Klassifikationssysteme bei Kreuzschmerzen

Einleitung(edit | edit source)

Kreuzschmerzen bzw. lumbale Rückenschmerzen sind in den meisten Ländern die häufigste Ursache für Behinderungen,(1) mit einer Punktprävalenz von 11,9 %.(2) Es wurden mehrere Klassifikations-/Stratifizierungssysteme veröffentlicht, die Kliniker bei der Auswahl einer geeigneten Intervention unterstützen sollen, darunter:(2)

  1. Treatment-based Classification (TBC)
  2. Mechanische Diagnose und Therapie (MDT) (auch bekannt als McKenzie-Methode)
  3. Cognitive Functional Therapy (CFT)
  4. Movement System Impairment (MSI)

Diese Seite befasst sich mit dem System der Treatment-based Classification (TBC) nach Delitto et al. Sie enthält auch eine kurze Beschreibung der Mechanischen Diagnose und Therapie (MDT), der Cognitive Functional Therapy (CFT) und des Movement System Impairment (MSI).

Treatment-based Classification (TBC)(edit | edit source)

Das TBC-System für Kreuzschmerzen ist ein Modell, das dem Kliniker helfen soll, Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage des klinischen Bildes des Patienten zu treffen.(3) Der Hauptzweck des TBC-Systems besteht darin, bereits zu Beginn Kennzeichen zu ermitteln, die das Ansprechen auf drei verschiedene Behandlungsstrategien vorhersagen. Dieser Ansatz ist validiert worden.(4)(5)(6)(7)

Die TBC wurde ursprünglich 1995 entwickelt.(8) Sie wurde 2007(9) und dann erneut im Jahr 2015 aktualisiert.(10) Die neueste Version des TBC-Modells umfasst zwei Triage-Stufen:(10)

  1. Gesundheitsdienstleister im Erstkontakt
  2. Anbieter der Rehabilitation

Erste Stufe der Triage – Festlegung des Ansatzes für das Management ( edit | edit source )

Auf dieser Triage-Ebene „kann die Triage von jedem Kliniker übernommen werden, der für die Versorgung (von Kreuzschmerzen) qualifiziert ist, unabhängig von seinem beruflichen Hintergrund (z. B. Hausarzt, Krankenpfleger, Physiotherapeut, Chiropraktiker)“.(10) Kliniker auf dieser Ebene sind für die Festlegung eines geeigneten Ansatzes für das weitere Management verantwortlich.(10)

Nach dem TBC-System sollten Personen mit Kreuzschmerzen bei diesem ersten Kontakt einem von drei Behandlungsansätzen zugewiesen werden:(10)

  • Ärztliches Management
  • Rehabilitation
  • Selbstmanagement

Bei Patienten, die ärztlich behandelt werden müssen, gibt es Red Flags, die auf eine ernsthafte Pathologie (z. B. Fraktur oder Krebs) oder andere schwerwiegende Komorbiditäten hinweisen, die nicht auf eine Rehabilitation ansprechen, wie rheumatoide Arthritis oder zentrale Sensibilisierung.(10)

Wenn Red Flags oder ernsthafte Pathologien/Komorbiditäten ausgeschlossen sind, können die Patienten entweder in die Rehabilitations- oder in die Selbstmanagementgruppe eingeteilt werden.

Das Selbstmanagement ist für Personen gedacht, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie „im Laufe der aktuellen Episode behindernde Kreuzschmerzen entwickeln“.(10) Es können Instrumente zur Erstellung von Risikoprofilen verwendet werden, um Patienten für die Selbstmanagementgruppe zu identifizieren, darunter das STarT Back Tool (SBT)(11) und der Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ).(12)(10) Patienten, die in diese Gruppe eingeteilt werden, haben in der Regel folgende Merkmale:(10)

  • geringes Maß an psychosozialer Belastung
  • keine / kontrollierte Komorbiditäten
  • normaler neurologischer Status

Zu den Behandlungsmöglichkeiten für das Selbstmanagement gehören:(10)

  • Patientenedukation, einschließlich „Reassurance“ (etwa: Bestätigung, Beruhigung) über die in der Regel „günstige Prognose“ für Kreuzschmerzen
  • Hinweise zu Medikamenten, Arbeit und Aktivität

Die Mehrheit der Patienten entfällt auf die Gruppe der Rehabilitation. Ernsthafte Pathologien sind bei Patienten mit Kreuzschmerzen selten – nur etwa 1 % aller muskuloskelettalen Beschwerden in der Primärversorgung sind auf eine ernsthafte Pathologie zurückzuführen(13)(14) – und nur eine kleine Anzahl der Patienten, die für ein Selbstmanagement in Frage kommen, wird in Kliniken der Primärversorgung behandelt.(10)

Zweite Stufe der Triage – Festlegung des geeigneten Behandlungsmanagements ( edit | edit source )

Wenn festgestellt wird, dass ein Patient für die Rehabilitation geeignet ist, muss der Rehabilitationsanbieter die angemessene Behandlungsstrategie festlegen.(10) Im TBC-System sind die drei Rehabilitationsansätze folgende:

  • Symptommodulation („symptom modulation“)
  • Bewegungskontrolle („movement control“)
  • Funktionelle Optimierung („functional optimization“)

Die Einteilung der Patienten in eine dieser Gruppen erfolgt auf der Grundlage von Schmerzen und Behinderung sowie der Einschätzung des klinischen Gesamtbildes durch den Kliniker.(10)

Bitte beachten Sie, dass „Patienten mit einem mittleren bis hohen psychologischen Risikoprofil eine psychologisch informierte Rehabilitation benötigen,“(10) und zwar unabhängig vom gewählten Ansatz. Der psychosoziale Status kann mit Hilfe von selbstberichteten Fragebögen wie dem Fear-Avoidance Behavior Questionnaire oder dem STarT Back Tool ermittelt werden.(10)

Ansatz der Symptommodulation ( edit | edit source )

Ein Ansatz der Symptommodulation ist für Personen geeignet, die die folgenden Kriterien erfüllen:(10)

  • kürzlich aufgetretene (neue oder wiederkehrende) Episode von Kreuzschmerzen, die „signifikante symptomatische Merkmale verursacht“(10)
  • unbeständiger klinischer Zustand, daher eher zur Vermeidung bestimmter Körperhaltungen neigend
  • eingeschränktes / schmerzhaftes aktives Bewegungsausmaß
  • kann eine erhöhte Empfindlichkeit bei neurologischen Untersuchungen aufweisen

Die Interventionen zielen darauf ab, diese Symptome zu modulieren. In dieser Gruppe werden die Patienten hauptsächlich mit Folgendem behandelt:

Siehe Abbildung 4,Treatment-based classification system for low back pain: revision and update.

Ansatz der Bewegungskontrolle ( edit | edit source )

Ein Ansatz der Bewegungskontrolle ist für Personen geeignet, die die folgenden Kriterien erfüllen:(10)

  • geringe bis mäßige Schmerzen und Behinderung, die die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen
  • ein niedriger Ausgangsschmerz, der bei bestimmten Aktivitäten zunimmt, aber nach Beendigung der Aktivität wieder auf ein niedriges Niveau zurückkehrt – kann auch Personen umfassen, die derzeit symptomlos sind / sich in Remission befinden, aber wiederkehrende Episoden von Kreuzschmerzen haben, bei denen sich die Schmerzen durch plötzliche / unerwartete Bewegungen verstärken
  • typischerweise volles aktives Bewegungsausmaß, ggf. aber veränderte Bewegungsmuster
  • ggf. beeinträchtigte Beweglichkeit, Muskelaktivierung und motorische Kontrolle bei der Untersuchung

Die Interventionen zielen auf eine Verbesserung der Bewegungsqualität ab und konzentrieren sich auf folgende Punkte:(10)(15)

  • Behandlung der sensibilisierten neurologischen Strukturen (z. B. neurodynamische Techniken)
  • Stabilisationsübungen
  • Flexibilitätsübungen (ggf. auch manuelle Therapie zur Verbesserung des Bewegungsausmaßes)(15)
  • Übungen zur motorischen Kontrolle
  • Ausdauerübungen

Siehe Abbildung 5, Treatment-based classification system for low back pain: revision and update.

Ansatz der funktionellen Optimierung ( edit | edit source )

Eine funktionelle Optimierung ist für Personen geeignet, die die folgenden Kriterien erfüllen:(10)

  • relativ asymptomatisch
  • können Aktivitäten des täglichen Lebens durchführen, müssen aber in der Lage sein, ein höheres Maß an körperlicher Aktivität zu leisten, z. B. für Sport oder Arbeit
  • der Schmerz wird nur durch die Ermüdung des Bewegungssystems verschlimmert
  • eher Störungen der Ausdauer, Kraft und Leistung des Bewegungssystems als Defizite in der Flexibilität oder der motorischen Kontrolle

Die Interventionen zielen darauf ab, die körperliche Leistungsfähigkeit zu maximieren, damit diese Personen an anspruchsvollen Aktivitäten teilnehmen können. Die Behandlungen sollten sich darauf konzentrieren, die Leistung auf der Grundlage der spezifischen Arbeits-/Beschäftigungsanforderungen des Einzelnen zu optimieren. Die Interventionen umfassen:(10)

  • Ausdauerübungen
  • Kraft- und Konditionsübungen
  • arbeits- oder sportartspezifische Aufgaben
  • allgemeine Fitnessübungen

Siehe Abbildung 1, Treatment-based classification system for low back pain: revision and update.

Wichtige Überlegungen ( edit | edit source )

  • Die drei Managementansätze des TBC schließen sich gegenseitig aus
  • Eine Neueinstufung kann erfolgen, wenn sich der klinische Zustand eines Patienten ändert
  • Die Betreuung des Patienten kann beendet werden, wenn er seine Ziele erreicht hat
  • Die Behandlung muss vorrangig erfolgen, wenn ein Patient für zwei oder mehr Behandlungsoptionen in Frage kommt
  • Der psychosoziale Status und die Komorbiditäten des Patienten müssen berücksichtigt werden – wenn die psychosozialen Faktoren ausgeprägt sind, sollten Rehabilitationsfachleute Edukation zu folgenden Themen anbieten:
    • Schmerztheorie
    • Muskelentspannungstechniken
    • Schlafhygiene
    • Bewältigungskompetenzen
    • Katastrophisierung von Schmerzen und diagnostische Befunde
  • Eine Betreuung seitens mehrerer Fachrichtungen ist erforderlich, wenn medizinische Komorbiditäten festgestellt werden(10)

Es hat sich gezeigt, dass die Behandlung von Personen mit Kreuzschmerzen mit Hilfe des TBC-Systems zu einer erheblichen Verringerung von Behinderungen und Schmerzen im Vergleich zu den aktuellen Standards der klinischen Praxisleitlinien führt(16) sowie die klinische Entscheidungsfindung verbessert.(4)

Andere Klassifikationssysteme ( edit | edit source )

Mechanische Diagnostik und Therapie (MDT) ( edit | edit source )

Die Mechanische Diagnose und Therapie (MDT, Mechanical Diagnosis and Therapy), auch McKenzie-Methode genannt, ist ein System zur Diagnose und Behandlung von muskuloskelettalen Erkrankungen der Wirbelsäule und der Extremitäten. Die Patienten werden je nach ihrer mechanischen und symptomatischen Reaktion auf wiederholte Bewegungen und/oder gehaltene Positionen in vier Gruppen eingeteilt.

  • Derangementsyndrom(17)
    • häufigstes Syndrom(18)
    • ein Kennzeichen des Derangementsyndroms ist eine direktionale Präferenz
    • Behandlungen konzentrieren sich auf spezifische schmerzverursachende Bewegungen, um diese zu verringern, zu zentralisieren und/oder zu beseitigen
  • Dysfunktionssyndrom(17)
    • der Schmerz tritt intermittierend und endgradig bei einer eingeschränkten Bewegung auf
    • die Behandlung konzentriert sich auf wiederholte Bewegungen in Richtung der Dysfunktion oder in die Richtung, die den Schmerz reproduziert
      • Ziel ist es, das Gewebe, das die Bewegung einschränkt, durch Übungen so zu remodellieren, dass die Bewegung mit der Zeit schmerzfrei wird
  • Haltungssyndrom
    • der Schmerz tritt bei statischer Haltung der Wirbelsäule auf (z. B. bei anhaltendem zusammengesunkenen Sitzen)
    • die Behandlung umfasst Patientenedukation, die Korrektur der Körperhaltung durch Wiederherstellung der Lendenlordose, die Vermeidung von provozierenden Körperhaltungen und die Vermeidung einer längeren Zugbelastung der normalen Strukturen(17)(19)
  • Anderes oder nicht mechanisches Syndrom
    • diese Gruppe ist für Personen gedacht, die nicht in eines der drei mechanischen Syndrome passen, sondern Zeichen und Symptome anderer Pathologien aufweisen(20)

Weitere Informationen über den MDT-Ansatz finden Sie unter McKenzie-Methode.

Cognitive Functional Therapy (CFT) ( edit | edit source )

Die Cognitive Functional Therapy (CFT) ist ein patientenzentrierter Ansatz, der es der Person ermöglicht, ihre Schmerzen zu bewältigen, indem er auf „individuelle schmerzbezogene Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen, die zu seinen Schmerzen und Behinderungen beitragen“, eingeht.(21) Die Therapeuten erforschen die multidimensionale Natur des Kreuzschmerzes durch die Erfahrung des Einzelnen und konzentrieren sich dabei auf die folgenden Bereiche:(22)

  • dem Schmerz einen Sinn geben
  • kontrollierte Exposition
  • Änderung des Lebensstils(23)(21)

Weitere Informationen finden Sie unter Cognitive Functional Therapy und Cognitive Functional Therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain.(24)

Movement System Impairment (MSI) ( edit | edit source )

Das Klassifikationssystem des Movement System Impairment Syndromes (MSI) „umfasst eine standardisierte Untersuchung mit mehreren Bewegungs- und Haltungstests, um mechanisch bedingte Störungen (impairments) zu ermitteln.“(25)

Die Personen werden in eine von fünf Subgruppen eingeteilt. Die Behandlung konzentriert sich auf Edukation und Übungen zur Verbesserung der klassifikationsspezifischen Bewegungs- und Haltungsstörungen, die mit den Kreuzschmerzsymptomen verbunden sind. Die Behandlung zielt darauf ab:(25)

  • bestimmte Bewegungen der Lendenwirbelsäule zu minimieren
  • die Bewegung in anderen Gelenken fördern
  • extreme Haltungen der Lendenwirbelsäule in bestimmte Richtungen zu vermeiden

Weitere Informationen finden Sie unter Classification Of Low Back Pain Using Shirley Sahrmann’s Movement System Impairments, An Overview Of The Concept.

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

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