Klassifikation von Störungen der Lendenwirbelsäule

Originale Autorin Shala Cunningham Top-BeitragendeJess Bell und Wanda van Niekerk

Einleitung(edit | edit source)

„Die beste verfügbare Evidenz unterstützt einen Klassifikationsansatz, der die Bedeutung der Identifizierung spezifischer anatomischer Läsionen nach Abschluss des Red-Flag-Screenings unterstreicht.“(1)

Es wurden mehrere Klassifikationssysteme veröffentlicht, um Kliniker bei der Auswahl einer geeigneten Intervention für Patienten mit Kreuzschmerzen zu unterstützen:

  • Treatment-based Classification (TBC)(2)(3)
  • Mechanische Diagnose und Therapie (MDT) (auch bekannt als McKenzie-Methode)
  • Cognitive Functional Therapy (CFT)(4)
  • Movement System Impairment (MSI)(5)

Diese Klassifikationen werden hier ausführlicher erläutert: Klassifikationssysteme bei Kreuzschmerzen.

Diese Seite ist Teil des Plus-Kurses „Klassifikationssysteme bei Kreuzschmerzen“ von Dr. Shala Cunningham. Sie erörtert ein aktualisiertes Klassifikationssystem von Delitto et al.(1) das auf dem TBC-System basiert, aber einige wesentliche Unterschiede aufweist:

  • die Kategorien im System von Delitto et al. aus dem Jahr 2012 enthalten die spezifische Terminologie der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), die sich auf Beeinträchtigungen der Körperfunktionen bezieht(1)
  • zusätzliche Kategorien im Zusammenhang mit kognitiven/affektiven Störungen und generalisiertem Schmerz wurden aufgenommen(1)
  • es berücksichtigt den Akuitätsgrad des Patienten im Sinne der Zeit seit dem Auftreten der Symptome und des Verhältnisses zwischen Bewegung und Schmerz (1)

Die Kategorien sind:(1)

  • Kreuzschmerzen mit Beweglichkeitsdefiziten
  • Kreuzschmerzen mit Störungen der Bewegungskoordination
  • Kreuzschmerzen mit übertragenen Schmerzen in die untere Extremität
  • Kreuzschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen
  • Kreuzschmerzen mit kognitiven oder affektiven Tendenzen
  • Kreuzschmerzen mit generalisierten Schmerzen

Weitere Informationen über die ICF finden Sie unter: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF).

In den folgenden Abschnitten werden spezifische Symptome und Störungen („impairments“) beschrieben, um die Klassifikation der Patienten in diese Kategorien und die entsprechenden Interventionen zu erleichtern. Diese Abschnitte stützen sich auf Informationen aus dem Artikel von Delitto et al. aus dem Jahr 2012: Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association,(1) und verknüpfen dieses System, soweit relevant, mit dem TBC-System.

Kreuzschmerzen mit Beweglichkeitsdefiziten ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle werden die Symptome, Störungen („impairments“) und möglichen Interventionen für Patienten beschrieben, die in die Kategorie der Kreuzschmerzen mit Beweglichkeitsdefiziten („low back pain with mobility deficits“) eingestuft werden.

Tabelle 1. Symptome, Störungen und Interventionen bei Kreuzschmerzen mit Beweglichkeitsdefiziten(1)
Symptome
  • Akut oder subakut
  • Üblicherweise unilaterale Symptome
  • Die Patienten berichten in der Regel, dass sie vor kurzem eine unachtsame oder ungünstige Position oder Bewegung eingenommen haben
  • Steifigkeit in der subakuten Phase
Störungen
  • Eingeschränktes Bewegungsausmaß
  • Verminderte segmentale Beweglichkeit
  • Kreuzschmerzen und übertragene Schmerzen („referred pain“), die mit segmentaler Provokation, z. B. mit posteroanteriorem (PA) Gleiten oder unilateralem PA-Gleiten, reproduziert werden
Interventionen
  • Thrust-/Non-Thrust-Mobilisationen
  • Übungen für die Beweglichkeit der Wirbelsäule
  • Patientenedukation über die Rückkehr zu Aktivitäten

Vor der Durchführung von Manipulationen müssen Sie mögliche Kontraindikationen überprüfen. Für weitere Informationen lesen Sie bitte hier. Delitto et al.(1) beschreiben ebenfalls einen Cluster von Merkmalen, um festzustellen, welche Patienten wahrscheinlich von einer Wirbelsäulenmanipulation profitieren werden. Dieser Cluster wurde von Childs et al. validiert.(6)

  • die Dauer der Symptome beträgt weniger als 16 Tage
  • der Patient hat keine Symptome distal des Knies
  • der Patient weist eine lumbale Hypomobilität auf
  • mindestens eine Hüfte des Patienten weist eine Innenrotation von mehr als 35 Grad auf
  • der Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (Work) (FABQ-W) des Patienten beträgt weniger als 19 Punkte
  • Patienten mit vier dieser fünf Prädiktoren und ohne Kontraindikationen können von einer Manipulation profitieren.(1)(7)

    Personen mit Kreuzschmerzen mit Beweglichkeitsdefiziten werden im ursprünglichen TBC-System wahrscheinlich in die Kategorie „Symptommodulation“ eingestuft.(7)

Kreuzschmerzen mit Störungen der Bewegungskoordination ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle werden Symptome, Störungen und mögliche Interventionen für Patienten beschrieben, die in die Kategorie der Kreuzschmerzen mit Störungen der Bewegungskoordination („low back pain with movement coordination impairments“) eingeteilt werden.

Tabelle 2. Symptome, Störungen und Interventionen bei Kreuzschmerzen mit Störungen der Bewegungskoordination(1)
Symptome
  • Akut, subakut oder chronisch
  • Mehrere Episoden
  • Übertragene Schmerzen sind häufig
Störungen
  • Akut: Schmerzen im beginnenden und mittleren Bewegungsausmaß bei aktiven oder passiven Bewegungen
  • Chronisch: Schmerzen bei gehaltenen endgradigen Bewegungen
  • Schmerzen, die bei lumbalen Bewegungen und / oder segmentalen Provokationen reproduziert werden
  • Abweichende Bewegungen bei Rumpfbewegungen
  • Mögliche Hyper- oder Hypomobilität in der Brust- und Lendenwirbelsäule
  • Verminderte Aktivierung und Ausdauer der Rumpfmuskulatur („Core“)
Interventionen
  • Neuromuskuläres Training für dynamische Stabilität (d.h. muskuläre Stabilität, mit Schwerpunkt auf den M. transversus abdominis und die Mm. multifidi lumbales – siehe unten für Informationen zur Untersuchung und Kräftigung dieser Muskeln)
  • Bei Bedarf vorübergehende externe Stabilisation in Betracht ziehen (z. B. Lumbalbandagen, Orthesen)
  • Selbstbehandlung zu Hause (z. B. Empfehlung, aktiv zu bleiben; Haltungen/Bewegungen, um das betroffene Segment in neutralen Positionen zu halten oder solche, die die Symptome verbessern)
  • Übungen zur Aktivierung und Ausdauer der Rumpfmuskulatur („Core“)
  • Training zur Rückkehr in das gemeinschaftliche Leben und in die Beschäftigung (z. B. durch Edukation über Strategien zum Schmerzmanagement)

M. transversus abdominis ( edit | edit source )

Zum Test des M. transversus abdominis:(7)

  • der Patient liegt in Rückenlage, die Beine sind angestellt
  • palpieren Sie medial der Spina iliaca anterior superior (SIAS)
  • bitten Sie den Patienten, den Unterbauch langsam in Richtung Wirbelsäule zu ziehen
  • palpieren Sie die Qualität und Symmetrie der Kontraktion sowie mögliche Kompensationen durch andere Muskelgruppen
  • ideale Funktion = Halten einer Kontraktion für 10 Sekunden x 10 Wiederholungen mit minimaler Anstrengung

Um die Aktivität des M. transversus abdominis anzubahnen, versuchen Sie die Technik der „Bauchschlinge“:(7)

  • der Patient befindet sich im Vierfüßlerstand
  • der Therapeut legt eine Hand auf den Bauch des Patienten und seine andere Hand auf das Sakrum des Patienten
  • der Therapeut bittet den Patienten, seinen Bauch von der Hand des Therapeuten wegzuziehen
  • prüfen Sie anhand der Bewegung des Sakrums, ob der Patient die Aktivierung der Bauchmuskulatur nicht durch eine Entlordosierung bzw. Kyphosierung des Rückens einleitet (soll vermieden werden)
  • achten Sie darauf, dass der Patient nicht die Luft anhält (Sie können ihn auffordern, laut bis zehn zu zählen, um das Anhalten der Atmung zu vermeiden)
  • kann mit der Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur (z. B. Kegel-Übungen) kombiniert werden

Mm. multifidi lumbales ( edit | edit source )

Zum Test der Mm. multifidi lumbales:(7)

  • der Patient befindet sich in Bauchlage
  • palpieren Sie, um festzustellen, ob der Patient seine Mm. multifidi kontrahieren kann – dies ist für viele Menschen schwierig
  • Sie können den Patienten auch bitten, den kontralateralen oder ipsilateralen Arm (oder ein Bein) zu heben, und Sie palpieren währenddessen die Kontraktion

Training der Mm. multifidi lumbales:(7)

  • leiten Sie den Patienten an, wie er seine Mm. multifidi selber palpieren kann
  • eine Möglichkeit der Aktivierung der Mm. multifidi ist die Gewichtsverlagerung im Stand in Schrittstellung (kann mit der Kontraktion des M. transversus abdominis kombiniert werden).
  • zusätzlich kann ein Arm angehoben werden
  • zusätzlich können Gewichte hinzugefügt werden
  • im Vierfüßlerstand kann der kontralaterale Arm angehoben werden (kann mit der Aktivierung des M. transversus abdominis und des Beckenbodens kombiniert werden)
  • Steigerung: diagonales Anheben von Arm und Bein im Vierfüßlerstand

Personen mit Kreuzschmerzen mit Störungen der Bewegungskoordination werden im ursprünglichen TBC-System wahrscheinlich in die Kategorie „Bewegungskontrolle“ eingestuft.(7)

Die folgenden Videos zeigen, wie man den M. transversus abdominis und die Mm. multifidi lumbales aktiviert:

Kreuzschmerzen mit übertragenen Schmerzen in die untere Extremität ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle werden Symptome, Störungen und mögliche Interventionen für Patienten beschrieben, die in die Kategorie der Kreuzschmerzen mit übertragenen Schmerzen in die untere Extremität („low back pain with referred lower extremity pain“) eingestuft werden.

Tabelle 3. Symptome, Störungen und Interventionen bei Kreuzschmerzen mit übertragenen Schmerzen in die untere Extremität(1)
Symptome
  • Akut
  • Verbunden mit Schmerzen im Gesäß, Ober- oder Unterschenkel
  • Sitzen und Flexion sind in der Regel verschlimmernde Faktoren
Störungen
  • Die Symptome können sich bei bestimmten Haltungen oder wiederholten Bewegungen zentralisieren
  • Der Patient kann einen lateralen Shift zeigen
  • Verringerte Lendenlordose und eingeschränkte Beweglichkeit
  • Möglicher Zusammenhang mit Störungen der Bewegungskoordination
Interventionen
  • Übungen, manuelle Verfahren oder Traktion zur Zentralisation der Symptome (siehe „richtungsspezifische Übungen“ unten)
  • Patientenedukation über Haltungen und Positionen
  • Übungen zur Aktivierung und Ausdauer der Rumpfmuskulatur („Core“)
  • Training zur Rückkehr in das gemeinschaftliche Leben und in die Beschäftigung
  • Wenn die übertragenen Schmerzen abklingen, sollten Sie die Situation erneut beurteilen und gegebenenfalls zu Übungen übergehen, die in der Kategorie der Kreuzschmerzen mit Störungen der Bewegungskoordination verwendet werden

Richtungsspezifische Übungen ( edit | edit source )

Kategorie „Flexion“: Patienten, deren Symptome sich bei Flexionsbewegungen zentralisieren:(1)(7)(10)

  • hauptsächlich ältere Patienten mit Spinalkanalstenose (aber nicht ausschließlich)
  • die Symptome der unteren Extremitäten treten nach längerem Stehen oder Gehen auf
  • Sitzen verbessert die Symptome
  • Aktivitäten mit Flexion verbessern die Symptome

Zu den Übungen für Personen mit einer direktionalen Präferenz für Flexion gehören:(7)

  • Knie zur Brust, einseitig
  • Knie zur Brust, beidseitig
  • Flexion im Sitzen
  • Flexion im Stehen

Kategorie „Extension“: Patienten, deren Symptome sich bei lumbaler Extension zentralisieren und bei lumbaler Flexion peripheralisieren

  • Symptome distal des Gesäßes

Zu den Übungen für Personen mit einer direktionalen Präferenz für Extension gehören:(7)

  • Bauchlage (auf einem Kissen)
  • Extension im Liegen (Ellenbogenstütz)
  • Extension im Liegen (Handstütz)
  • Extension im Stehen
  • Brücke (Bridging/Beckenheben)
  • Anheben des Beins in Bauchlage

Bei Patienten mit einem lateralen Shift können Sie das seitliche Gleiten gegen eine Wand versuchen, wie im folgenden Video gezeigt wird.

(11)

Personen mit Kreuzschmerzen mit übertragenen Schmerzen in die untere Extremität werden im ursprünglichen TBC-System wahrscheinlich in die Kategorie „Symptommodulation“ eingestuft.(7)

Kreuzschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle werden Symptome, Störungen und mögliche Interventionen für Patienten beschrieben, die in die Kategorie der Kreuzschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen („low back pain with radiating pain“) eingeteilt werden.

Tabelle 4. Symptome, Störungen und Interventionen bei Kreuzschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen(1)
Symptome
  • Akut, subakut oder chronisch
  • Einschießender, bandförmiger Schmerz am Bein entlang
  • Begleitende Parästhesien, Taubheit und/oder Schwäche sind möglich
  • Wiederkehrende Episoden
Störungen
  • Schmerzen im beginnenden und mittleren Bewegungsausmaß
  • Verschlimmerung durch neurodynamische Tests
  • Kann mit Störungen der unteren Extremitäten einhergehen (z. B. Störungen der Sensibilität, Kraft und/oder Reflexe)
Interventionen
  • Patientenedukation zur Verringerung der Belastung auf die Nervenwurzel
  • Manuelle Behandlung, um die Belastung des umliegenden Gewebes zu verringern
  • Manuelle Traktion
  • Übungen für die neurale Beweglichkeit

Zu den Übungen für die neurale Beweglichkeit gehören Gliders für den N. ischiadicus und den N. femoralis. Diese Übungen werden in den folgenden Videos demonstriert.

Personen mit Kreuzschmerzen mit ausstrahlenden Schmerzen werden im ursprünglichen TBC-System wahrscheinlich in die Kategorie „Symptommodulation“ eingestuft.(7)

Kreuzschmerzen mit kognitiven oder affektiven Tendenzen ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle werden Symptome, Störungen und mögliche Interventionen für Patienten beschrieben, die in die Kategorie der Kreuzschmerzen mit kognitiven oder affektiven Tendenzen („low back pain with cognitive or affective tendencies“) eingeteilt werden.

Tabelle 5. Symptome, Störungen und Interventionen bei Kreuzschmerzen mit kognitiven oder affektiven Tendenzen(1)
Symptome
  • Akut, subakut
  • Mit oder ohne Schmerzen in den unteren Extremitäten
Störungen Eine oder mehr der Folgenden:

  • Zwei positive Antworten im Fragebogen „Primary Care Evaluation of Mental Disorders“ für depressive Symptome(1)
  • Hoher Wert des Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
  • Hohe Punktzahl der Pain Catastrophizing Scale
Interventionen
  • Patientenedukation und -beratung zur Behandlung spezifischer Probleme des Patienten
  • Übungen nach den Erkenntnissen der Schmerzforschung

Dies ist eine zusätzliche Kategorie, die im ursprünglichen TBC-System nicht enthalten ist.(1)

Kreuzschmerzen mit generalisierten Schmerzen ( edit | edit source )

In der folgenden Tabelle werden Symptome, Störungen und mögliche Interventionen für Patienten beschrieben, die in die Kategorie der Kreuzschmerzen mit generalisierten Schmerzen („low back pain with generalised pain“) eingeteilt werden.

Tabelle 6. Symptome und Interventionen bei Kreuzschmerzen mit generalisierten Schmerzen(1)
Symptome
  • Kreuzschmerzen seit mehr als drei Monaten
  • Hohe Angst-Vermeidung („fear avoidance“)
  • Erfüllt NICHT die Kriterien für andere Kategorien
Interventionen
  • Edukation (die akute Verletzung ist abgeheilt)
  • Bewegung in gefürchtete Positionen
  • Fitness

Dies ist eine zusätzliche Kategorie, die im ursprünglichen TBC-System nicht enthalten ist.(1)

Bitte sehen Sie sich das folgende Video an, wenn Sie mehr von Dr. Lorimer Moseley über die jüngsten Fortschritte in der Schmerzforschung erfahren möchten.

(14)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, Denninger TR, Godges JJ; Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57.
  2. Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470-85; discussion 485-9.
  3. Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-based classification system for low back pain: revision and update. Physical therapy. 2016 Jul 1;96(7):1057-66.Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470-85; discussion 485-9.
  4. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive Functional Therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):408-23.
  5. Azevedo DC, Ferreira PH, Santos HD, Oliveira DR, de Souza JV, Costa LO. Movement system impairment-based classification treatment versus general exercises for chronic low back pain: randomized controlled trial. Physical therapy. 2018 Jan;98(1):28-39.
  6. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):920-8.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 Cunningham S. Classification of Lumbar Spine Impairments Course. Plus, 2024.
  8. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley. Correct core activation #2 – switching on multifidus | Feat. Tim Keeley | No.34 | Physio REHAB. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=20XBM9ZcnWc (last accessed 20/12/2023)
  9. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley. Correct core activation – engage your TA and pelvic floor! | Feat. Tim Keeley | No.18 | PhysioREHAB. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X0HzXm3epAU (last accessed 20/12/2023)
  10. Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA. 2022 May 3;327(17):1688-99.
  11. joel laing. McKenzie Method: Side-glide self correction of lateral shift to relieve back pain and sciatica. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=6qITq7_i6U4 (last accessed 19/2/2024)
  12. Northern Lincolnshire and Goole NHS Foundation Trust. MSK Sciatic Nerve Glides. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=cZ-kEwWTmus (last accessed 19/2/2024)
  13. INSYNC PHYSIO Vancouver. Anterior Hip Pain: Femoral Nerve Glides Sidelye. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=wDPjjPkJyEk (last accessed 19/2/2024)
  14. Flippin Pain. Available from: The Pain Problem…and how to be a part of the solution! (last accessed 19/2/2024)


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