Brustwirbelsäule und Atmung im klinischen Reasoning bei Schulterbeschwerden

Einleitung(edit | edit source)

Die Schulter funktioniert nicht alleine. Die Brustwirbelsäule (BWS) und der Brustkorb bilden die Grundlage, auf der das Schulterblatt (Scapula) und das Glenohumeralgelenk (Art. glenohumeralis) arbeiten. Bewegungseinschräkungen der BWS und der Rippen sowie dysfunktionale Atemmuster können allesamt zu Schulterproblemen beitragen, wie beispielsweise einem Impingementsyndrom, einer Überlastung der Rotatorenmanschette und einer eingeschränkten Beweglichkeit bei Überkopfbewegungen. Diese Einflussfaktoren werden in der klinischen Praxis oft unterschätzt, sprechen jedoch gut auf gezielte Interventionen an. Auf dieser Seite wird erläutert, wie sich die Brustwirbelsäule und die Atemmuster auf die Schulterbeweglichkeit auswirken. Darüber hinaus finden Sie Übungen zur eigenen Körperwahrnehmung, die Ihnen helfen sollen, diese Mechanismen hautnah zu erleben und in der klinischen Praxis anzuwenden.

Zusammenhang zwischen Brustwirbelsäule und Schulter (edit|edit source)

Eine Überkopfbewegung des Arms erfordert in der Regel etwa 10–13° Extension der BWS, die sich auf die oberen, mittleren und unteren Brustwirbelsäulensegmente verteilen.⁽¹⁾ Eine unzureichende Extension der BWS führt zu einer Kompensation im Schulterkomplex, wodurch das Glenohumeralgelenk stärker beansprucht wird.⁽²⁾⁽³⁾ Umgekehrt ermöglicht eine ausreichende BWS-Extension den skapulothorakalen Stabilisatoren (M. serratus anterior und M. trapezius, pars ascendens) eine effektive Funktion.⁽²⁾

Der größte Teil dieser Extension findet in der mittleren BWS statt, wobei die oberen und unteren Abschnitte einen geringeren Anteil beitragen.⁽⁴⁾ Die Extension in der oberen BWS ist zwar von geringerer Ausprägung, jedoch für die Schulterfunktion besonders wichtig, da sie die Aufwärtsrotation und die posteriore Kippung (posterior Tilt) der Scapula unterstützt.⁽⁵⁾

Der Grad der Kyphose in Ruhestellung sagt direkt das Ausmaß der verfügbaren thorakalen Extension voraus.⁽⁶⁾ Mit anderen Worten: Ein Patient, der gewohnheitsmäßig in einer kyphotischen Haltung sitzt oder steht, verfügt über weniger Extension für Überkopfbewegungen.⁽⁷⁾

Kyphose der mittleren BWS (edit|edit source)

Eine verstärkte Kyphose in der mittleren BWS schränkt die Extension ein. Dies kann zu einem erheblichen Verlust des Bewegungsausmaßes bei Überkopfbewegungen führen.⁽⁵⁾ Das Erreichen des vollen Bewegungsausmaßes bei einer verstärkten Kyphose in der mittleren BWS erfordert eine Kompensation, typischerweise durch eine Überbeanspruchung des Glenohumeralgelenks, was den Betroffenen für ein Impingementsyndrom und eine Überlastung der Rotatorenmanschette prädisponiert.

Versuchen Sie es selbst: Strecken Sie beide Arme vollständig über den Kopf. Achten Sie auf die natürliche Extension im mittleren Rückenbereich. Lassen Sie sich nun in eine kyphotische Haltung zusammensinken und wiederholen Sie die Übung. Spüren Sie die Einschränkung?

Kyphose der oberen BWS und vorwärtsgerichtete Kopfhaltung (edit|edit source)

Eine vorwärtsgerichtete Kopfhaltung bewirkt, dass die Scapula sich eher in Elevation als in Aufwärtsrotation bewegt.⁽⁷⁾ Der obere Trapezius (M. trapezius, pars descendens) und der M. levator scapulae werden dominant und heben die Scapula an, anstatt eine Drehung zuzulassen. Dies stört den normalen skapulohumeralen Rhythmus und belastet das Glenohumeralgelenk zusätzlich.⁽⁸⁾

Versuchen Sie es selbst: Schieben Sie Ihren Kopf nach vorne und heben Sie beide Arme über den Kopf. Spüren Sie, wie mühsam sich diese Bewegung anfühlt? Merken Sie, wie sich Ihr Schultergürtel nach oben bewegt (Elevation), anstatt dass Ihre Arme einen geschmeidigen Bogen ausführen?

Zusammenhang zwischen der Beweglichkeit der Rippen und der Schulter (edit|edit source)

Die Scapula liegt direkt auf dem hinteren Brustkorb auf. Dies bedeutet, dass die Beweglichkeit der Rippen eine wichtige Rolle für die Kinematik der Scapula spielt. Wenn der Brustkorb sich nicht ausdehnen und die Rippen nicht außenrotieren können, kann sich die Scapula nicht effizient über sie hinweg bewegen.⁽⁹⁾

Eine eingeschränkte Beweglichkeit der Rippen, insbesondere in Verbindung mit einer thorakalen Kyphose, kann zu einer lateralen Verschiebung der Scapula führen, wodurch sich das Längen-Spannungs-Verhältnis der umgebenden Muskulatur sowie die Ausrichtung des Glenoids verändern.⁽¹⁰⁾ Damit eine Überkopfbewegung des Arms ohne Impingement erfolgen kann, muss die Scapula aufwärts rotieren, nach posterior kippen und außenrotieren; alle drei Bewegungen hängen von einem beweglichen Brustkorb ab. Zusammenfassend bilden, in der strukturellen Sequenz der Schultermechanik, BWS und Rippen die Basis für die Scapula, die wiederum die Basis für den Humerus bildet.

Zusammenhang zwischen Atemmustern und der Schulter (edit|edit source)

Die Atmung ist einer der klinisch bedeutsamsten Faktoren, die die Beweglichkeit der Rippen und der BWS beeinflussen.⁽⁴⁾ Die Atmung umfasst die koordinierte Bewegung von Brustbein (Sternum), Rippen, Brustwirbeln, Bandscheiben, Gelenken, Muskeln und Bändern. Die Rippen sind über die kostovertebralen und kostotransversalen Gelenke mit den Brustwirbeln verbunden. Die echten Rippen sind zudem über die kostosternalen Gelenke mit dem Brustbein verbunden. Zusammen ermöglichen diese Strukturen die Ausdehnung der Brusthöhle während der Atmung. Das Zwerchfell ist die Hauptantriebskraft dieser Ausdehnung, unterstützt durch die Mm. intercostales externi und – bei anstrengenderer Atmung – durch die Mm. scaleni..⁽¹¹⁾

Normale Zwerchfellatmung (edit|edit source)

Das Zwerchfell senkt sich während der Einatmung (Inspiration).⁽¹²⁾ Dadurch werden die unteren Rippen nach lateral und posterior ausgedehnt, wodurch ein negativer intrathorakaler Druck entsteht, der Luft in die Lungen saugt.⁽¹¹⁾ Ein gesunder Mensch atmet etwa 20.000 Mal pro Tag.⁽¹³⁾ Bei jedem Atemzug bewegen sich die Rippengelenke über ihr gesamtes Bewegungsausmaß. Diese regelmäßige Bewegung trägt dazu bei, die Beweglichkeit der kostovertebralen Gelenke aufrechtzuerhalten – ohne sie kann es im Laufe der Zeit zu Steifheit kommen.

Dysfunktionale Atemmuster (edit|edit source)

Wenn die Atemhilfsmuskulatur die Atmung dominiert, wirken sich die Folgen auch auf die Biomechanik der Scapula und der Glenohumeralgelenke aus.

Kostovertebrale Steifigkeit: Bei ruhiger Atmung führen die kostotransversalen Gelenke kleine, multiplanare Bewegungen von typischerweise etwa 1 mm aus.⁽¹⁴⁾ Wenn die Rippen aufgrund dysfunktionaler Atemmuster nicht mehr ihr volles Bewegungsausmaß durchlaufen, versteifen sich die Gelenke allmählich.⁽⁴⁾

Anhebung der 1. und 2. Rippe: Atemmuster können im Laufe der Zeit die Aktivität der Mm. scaleni verstärken und so zu einer chronischen Elevation der oberen Rippen führen. Dies verändert die Ruhelage der Scapula und schränkt deren Aufwärtsrotation ein.⁽¹⁵⁾

Fehlstellung der Scapula: Ein angehobener Brustkorb verdrängt die Scapula aus ihrer optimalen Ruhelage. Dies verändert die Schultermechanik bereits vor Beginn der Armbewegung, erfordert einen höheren Kraftaufwand während der Bewegung, schränkt das Bewegungsausmaß ein und erhöht das Risiko für ein Impingement oder Schmerzen.⁽¹⁶⁾

Einfluss der Halswirbelsäule (HWS): Es wurde berichtet, dass bei 50 % der Patienten mit einer Funktionsstörung der HWS Schulterschmerzen auftreten.⁽¹⁷⁾ Dies kann auf eine direkte Ausstrahlung bzw. Übertragung der Schmerzen aus der HWS oder auf die mechanischen Auswirkungen einer chronischen Funktionsstörung der HWS zurückzuführen sein, die zu einer Überaktivität der Mm. scaleni und des M. sternocleidomastoideus führen kann, wodurch die Rippen weiter angehoben werden und die Funktionsstörung der Scapula verstärkt wird.^(4)(18)(19)

Dieses optionale Video zeigt Atemübungen zur Verbesserung der Schulterbewegung:

⁽²⁰⁾

Beobachtungsbasierte Befunderhebung (edit|edit source)

Eine strukturierte Inspektion kann Ihnen als Orientierungshilfe beim klinischen Reasoning dienen. Die folgende Sequenz wird in sitzender Position durchgeführt.⁽⁴⁾

Aktive Flexion der Schulter: Achten Sie auf eine Extension der BWS im letzten Drittel des Bewegungsausmaßes. Fehlt diese, kann dies entweder auf ein Problem der motorischen Kontrolle oder der Beweglichkeit hindeuten; allein anhand der Beobachtung lässt sich jedoch nicht zwischen beiden unterscheiden.

Test der isolierten BWS-Extension: Bitten Sie den Patienten, die Arme zu verschränken und die BWS aktiv zu strecken. Eine minimale oder fehlende Bewegung bzw. eine Kompensation im Bereich des thorakolumbalen Übergangs verstärkt den Verdacht auf eine Bewegungseinschränkung.

Palpation des thorakalen M. erector spinae: Ein erhöhter Muskeltonus in dem Bereich, in dem die Extension stattfinden sollte, insbesondere dann, wenn dieser nur einseitig auftritt, spricht für eine Bewegungseinschränkung.

Beobachtung der Atmung: Bitten Sie den Patienten, tief einzuatmen, und achten Sie auf die seitliche Ausdehnung der Rippen im Verhältnis zur Elevation des Schultergürtels. Eine stärkere Elevation des Schultergürtels im Gegensatz zur seitlichen Rippenausdehnung deutet auf ein kompensatorisches Atemmuster hin. Vorstehende vordere Rippen in Kombination mit einer Extension im thorakolumbalen Übergang können auf ein tiefer verwurzeltes dysfunktionales Atemmuster hindeuten, das möglicherweise eine gezieltere Intervention erfordert.

Zusammenfassung(edit | edit source)

Für normale Überkopfbewegungen ist eine thorakale Extension von etwa 10–13° erforderlich. Sowohl eine mittlere als auch eine obere verstärkte Brustkyphose verändern die skapuläre Biomechanik, allerdings über unterschiedliche Mechanismen. Die Beweglichkeit der Rippen ist für eine optimale Bewegung der Scapula unerlässlich, doch dysfunktionale Atemmuster können im Laufe der Zeit zu steiferen Rippen und Brustkorb führen. Die Beobachtung des Atemmusters eines Patienten ist ein wichtiger Bestandteil der gesamten Befunderhebung bei Schulterbeschwerden. Wenn Beeinträchtigungen der Brustwirbelsäule, der Rippen und der Atmung erkannt und behandelt werden, können sich Überkopfbewegungen und Schultersymptome oft verbessern.

Ressourcen(edit | edit source)

• Kostotransversale Dysfunktionen
• Acute Effects of Diaphragmatic Breathing on Trunk and Shoulder Mobility and Pulmonary Function in Healthy Young Adults
• The Impact of Combined Scapular Stabilization and Breathing Training on Pain and Respiratory Function in Individuals with Upper Cross Syndrome

Referenzen(edit | edit source)