Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson

Top-BeitragendeEwa Jaraczewska, Kim Jackson , Jess Bell, Lucinda hampton, Nupur Smit Shah, Robin Leigh Tacchetti und Robin Tacchetti

Ziel der Befunderhebung ( edit | edit source )

Sprunggelenk

Das Ziel der Befunderhebung ist es,

  • das Ausmaß der Verletzung zu bestimmen
  • zu erkennen, was verletzt wurde
  • einen Rahmen festzulegen, der mit dem Patienten ausgehandelt werden kann im Bezug auf:
    • Zeitplan
    • weitere Überweisung(en)
    • Behandlungsplan
    • Behandlungsstrategie

Subjektive Untersuchung(edit | edit source)

Anamnese ( edit | edit source )

Das Sammeln von Informationen in der Anamnese gibt dem Kliniker Anhaltspunkte dafür, welche Struktur wahrscheinlich betroffen ist, was wiederum die körperliche Untersuchung beeinflusst. So ist beispielsweise der Verletzungsmechanismus wichtig, da er Informationen darüber liefert, welche Kräfte in welcher Richtung auf welche Struktur einwirkten. Dies gibt Aufschluss darüber, welche Gewebe und/oder Strukturen wahrscheinlich überdehnt oder geschädigt sind.

Beispiel: Eine Valguskraft kann auf eine Zerrung des Lig. deltoideum hinweisen, während eine Varuskraft auf eine Verletzung des Lig. talofibulare anterius und/oder des Lig. calcaneofibulare schließen lässt.

Die Anamnese des Patienten sollte Fragen zu folgenden Punkten enthalten:

  • Zeitpunkt der Verletzung (akut, subakut oder chronisch);
  • Mechanismus der Verletzung und die dabei wirkenden Kräfte (lockere bzw. nicht verriegelte oder verriegelte Stellung des Gelenks);
  • die Aktivität, die zu der Verletzung geführt hat (sportliche Veranstaltung vs. Freizeitaktivität vs. Aktivität des täglichen Lebens);
  • beitragende Faktoren (Schuhe, Untergrund, Krankengeschichte, Medikamente, allgemeiner Gesundheitszustand);
  • Trainingsgeschichte;
  • bisherige Behandlung (Erfolge und Misserfolge).

Die Ergebnisse der Anamnese sollen helfen, Risikofaktoren und Vorsichtsmaßnahmen bei der objektiven Untersuchung zu ermitteln.

„Am Ende der Befragung des Patienten muss der Physiotherapeut eine gute Vorstellung davon haben, was objektiv untersucht werden muss. Der Kliniker muss später feststellen, ob die Ergebnisse der Untersuchung mit den subjektiven Anzeichen und Symptomen übereinstimmen, über die der Patient klagt.“
Helene Simpson

Spezielle Fragen ( edit | edit source )

Red Flags („Rote Flaggen“) sind Anzeichen und Symptome, die bei der Anamnese und klinischen Untersuchung des Patienten festgestellt werden und auf eine ernsthafte Erkrankung hindeuten können. Bei Verdacht auf eine ernsthafte Erkrankung ist eine sofortige Überweisung an einen Arzt angezeigt, und die Bedenken des Physiotherapeuten sollten notiert werden.

Spezifische Red Flags bei der Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk:

  • unfähig, zu belasten: Fraktur ausschließen (Ottawa-Regeln);
  • beidseitige Nadelstiche oder Taubheitsgefühle in den unteren Extremitäten;
  • Darm- und Blasenfunktionsstörungen (d. h. der Patient spürt es nicht, wenn er auf die Toilette geht);
  • Harninkontinenz;
  • Parästhesien in der Leistengegend;
  • Pulsverlust im Unterschenkel (Gefäßbeeinträchtigung);
  • offensichtliche Deformität;
  • Luxation des Gelenks;
  • positives Babinski-Zeichen;
  • unfähig, auf den Zehenspitzen zu stehen: Ausschluss einer Achillessehnenruptur.

Spezifische Yellow Flags („Gelbe Flaggen“) bei der Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk:

  • Schweregrad der Symptome stimmt nicht mit den subjektiven Informationen überein→ weitere Tests
  • Schmerzen verhindern eine objektive Untersuchung→detaillierte Beurteilung verzögern

Objektive Untersuchung(edit | edit source)

Inspektion:(edit | edit source)

  • Inspektion:
    • Durchführung in Rückenlage, sitzend oder stehend;
    • auf das Vorhandensein von Schwellungen (Ödemen) achten;
    • Hautfarbe beurteilen;
    • Hauttemperatur prüfen;
    • achten Sie auf Anzeichen von Muskelatrophie;
    • Fuß- und Zehendeformitäten beachten: Ballenzehe (Hallux valgus), Hammerzehen, Krallenzehen, Schwielen.
  • Beurteilung der Körperhaltung:
    • wenn der Patient in der Lage ist zu stehen: Beobachten Sie ihn in statischer Haltung und beurteilen Sie die Gewichtsverteilung; achten Sie auf die Fußgewölbe; beobachten Sie das Gehen mit oder ohne Hilfsmittel: achten Sie auf Rückendeformitäten: Skoliose, Lordose, Kyphose; beobachten Sie eine mögliche Pathologie des Gangs, z. B. ein Trendelenburg-Zeichen; achten Sie auf Veränderungen in der Ausrichtung der Unterschenkel: Valgus oder Varus des Knies, Pronation oder Supination des Fußes; beobachten Sie den Gangzyklus:Fersenauftritt, Zehenablösung;
    • wenn der Patient nicht stehen kann: Beobachtung im Sitzen, Füße flach auf dem Boden; Beurteilung der Gewichtsverteilung und der Belastbarkeit des Patienten bei der Vorbereitung eines Transfers vom Sitzen zum Stehen.

(1)

Squeeze-Test

Außenrotationstest nach Kleiger

Vorderer Schubladentest

Funktionelle Tests ( edit | edit source )

Die Auswahl der Funktionstests richtet sich nach den Anzeichen und Symptomen des Patienten und der anfänglichen, vom Physiotherapeuten erstellten Liste der vermuteten Pathologien. Sie kann Folgendes umfassen:

  • Sitz-Stand;
  • Kniebeuge: bestimmt die Integrität des Syndesmosegelenks;
  • Tiefe Hocke;
  • Schrittstellung / Tandemstand;
  • Ausfallschritt;
  • Vorwärts- und Rückwärtsschritte: Gewichtsverlagerung;
  • Einbeinstand: Beurteilung der Haltungs- und Gleichgewichtskontrolle;
  • Eine Stufe hoch;
  • Eine Stufe hinunter + über einen Gegenstand steigen;
  • Knie-zur-Wand-Test – hilft bei der Beurteilung des Bewegungsausmaßes der Dorsalextension des Sprunggelenks;
  • Squeeze-Test: hilft bei der Diagnose der syndesmotischen Sprunggelenkdistorsion;
  • Außenrotationstest nach Kleiger: beurteilt die Integrität der syndesmotischen Bänder;
  • Vorderer Schubladentest: bestimmt die mechanische Instabilität des Sprunggelenks.

Bei Hochleistungssportlern können zusätzliche Tests wie Sprünge oder Hüpfen durchgeführt werden.

Weitere Einzelheiten finden Sie auf dieser Seite: Foot and Ankle Assessment-Investigations and Tests

Beurteilung des Gleichgewichts ( edit | edit source )

Die Ergebnisse der Untersuchung des Gleichgewichts bei Fuß- und Sprunggelenkverletzungen helfen bei der Entwicklung eines gezielten Übungsprogramms, das die Sinnesrezeptoren stimuliert.(2) Im Folgenden finden Sie Beispiele für Gleichgewichtstests:

(3)

Palpation:(edit | edit source)

Die Palpation kann in Rücken-, Bauchlage oder im Sitzen durchgeführt werden. Der Kliniker sucht nach schmerzempfindlichen Stellen:

  • am medialen, lateralen, posterioren und anterioren Teil des Unterschenkels und um den Kalkaneus;
  • entlang der Gelenkspalte;
  • an den Ansätzen der medialen und lateralen Bänder;
  • an der Achillessehne, den Mm. peronaei und anderen extrinsischen Muskeln;

(4)

Neurologische Untersuchung ( edit | edit source )

Die neurologische Untersuchung kann dem Kliniker helfen, eine mögliche neurologische Ätiologie für die beobachtete Pathologie des Sprunggelenks oder Fußes zu identifizieren. Dazu gehören periphere Neuropathien oder Beeinträchtigungen des zentralen Nervensystems.(5)

Die vollständige neurologische Untersuchung sollte Folgendes umfassen:

Dieses Video veranschaulicht die Anatomie der Dermatome der unteren Extremitäten. Die Sensibilitätstests sollten durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Pathologie oder eine Ausstrahlung von der Lendenwirbelsäule besteht:

(6)

Vaskuläre Untersuchung ( edit | edit source )

Besteht der Verdacht auf eine Durchblutungsstörung, sollte der Kliniker die Pulse der Arteria dorsalis pedis tasten. Der Zustand des Gefäßsystems lässt sich auch anhand der Reaktion der Symptome in erhöhter bzw. hängender Position der unteren Extremitäten beurteilen.

(7)

Untersuchung der Beweglichkeit ( edit | edit source )

  • Bei der Prüfung des passiven und aktiven Bewegungsausmaßes von Sprunggelenk und Fuß müssen alle Testpositionen für den Patienten bequem sein. So werden beispielsweise Dorsalextension und Plantarflexion des Sprunggelenks in Bauchlage geprüft. Wenn der Patient die gewünschte Position nicht einnehmen kann, kann der Kliniker die Position ändern und dies für zukünftige Tests dokumentieren. Wenn eine Sprunggelenkfraktur ausgeschlossen ist, der Patient aber aufgrund von Schmerzen eine Beweglichkeitsuntersuchung nicht toleriert, wird empfohlen, das Sprunggelenk ruhigszustellen und die Untersuchung einige Tage zu verschieben, bis die Schmerzen nachlassen.
  • Nachfolgend sind die grundlegenden Tests für die Beweglichkeit bei Verletzungen von Fuß und Sprunggelenk aufgeführt:
    • Plantarflexion (PF) / Dorsalextension (DE);
    • Zehenflexion/-extension;
    • Pronation/Supination;
    • Flexion/Extension der Großzehe.

Dieses Video zeigt eine vollständige Untersuchung der Beweglichkeit von Fuß und Sprunggelenk:

(8)

  • Gelenkspiel (joint play): Testen Sie jedes einzelne Gelenk mit einer Gleitbewegung und vergleichen Sie es mit der kontralateralen Seite und mit Normalwerten.

Diese Videos demonstrieren spezifische Untersuchungen des Gelenkspiels:

Dieses Video demonstriert die manuellen Muskeltests der unteren Extremitäten:

(14)

Biomechanische Untersuchung ( edit | edit source )

Eine Untersuchung des Fußes kann zur Zuordnung des Fußtyps sowie zur Ermittlung möglicher ätiologischer Faktoren im Zusammenhang mit Verletzungen verwendet werden, um die richtigen therapeutischen Maßnahmen zu verordnen.

Einzelheiten finden Sie auf dieser Seite: Biomechanical Assessment of the Foot and Ankle

Zusätzliche Tests ( edit | edit source )

Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) ( edit | edit source )

Anhand dieser Instrumente zur Selbsteinschätzung können die Kliniker die für die Patienten wichtigsten Ergebnisse priorisieren. Im Bezug auf die Befunderhebung von Fuß- und Sprunggelenk wurde festgestellt, dass die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung hauptsächlich durch die körperliche Leistungsfähigkeit und dem Maß der Beeinträchtigung durch den Schmerz beeinflusst wurde.(15)(16)

Patient-Reported Outcome Measure: Schmerzbeeinträchtigung

Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Pain Interference (PROMIS PI) ( edit | edit source )

Das Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) ist ein Selbsteinschätzungs-Instrument, das Informationen aus mehreren Bereichen zur Beurteilung des von den Patienten subjektiv wahrgenommenen Gesundheitszustandes verwendet. Schmerz und Funktion sind zwei Domänen, die von PROMIS PI gemessen werden. PROMIS PI ist ein PROM, der die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung von Fuß und Sprunggelenk in Abhängigkeit von der Verbesserung dieser beiden Bereiche definiert. PROMIS PI erfasst Schmerzen auf einem niedrigeren Niveau als die Visuelle Analogskala, die Standard-Schmerzskala zur Selbsteinschätzung der Patienten.(17) (15)

Visuelle Analogskala (VAS) ( edit | edit source )

Die Visuelle Analogskala (VAS) ist eine allgemeine Schmerzskala zur Selbsteinschätzung, die nur zur Beurteilung des Schmerzempfindens des Patienten verwendet wird. Die Skala ist möglicherweise nicht zuverlässig bei der Beurteilung älterer Menschen mit leichten kognitiven Defiziten oder bei Patienten, die Schwierigkeiten haben, die Anweisungen für die VAS zu verstehen.(18)

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) ( edit | edit source )

Das Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) ist ein Instrument zur Selbsteinschätzung, das entwickelt wurde, um die körperliche Funktion von Personen mit fuß- und sprunggelenkbezogenen Beeinträchtigungen zu beurteilen. Dieser Fragebogen ist in Englisch, Deutsch, Französisch und Persisch verfügbar. Das Foot and Ankle Ability Measure umfasst 29 Punkte und ist in zwei Unterskalen unterteilt: die FAAM-Unterskala „Aktivitäten des täglichen Lebens“ mit 21 Punkten und die FAAM-Unterskala „Sportliche Aktivitäten“ mit 8 Punkten.

Ausführliche Informationen finden Sie auf dieser Seite: Foot and Ankle Ability Measure

Schlussfolgerungen(edit | edit source)

Was→ Na und→ Was nun? ( edit | edit source )

Am Ende der Befunderhebung sollte der Kliniker die ursprüngliche Liste der möglichen Probleme/Verdachtsdiagnosen noch einmal durchgehen und die drei wahrscheinlichsten Diagnosen auswählen.

Die Befunderhebung des Fußes und des Sprunggelenks ist abgeschlossen, wenn der Kliniker in der Lage ist, eine Antwort auf die folgenden Fragen zu geben:

  • Was ist passiert?
  • Was waren die Auswirkungen des Vorfalls?
  • Wie werden die Auswirkungen des Vorfalls behandelt?
    • Wie sieht der Behandlungsplan aus?
    • Wie sieht die Behandlungsstrategie aus?
    • Was sind die Nah- und Fernziele?
    • Wie sieht der Zeitplan für die Zielerreichung aus?
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Virtuelle Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk ( edit | edit source )

Telegesundheit wurde als Reaktion auf die COVID-Pandemie zu einer bewährten Alternative zur Versorgung in Präsenz.(19) Die Entwicklung objektiver Instrumente zur Befunderhebung in der Telegesundheit sollte Priorität haben, um die Ergebnisse der Behandlungen, die über diese Modalität durchgeführt werden, nachzuweisen.

Virtuelle Untersuchungsverfahren für Fuß- und Sprunggelenkpathologien wurden bereits entwickelt und getestet.(19) Im Folgenden finden Sie einen Leitfaden für die virtuelle Befunderhebung.

Vor dem Termin(edit | edit source)

Vor dem virtuellen Termin sollte der Patient ein Formular sowie Informationen über die nötige Kleidung und Kameraeinstellung während der Sitzung erhalten. Das Formular muss vom Patienten oder seinem Betreuer ausgefüllt werden und besteht aus Fragen zu folgenden Punkten:(19)

  • Hauptbeschwerden des Patienten und Grund für die Vorstellung;
  • allgemeine und spezielle medizinische und chirurgische Anamnese;
  • Medikamente und Allergien;
  • Sozialanamnese.

Zusätzliche Informationen können biometrische Daten (Größe und Gewicht) und Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur) umfassen.

Virtuelle Untersuchung ( edit | edit source )

Die Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk umfasst

  1. Inspektion:
    • Patient im Stehen und im Sitzen;
    • Kameraeinstellung sollte Vorder-, Seiten- und Rückansicht von Fuß und Sprunggelenk ermöglichen;
    • Die Inspektion umfasst folgende Elemente: Ausrichtung, Muskelatrophien, Gelenkdeformitäten, Narben, Hautveränderungen, Schwellung, Hämatome, Rötungen. Darüber hinaus muss die Fußsohle auf Wunden, Abschürfungen und Hautverletzungen untersucht werden.
  2. Palpation:
    • Der Patient zeigt mit einem Finger auf den Bereich, in dem er die größten Schmerzen oder Beschwerden hat.
  3. Prüfung des Bewegungsausmaßes:
    • Verwendung eines webbasierten Goniometers (Wikelmesser);(20)
    • Aktiv (eigene Muskelkraft des Patienten) und passiv (Familienmitglied bewegt das Gelenk) durchgeführt.
  4. Krafttests:
    • Mit Unterstützung des Familienmitglieds;
    • Die Untersuchung wird auf beiden Seiten gleichzeitig durchgeführt und die Unterschiede werden angegeben.
  5. Funktionelle Untersuchung:
    • Beobachtung des Gangbildes.
  6. Neurovaskuläre Untersuchung:
    • Der Patient berührt die Haut auf beiden Seiten und berichtet über Unterschiede, wobei die sensorische Rückmeldung durch die eigenen Finger des Patienten, die die Haut berühren, eine Einschränkung darstellt.

Bei Verdacht auf Plattfuß, Hohlfuß, Hallux rigidus und Achillessehnenruptur können zusätzliche Tests durchgeführt werden.(19)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Complete Musculoskeletal Exam of the Foot and Ankle. 2013. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QnX5J-j79qQ (last accessed 4/01/2022)
  2. 2.0 2.1 Wikstrom EA, McKeon PO. Predicting balance improvements following STARS treatments in chronic ankle instability participants. J Sci Med Sport. 2017 Apr;20(4):356-361. doi: 10.1016/j.jsams.2016.09.003. Epub 2016 Sep 20.
  3. Doctors of Physical Therapy. Airplane Test. 2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=WysXgJNVOnk (last accessed 18/01/2022)
  4. Ascension Via Christi. Musculoskeletal Physical Exam: Ankle. 2011. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=QiSm8rz2cmo&t=270 (last accessed 4/01/2022)
  5. Akoh CC, Phisitkul P. Clinical examination and radiographic assessment of the cavus foot. Foot Ankle Clin. 2019 Jun 1;24(2):183-93.
  6. Anatomy – Dermatomes of the Lower Extremity. 2017. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=jpcuPz9y7f4 (last accessed 5/01/2022)
  7. Vascular assessment of the lower limb and clinical diagnostics. 2011. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=nhmBL3N_igg&t=136s (last accessed 5/01/2022)
  8. Foot & Ankle: Overview of ROM Assessment. 2020. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XkZp15vYNT0 (last accessed 5/01/2022)
  9. Kris Porter DPT.Ankle Exam and Manual Therapy. 2016. https://www.youtube.com/watch?v=VN55vtFJOgc(last accessed 7/01/2022)
  10. Kris Porter DPT. Sub-Talar Exam and Manual Therapy. 2016. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=_cRTUWlX-Tk (last accessed 7/01/2022)
  11. Kris Porter DPT.Mid-Foot (mid-tarsal) Examination. 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qv62Qhn7DN8 (last accessed 7/01/2022)
  12. Kris Porter DPT. Hallux (Great Toe) Examination (1st MTP). 2016. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=tH5gZ3My5Q0 (last accessed 7/01/2022)
  13. Nery C, Raduan FC, Catena F, Mann TS, de Andrade MA, Baumfeld D. Plantar plate radiofrequency and Weil osteotomy for subtle metatarsophalangeal joint instablity. J Orthop Surg Res. 2015 Nov 19;10:180. doi: 10.1186/s13018-015-0318-1.
  14. Manual Muscle Testing of the Lower Extremities. 2015. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_DK0KupWCyc(last accessed 5/01/2022)
  15. 15.0 15.1 Bernstein DN, Kelly M, Houck JR, Ketz JP, Flemister AS, DiGiovanni BF, Baumhauer JF, Oh I. PROMIS pain interference is superior vs numeric pain rating scale for pain assessment in foot and ankle patients. Foot & ankle international. 2019 Feb;40(2):139-44.
  16. Promis. Northwestern University 2022. Health Measures (Internet). Available fromhttps://www.healthmeasures.net/explore-measurement-systems/promis. Last access 6/01/2022
  17. Kendall R, Wagner B, Brodke D, Bounsanga J, Voss M, MS, Gu Y, Spiker R, Lawrence B, Hung M. The Relationship of PROMIS Pain Interference and Physical Function Scales. Pain Medicine 2018 Sep; 19(9):1720–1724.
  18. Shazadeh Safavi P, Janney C, Jupiter D, Kunzler D, Bui R, Panchbhavi VK. A systematic review of the outcome evaluation tools for the foot and ankle. Foot & ankle specialist. 2019 Oct;12(5):461-70.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Eble SK, Hansen OB, Ellis SJ, Drakos MC. The Virtual Foot and Ankle Physical Examination. Foot & Ankle International. 2020;41(8):1017-1026.
  20. Ravi B, Kapoor M, Player D. Feasibility and reliability of a web-based smartphone application for joint position measurement. J Rehabil Med. 2021 May 10;53(5):jrm00188.


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