Effektives Quadrizepstraining bei patellofemoralen Schmerzen

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Claire Robertson

Top-Beitragende Stacy Schiurring, Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

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Die Erforschung der Ursache von patellofemoralen Schmerzen dauert schon seit Jahrzehnten an. In der Geschichte der Rehabilitationsmedizin ging man in den 1990er bis 2000er Jahren davon aus, dass Defizite des M. vastus medialis obliquus (VMO) des M. quadriceps femoris zu patellofemoralen Schmerzen führen. Bei den frühen Untersuchungen wurden jedoch häufig fixierte Kadaver und keine lebenden Probanden verwendet. Dies bedeutete, dass die Daten nur limitierte Anwendbarkeit und externe Validität besaßen. In jüngerer Zeit wurde in der Forschung die Elektromyographie (EMG) des VMO isoliert betrachtet. Die isolierte Untersuchung des VMO ist zwar nicht völlig ohne Nutzen, schränkt aber die Anwendung der Forschungsergebnisse in der klinischen Praxis ein.

In den letzten Jahren haben die Forscher ihren Blick auf die gesamte kinetische Kette ausgeweitet, um eine ganzheitlichere Ursache für patellofemorale Schmerzen zu finden.

Zwar gibt es eine Vielzahl von Forschungsergebnissen zum Quadrizeps, insbesondere zum VMO, doch beweist dies nicht, dass der Quadrizeps das wahrscheinlichste Problem bzw. die wahrscheinlichste Ursache für patellofemorale Schmerzen ist. Sie zeigen jedoch einen Weg auf, wie man vorhersagen kann, welcher Patient eher VMO-bedingte patellofemorale Schmerzen haben wird.(1)

Biomechanik des patellofemoralen Gelenks ( edit | edit source )

In diesem Artikel finden Sie einen Überblick über das Patellofemoralgelenk.

Gelenkkinematik ( edit | edit source )

Die Patella (Kniescheibe) hat mehrere mechanische Funktionen:(2)

  • Sie verbindet die Muskeln, die für die Extension des Knies verantwortlich sind, mit der Tibia (Schienbein)
  • Sie trägt zur Extension des Knies bei, indem sie die Kraft des Quadrizepsmuskels über die Patellasehne wie ein mechanischer Flaschenzug auf die Tibia überträgt(3)(2)
  • Sie ändert die Richtung der Kraft des Quadrizeps während des gesamten Bewegungsausmaßes des Knies(2)

Überblick über die patellofemorale Kinematik

  • Bei voller Knieextension befindet sich die Patella superior der Trochlea femoris. Ein Teil ihrer Gelenkfläche an den Facetten hat dabei einen minimalen Kontakt zum Femur. Die Patella trägt bei voller Knieextension etwa 30 % zum gesamten Drehmoment der Kniestreckung bei.(2)
  • Während der Knieflexion zieht die Patellasehne die Patella in die Trochlearinne (Sulcus), was eine leichte mediale Translation bewirkt.(3)
  • Bei etwa 30° Knieflexion gleitet die mediale Facette in die Trochlearinne. Die Flexion der Patella nimmt mit der Flexion des Knies zu. Mit zunehmender Knieflexion kommt es nach einer anfänglichen Bewegung in medialer Richtung zu einer zunehmenden lateralen Translation und lateralen Neigung (Tilt) der Patella.(3)
  • Nach 45° Knieflexion geht die Patella langsam in eine Innenrotation über.(3)
  • Bei einer Knieflexion von mehr als 90° erfolgt der Kontakt zwischen Femur und Patella durch die proximalen Hälften der medialen und lateralen Facetten.(3) Zwischen 90° und 120° Kniebeugung liefert die Patella etwa 13 % des gesamten Drehmoments der Knieextension.(2)

Bei Bewegungen in der offenen kinetischen Kette folgt die Patella aufgrund des Ansatzes der Patellasehne an der Tuberositas tibiae dem Weg der Tibia. Die Patella gleitet bei der Knieflexion nach inferior und bei der Knieextension nach superior. Bei einer isometrischen Kontraktion des Quadrizeps in voller Knieextension sollte sich die Kniescheibe etwa 10 mm nach superior bewegen. Bei der Knieflexion vergrößert sich die Kontaktfläche der Patella insgesamt und dient dazu, die Gelenkkräfte auf eine größere Fläche zu verteilen. Dadurch sinkt die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen durch wiederholte hohe Druckkräfte.(2)

Die Patella bewegt sich während der Knieflexion auch lateral-medial-lateral. Bei der medialen und lateralen Verschiebung bewegt sich die Patella etwa 3 mm in jede Richtung. Bei der Flexion des Knies gleitet die Kniescheibe nach medial und zentriert sich in der Trochlearinne. Bei der Knieextension von 45° auf 0° kippt die Patella nach medial. Bei etwa 30° Flexion gleitet die Patella wieder nach lateral und behält diese Position für die restliche Knieflexion bei. Diese Bewegung wurde als das Kurvenmuster eines „Cs“ beschrieben („C-curve pattern“).(2)

Bei Bewegungen in der geschlossene kinetischen Kette verbleibt die Patella relativ an einer Stelle innerhalb der Quadrizepssehne; das bedeutet, dass sich der Femur auf der Patella bewegt.

Das optionale 11-minütige Video im Abschnitt „Ressourcen“ gibt einen detaillierteren Überblick über Übungen in offener und geschlossener kinetischer Kette.

Quadrizeps und Kontrolle der Patella ( edit | edit source )

Die folgenden Artikel geben einen Überblick über den M. quadriceps femoris: (1) M. rectus femoris, (2) M. vastus lateralis (VL), (3) M. vastus medialis (VM) und (4) M. vastus intermedius.

Inhibition des VMO ( edit | edit source )

Der VMO steht im Mittelpunkt zahlreicher Studien im Zusammenhang mit patellofemoralen Schmerzen. Es gibt mehrere Szenarien, in denen der VMO keinen Zug auf die Patella ausübt. Dieser fehlende Zug führt zu einer Dysfunktion des Gelenks:(1)

  1. Schwellung: 1984 wiesen Stoke und Young auf elegante Weise nach, dass 40 ml Flüssigkeit den M. vastus lateralis hemmen können, aber nur 10 ml erforderlich sind, um den VMO zu hemmen.(4) Dies ist klinisch relevant für Patienten, die nach einer kleineren Knieoperation einen kleinen Erguss im Kniegelenk haben. Ein Beispiel: Ein Patient hat sich einer arthroskopischen Meniskektomie unterzogen und klagt plötzlich über postoperative patellofemorale Schmerzen. In diesen Situationen hat ein Erguss oft den VMO lahmgelegt, was in Verbindung mit anderen Risikofaktoren zu patellofemoralen Schmerzen führen kann.(1)
  2. Nach einer Luxation oder einem schweren Sturz auf das Knie: Ungefähr 50 % dieser Patienten, die keine Patellafraktur haben, haben ein Jahr nach der Verletzung Schmerzen und oft auch einen Erguss. Situationen wie eine Operation, eine Luxation oder ein Trauma können einen Erguss auslösen, der eine dramatische Veränderung der dynamischen Stabilität bewirkt.(1)
  3. Schmerzen: Dies ist eine ähnliche Patientengruppe wie die, die eine Operation, eine Luxation, einen Sturz oder ein anderes Trauma erlitten hat. Hodges et al.(5) wiesen nach, dass Veränderungen der Kniemuskelaktivität durch Schmerzen verursacht werden können, selbst wenn diese Schmerzen keinen muskulären Ursprung haben. Dazu wurde Kochsalzlösung in das infrapatellare Fettpolster (Hoffa-Fettkörper) injiziert. Die EMG-Aktivität der VMO wurde gemessen und es wurde festgestellt, dass sie unmittelbar nach der Kochsalzinjektion verlangsamt war.(5)

Es ist wichtig, daran zu denken, dass ein Patient, der lange genug an einem schmerzhaften Knie jeglicher Ätiologie leidet, eine sekundäre VMO-Trägheit und eine schlechte Leistung aufweist. Darüber hinaus führt die Atrophie zu einer Veränderung der Muskelarchitektur des VMO.(1)

Architektur des M. vastus medialis ( edit | edit source )

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Rehabilitationswissenschaft zu einer evidenzbasierten Praxis entwickelt. Diese wachsende Zahl von Forschungsergebnissen validiert die Rehabilitationsinterventionen und -techniken. Noch im Jahr 2005 herrschte Unklarheit über den anatomischen Aufbau und die Funktion des M. quadriceps femoris.

Der M. vastus medialis (VM) teilt sich in zwei Teile: den proximalen M. vastus medialis longus (VML) und den distalen M. vastus medialis obliquus (VMO).

Chronik der Quadrizeps-Forschung:

  • Im Jahr 2005 führten Peeler et al.(6) eine Kadaverstudie durch, um die Anatomie und Funktion des VM zu untersuchen. Sie stellten fest, dass der VMO und der M. vastus medialis longus (VML) je nach Betrachtungswinkel unterschiedliche Ausrichtungen der Muskelfasern aufwiesen. Sie fanden jedoch keine Hinweise auf eine Faszienmembran oder eine getrennte Innervation zwischen dem VMO und dem VML. Sie stellten außerdem fest, dass der VMO anatomisch nicht in der Lage ist, als primärer aktiver Stabilisator der Patella zu agieren.(6)
  • Im Jahr 2005 führten Ono et al.(7) ebenfalls eine Kadaverstudie durch, um die anatomischen Grenzen der VML und des VMO zu untersuchen. Sie stellten fest, dass die Linie zwischen dem Hiatus adductorius und dem medialen Rand der Patella die Grenze zwischen VMO und VML zu sein scheint. Sie kamen jedoch zu dem Schluss, dass eine Faszienmembran für eine definitive Trennung zwischen VMO und VML nicht erforderlich ist. Sie bestätigten eine separate Innervation des VMO und der VML, was auf einen Unterschied in ihrer Funktionalität schließen lässt. In dieser Studie wurde auch ein Unterschied in der Ausrichtung der Muskelfasern zwischen VMO und VML festgestellt.(7)
  • Im Jahr 2014 führten Engelina et al.(8) eine Ultraschalluntersuchung des VMO in vivo durch. Sie stellten fest, dass VMO und VML getrennte Einheiten sind. Sie bestätigten auch das Vorhandensein einer Faszienmembran zwischen dem VMO und dem VML und beobachteten einen unterschiedlichen Ursprung an den Adduktoren, eine unterschiedliche Ausrichtung der Fasern und eine unterschiedliche Nervenverteilung. Darüber hinaus wurde in dieser Studie eine große Variation der Anatomie des VM unter den Teilnehmern festgestellt..(8)
  • Im Jahr 2015 untersuchten Benjafield et al.,(9) wie sich das Aktivitätsniveau einer Person auf die Struktur ihres VMO auswirken kann. Die Autoren untersuchten die Faserwinkel des VMO von aktiven und weniger aktiven Teilnehmern mittels Ultraschall (US) und maßen ihr Aktivitätsniveau anhand der Tegner-Activity-Scale. Sie fanden heraus, dass Personen, die als sedentär (bewegungsarm) eingestuft wurden, einen kleineren Faserwinkel und einen kleineren Ansatz an der Patella hatten, während Personen, die als sportlich eingestuft wurden, einen größeren Winkel und einen größeren Ansatz aufwiesen. Ein breiterer Ansatz an der Patella sorgt für eine größere mediale Stabilisierungskraft. Somit tragen diese Erkenntnisse dazu bei, den Einsatz von VMO-Kräftigungsübungen bei der Behandlung von patellofemoralen Schmerzen zu validieren.(9)
  • Im Jahr 2016 versuchten Khoshkhoo et al.(10) herauszufinden, ob sich die Architektur des VMO durch ein physiotherapeutisch orientiertes Kräftigungsprogramm verändern lässt. Bei der Untersuchung nach einem sechswöchigen Quadrizeps-Kräftigungsprogramm wurde festgestellt, dass die Teilnehmer einen signifikanten Anstieg des VMO-Faserwinkels und der Ansatzlänge erfahren hatten. Diese Ergebnisse sind wichtig, da sie den Einsatz von Kräftigungsübungen durch qualifizierte Physiotherapeuten unterstützen, um signifikante Veränderungen in der Architektur des VMO zu bewirken und ihn zu einem besseren medialen Stabilisator zu machen.(10)
  • Im Jahr 2017 verglichen Elniel et al.(11) die Auswirkungen von Übungen in geschlossener und offener Kette auf die Veränderungen der VMO-Architektur. Ihre Ergebnisse deuten darauf hin, dass beide Arten von Übungen nach einem sechswöchigen Training die gleichen Auswirkungen auf die Architektur des VMO haben.(11)
  • Im Jahr 2018 untersuchten Arnantha et al.(12) die Details der Übungen, die erforderlich sind, um Veränderungen im VMO zu erhalten. Sie fanden heraus, dass physiotherapeutische Übungsprogramme, die bei patellofemoralen Schmerzen verschrieben werden, einen positiven Effekt auf den VMO-Faserwinkel und die Ansatzebene haben. Die Übungen müssen jedoch mindestens zweimal pro Woche fortgesetzt werden, um die durch das anfängliche Übungsprogramm erzielten Fortschritte zu erhalten. Wurden die Übungen nach dem anfänglichen Übungsprogramm abgebrochen, erlebten die Teilnehmer einen leichten Verlust der gewonnenen Verbesserungen der VMO-Architektur.(12)
  • 2018 untersuchten Hilal et al.(13) die Auswirkungen der neuromuskulären Elektrostimulation (NMES) auf die VMO-Architektur. Sie fanden heraus, dass die Vorteile von Übungen im Bezug auf Veränderungen in der VMO-Architektur durch die Hinzufügung von NMES erheblich verstärkt werden können.(13)

Diese Forschung verdeutlicht Folgendes: (1)

  1. Der VMO ist eine vom VML getrennte Einheit
  2. Der VMO und der VML haben unterschiedliche Ausrichtungen ihrer Muskelfasern
  3. Der VMO und der VML haben unterschiedliche Nervenverteilungen
  4. Die Anatomie der VM variiert in der Bevölkerung
  5. Übungen können sich auf die Muskelarchitektur des VMO auswirken

Wie verändert sich die Muskelarchitektur? ( edit | edit source )

Die Veränderungen in der Architektur der VMO-Muskelfasern sind das Ergebnis von Muskelhypertrophie. Bei der trainingsinduzierten Hypertrophie wird nicht die Anzahl der vorhandenen Fasern, sondern der Durchmesser der Muskelfasern verändert. Wenn der Durchmesser der Muskelfasern zunimmt, ändert sich ihre Ausrichtung innerhalb des Muskels, da die Fasern gegen die umliegenden Fasern drücken. Dadurch ändert sich der Winkel der Fiederung.(1)

„Der Fiederungswinkel ist der Winkel zwischen der Längsachse des gesamten Muskels und seinen Fasern.. Die Längsachse ist die krafterzeugende Achse des Muskels, und die gefiederten Fasern liegen in einem schrägen Winkel. Wenn die Spannung in den Muskelfasern zunimmt, vergrößert sich auch der Fiederungswinkel.“(14)

Das folgende optionale Video gibt einen einfachen Überblick darüber, wie Muskelschaden und -reparatur zu Muskelhypertrophie und -wachstum führen.

(15)

Theorie der Quadrizepsübung ( edit | edit source )

Überlegungen zu VMO und Übungen:(1)

  • Konzentrieren Sie sich auf allgemeine Übungen für den Quadrizeps, anstatt zu versuchen, den VMO einzeln zu isolieren.
  • Idealerweise sollten Sie bei Schwellungen nicht trainieren.
  • Trainieren Sie nicht bei Schmerzen, die über einem Wert von 3 von 10 liegen.
  • Erwägen Sie eine Kühlung (Eis) vor dem Training, insbesondere bei Patienten nach einem chirurgischen Eingriff, um die Rekrutierung der Muskelfasern zu verbessern(16)
  • Berücksichtigen Sie bei der Planung von Behandlungseinheiten die Tageszeit, um den Muskelkater in den Griff zu bekommen und/oder die Einnahme von Schmerzmitteln zu steuern
  • An abwechselnden Tagen bis zur Muskelermüdung trainieren, um Hypertrophie zu erzeugen
  • Erwägen Sie ein Okklusiontraining (Blood Flow Restriction Training – BFRT), wenn der Patient nicht effektiv bis zur Ermüdung trainieren kann(17)
  • Arbeiten Sie synergetisch mit den Glutealmuskeln, um eine gute Kontrolle der Extermität zu fördern
  • Integrieren Sie Bewegungen und Aktivitäten, die für den Patienten sinnvoll sind und ihm helfen, auf seine langfristigen Ziele hinzuarbeiten

Übungen in der geschlossenen kinetischen Kette ( edit | edit source )

1993 untersuchten Steinkamp et al.(18) das Kniemoment, die patellofemorale Gelenkreaktionskraft und die patellofemorale Gelenkbelastung von 20 gesunden erwachsenen Probanden während Beinpressen und Beinstrecken bei 0°, 30°, 60° und 90° Knieflexion. Sie stellten fest, dass alle Parameter beim Beinstrecken bei 0° und 30° Knieflexion signifikant größer waren und dass alle Parameter bei der Beinpresse bei 60° und 90° Knieflexion signifikant größer waren. Die patellofemoralen Gelenkbelastungen für die Übungen überschnitten sich bei etwa 50° Knieflexion. Diese Studie zeigt, dass Patienten mit Arthrose des patellofemoralen Gelenks aufgrund der geringeren Gelenkbelastung im funktionellen Bewegungsausmaß die Beinpresse besser vertragen als das Beinstrecken.(18)

Eine Steigerung (Progression) bei Übungen in geschlossener Kette wie Kniebeugen, Ausfallschritten (Lunges) oder Beinpresse bedeutet nicht unbedingt, dass man in eine tiefere Flexion geht, die eher zu Reizungen führen kann. Die Progression kann darin bestehen, die Übung durch Änderung der Belastung, der Unterlage, der Dauer der isometrischen Haltephase usw. zu modifizieren. Sobald der Patient seine Kraft und Ausdauer verbessert hat, ist es angebracht, die Bewegungstiefe zu erhöhen. Durch den langsamen Aufbau der Übungstoleranz wird die Wahrscheinlichkeit von übungsbedingten Muskelschmerzen („Muskelkater“) verringert.(1)

Beispiel für eine frühe Übungsprogression:(1)

  • Begrenzen Sie das Bewegungsausmaß auf 0° bis 50°, aber erhöhen Sie die Gewichtsbelastung
  • Beginnen Sie mit einer beidbeinigen Kniebeuge gegen die Wand (Wall squat) bis 45°
  • Stehen Sie mit dem Großteil des Gewichts auf einem Bein, entlasten Sie den anderen Fuß auf einer Stufe oder einem Ball und führen Sie isometrische Halteübungen aus
  • Steigern Sie die Dauer der isometrischen Haltephase
  • Lösen Sie sich von der Wand und führen Sie eine beidbeinige Kniebeuge (Squat) aus, aber mit zusätzlichem Gewicht auf einer Lang- oder Kurzhantel
  • Gehen Sie zur beidbeinigen Kniebeuge auf einer instabilen Unterlage wie Schaumstoff oder einem BOSU über

Eine weitere Progression der Übungen kann Übungen in geschlossener Kette zwischen 0° und 45° und in offener Kette zwischen 90° und 45° umfassen, um die Arbeit im gesamten Bewegungsausmaß des Knies zu fördern. Variieren Sie die Übungen und passen Sie sie gegebenenfalls an, um sicherzustellen, dass der Patient eine Muskelermüdung erreicht. Achten Sie auch darauf, dass der Patient Zeit hat, sich zu erholen. Dies ist wichtig, denn wenn der Muskel nicht bis zur Ermüdung arbeitet und/oder der Patient sich nicht erholen kann, wird er die gewünschte Muskelhypertrophie nicht erreichen.(1)

Beispiel für eine Übungsempfehlung:(1)

  • 4 Sätze mit 8 Wiederholungen bis zur Ermüdung, abwechselnd an verschiedenen Tagen
  • Sobald der Patient eine Veränderung der VMO-Architektur erreicht hat, sollten 3 oder 4 Sätze zu 20 Wiederholungen bis zur Ermüdung durchgeführt werden.

Übungen in der offenen kinetischen Kette ( edit | edit source )

  • In den frühen Stadien der Rehabilitation durchzuführen
  • Bewegungsausmaß auf 90° bis 45° begrenzen
  • Übungen im Sitzen, mit oder ohne elastischem Band
  • Beinstrecker an der Maschine in offener Kette(1)

Ressourcen(edit | edit source)

Optionale zusätzliche Lektüre:

Optionales Video:

(19)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Robertson, C. Patellofemoral Joint Programme. Effective Quadriceps Training in Patellofemoral Pain. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Loudon JK. Biomechanics and pathomechanics of the patellofemoral joint. International journal of sports physical therapy. 2016 Dec;11(6):820.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Wheatley MG, Rainbow MJ, Clouthier AL. Patellofemoral mechanics: a review of pathomechanics and research approaches. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2020 Jun;13(3):326-37.
  4. Stokes M, Young A. Investigations of quadriceps inhibition: implications for clinical practice. Physiotherapy. 1984 Nov;70(11):425-8.
  5. 5.0 5.1 Hodges PW, Mellor R, Crossley K, Bennell K. Pain induced by injection of hypertonic saline into the infrapatellar fat pad and effect on coordination of the quadriceps muscles. Arthritis Care & Research. 2009 Jan 15;61(1):70-7.
  6. 6.0 6.1 Peeler J, Cooper J, Porter MM, Thliveris JA, Anderson JE. Structural parameters of the vastus medialis muscle. Clinical Anatomy: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists. 2005 May;18(4):281-9.
  7. 7.0 7.1 Ono T, Riegger-Krugh C, Bookstein NA, Shimizu ME, Kanai S, Otsuka A. The boundary of the vastus medialis oblique and the vastus medialis longus. Journal of Physical Therapy Science. 2005;17(1):1-4.
  8. 8.0 8.1 Engelina S, Antonios T, Robertson CJ, Killingback A, Adds PJ. Ultrasound investigation of vastus medialis oblique muscle architecture: an in vivo study. Clinical Anatomy. 2014 Oct;27(7):1076-84.
  9. 9.0 9.1 Benjafield AJ, Killingback A, Robertson CJ, Adds PJ. An investigation into the architecture of the vastus medialis oblique muscle in athletic and sedentary individuals: an in vivo ultrasound study. Clinical Anatomy. 2015 Mar;28(2):262-8.
  10. 10.0 10.1 Khoshkhoo M, Killingback A, Robertson CJ, Adds PJ. The effect of exercise on vastus medialis oblique muscle architecture: an ultrasound investigation. Clinical anatomy. 2016 Sep;29(6):752-8.
  11. 11.0 11.1 Elniel AR, Robertson C, Killingback A, Adds PJ. Open-chain and closed-chain exercise regimes: an ultrasound investigation into the effects of exercise on the architecture of the vastus medialis oblique. Phys Ther Rehabil. 2017;4:3.
  12. 12.0 12.1 Arnantha, Harry, C. Robertson, A. Killingback and Philip J. Adds. “Maintenance of exercise-induced changes in the architecture of the VMO: how much is enough? An in-vivo ultrasound study.” (2018)
  13. 13.0 13.1 Hilal Z, Robertson CJ, Killingback A, Adds PJ. The Effect of Exercise and Electrical Muscle Stimulation on the Architecture of the Vastus Medialis Oblique – The ‘Empi’ Electrotherapy J Ortho & Sport Med. 2018. (1)1-5.
  14. Wikipedia. Muscle architecture. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Muscle_architecture (accessed 24/08/2022).
  15. YouTube. What makes muscles grow? – Jeffrey Siegel| TED Ed. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=2tM1LFFxeKg (last accessed 16/08/2022)
  16. Loro WA, Thelen MD, Rosenthal MD, Stoneman PD, Ross MD. The effects of cryotherapy on quadriceps electromyographic activity and isometric strength in patient in the early phases following knee surgery. Journal of Orthopaedic Surgery. 2019 Feb 25;27(1):2309499019831454.
  17. Barber-Westin S, Noyes FR. Blood flow–restricted training for lower extremity muscle weakness due to knee pathology: a systematic review. Sports Health. 2019 Jan;11(1):69-83.
  18. 18.0 18.1 Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, Kaufman KR. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. The American journal of sports medicine. 1993 May;21(3):438-44.
  19. YouTube. CLOSED VS OPEN KINETIC CHAIN MOVEMENTS. WHAT’S THE DIFFERENCE ? CKC Vs OKC !!! Available from: https://www.youtube.com/watch?v=3wwEyV5CdBM (last accessed 16/08/2022)


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