symptome zu beachten, die über die Wunde hinausgehen. Nachfolgend finden Sie eine Liste möglicher Befunde, die eine Rücküberweisung an den Hausarzt oder eine Überweisung an eine Einrichtung der Notfallversorgung erforderlich machen.(1)

Weitere Informationen zu klinischen Red Flags finden Sie auf dieser Seite. Bitte gehen Sie bei Bedarf nochmal das Thema des Flaggensystems durch. um mehr über weitere klinische Flaggen zu erfahren, auf die Sie bei Patientengesprächen achten sollten.

(1)
Subjektive Beschwerden / Zeichen oder Symptome Potenzielles Risiko
Neuauftreten oder Verschlechterung von Fieber und Unwohlsein, insbesondere in Verbindung mit verstärkten Schmerzen, Erythemen, Ödemen oder Geruch Systemische Infektion oder Sepsis
Erythem, das sich mehr als zwei Zentimeter über den Wundrand hinaus ausbreitet bei einem neuropathischen Ulkus

Patienten mit Diabetes weisen oft nicht die typischen Zeichen einer Wundinfektion auf. In diesen Fällen kann es auch zu reichlich serösem Wundsekret kommen.

Lokale Wundinfektion
Mit einer sterilen Sonde kann Knochen in der Wunde ertastet werden („Probe-to-bone“-Test) oder der Knochen ist in einer Wunde sichtbar, insbesondere in Verbindung mit Fieber, Ödemen, Erythem und Wundgeruch oder anderen Anzeichen einer Infektion Osteomyelitis
Erythem, Ödem, tiefe Schmerzen und heiße Haut bei der Palpation, insbesondere bei schneller Ausbreitung

Gegebenenfalls kann Fieber auftreten, aber nicht immer.

Tiefe Venenthrombose (TVT), Infektion, Zellulitis oder nekrotisierende Fasziitis
Schmerzen in der Brust Angina pectoris oder ein akuter Myokardinfarkt (MI)
Kurzatmigkeit mit beidseitigem Ödem der unteren Extremitäten Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz
Ausschlag, Juckreiz, Ödeme und Kurzatmigkeit Arzneimittelallergie oder medikamentöses Hypersensitivitätssyndrom
Blasen und Schmerzen entlang eines Dermatoms Akuter Ausbruch von Herpes zoster (Gürtelrose)
Ein dunkler Leberfleck mit Asymmetrie, ungleichmäßigen Rändern, wechselnder Farbe, einem Durchmesser von mehr als einem Zentimeter, fortschreitend, insbesondere wenn er blutet oder schorfig ist Melanom
Schmerzen in den unteren Extremitäten, die bei Aktivität zunehmen oder den Patienten nachts aufwecken, sowie kühle Extremitäten in der Palpation und fehlender oder schwacher Puls Mäßige bis schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Synkope und Schwindelgefühl Hypotonie, Hypoglykämie
Verminderter mentaler Status Hyperglykämie, zerebrovaskuläres Ereignis (wie beispielsweise eine transitorische ischämische Attacke oder ein zerebrovaskulärer Insult)
Blutungen in der Wunde, die sich nicht durch Druck kontrollieren lassen Arterielle Lecks, eine hohe International Normalized Ratio (INR-Wert) oder eine niedrige Thrombozytenzahl
Plötzliches Auftreten von Blutergüssen an einer distalen Extremität Akuter peripherer Arterienverschluss
Erytheme, warme Haut und Schmerzen bei Belastung bei einem Patienten mit Diabetes Akuter Charcot-Fuß

Besonderes Thema: Hypoglykämie versus Hyperglykämie

Hyperglykämie (hoher Blutzucker) kann auftreten bei Personen mit Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes sowie schwangeren Personen in Form eines Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes). Auch Menschen, die nicht an Diabetes erkrankt sind, aber kürzlich einen Schlaganfall oder Herzinfarkt erlitten haben oder an einer schweren Infektion leiden, können davon betroffen sein.

Die Symptome einer Hyperglykämie bei Menschen mit Diabetes entwickeln sich in der Regel langsam über einige Tage oder Wochen. In manchen Fällen treten keine Symptome auf, bis der Blutzuckerspiegel sehr hoch ist.(2)

Zu den Symptomen einer Hyperglykämie gehören:(2)

  • erhöhter Durst und trockener Mund
  • häufiges Wasserlassen
  • Müdigkeit
  • verschwommenes Sehen
  • ungewollter Gewichtsverlust
  • wiederkehrende Infektionen, wie Soor, Harnwegs- und Hautinfektionen

Folgende Symptome können ein Anzeichen für eine diabetische Ketoazidose sein und in Verbindung mit einem gemessenen hohen Blutzucker die sofortige Einweisung in ein Krankenhaus erforderlich machen:(3)

  • extremer Durst
  • schnelles, tiefes Atmen
  • trockene Haut und Mund
  • gerötetes Gesicht
  • fruchtig riechender Atem
  • Kopfschmerzen
  • Muskelsteifigkeit oder -schmerzen
  • starke Müdigkeit
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Magenschmerzen
  • Schwierigkeiten, wach zu bleiben

Hypoglykämie (Unterzuckerung) wird am häufigsten mit Diabetes in Verbindung gebracht, kann aber auch bei Personen ohne Diabetes aufgrund von schwerer Unterernährung, übermäßigem Alkoholkonsum oder Erkrankungen wie der Addison-Krankheit auftreten.(4)

Frühwarnzeichen:(4)

  • Hunger
  • Zittern oder Zittrigkeit
  • Schwitzen

Zu den Anzeichen in schwereren Fällen gehören:(4)

  • Verwirrung
  • Konzentrationsschwierigkeiten
  • Verlust des Bewusstseins

Wenn ein Patient an Unterzuckerung leidet, sollten Sie zunächst seinen Blutzuckerspiegel überprüfen. Nach Angaben des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sollten Sie bei einem Blutzuckermesswert zwischen 55 und 69 mg/dL die 15-15-Regel befolgen: Geben Sie dem Patienten 15 Gramm Kohlenhydrate und kontrollieren Sie den Blutzucker nach 15 Minuten erneut. Wiederholen Sie den Vorgang, wenn der Blutzuckerspiegel des Patienten immer noch unter dem Zielbereich liegt. Liegt der Blutzuckerspiegel unter 55 mg/dL, gilt er als stark erniedrigt und sollte mit injizierbarem Glukagon behandelt werden. Wenn dies nicht möglich ist oder Sie nicht darin geschult sind, diese Injektion zu verabreichen, rufen Sie sofort den Notarzt. Auch nach der Verabreichung von injizierbarem Glukagon sollte auch der Notdienst alarmiert werden, damit der Patient umfassend untersucht werden kann.(5)

Sehen Sie sich das folgende kurze Video an, um zu erfahren, wie Sie die Anzeichen und Symptome eines zerebrovaskulären Insults (Schlaganfall) erkennen können.

(6)

Anamnese ( edit | edit source )

Dies ist der Moment, um Informationen vom Patienten zu sammeln und eine Beziehung und Vertrauen aufzubauen, bevor mit dem praktischen Wundassessment begonnen wird. Dies ist zwar für jede Beziehung zwischen Patient und Kliniker wichtig, kann aber noch wichtiger sein, wenn es um Wunden und Gefühle von Angst, Scham und Unsicherheit geht. Die Krankengeschichte wird auch Aufschluss darüber geben, ob eine Überweisung an andere Mitglieder des medizinischen Teams erforderlich ist, z. B. Diätassistenten, Diabetesmanagement, Raucherentwöhnung oder Drogen-/Alkoholberatung.(1)

Nachfolgend finden Sie eine Liste von Beispielfragen für die Erhebung der Krankengeschichte in der Wundversorgung.(1) Eine vollständige Liste der subjektiven Fragen finden Sie im Abschnitt „Zusätzliche Ressourcen“ am Ende der Seite. (In englischer Originalsprache)

Krankengeschichte und Zeitverlauf der Wunde ( edit | edit source )

  • Wie lange besteht die Wunde schon? Dies gibt Aufschluss über die Chronizität und das Heilungspotenzial.
  • Wie ist die Wunde entstanden? Kam sie plötzlich oder allmählich?
  • Hatten sie schon einmal ähnliche Wunden?
  • Welche Behandlungen wurden durchgeführt und mit welchem Ergebnis?
  • Gibt es eine Vorgeschichte einer Infektion oder verzögerten Heilung?
  • Wurde eine Wundkultur angelegt?
  • Wurden bildgebende Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen oder Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt?
  • Wie sieht es mit Laborwerten aus, z. B. einem vollständigen Blutbild?(1)

Medizinische Vorgeschichte ( edit | edit source )

  • Welche medizinischen Diagnosen liegen vor?
    • Viele Erkrankungen beeinträchtigen die Wundheilung. Achten Sie besonders auf die folgenden: (1) Diabetes, (2) Herzinsuffizienz, (3) Bluthochdruck, (4) periphere Gefäßerkrankungen.
  • Welche Medikamente nimmt der Patient derzeit ein? Folgende Medikamente verzögern die Wundheilung: (1) Steroide, (2) nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs), (3) immunsuppressive Medikamente und (4) Chemotherapeutika.
  • Nimmt der Patient seine Medikamente wie vorgeschrieben ein?
  • Grundlegende Ernährung, Flüssigkeitsaufnahme, etwaige Nahrungsergänzungsmittel
  • Raucheranamnese
  • Konsum von Alkohol oder illegalen Drogen(1)

Schmerzen(edit | edit source)

  • Hat der Patient Schmerzen?
  • Sind die Schmerzen an der Wundstelle oder in anderen Bereichen zu finden?
  • Besteht eine Parästhesie oder Anästhesie?
  • Werden die Symptome durch Hochlagerung, Ruhe oder Aktivität gelindert oder verschlimmert?
  • Wodurch werden die Schmerzen oder andere Symptome verstärkt oder vermindert?(1)(7)

Sehen Sie sich das folgende kurze Video an, um zu erfahren, wie Sie die Anzeichen einer tiefen Venenthrombose erkennen können, und um ein Beispiel an einem echten Patienten zu sehen. (In englischer Originalsprache)

(8)

Beschäftigung und soziale Anamnese ( edit | edit source )

  • Wie verbringt der Patient seinen Tag in Bezug auf die Lage (Position) der Extremität, der Gewichtsbelastung, der Aktivität und dem Druck, sowohl am Arbeitsplatz als auch zu Hause?
  • Durchschnittliche Schlafdauer und ob die Wunde den Schlaf beeinträchtigt
  • Körperliche Aktivität und Freizeitaktivitäten, und ob die Wunde die Fähigkeit zur Teilnahme an diesen Aktivitäten verändert hat(1)

Input des Patienten ( edit | edit source )

  • Was sind die wichtigsten Anliegen des Patienten zu diesem Zeitpunkt?
  • Was sind seine wichtigsten Ziele?
  • Worin sieht der Patient die größte Einschränkung für seine Heilung?
  • Wie sehr ist der Patient bereit, seinen Lebensstil zu ändern?(1)

Ressourcen(edit | edit source)

Empfohlene optionale Lektüre: ( edit | edit source )

Klinische Ressourcen:( edit | edit source )

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Palmer, D. Integumentary Physiotherapy Programme. Basic Wound Assessment. Physioplus. 2023.
  2. 2.0 2.1 National Health Service (NHS). Hyperglycaemia (high blood sugar). Available from: https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/blood-and-lymph/hyperglycaemia-high-blood-sugar (accessed 10 Feb 2023).
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Diabetic Ketoacidosis. Available from: https://www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html (accessed 11 Feb 2023).
  4. 4.0 4.1 4.2 National Health Service (NHS). Hypoglycaemia (low blood sugar). Available from: https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/blood-and-lymph/hypoglycaemia-low-blood-sugar/ (accessed 10 Feb 2023).
  5. Center for Disease Control and Prevention. How To Treat Low Blood Sugar (Hypoglycemia). Available from: https://www.cdc.gov/diabetes/basics/low-blood-sugar-treatment.html (accessed 11 Feb 2023).
  6. YouTube. Centers for Disease Control and Prevention | Recognize the Signs and Symptoms of Stroke. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=mkpbbWZvYmw (last accessed 11 Feb 2023)
  7. Moura CD, Dowsett C, Bain K, Bain M. Advancing practice in holistic wound management: a consensus-based call to action. Wounds International. 2020;11(4):70-5.
  8. YouTube. Blood Clot (DVT) in the Calf! Actual Patient Presentation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=7sA-cI-Nv9s (last accessed 11 Feb 2023)


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