Differenzialdiagnostik der Lendenwirbelsäule

Originaler Autor Nick Rainey basierend auf dem Kurs von Nick Rainey
Top ContributorsJess Bell und Carin Hunter

Einleitung(edit | edit source)

Kreuzschmerzen sind ein häufiges Problem in Physiotherapiepraxen. Ziel der physiotherapeutischen Befunderhebung ist es, Anzeichen für schwerwiegende Wirbelsäulenerkrankungen zu erkennen und Dysfunktionen zu ermitteln, die möglicherweise zum Auftreten der Schmerzen beigetragen haben oder die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine Person anhaltende Schmerzen entwickelt. Dazu gehören biologische Faktoren (z. B. Schwäche, Steifigkeit), psychologische Faktoren (z. B. Depressionen, Bewegungsangst und Katastrophisierung) und soziale Faktoren (z. B. Arbeitsumfeld).(1)

Sind eine schwerwiegende Pathologie der Wirbelsäule und spezifische Ursachen für Rückenschmerzen ausgeschlossen, werden die Schmerzen der Person als „unspezifische Kreuzschmerzen“ (Non-Specific Low Back Pain – NSLBP) eingestuft. Besteht kein Verdacht auf eine schwerwiegende Pathologie, ist eine Bildgebung nicht erforderlich, es sei denn, die Ergebnisse könnten das weitere Management ändern.(2)(3)

90 % der Patienten, die sich mit Kreuzschmerzen in der Primärversorgung vorstellen, werden als Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen eingestuft.(4)(5) Unspezifische Kreuzschmerzen werden definiert als „Schmerzen im unteren Rückenbereich, die nicht auf eine erkennbare, bekannte spezifische Pathologie zurückzuführen sind(6) (z. B. Infektion, Tumor, Osteoporose, Lendenwirbelfraktur, strukturelle Deformität, entzündliche Erkrankung, radikuläres Syndrom oder Cauda-equina-Syndrom)“(7) Unspezifisch bedeutet nicht, dass es kein Gewebe gibt, das die Nozizeption verursacht, sondern nur, dass es nicht so eindeutig und nicht so besorgniserregend ist.(8)

Unspezifische Kreuzschmerzen werden in der Regel in drei Subtypen eingeteilt: akute, subakute und chronische Kreuzschmerzen.(9) Diese Unterteilung basiert darauf, wie lange die Person bereits unter Kreuzschmerzen leidet. Akute Kreuzschmerzen sind Kreuzschmerzen, die seit weniger als 6 Wochen bestehen. Subakute Kreuzschmerzen bestehen seit 6 bis 12 Wochen und chronische Kreuzschmerzen bestehen seit 12 Wochen oder länger.(10)

Diagnose versus Klassifikation ( edit | edit source )

Diagnose und Klassifikation werden hier genauer definiert. Wenn wir über Diagnosen sprechen, meinen wir in der Regel pathoanatomische Diagnosen. Es gibt auch viele Klassifikationssysteme für Kreuzschmerzen, von denen einige häufiger verwendet werden als andere. Das Ziel eines Klassifikationssystems ist es, die Behandlung zu lenken und sicherzustellen, dass Kliniker nicht alle Fälle von Rückenschmerzen gleich behandeln.(8)

Bildgebung(edit | edit source)

Weitere Informationen über die Überweisung zur Bildgebung finden Sie unter Praktische Entscheidungsfindung in der Physiotherapie. Einige wichtige Punkte, wenn eine Überweisung zur Bildgebung in Betracht gezogen wird:(8)

  • Bildgebende Diagnostik ist erforderlich, wenn Red Flags vorhanden sind oder wenn innerhalb von 6 Wochen mit einer konservativen Behandlung keine Besserung eintritt – wenn Sie bei einer Red Flag unsicher sind, können Sie den Patienten oft für eine kurze Zeit behandeln, um zu sehen, ob sich die Situation verbessert.
  • Bildgebung wird empfohlen, wenn ihre Ergebnisse den Verlauf der Behandlung ändern können(11)
  • Viele radiologische Befunde korrelieren mit Schmerzen im unteren Rückenbereich. Das bedeutet nicht, dass jeder, der einen abweichenden Befund vorweist, auch Schmerzen hat, aber je mehr Abweichungen in der Bildgebung vorkommen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Person Schmerzen hat. Wir können diesen Menschen jedoch trotzdem helfen!

Potenzielle Krankheiten, die bei einer Differenzialdiagnostik zu berücksichtigen sind ( edit | edit source )

Die Differenzialdiagnose ist ein wichtiger Bestandteil des physiotherapeutischen Prozesses der Befunderhebung. Nach einer umfassenden Befunderhebung der Lendenwirbelsäule können Sie ein Screening des Patienten vornehmen, wie auf der Seite Befunderhebung der Lendenwirbelsäule erläutert (siehe Abbildung unten).

LBP Triage.png

Sie müssen wissen, was Red Flags (engl. „rote Flaggen“) sind, und eine Reihe von Erkrankungen berücksichtigen (siehe verlinkte Seiten für weitere Informationen).

„Erstelle eine Hypothese. Je aufmerksamer du bist, desto besser wirst du.“ – Nick Rainey

  • Spezifische Kreuzschmerzen
    • eine festgestellte spezifische Ursache für Rückenschmerzen wie Fraktur, Bandscheibenvorfall, Infektion, Tumor(12)
  • Cauda-equina-Syndrom
    • eine seltene, aber schwerwiegende neurologische Erkrankung, die das Bündel von Nervenwurzeln am unteren Ende des Rückenmarks betrifft – gilt als dringende Red-Flag-Erkrankung(8)
    • zu den Symptomen gehören Blasen- und Mastdarmstörungen und Reithosenanästhesie(12)
  • Lumbale Radikulopathie
    • Kompression der Nervenwurzeln am Austritt aus der Wirbelsäule
    • kann zu Kribbeln, ausstrahlenden Schmerzen, Taubheit, Parästhesien und stechenden Schmerzen führen
  • Bandscheibenvorfall (Nucleus-pulposus-Prolaps)
    • der Nucleus pulposus wird aus dem Zwischenwirbelraum verdrängt
    • dies führt zu Kreuzschmerzen und radikulären Ischiasbeschwerden, manchmal mit sensorischen und/oder motorischen Defiziten(12)
  • Spinale Stenose
    • degenerativer Zustand, bei dem der Raum für die neuralen/vaskulären Strukturen in der Lendenwirbelsäule verringert ist(13)
    • Die spinale Stenose (Spinalkanalstenose) geht mit einer verminderten Gehstrecke (neurogene Claudicatio intermittens), Schmerzen in beiden Beinen und möglichen sensorischen und motorischen Veränderungen einher(12)
  • Spondylolisthese
    • als Spondylolisthese (Spondylolisthesis, Wirbelgleiten) wird das Abrutschen eines Wirbelkörpers gegenüber dem benachbarten Wirbelkörper bezeichnet, was zu mechanischen oder radikulären Beschwerden führen kann(14)
  • Piriformis-Syndrom
    • ein klinischer Zustand, bei dem es zu einer Einklemmung des N. ischiadicus auf Höhe des Tuber ischiadicum kommt(15)
    • verbunden mit Gesäßschmerzen, die als stechend, brennend oder nagend beschrieben werden können
    • es kann auch zu Taubheitsgefühlen im Gesäß und Kribbeln entlang des Innervationsgebiet des N. ischiadicus kommen(15)
  • Schmerzen am Iliosakralgelenk (keine Funktionsstörung)
    • das Iliosakralgelenk (ISG) ist eine potenzielle nozizeptive Quelle für Rückenschmerzen(16)
    • hören Sie sich bitte diesen Podcast an, um mehr zu erfahren: The Back Pain Podcast: Is my pain from my sacroiliac joint?
  • Arthrose
    • eine wichtige Ursache für chronische Kreuzschmerzen
    • hat wahrscheinlich eine multifaktorielle Pathogenese(17)
  • Ischialgie
    • verursacht Schmerzen und Parästhesien entlang des Verlaufs des N. ischiadicus oder der zugehörigen lumbosakralen Nervenwurzel(18)
  • Syndrom des thorakolumbalen Übergangs (auch Maigne-Syndrom oder thorakolumbales Syndrom genannt)
    • eine oft unerkannte Ursache für Kreuzschmerzen(19)
    • Es gibt zwei Arten des Maigne-Syndroms:
      • zentrale Variante, verursacht durch „afferenten neuralen Input, sekundär zu Veränderungen bei Facettengelenkarthropathie am thorakolumbalen Übergang“(19)
      • periphere Variante, verursacht durch „Einklemmung des medialen Astes des N. gluteus superior“(19)

Weitere Informationen zu Erkrankungen, die bei einer Differenzialdiagnose der Lendenwirbelsäule zu berücksichtigen sind, finden Sie unter: Acute Lumbar Back Pain: Investigation, Differential Diagnosis, and Treatment. Dieser Artikel enthält eine Reihe von Tabellen, in denen die wichtigsten Merkmale / Eigenschaften verschiedener Erkrankungen, die Kreuzschmerzen verursachen können, zusammengefasst sind.

Schmerzquellen ( edit | edit source )

Bei der Differenzialdiagnose der Lendenwirbelsäule (LWS) müssen Sie berücksichtigen, ob Schmerzen auch in den Extremitäten vorliegen oder nur in der Wirbelsäule lokalisiert sind. Im ersten Fall müssen Sie feststellen, ob die Wirbelsäule zu dem Extremitätenschmerz beiträgt (d. h. wirbelsäulenbedingt) oder ob die Extremität die alleinige Schmerzquelle darstellt.

Bei der Suche nach der Schmerzquelle sind einige wichtige Faktoren zu berücksichtigen:(8)

  • bei Bewegungseinschränkungen in der Wirbelsäule ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass die distalen Symptome einen proximalen spinalen Ursprung haben(20)
  • es ist wahrscheinlicher, dass die Wirbelsäule die Schmerzquelle ist, wenn die Extremität voll beweglich ist(20)
  • das Vorliegen aktueller Schmerzen an der Wirbelsäule erhöht die Vortestwahrscheinlichkeit, dass Schmerzen in den Extremitäten eine spinale Quelle haben, von insgesamt 10 % auf 19 %(21)
  • bei einem hohen Prozentsatz der Menschen, die Schmerzen in der Hüfte, im Ober- oder Unterschenkel haben, liegen wirbelsäulenbedingte Schmerzen vor(21)
  • wenn sich eine veränderte Körperhaltung auf die Symptome auswirkt, kommen die Schmerzen eher von der Wirbelsäule(20)

Weitere Informationen entnehmen Sie bitte diesen Artikeln:

Bei einer Befunderhebung ist es wichtig, daran zu denken, dass die neurologische Untersuchung zwar keine genauen Ergebnisse liefert, aber eine hilfreiche Annäherung darstellt.„Wir müssen nur herausfinden, wo wir behandeln müssen und wie wir die distalen Symptome verbessern können.(8) Im Bezug auf Schmerzmuster ist außerdem zu beachten, dass dermatomale Schmerzmuster in der Regel nicht so gut definiert sind wie die Schmerzmuster peripherer Nerven.(8)

Differenzierung zwischen Hüft- und Lumbalschmerzen ( edit | edit source )

Dieses Video zeigt eine Patientenuntersuchung, bei der zwischen Hüft- und LWS-Schmerzen differenziert werden soll.

Pathoanatomischer Ansatz im Vergleich zu einem auf Zeichen und Symptomen basierenden Ansatz ( edit | edit source )

„Ein pathoanatomischer Ansatz bedeutet, dass man behandelt, um die Anatomie zu verbessern, während ein zeichen- und symptombasierter Ansatz bedeutet, dass man Zeichen testet und nach Symptomen fragt, behandelt und dann erneut testet, um den Fortschritt zu beurteilen.“(8) – Nick Rainey

Nach unserer Befunderhebung sollten wir die Zeichen, die wir während unserer Untersuchung mit einem Sternchen (Asterisken) markiert haben, berücksichtigen und diese dazu nutzen, um zu entscheiden, wie wir anhand des zeichen- und symptombasierten Ansatzes behandeln wollen.

Zeichen, die mit einem Sternchen markiert werden, sind sogenannte „vergleichbare Zeichen“. Sie sind etwas, das Sie reproduzieren/nachtesten können und das oft die Hauptbeschwerde widerspiegelt. Sie können funktionell oder bewegungsspezifisch sein. Sie werden verwendet, um zu messen, ob sich die Symptome verbessert oder verschlechtert haben.

Zusätzliche Ressourcen ( edit | edit source )

Podcast-Links: ( edit | edit source )
Zeitschriftenartikel und Bücher: ( edit | edit source )
Physiopedia-Seiten: ( edit | edit source )

Referenzen(edit | edit source)

  1. M.Hancock. Approach to low back pain. RACGP, 2014, 43(3):117-118.
  2. Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. bmj. 2021 Feb 12;372.
  3. Almeida M, Saragiotto B, Richards B, Maher C. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Med J Aust 2018; 208 (6): 272-275
  4. Traeger A, Buchbinder R, Harris I, Maher C. Diagnosis and management of low-back pain in primary care. CMAJ. 2017 Nov 13;189(45):E1386-E1395.
  5. Koes BW, Van Tulder M, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. Bmj. 2006 Jun 15;332(7555):1430-4.
  6. Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, Valera-Calero JA, Ortega-Santiago R. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Aug 16;19(16):10145.
  7. Balagué, Federico, et al. „Non-specific low back pain.“ The Lancet 379.9814 (2012): 482-491. Level of evidence 1A
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Rainey N. Differential Diagnosis Course. Physiopedia Plus. 2023.
  9. Hock M, Járomi M, Prémusz V, Szekeres ZJ, Ács P, Szilágyi B, Wang Z, Makai A. Disease-Specific Knowledge, Physical Activity, and Physical Functioning Examination among Patients with Chronic Non-Specific Low Back Pain. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Sep 23;19(19):12024.
  10. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Mar 15;20(6):722-8.Level of evidence 3C
  11. Al-Hihi E, Gibson C, Lee J, Mount RR, Irani N, McGowan C. Improving appropriate imaging for non-specific low back pain. BMJ Open Quality. 2022 Feb 1;11(1):e001539.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M. Acute lumbar back pain: investigation, differential diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2016 Apr;113(13):223.
  13. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, Hwang SW, Mendel RC, Reitman CA. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). The Spine Journal. 2013 Jul 1;13(7):734-43.
  14. Tenny S, Gillis CC. Spondylolisthesis. (Updated 2022 May 24). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430767/
  15. 15.0 15.1 Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. (Updated 2022 Sep 4). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448172/
  16. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.
  17. Lindsey T, Dydyk AM. Spinal Osteoarthritis. (Updated 2022 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553190/
  18. Davis D, Maini K, Vasudevan A. Sciatica. (Updated 2022 May 6). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507908/
  19. 19.0 19.1 19.2 Randhawa S, Garvin G, Roth M, Wozniak A, Miller T. Maigne Syndrome – A potentially treatable yet underdiagnosed cause of low back pain: A review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2022;35(1):153-9.
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Rastogi R, Rosedale R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. Exploring indicators of extremity pain of spinal source as identified by Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT): a secondary analysis of a prospective cohort study. J Man Manip Ther. 2022 Jun;30(3):172-9.
  21. 21.0 21.1 21.2 Rosedale R, Rastogi R, Kidd J, Lynch G, Supp G, Robbins SM. A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2020 Aug 7;28(4):222-30.


Berufliche Entwicklung in Ihrer Sprache

Schließen Sie sich unserer internationalen Gemeinschaft an und nehmen Sie an Online-Kursen für alle Rehabilitationsfachleute teil.

Verfügbare Kurse anzeigen