Red Flags bei patellofemoralen Schmerzen verstehen

Originale Autorin Carin Hunter basierend auf dem Kurs von Claire Robertson
Top-BeitragendeCarin Hunter , Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Das Screening auf Red Flags („Rote Flaggen“) ist ein wichtiger Teil der Befunderhebung, wird aber bei Patienten mit Knieschmerzen oft übersehen. Im Interesse der Patientensicherheit und um sicherzustellen, dass bei Bedarf eine angemessene und rechtzeitige Überweisung erfolgt, ist es wichtig, Red Flags genau zu kennen. Wenn ein Trauma des Knies vorliegt, muss sichergestellt werden, dass alle relevanten Untersuchungen durchgeführt worden sind. Weitere Informationen über Red Flags finden Sie auf dieser Seite: An Introduction to Red Flags in Serious Pathology.

Nicht traumatische Erkrankungen mit ähnlichem Schmerzmuster ( edit | edit source )

Es gibt bestimmte Krankheitsbilder, die ähnliche Schmerzmuster wie patellofemorale Schmerzen aufweisen können und die bei der Differenzialdiagnose berücksichtigt werden sollten. Die folgenden nicht traumatischen Erkrankungen treten bei Jugendlichen auf (d. h. im Vorschul- und Jugendalter).(1)

Morbus Osgood-Schlatter ( edit | edit source )

Klinische Zeichen und Symptome:

  • Der Morbus Osgood-Schlatter (MOS) tritt häufig bei Jugendlichen im Alter von 11-15 Jahren auf(2)
  • Er tritt vor allem bei Kindern auf, die Sportarten ausüben, bei denen der M. quadriceps femoris dominiert, d. h. Laufen, Treten und Springen(2)
  • Die Patienten weisen eine deutliche Beule an der Tuberositas tibiae auf(3)
  • Der Schmerz ist spezifisch an der Tuberositas tibiae zu lokalisieren
  • An der Tuberositas tibiae liegen eine Entzündung und eine Verbreiterung der Wachstumsplatten vor
  • Eine MRT-Untersuchung, die das Ausmaß der Entzündung zeigt, kann zur Bestätigung herangezogen werden, ändert aber nichts am Behandlungsplan
  • Unbehandelt können die Schmerzen ein Ausmaß annehmen, das jede sportliche Betätigung unmöglich macht

Behandlung:

  • Edukation
  • Aktivitätsveränderung:(1)(2)(3)
    • Versuchen, die am wenigsten bevorzugte Sportart des Patienten zu streichen, oder
    • Änderung der Spielposition in eine weniger aktive Position, um die Belastung zu verringern
  • NSARs (nichtsteroidale Antirheumatika)
  • Eismassage – dies führt zu einer Linderung der Symptome
  • Überlastung angehen:
    • Extrinsische Faktoren
      • Belastungsmanagement beim Sport(2)
      • Schuhwerk(4)
      • Landungstechnik(5)
    • Intrinsische Faktoren
      • Muskellänge(2)
      • Muskelkraft(2)

Für weitere Informationen siehe Osgood-Schlatter Disease.

Morbus Sinding-Larsen-Johansson ( edit | edit source )

Der Morbus Sinding-Larsen-Johansson (Sinding-Larsen-Johansson Syndrome – SLJS) ist eine juvenile Osteochondrose und Traktionsapophysitis. Er betrifft den Streckapparat des Knies, wodurch der proximale Ansatz der Patellasehne am unteren Pol der Patella gestört wird. Der untere Patellapol ist dabei druckempfindlich. Dies geht in der Regel mit dem radiologischen Nachweis einer Abspaltung dieses Pols einher. Die meisten Patienten mit SLJS haben auch eine kalkdichte Veränderungen am unteren Patellapol.(6)

Dieses Krankheitsbild tritt in der Regel in der Adoleszenz während eines Wachstumsschubs auf. Es geht mit lokalisierten Schmerzen einher, die sich bei körperlicher Anstrengung verschlimmern. In der Regel werden lokale Druckempfindlichkeit und Weichteilschwellungen beobachtet. Auch die umliegenden Muskeln können verspannt bzw. verkürzt sein, insbesondere der M. quadrizeps femoris, die ischiokrurale Muskulatur (Hamstrings) und der M. gastrocnemius. Diese Verspannung führt in der Regel zu einer verminderten Beweglichkeit des Kniegelenks, wodurch sich die Belastung durch das patellofemorale Gelenk verändert.(7)

Klinische Zeichen und Symptome:

  • Entzündung an der Wachstumsplatte des distalen Patellapols(8)
  • Diese Erkrankung tritt am ehesten während der Wachstumsschübe auf
  • Die primäre Behandlung konzentriert sich auf die Beobachtung des Wachstums, um die Aktivität während eines Wachstumsschubs zu verändern(9)
  • Die Schmerzen können so stark werden, dass eine sportliche Betätigung nicht mehr möglich ist

Behandlung:

  • Edukation
  • Aktivitätsveränderung:(1)
    • Versuchen, die am wenigsten bevorzugte Sportart des Patienten zu streichen, oder
    • Änderung der Spielposition in eine weniger aktive Position, um die Belastung zu verringern
  • NSARs (nichtsteroidale Antirheumatika)
  • Eismassage – dies führt zu einer Linderung der Symptome
  • Überlastung angehen:
    • Extrinsische Faktoren
      • Belastungsmanagement beim Sport
      • Schuhwerk
      • Landungstechnik
    • Intrinsische Faktoren
      • Muskellänge
      • Muskelkraft

Für weitere Informationen siehe Sinding-Larsen-Johansson Syndrome.

Kniegelenkerguss ( edit | edit source )

Kein Kind entwickelt grundlos einen Kniegelenkerguss. Daher sollte jeder Erguss, der nicht auf ein Trauma zurückzuführen ist, immer untersucht werden. Ein Kniegelenkerguss kann häufig zu patellofemoralen Schmerzen führen.

Mögliche Ursachen für einen Kniegelenkerguss:

Red Flags für Autoimmunerkrankungen:

  • Multiple Gelenkbeteiligung
  • Morgensteifigkeit
  • Fatigue

Red Flags für infektiöse Arthritiden:

  • Fieber
  • Kürzliche Krankheit

Osteochondrosis dissecans / Osteochondraler Defekt ( edit | edit source )

Die Osteochondrosis dissecans (OD) ist definiert als eine entzündliche Pathologie von Knochen und Knorpel. Dies kann zu einer lokalen Nekrose und Fragmentierung eines Knochen-Knorpelstücks führen.(10) Knorpel und subchondraler Knochen können abreißen und im Gelenk schwimmen. Dadurch wird die Gelenkinnenhaut (Synovialis) gereizt, was zu einem Erguss führt.

Behandlung der Osteochondrosis dissecans:

  • Bei stabilen Läsionen konservativ behandeln(11)
  • Mögliches Débridement / Spülung des Knies
  • Mögliche chirurgische Resektion (Resektion bis zu einem stabilen Rand)
  • Überprüfung der osteochondralen Defekte mit einem MRT(12) – Überprüfung der Stabilität der Ränder des osteochondralen Defekts und ob die Stelle in der Belastungszone liegt
  • Regelmäßige Kontrollen des Knochenödems um den Defekt herum, um eine Verringerung des Ödems zu verfolgen
  • Physiotherapeutische Empfehlung: Belastungsmanagement
    • Bei einem trochleären osteochondralen Defekt im patellofemoralen Gelenk ist eine übermäßige tiefe Flexion unter Belastung zu vermeiden.

Weitere Informationen finden Sie unter Osteochondritis dissecans und Osteochondritis Dissecans of the Knee.

Epiphysiolysis capitis femoris ( edit | edit source )

Die Epiphysenlösung des Femurkopfs (Hüftkopfabrutsch, Epiphysiolysis capitis femoris – ECF) kommt nicht häufig vor. Sie muss jedoch als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden,(13) da sie Schmerzen auf das anteromediale Knie übertragen kann. Ein milder Abrutsch, der frühzeitig diagnostiziert wird, hat bessere Aussichten, da die Erkrankung fortschreitet, bis die Epiphyse verschlossen ist.(13)

Weitere Informationen finden Sie unter Slipped Capital Femoral Epiphysis.

Sonstige(edit | edit source)

Weniger häufig, aber ernster:

Erkrankungen, die bei Erwachsenen auftreten können ( edit | edit source )

Die folgenden Erkrankungen sollten bei der Differenzialdiagnose von Erwachsenen mit patellofemoralen Schmerzen in Betracht gezogen werden.

Ruptur des hinteren Kreuzbandes ( edit | edit source )

Eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes (HKB) kann durch einen Schlag auf die Vorderseite des Knies verursacht werden.(14) Bei einigen Patienten ist das einzige Symptom, über das sie berichten, ein Schmerz im patellofemoralen Gelenk. Es ist daher ratsam, alle Bänder zu untersuchen, um festzustellen, ob eine Operation erforderlich ist.(14) Die Physiotherapie bei einer HKB-Verletzung konzentriert sich häufig auf die Funktion des Quadrizeps.

Weitere Informationen finden Sie auf dieser Seite: PCL Reconstruction.

Plicasyndrom ( edit | edit source )

Eine Plica synovialis ist eine Falte in der Synovialmembran. Sie kommt häufig vor und ist normalerweise asymptomatisch. Eine Plica kann oft anteromedial, neben der oberen Hälfte der Patella, palpiert werden. Gelegentlich kann sie im patellofemoralen Gelenk eingeklemmt werden, wodurch es zu Impingement, Entzündung und Schmerzen kommt.(15)

Diagnose:

  • Injektion mit Lokalanästhetikum zur Linderung der Symptome. Wenn dies erfolgreich ist, deutet dies stark auf eine entzündete Plica synovialis hin.

Behandlung:

  • Steroidinjektionen zur Verringerung der Entzündung
  • Plicaresektion
  • Rehabilitation(15)

Patella-Tendinopathie ( edit | edit source )

Bei der Tendinopathie der Patellasehne handelt es sich um eine fehlgeschlagene Heilungsreaktion der Sehne, bei der es zu einer unkontrollierten Proliferation von Tenozyten, intrazellulären Anomalien in den Tenozyten, einer Unterbrechung der Kollagenfasern und einer anschließenden Zunahme der nichtkollagenen Matrix kommt.(16)(17)(18) Der Begriff Tendinopathie ist eine allgemeine Beschreibung des klinischen Zustands (sowohl Schmerzen als auch pathologische Merkmale), der mit einer Überbeanspruchung in und um Sehnen herum einhergeht.(19)

Behandlung:

  • Hochintensives Widerstandstraining
  • Exzentrische(20) Belastungen auf schräger (abfallender) Ebene
Patella-Tendinopathie Patellofemorale Schmerzen
Verschlimmernde Faktoren Statische Haltungen(21)

Früher Morgen

Statische Knieflexion im endgradigen Bereich
Beschreibung des Schmerzes Punktuell an der proximalen Sehne(21) Vage
Wirkung von Bewegung Schmerz nimmt mit Erwärmung der Sehne ab(21) Verschlimmert sich bei wiederholter Belastung

Für weitere Informationen siehe Patellar Tendinopathy.

Femoroazetabuläres Impingement ( edit | edit source )

Obwohl nicht häufig, kann das femoroazetabuläre Impingement (FAI) Schmerzen auf das anteromediale Knie übertragen. Diese Schmerzen können mit patellofemoralen Schmerzen verwechselt werden. Eines der häufigsten klinischen Anzeichen für FAI sind Schmerzen bei Hüftflexion, -adduktion und -innenrotation,(22) so dass es sinnvoll sein kann, den Quadrantentest der Hüfte durchzuführen. In Bezug auf patellofemorale Schmerzen wird geprüft, ob die Knieschmerzen des Patienten beim Test reproduziert werden.

Für weitere Informationen siehe Femoroacetabular Impingement.

Assessment-Tools ( edit | edit source )

Wenn Sie eine Person ermutigen, ihr Aktivitätsniveau zu ändern, kann es hilfreich sein, eine Tabelle auszudrucken bzw. zur Verfügung zu stellen, damit sie ihr wöchentliches Bewegungsvolumen genau verfolgen kann (siehe Abbildung unten). Ermuntern Sie Ihren Patienten, das Formular genau auszufüllen, damit Sie ihm die bestmöglichen Empfehlungen geben können. Es ist auch ratsam, die Dauer und Intensität der einzelnen Aktivitäten korrekt zu erfassen.

Tabelle zur Belastungserfassung.

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Robertson C. Understanding Red Flags in Patellofemoral Pain Course. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Neuhaus C, Appenzeller-Herzog C, Faude O. A systematic review on conservative treatment options for OSGOOD-Schlatter disease. Physical Therapy in Sport. 2021 May 1;49:178-87.
  3. 3.0 3.1 Corbi F, Matas S, Álvarez-Herms J, Sitko S, Baiget E, Reverter-Masia J, López-Laval I. Osgood-Schlatter Disease: Appearance, Diagnosis and Treatment: A Narrative Review. InHealthcare 2022 May 30 (Vol. 10, No. 6, p. 1011). MDPI.
  4. O’Sullivan IC, Crossley KM, Kamper SJ, van Middelkoop M, Vicenzino B, Franettovich Smith MM, Menz HB, Smith AJ, Tucker K, O’Leary KT, Costa N. HAPPi Kneecaps! A double-blind, randomised, parallel group superiority trial investigating the effects of sHoe inserts for adolescents with patellofemoral PaIn: phase II feasibility study. Journal of Foot and Ankle Research. 2021 Dec;14(1):1-1.
  5. Gaulrapp H, Nührenbörger C. The Osgood-Schlatter disease: A large clinical series with evaluation of risk factors, natural course, and outcomes. International Orthopaedics. 2022 Feb;46(2):197-204.
  6. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiology and natural history. The Journal of Bone and Joint surgery. American Volume. 1978 Dec 1;60(8):1113-6.
  7. Houghton, K. M., ‘Review for the generalist: evaluation of anterior knee pain’, Paediatric Rheumatology, (2007), vol. 5, p. 4-10.
  8. Fischer AN. Sinding-Larsen-Johansson Syndrome. InCommon Pediatric Knee Injuries 2021 (pp. 63-68). Springer, Cham.
  9. McCormick KL, Tedesco LJ, Bixby EC, Swindell HW, Popkin CA, Redler LH. Sinding-Larsen-Johansson Disease: Analysis of the Associated Factors in the Largest Cohort to Date. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2022 May 31;10(5_suppl2):2325967121S00503.
  10. Osteochondritis Dissecans of the Elbow
  11. Chau MM, Klimstra MA, Wise KL, Ellermann JM, Tóth F, Carlson CS, Nelson BJ, Tompkins MA. Osteochondritis dissecans: current understanding of epidemiology, etiology, management, and outcomes. JBJS. 2021 Jun 16;103(12):1132-51.
  12. Detterline AJ, Goldstein JL, Rue JP, Bach BR. Evaluation and treatment of osteochondritis dissecans lesions of the knee. Journal of Knee Surgery. 2008;21(02):106-15.
  13. 13.0 13.1 Purcell M, Reeves R, Mayfield M. Examining delays in diagnosis for slipped capital femoral epiphysis from a health disparities perspective. Plos one. 2022 Jun 24;17(6):e0269745.
  14. 14.0 14.1 Perelli S, Masferrer-Pino Á, Morales-Ávalos R, Fernández DB, Ruiz AE, Gallego JT, Idiart R, Fabregat ÁA, Alcaraz10 NU. Current management of posterior cruciate ligament rupture. A narrative review. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2021;28(3):180-91.
  15. 15.0 15.1 Casadei K, Kiel J. Plica syndrome. StatPearls (Internet). 2021 Jul 25.
  16. Maffulli N, Longo UG, Franceschi F, Rabitti C, Denaro V. Movin and Bonar scores assess the same characteristics of tendon histology. Clinical orthopaedics and related research. 2008 Jul;466(7):1605-11.
  17. Maffulli N, Longo UG, Maffulli GD, Rabitti C, Khanna A, Denaro V. Marked pathological changes proximal and distal to the site of rupture in acute Achilles tendon ruptures. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011 Apr;19(4):680-7.
  18. Alexander L, Shim J, Harrison I, Moss R, Greig L, Pavlova A, Parkinson E, Maclean C, Morrissey D, Swinton P, Brandie D. Exercise therapy for tendinopathy: a scoping review mapping interventions and outcomes.
  19. Maffulli N. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1998 Nov 1;14(8):840-3.
  20. Challoumas D, Pedret C, Biddle M, Ng NY, Kirwan P, Cooper B, Nicholas P, Wilson S, Clifford C, Millar NL. Management of patellar tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis of randomised studies. BMJ open sport & exercise medicine. 2021 Nov 1;7(4):e001110.
  21. 21.0 21.1 21.2 Rosen AB, Wellsandt E, Nicola M, Tao MA. Current clinical concepts: clinical management of patellar tendinopathy. Journal of Athletic Training. 2021 Oct 1.
  22. Hale RF, Melugin HP, Zhou J, LaPrade MD, Bernard C, Leland D, Levy BA, Krych AJ. Incidence of femoroacetabular impingement and surgical management trends over time. The American journal of sports medicine. 2021 Jan;49(1):35-41.


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