Patellofemorale Schmerzen bei Jugendlichen

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Claire Robertson

Top-Beitragende Stacy Schiurring, Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Patellofemorale Schmerzen sind in der jugendlichen Bevölkerung weit verbreitet und können schwierig zu behandeln sein.(1) Laut Rathleff et al.(2) leiden etwa 6-7 % der jugendlichen Bevölkerung unter einer Art von patellofemoralem Schmerz, laut Fick et al. könnte diese Zahl jedoch bis zu 29 % betragen.(3)

Diese Schmerzen sind nicht selbstlimitierend. Die Forschung hat gezeigt, dass sie bis ins Erwachsenenalter anhalten können, wenn sie nicht angemessen behandelt werden.(1) Daher ist es wichtig, diese Diagnose bei Jugendlichen zu erkennen und geeignete Maßnahmen zu ergreifen, damit sie mit Gleichaltrigen mithalten und Spaß daran haben können, sich sportlich zu betätigen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über patellofemorale Schmerzen bei Jugendlichen, erörtert häufige Differenzialdiagnosen und bietet Behandlungsmöglichkeiten für diese anspruchsvolle Bevölkerungsgruppe.

Patellofemorale Schmerzen bei Jugendlichen ( edit | edit source )

„Patellofemorale Schmerzen sind ein häufiges Knieproblem, das durch retropatellare oder peripatellare Schmerzen gekennzeichnet ist. Diese Erkrankung tritt vor allem bei jungen, körperlich aktiven Menschen auf und scheint in der Pubertät zu entstehen.“(4)

Die Forschung beginnt zu zeigen, dass patellofemorale Schmerzen über einen längeren Zeitraum vom Jugend- bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben können. Bei der erwachsenen Bevölkerung liegt die Erfolgsquote der Symptomverbesserung durch eine Übungstherapie bei etwa 60 % bei der 12-monatigen Nachuntersuchung.(4) Einem Artikel von Rathleff et al. aus dem Jahr 2015 zufolge(5) berichten 62 % der Jugendlichen über anhaltende Symptome 12 Monate nach Abschluss der Übungstherapie.(4)

Patellofemorale Schmerzen bei Jugendlichen können sich auf die Betroffenen auswirken, indem sie ihre Bildungschancen einschränken, weniger Zeit für Freizeit- oder Leistungssport zulassen und die Fähigkeit der Betroffenen reduzieren, einen gesunden Lebensstil zu pflegen. Zusätzlich zu den körperlichen Symptomen können Jugendliche mit patellofemoralen Schmerzen aufgrund der Veränderungen in ihrem Lebensstil auch psychische Probleme und Probleme mit dem Selbstwertgefühl entwickeln. Diese Schmerzen können noch Jahre nach dem ersten Auftreten der Symptome bestehen bleiben, und es gibt immer mehr Evidenz dafür, dass patellofemorale Schmerzen bei Jugendlichen ein Vorläufer für die Entwicklung einer Arthrose im Erwachsenenalter sind.(3) Vier von zehn jugendlichen Patienten mit patellofemoralen Schmerzen haben bis ins frühe Erwachsenenalter Symptome, die so stark sind, dass sie ihre Lebensqualität beeinträchtigen.(6)

Jüngste Forschungen haben ergeben, dass die Ursache für patellofemorale Schmerzen bei Jugendlichen multifaktoriell ist und Veränderungen in (1) der neuromuskulären Kontrolle, (2) der Ausrichtung der Extremitäten und (3) der Führung der Patella umfasst.(3)

Ein evidenzbasiertes Management von patellofemoralen Schmerzen bei Jugendlichen ist nur begrenzt möglich, da sich die meisten Forschungsergebnisse auf die erwachsene Bevölkerung beziehen.(3) Ein signifikanter Unterschied zwischen patellofemoralen Schmerzen bei Erwachsenen und bei Jugendlichen ist das Fehlen der Schwäche als treibender Faktor in der Gruppe der Jugendlichen. Diese werden zwar vielleicht duch ihre Schmerzen weniger aktiv und können daher als Folge eine Muskelschwäche entwickeln, doch ist dies nicht der primäre treibende Faktor.(1) Die Behandlung bei Jugendlichen wird außerdem durch das schnelle Wachstum ihres Bewegungsapparats und die Veränderungen der Kniemorphologie erschwert. Forschungsergebnisse deuten auf einen Zusammenhang zwischen patellofemoralen Schmerzen und Veränderungen der Knochenform der Patella bei Jugendlichen hin. Ebenso kann es einen Zusammenhang zwischen einer Patellaluxation und dem Auftreten von patellofemoralen Schmerzen bei Jugendlichen geben.(3)

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Wenn sich ein Patient mit patellofemoralen Schmerzen vorstellt, ist es wichtig, an mögliche Differenzialdiagnosen zu denken, die ein patellofemorales Schmerzsyndrom vortäuschen könnten.(1)

Morbus Osgood-Schlatter ( edit | edit source )

Osgood Schlatters Disease.png

Wenn Sie mehr über den Morbus Osgood-Schlatter (MOS, auch Osteochondrosis deformans juvenilis der Tuberositas tibiae oder Apophysitis tibialis adolescentium)(7) erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen optionalen Artikel.

Patellofemorale Schmerzen und MOS sind die beiden häufigsten Ursachen für Kniebeschwerden bei Jugendlichen, und die Kenntnis des Unterschieds zwischen diesen beiden Erkrankungen ist wichtig für eine wirksame Behandlung und Schmerzmanagement.(2)

Wichtige Anzeichen und Symptome für die Differenzialdiagnose:(7)

  • MOS ist eine Überlastungsverletzung der Patellasehne, die als Folge von wiederholten Belastungen des Streckapparats wie Springen und Sprinten auftritt
  • tritt bei Mädchen typischerweise im Alter von 10-12 Jahren und bei Jungen im Alter von 12-14 Jahren auf
  • plötzliches Skelettwachstum ist ein bekannter Risikofaktor
  • die Schmerzen im vorderen Knie sind atraumatisch mit Druckschmerz an der Ansatzstelle der Patellasehne an der Tuberositas tibiae
  • auffallend vergrößerte Vorwölbung an der Tuberositas tibiae
  • kann mit oder ohne Schwellung auftreten
  • der Schmerz beginnt als dumpfer Schmerz, der über der Tuberositas tibiae lokalisiert ist und bei Aktivität allmählich zunimmt
  • der Schmerz verschlimmert sich bei Aktivität, insbesondere beim Laufen, Springen, neuen direkten Knietraumata, Knien und Hocken
  • der Schmerz bessert sich in der Regel durch Ruhe und hört innerhalb weniger Stunden nach Beendigung der Aktivität auf
  • zu den prädisponierenden Faktoren gehört eine mangelhafte Beweglichkeit des M. quadriceps femoris und der ischiokruralen Muskeln (Hamstrings)
  • der Schmerz kann durch eine Extension des Knies gegen Widerstand und eine aktive oder passive Knieflexion reproduziert werden
  • Bestätigung durch MRT, um den Grad der Entzündung aufzuzeigen(1)

Eine Studie von Rathleff et al. aus dem Jahr 2020(2) untersuchte Jugendliche im Alter von 10 bis 14 Jahren mit einer Diagnose von patellofemoralen Schmerzen (PFS) oder MOS und stellte fest, dass sie „auch bei lang anhaltenden Knieschmerzen weiterhin ein hohes Maß an intensiver körperlicher Aktivität“ ausübten. Die Studienteilnehmer berichteten über Schwierigkeiten bei der sportlichen Betätigung und über eine eingeschränkte Kniefunktion. Sie berichteten auch, dass sie ihre sportlichen Aktivitäten aufgrund von Knieschmerzen einstellen oder reduzieren mussten. Dennoch waren die Teilnehmer weiterhin körperlich sehr aktiv, indem sie sich täglich etwa zwei Stunden intensiv körperlich betätigten (z. B. Joggen, Radfahren und Fußball).(2) Diese Patientengruppe belastet ihre Knie kumulativ stark. Fachkräfte in der Rehabilitation müssen diese Jugendlichen aufklären und ihnen raten, proaktiv zu handeln und ihre Aktivität zu reduzieren, bevor die Knieschmerzen zu stark werden.(1)

Weitere Behandlungsstrategien, die im Rahmen eines Rehabilitationsplans für MOS in Betracht gezogen werden sollten, sind die Veränderung der Belastung, lokale Eismassage, nichtsteroidale Entzündungshemmer bei Bedarf und die Beobachtung der Wachstumsmuster des Patienten.(1)

Morbus Sinding-Larsen-Johansson ( edit | edit source )

Der Schmerzbereich bei Morbus Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) im Vergleich zu MOS ist ein wichtiges Zeichen für die Differenzialdiagnose

Um mehr über den Morbus Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) zu erfahren, lesen Sie bitte diesen optionalen Artikel. Diese Diagnose wird häufig übersehen oder als Tendinopathie fehldiagnostiziert.(1)

Wichtige Anzeichen und Symptome für die Differenzialdiagnose:(8)

  • SLJ wird durch einen Zug auf die Patellasehne verursacht, der eine Entzündung am Ansatz der proximalen Sehne am distalen Pol der Patella hervorruft
  • tritt typischerweise bei jungen, aktiven Jungen im Alter von 10 bis 13 Jahren auf
  • Druckempfindlichkeit am unteren Pol der Patella und möglicherweise entlang der Patellasehne
  • es kann zu einer lokalen Weichteilschwellung kommen
  • die Schmerzen sind oft schlimmer bei Bewegung, Treppensteigen, Hocken, Knien, Springen und Laufen
  • Patienten können berichten, dass sie nach dem Sport hinken
  • der Schmerz wird durch Ruhe gelindert
  • eine Extension des Knies gegen Widerstand kann Schmerzen auslösen
  • Bestätigung durch MRT, um den Grad der Entzündung aufzuzeigen(1)

Zu den Behandlungsstrategien, die im Rahmen eines Rehabilitationsplans für SLJ in Betracht gezogen werden sollten, gehören: Veränderung der Belastung, lokale Eismassage, nicht-steroidale Entzündungshemmer nach Bedarf, Beseitigung von Risikofaktoren und Beobachtung der Wachstumsmuster des Patienten.(1)

Osteochondrosis dissecans ( edit | edit source )

Um mehr über Osteochondrosis dissecans (OD) zu erfahren, lesen Sie bitte diesen optionalen Artikel.

Wichtige Anzeichen und Symptome für die Differenzialdiagnose:(9)

  • Gelenkerguss ist der wichtigste Hinweis
  • kann schmerzhaft sein
  • das betroffene Knie kann sich wärmer anfühlen als das nicht betroffene Knie
  • Atrophie des M. quadriceps femoris
  • tritt normalerweise ohne Zusammenhang mit einem Trauma auf
  • die passive und aktive Extension des Knies ist eingeschränkt
  • Berichte über ein Einklemmen oder Blockieren des Knies
  • Außenrotation der Tibia beim Gehen
  • positiver Wilson-Test
  • dringende Überweisung an einen Orthopäden erforderlich

Ein Erguss kann die Ursache für patellofemorale Schmerzen sein, da er eine Veränderung der Quadrizepsaktivität auslöst. Die häufigste Ursache für einen Kniegelenkerguss bei Jugendlichen ist wiederum die OD(1) (auch bekannt als juvenile Osteochondrosis dissecans).(9) Wenn der Knorpel instabil ist und die Erkrankung weit genug fortgeschritten ist, löst er sich ab und bewirkt einen Erguss, der patellofemorale Schmerzen verursachen kann. Bei dieser Erkrankung ist eine Untersuchung durch einen orthopädischen Chrirugen dringend indiziert, um die notwendigen Interventionen einzuleiten.(1)

Weniger häufige Differenzialdiagnosen ( edit | edit source )

  • Epiphysiolyse
  • Femoroazetabuläres Impingement (FAI)
  • Leukämie*
  • Metastasiertes Neuroblastom*
  • Primärer Knochentumor*
  • Systemische Autoimmunerkrankung

*Jeder Patient mit dem Red-Flag-Symptom „nächtliche Schmerzen“ sollte dringend zum Ausschluss einer Krebserkrankung untersucht werden(1)

Behandlung von patellofemoralen Schmerzen bei Jugendlichen ( edit | edit source )

Veränderung der Aktivität und Belastungsmanagement ( edit | edit source )

Aktivitätsveränderung und Belastungsmanagement sind der Schlüssel zur Behandlung jugendlicher patellofemoraler Schmerzen. Dr. Michael Rathleff hat in seiner Forschung herausgefunden, dass die körperliche Belastung bei jugendlichen Patienten mit patellofemoralen Schmerzen sehr polarisiert ist: Sie sind entweder sehr sedentär oder trainieren mehr als fünf Mal pro Woche.(1) 2019 untersuchten Rathleff et al.(6) die Aktivitätsveränderung und das Belastungsmanagement bei Jugendlichen im Alter von 10-14 Jahren mit patellofemoralen Schmerzen. Die Teilnehmer nahmen an einer 12-wöchigen physiotherapeutischen Edukation und einem Training zur Aktivitätsveränderung teil. In den Wochen 0-4 wurde die Belastung des patellofemoralen Gelenks anhand einer „Aktivitätsleiter“ auf der Grundlage der aktuellen subjektiven Schmerzwerte reduziert. In den Wochen 5-8 wurden Übungen für zu Hause durchgeführt, und in den Wochen 9-12 wurde die Rückkehr zum Sport angeleitet. Bei der 12-monatigen Nachuntersuchung hatten 81 % der Teilnehmer wieder mit dem Sport begonnen, 90 % waren mit der Intervention zufrieden und 95 % würden sie weiterempfehlen. Diese Studie zeigte, dass eine Behandlungsmaßnahme mit Schwerpunkt auf Aktivitätsveränderung und Belastungsmanagement bei Jugendlichen mit patellofemoralen Schmerzen sowohl kurz- als auch langfristig zu hohen Erfolgsquoten führen kann.(6)

Den Patienten und ihren Familien eine Möglichkeit zu geben, ihre Aktivitäten zu verfolgen, kann eine nützliche Methode sein, um ihre kumulative Aktivitätsbelastung aufzuzeigen. Auf diese Weise können Fachkräfte in der Rehabilitation auch Möglichkeiten zur Veränderung der Aktivität besprechen, z. B. eine andere Position bei einem Freizeitspiel, die weniger Belastung mit sich bringt. Auch die Schulferien können Unterschiede im Belastungsmanagement aufzeigen; viele Schüler-Sportler betreiben in den Ferien nur minimale Sportarten/Aktivitäten, kehren dann aber mit der Wiederaufnahme des Schulbetriebs zu voller Aktivität zurück. Daher kann es hilfreich sein, das Belastungsvolumen zu erfassen.(1)

Eine Beispieltabelle zur Belastungserfassung für den klinischen Gebrauch finden Sie im Abschnitt „Ressourcen“ weiter unten zum Herunterladen (in englischer Originalsprache).

Neuromuskuläre Kontrolle ( edit | edit source )

Behera et al.(10) fanden heraus, dass ein Rehabilitationsprogramm, das Agilitäts- und Perturbationstraining umfasst, bei erwachsenen Probanden im Alter von 20-40 Jahren mit patellofemoralem Schmerzsyndrom zu signifikanten Verbesserungen von Schmerz, Funktion und Gleichgewicht führen kann. Die Beurteilung der neuromuskulären Kontrolle ist vor allem in der Zeit rund um einen Wachstumsschub wichtig.(1)

Kinesiophobie(edit | edit source)

In den letzten Jahren gibt es immer mehr Evidenz über die Kinesiophobie. Bei vielen jugendlichen Sportlern, insbesondere bei denen, die mit Sprüngen arbeiten, kann eine schlechte Landetechnik, bei der der Aufprall in der Hüft- und Kniebeugung nicht abgefangen wird, eher mit Bewegungsangst als mit mangelnder Kraft zusammenhängen.(1)

Kinesiophobie ist definiert als eine übermäßige, irrationale und lähmende Angst vor Bewegung oder körperlicher Aktivität. Die Angst vor Bewegung ist mit einem Gefühl der Verletzungsanfälligkeit als Reaktion auf Bewegung verbunden. Das Fortschreiten von akuten Schmerzen zu anhaltenden und chronischen Schmerzen ist das Ergebnis einer verminderten Nutzung des schmerzhaften Bereichs aufgrund der Angst vor einer Zunahme der Schmerzen durch Bewegung.(11)

Huang et al.(12) führten eine systematische Übersichtsarbeit durch, um Interventionen zur Behandlung von Kinesiophobie bei Personen mit muskuloskelettalen Schmerzen zu vergleichen. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass multimodale Protokolle, die neben traditionellen Therapiemaßnahmen und Naturtherapie auch physiologische und psychologische Gesichtspunkte einbeziehen, bei der Behandlung von Kinesiophobie, die durch Schmerzen des Bewegungsapparats verursacht wird, besser geeignet sind als ausschließlich Interventionen mit aktiven körperlichen Übungen und überwachtem Training.(12)

Management eines Patienten mit Kinesiophobie:

  • Einsatz eines Bewertungsinstruments wie der Tampa Scale of Kinesiophobia
  • Identifizierung der funktionellen Bewegungen, die die Angst-Vermeidung und das veränderte Bewegungsmuster hervorrufen
  • Edukation des Patienten und Graded Exposure (etwa: „abgestufte Exposition“)

Das folgende kurze Video gibt einen allgemeinen Überblick über das abgestufte Üben für Patienten mit Schmerzdiagnosen.

(13)

Edukation(edit | edit source)

Die Arbeit des Physiotherapeuten Dr. Mitchell Selhorst liefert nützliche Informationen darüber, wie man die Edukation bei Jugendlichen durchführen kann. Unter seinen Arbeiten befindet sich auch die Entwicklung eines psychologischen Modells für die Edukation (Common Sense Model of Self-Regulation), das fünf kognitive Dimensionen umfasst:

  1. Identity (Identität)
  2. Cause (Ursache)
  3. Timeline (Zeitrahmen)
  4. Consequences (Auswirkungen)
  5. Controllability (Kontrollierbarkeit)

Selhorst et al.(14) erstellten ein achtminütiges Video, das auf diesen Merkmalen basiert, und zeigten es Jugendlichen mit patellofemoralen Schmerzen. Die Autoren maßen die Kinesiophobie, die Katastrophisierung und den vorderen Knieschmerz vor dem Ansehen des Videos, direkt nach dem Ansehen des Videos und zwei Wochen danach. Die Ergebnisse waren bemerkenswert: Die Betrachtung eines achtminütigen Videos führte zu einer sofortigen und anhaltenden (zweiwöchigen) Verringerung von Kinesiophobie, Katastrophisierung und Schmerzen. Diese Studie zeigt, wie wichtig es ist, diese edukativen Elemente in die Behandlungsmaßnahmen für diese Patientenpopulation einzubeziehen, um sie darin zu bestärken, dass sie eine gewisse Kontrolle über ihre Rehabilitation haben.(14)(1)

Wachstumsdiagramme ( edit | edit source )

  • Wichtig für diese Patientengruppe, insbesondere in Zeiten des aggressiven Wachstums
  • Ermöglicht die Verfolgung und Vorwegnahme von körperlichen Veränderungen, wie z. B. Veränderungen der Muskelspannung bzw. -länge
  • Ermöglicht es Fachkräften in der Rehabilitation, notwendige Übungsmaßnahmen wie Dehnungsprogramme im Voraus zu planen(1)
  • Möglichkeit zur Aufklärung der Patienten über körperliche Veränderungen und deren Auswirkungen auf ihren Sport

Besondere Überlegungen ( edit | edit source )

Patellofemorale Instabilität und Patellaluxation ( edit | edit source )

Die patellofemorale Instabilität ist eine häufige Erscheinung in der jugendlichen Bevölkerung, und etwa ein Drittel aller primären Luxationen führt zu einer weiteren Luxation.(1)

Instabilitätsbezogene patellofemorale Risikofaktoren für wiederholte Luxationen:

  1. Erste Luxation vor dem Alter von 14 Jahren
  2. Vorgeschichte einer kontralateralen Luxation
  3. Jede Art von Trochleadysplasie
  4. Unreife des Skeletts
  5. Anatomisch lange Patellasehne

Es ist wichtig, dass Fachkräfte in der Rehabilitation diese Informationen kennen, denn wenn ein jugendlicher Patient die vier letztgenannten Risikofaktoren aufweist, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine erneute Luxation bei 88 %. Diese Patientengruppe insgesamt hat eine Rezidivrate von 34,7 %, wobei 97 % der Rezidive innerhalb von 3 Jahren auftreten. Das Durchschnittsalter der Patienten, die eine erneute Luxation erlitten, lag in Studien bei 12,9 Jahren. Das Durchschnittsalter derjenigen, die nicht erneut luxierten, lag bei 13,8 Jahren. Dies zeigt, wie wichtig das Alter von 13 Jahren als Meilenstein in diesem Bereich ist.(1)

Mit diesem Wissen sollte die Hemmschwelle für eine Überweisung an einen Orthopäden gesenkt werden, da bei dieser Patientengruppe die Wahrscheinlichkeit geringer ist, dass Physiotherapie alleinig zu einem positiven Ergebnis führt.(1)

Hypermobilität(edit | edit source)

Jugendlichen Patienten mit patellofemoralen Schmerzen mangelt es oft nicht an Kraft. Diejenigen, die auch eine Hypermobilität des patellofemoralen Gelenks aufweisen, können jedoch von einem Kräftigungsprogramm profitieren. Bei Patienten mit hypermobilen patellofemoralen Gelenken kann es zu Scherkräften und Reizungen der parapatellaren Weichteile kommen, d. h. der Retinacula und des infrapatellaren Fettpolsters. In der Rehabilitation kann die Stabilisation durch Krafttraining und Übungen für die neuromuskuläre Kontrolle, Taping-Techniken für die Patella und Orthesen unterstützt werden.

Einen Überblick über das Bewegungstraining für das patellofemorale Gelenk finden Sie in diesem Artikel.

Ein Hinweis für die Erstellung eines Trainingsprogramms bei jugendlichen Patienten: „Seien Sie realistisch, seien Sie pragmatisch, und betreiben Sie bei der Behandlung von Jugendlichen mit patellofemoralen Schmerzen viel Edukation.“(1)

Ressourcen(edit | edit source)

Klinische Ressourcen:

Optionale zusätzliche Lektüre:

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 Robertson, C. Patellofemoral Joint Programme. Adolescent Patellofemoral Pain. Physioplus. 2022.
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  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Fick CN, Grant C, Sheehan FT. Patellofemoral pain in adolescents: understanding patellofemoral morphology and its relationship to maltracking. The American journal of sports medicine. 2020 Feb;48(2):341-50.
  4. 4.0 4.1 4.2 van Middelkoop M, van der Heijden RA, Bierma-Zeinstra SM. Characteristics and outcome of patellofemoral pain in adolescents: do they differ from adults?. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Oct;47(10):801-5.
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  6. 6.0 6.1 6.2 Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Activity modification and load management of adolescents with patellofemoral pain: a prospective intervention study including 151 adolescents.The American Journal of Sports Medicine. 2019 Jun;47(7):1629-37.
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  10. Behera TP, Kashyap D. Effect of Agility and Perturbation Training on Pain, Balance and Functional Ability in Subjects with Patellofemoral Pain Syndrome. International Journal of Health Sciences and Research. Vol.11; Issue: 7; July 2021.
  11. Physiopedia. Kinesiophobia. Available from: Kinesiophobia#cite note-1 (accessed 03/09/2022).
  12. 12.0 12.1 Huang J, Xu Y, Xuan R, Baker JS, Gu Y. A Mixed Comparison of Interventions for Kinesiophobia in Individuals With Musculoskeletal Pain: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Psychology. 2022;13.
  13. YouTube. Graded Exposure to Painful Activities | Pain Science Physical Therapy. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=p67qLOYL9cg (last accessed 04/09/2022)
  14. 14.0 14.1 Selhorst M, Fernandez-Fernandez A, Schmitt L, Hoehn J. Effect of a psychologically informed intervention to treat adolescents with patellofemoral pain: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(7):1267-73.


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