Klinisches Reasoning in der muskuloskelettalen Praxis

Einleitung(edit | edit source)

Klinisches Reasoning ist eine wesentliche Fertigkeit für Physiotherapeuten und andere Angehörige der Gesundheitsberufe. Es umfasst die Denk- und Entscheidungsprozesse, die zur Lösung klinischer Probleme und zum Aufbau einer guten Beziehung zum Patienten erforderlich sind. Es handelt sich um einen interaktiven Prozess, der die Angehörigen der Gesundheitsberufe dazu anregt, fundierte Urteile auf der Grundlage des spezifischen klinischen Kontexts und des einzelnen Patienten zu fällen.⁽¹⁾ Die Beherrschung des klinischen Reasonings ist entscheidend für die Minimierung von Fehlern und die Gewährleistung der Patientensicherheit.⁽²⁾

Definition und Komponenten des klinischen Reasoning (edit | edit source)

Klinisches Reasoning ist „die Gesamtheit der Denk- und Entscheidungsprozesse im Zusammenhang mit der klinischen Praxis (…), die es Klinikern ermöglicht, ‚kluge‘ Maßnahmen zu ergreifen und in einem bestimmten Kontext die am besten fundierte Entscheidung zu treffen.“⁽³⁾

Im Rahmen des klinischen Reasonings berücksichtigt der Therapeut verschiedene Faktoren, die das klinische Bild eines Patienten beeinflussen können. Dazu gehört das Aufstellen von Hypothesen über die zugrunde liegenden Ursachen des Zustands oder der Einschränkungen des Patienten. Der Therapeut arbeitet eng mit dem Patienten, dessen Angehörigen und anderen Gesundheitsdienstleistern zusammen, um sinnvolle Ziele und geeignete Behandlungsstrategien zu ermitteln.⁽⁴⁾

Dieses optionale Video bietet eine gute Einführung in das klinische Reasoning:

⁽⁵⁾

Warum das klinische Reasoning wichtig ist (edit | edit source)

Ein gründlicher Prozess des klinischen Reasonings ist unerlässlich, um den klinischen Fokus aufrechtzuerhalten und die angemessene Berücksichtigung von Red Flags und ernsthaften Pathologien sicherzustellen.⁽⁶⁾ Die Art und Weise, wie ein Therapeut seine Befunde durchdenkt, kann seine klinischen Entscheidungen stark beeinflussen.⁽⁷⁾

Medizinische Diagnosen vs. mechanische/Bewegungsdiagnosen (edit | edit source)

Eines der wichtigsten Prinzipien beim klinischen Reasoning für muskuloskelettale Physiotherapeuten ist die Erkenntnis, dass eine medizinische Diagnose allein kein vollständiges Bild des klinischen Bildes eines Patienten liefert. Sie ist nicht gleichbedeutend mit einer mechanischen bzw. Bewegungsdiagnose. Diese Unterscheidung hat wichtige Auswirkungen darauf, wie Physiotherapeuten Evidenz interpretieren und anwenden.⁽⁸⁾

Beispiel: Fünf verschiedene Patienten können dieselbe medizinische Diagnose aufweisen, doch die zugrunde liegende mechanische Ursache ihrer Symptome oder funktionellen Einschränkungen kann völlig unterschiedlich sein. Die Anwendung einer einheitlichen Behandlung, die sich ausschließlich auf die gemeinsame Diagnose stützt, wird bei einer Reihe dieser Patienten wahrscheinlich scheitern – nicht, weil die Behandlung an sich falsch ist, sondern weil sie nicht angemessen auf das spezifische klinische Bild jedes einzelnen Patienten abgestimmt wurde.⁽⁸⁾

Klinisches Reasoning und wissenschaftliche Evidenz (edit | edit source)

Qualitativ hochwertige Evidenz, wie beispielsweise solche aus systematischen Übersichtsarbeiten inkl. Metaanalysen und randomisierten kontrollierten Studien, sollte stets die erste Bezugsgrundlage sein und die klinische Praxis leiten.⁽⁹⁾

Eine hilfreiche Hierarchie für die Anwendung von Evidenz in der Praxis sieht wie folgt aus:⁽⁸⁾

• Beginnen Sie mit hochwertiger Literatur, die direkt auf die jeweilige Erkrankung anwendbar ist
• Falls diese nur begrenzt verfügbar ist, greifen Sie auf hochwertige Literatur zu ähnlichen Patientengruppen, Erkrankungen oder Gewebetypen zurück
• Nutzen Sie Evidenz aus verwandten Bereichen, um die Argumentation durch Analogien zu untermauern

Das Verständnis der Grenzen der diagnosebasierten Forschung ist jedoch ebenfalls ein wichtiger Bestandteil des klinischen Reasonings. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zielen darauf ab, Ursache und Wirkung nachzuweisen. Wenn bei einer Studie Patienten auf der Grundlage einer medizinischen Diagnose rekrutiert werden, kann es unbeabsichtigt zu einer heterogenen Mischung mechanischer Muster kommen. Dies kann bedeuten, dass tatsächliche Behandlungseffekte übersehen werden, wenn die richtige Behandlung nicht auf die richtige Untergruppe abgestimmt ist.⁽⁸⁾ In der Praxis muss der Kliniker jede erforschte Behandlung sorgfältig auf das individuelle klinische Bild des Patienten abstimmen. Wenn die Behandlung nicht auf die spezifische Ursache der Symptome des Patienten abzielt, ist sie möglicherweise nicht wirksam.⁽⁸⁾

Wenn qualitativ hochwertige Evidenz für ein bestimmtes klinisches Bild begrenzt ist, bilden fundierte anatomische und biomechanische Kenntnisse in Verbindung mit klinischer Erfahrung die Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung. Das Ziel besteht stets darin, die spezifischen Faktoren zu identifizieren, die das klinische Bild des einzelnen Patienten bestimmen.⁽⁸⁾

Der Prozess des klinischen Reasoning (edit | edit source)

Klinisches Reasoning ist ein kognitiver Prozess, der bereits im ersten Moment des Patientenkontakts beginnt und sich durch jede Interaktion hindurch fortsetzt.^{(10) (11)} Schon vor Beginn der formellen Befunderhebung liefert das Verhalten des Patienten wertvolle klinische Informationen. Die Sammlung von Daten endet zudem nicht mit der Erstuntersuchung, sondern setzt sich über alle nachfolgenden Sitzungen hinweg fort.

Zentrale Dimensionen des klinischen Reasoning (edit | edit source)

Higgs und Jones (2008) beschreiben drei Kernprozesse, die dem klinischen Reasoning zugrunde liegen:⁽¹²⁾

• Wissen: das Wissen des Klinikers über Anatomie, Physiologie, Pathologie und die relevante Evidenz
• Kognition: das aktive Denken und die analytischen Prozesse, die auf klinische Daten angewendet werden
• Metakognition: das Bewusstsein für den eigenen Denkprozess, einschließlich des Erkennens von Biases und blinden Flecken⁽¹³⁾

Das klinische Reasoning muss die Werte und Präferenzen des Patienten ganzheitlich einbeziehen und sicherstellen, dass der vorgeschlagene Behandlungsplan mit dem übereinstimmt, was die Person als wichtig und akzeptabel erachtet. Dies erfordert eine detaillierte Erforschung ihrer Überzeugungen, Ziele, Erwartungen sowie etwaiger früherer Erfahrungen mit dem Gesundheitswesen, die ihr aktuelles Erscheinungsbild und ihr Engagement beeinflussen könnten.⁽¹⁴⁾

Die Reflexion nach jeder Sitzung hilft Therapeuten, Muster zu erkennen. Im Laufe der Zeit führt diese Reflexion zur Stärkung des klinischen Reasonings.⁽⁶⁾

Hypothetisch-deduktives Denken (edit | edit source)

Eine gängige Form des klinischen Reasonings in der Physiotherapie ist das hypothetisch-deduktive Denken.⁽¹⁵⁾ Im Rahmen dieses Modells sammelt der Kliniker erste Anhaltspunkte aus der subjektiven Untersuchung und formuliert daraus erste Hypothesen. Weitere Informationen werden durch die objektive Untersuchung gewonnen, die die ursprünglichen Hypothesen bestätigen oder widerlegen kann. Dieser Prozess ist fortlaufend; die Hypothese wird während der gesamten Behandlung und bei erneuten Untersuchungen kontinuierlich verfeinert.⁽¹⁶⁾

Ein wirksamer Ansatz besteht darin, mit einer umfassenden Liste möglicher beitragender Faktoren zu beginnen. Diese Liste wird systematisch im Laufe der Sammlung neuer Befunddaten eingegrenzt und verfeinert. Der Kliniker gewichtet klinische Befunde, die die jeweilige Hypothese entweder stützen oder widerlegen, unter Berücksichtigung des Alters, des Aktivitätsniveaus, der Anamnese und des klinischen Bildes des Patienten.⁽¹⁷⁾ Die über mehrere Sitzungen hinweg gesammelten Daten sollten das Verständnis des Klinikers für das klinische Bild des Patienten kontinuierlich prägen und verfeinern.⁽⁶⁾

Beispiel: Identische Bewegungseinschränkungen bei einem 20-jährigen und einem 60-jährigen Patienten haben wahrscheinlich unterschiedliche Ursachen. Beim hypothetisch-deduktiven Denken sollte sich die Hypothese stets auf der Grundlage des Patienten und seines klinischen Bildes weiterentwickeln.⁽⁸⁾

Zwei-Prozess-Theorie (Dual Process Theory) (edit | edit source)

Ein weiteres Modell, das im klinischen Reasoning zum Einsatz kommt, ist die Zwei-Prozess-Theorie (Dual Process Theory). Diese Theorie geht davon aus, dass es zwei unterschiedliche kognitive Prozesse gibt:^(18)(19)

• Typ 1: intuitiv, schnell, unbewusst: fehleranfälliger
• Typ 2: analytisch, langsamer und durch kritisches Denken gesteuert: sicherer gegen Fehler

Kliniker können je nach klinischer Situation zwischen diesen beiden Prozessen wechseln.

Mustererkennung (edit | edit source)

Die Mustererkennung ist ein wichtiger Bestandteil des klinischen Reasoning; bei Studierenden und Berufsanfängern ist sie jedoch naturgemäß weniger ausgeprägt.^(6)(20)

Die Unterschiede zwischen unerfahrenen und erfahrenen Therapeuten im Prozess des klinischen Reasonings sind allgemein anerkannt.⁽²⁰⁾ Während der Gesamtprozess ähnlich verläuft, erfassen erfahrene Therapeuten Hinweise (Cues) effizienter, stellen gezieltere Hypothesen auf und gelangen schneller zu Behandlungsentscheidungen. Unerfahrene Therapeuten verfügen in der Regel über eine geringere Wissensbasis und eine weniger ausgeprägte Mustererkennung. Daher müssen sie jede Phase methodischer durcharbeiten und stellen in der Regel eine größere Anzahl potenzieller Hypothesen auf, bevor sie zu einer Schlussfolgerung gelangen.^(21)(6)

Einbeziehung des Patienten in den Prozess des klinischen Reasoning (edit | edit source)

Ein effektives klinisches Reasoning erfordert die aktive Einbeziehung des Patienten während des gesamten Prozesses.⁽⁶⁾ Das Verständnis des Patienten für sein Problem, seine Ziele und sein klinisches Bild sollten alle in die Überlegungen des Klinikers einfließen. Dieser gemeinsame Ansatz führt zu genaueren Hypothesen und Behandlungsplänen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit wirksam sind und von den Patienten eingehalten werden.

In einem kollaborativen Modell des klinischen Reasonings ist der Patient in jeder Phase aktiv eingebunden. Er liefert Informationen, erhält Erklärungen und Reassurance (beruhigende Versicherung) und beteiligt sich aktiv an der sich entwickelnden Erkenntnis über sein Problem. Dieser Ansatz unterstützt die Entwicklung von Selbstmanagementstrategien und eine gesteigerte Selbstwirksamkeit.⁽²²⁾

Umsetzung des klinischen Reasoning in die Behandlung (edit | edit source)

In der muskuloskelettalen Praxis verfolgen Interventionen im Großen und Ganzen vier Ziele: Schmerzlinderung, Entlastung des verletzten Bereichs, Steigerung der Belastbarkeit des verletzten Bereichs und Verbesserung der Funktion. Das klinische Reasoning gibt Aufschluss darüber, welches dieser Ziele in einer bestimmten Phase Priorität hat und welche spezifischen Interventionen am ehesten wirksam sind.⁽⁸⁾

Es ist nicht immer möglich, klare, logische Zusammenhänge zwischen Zeichen, Symptomen und spezifischen Funktionsdiagnosen zu erkennen. Wenn keine eindeutigen Antworten und vorgefertigten Erklärungen zur Verfügung stehen, ist die Akzeptanz der Grauzonen in der klinischen Praxis ein wichtiger Bestandteil einer einfühlsamen und effektiven physiotherapeutischen Behandlung.⁽²³⁾

Abstimmung der Interventionen auf die mechanische Ursache (edit | edit source)

Die Wirksamkeit einer Behandlung hängt davon ab, dass die richtige Intervention auf die korrekte zugrunde liegende mechanische Ursache abgestimmt wird. Eine Behandlung, die bei einem bestimmten mechanischen Erscheinungsbild hochwirksam ist, kann bei einem anderen unwirksam sein. Aus diesem Grund müssen einer Behandlungsauswahl eine gründliche Befunderhebung und ein systematisches klinisches Reasoning vorausgehen, statt erst danach zu erfolgen.⁽²⁴⁾

Wird eine mechanische Beeinträchtigung festgestellt, sollte diese so behandelt werden, dass ein direkter Bezug zu den funktionellen Zielen des Patienten besteht. Kann der Kliniker sich selbst oder seinem Patienten nicht klar erklären, warum ein bestimmter Befund für das vorliegende Problem relevant ist, lohnt es sich möglicherweise nicht, diesem Befund Priorität einzuräumen.⁽²⁵⁾

Bei jeder gewählten Behandlung sollte der Kliniker folgende Fragen beantworten können: Auf welche mechanische Beeinträchtigung bzw. Störung ziele ich ab? Warum glaube ich, dass diese Beeinträchtigung zu den Symptomen dieses Patienten beiträgt? Welche Wirkung erwarte ich von meiner Intervention sowohl auf die Beeinträchtigung als auch auf die Funktion des Patienten? Kann er diese Argumentationskette nicht klar darlegen, sollte der Befund überdacht werden.⁽⁸⁾

Ein Rahmenkonzept für die klinische Entscheidungsfindung (edit | edit source)

Das folgende Rahmenkonzept kann dabei helfen, klinische Entscheidungen in der muskuloskelettalen Physiotherapie zu strukturieren. Im Allgemeinen sollte jede Stufe angegangen werden, bevor mit der nächsten fortgefahren wird:⁽⁸⁾

• Schmerzen und Entzündung: Akute oder starke Schmerzen sollten zunächst durch physikalische Therapieverfahren, Schmerzedukation, Anpassung der Belastung und Zeit behandelt werden.
• Beweglichkeit (passives Bewegungsausmaß): Beurteilen Sie, ob die Gewebe und Gelenke über das für die Funktion erforderliche Bewegungsausmaß verfügen. Identifizieren und behandeln Sie etwaige Einschränkungen.
• Motorische Kontrolle: Beurteilen Sie, ob der Patient sein verfügbares Bewegungsausmaß effektiv nutzen kann. Behandeln Sie die neuromuskuläre Koordination und die Bewegungsmuster.
• Kraft: Fahren Sie mit gezielter Kräftigung fort, sobald Mobilität und motorische Kontrolle ausreichend sind.
• Funktion: Bauen Sie die spezifischen Aktivitäten, die der Patient ausführen muss, mit angemessenem Umfang, angemessener Belastung und angemessener Häufigkeit wieder auf.

Berücksichtigung der medizinischen Diagnose und des Tätigkeitsbereichs (edit | edit source)

Ein mechanisches und bewegungsbasiertes Reasoning sollten stets innerhalb der durch die medizinische Diagnose und Pathologie des Patienten vorgegebenen Grenzen angewendet werden. Ernsthafte Pathologien, strukturelle Beeinträchtigungen und systemische Erkrankungen müssen identifiziert und angemessen behandelt werden, bevor ein mechanischer Ansatz in Betracht gezogen wird.⁽⁸⁾

Es sollte ein systematisches Screening auf Red Flags durchgeführt werden. Wenn die klinischen Befunde nicht wie erwartet in ein mechanisches Modell passen, müssen alternative Erklärungen in Betracht gezogen werden. Wachsam gegenüber dem zu sein, was nicht in das Muster passt, ist ebenso wichtig wie das Erkennen dessen, was hineinpasst.⁽²⁶⁾

Kein einzelnes Rahmenkonzept für das klinische Reasoning deckt jedes klinische Bild ab. Häufige und schwerwiegende Beeinträchtigungen sollten den Kern des Reasonings eines Klinikers bilden, doch sollten Kliniker offen bleiben für weniger häufige Befunde, die für einen einzelnen Patienten der entscheidende Faktor sein können.⁽²¹⁾

Klinisches Reasoning und Patientenergebnisse (edit | edit source)

Bei einigen Patienten tritt eine Besserung unabhängig von der spezifischen Behandlung ein, und ein kleiner Teil benötigt unabhängig von physiotherapeutischen Maßnahmen eine invasivere Behandlung. Es gibt jedoch eine beträchtliche Gruppe von Patienten, deren Behandlungsergebnis direkt von der Genauigkeit des Denkprozesses des Klinikers und davon abhängt, wie gut die Behandlung auf ihr individuelles klinisches Bild abgestimmt ist. Gerade in dieser Gruppe entfaltet ein ausgefeiltes klinisches Reasoning seine größte Wirkung.⁽⁸⁾

Kliniker, die systematisch untersuchen, gezielte Hypothesen aufstellen, Interventionen auf spezifische mechanische Ursachen abstimmen und ihre Argumentation kontinuierlich neu bewerten, erzielen in der Regel deutlich bessere Ergebnisse als diejenigen, die ein allgemeines Schema anwenden.⁽⁸⁾

Bei der Anwendung neuer Rahmenkonzepte für das klinische Reasoning in der Praxis sollten Kliniker vermeiden, alles auf einmal integrieren zu wollen. Konzentrieren Sie sich jeweils auf einen Bereich, gewinnen Sie durch die klinische Anwendung Sicherheit und gehen Sie dann zur nächsten Komponente über. Eine schrittweise, systematische Integration ist effektiver als der Versuch, alles auf einmal zu ändern.⁽⁸⁾

Zusammenfassung der wichtigsten Prinzipien des klinischen Reasoning (edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)