Einführung in das klinische Reasoning

Originale Autorin – Larisa Hoffman
Top-Beitragende – Wanda van Niekerk und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Klinisches Reasoning (Clinical Reasoning) ist ein wesentlicher Bestandteil einer effektiven Rehabilitation.(1) Es spielt eine wichtige Rolle bei der Etablierung professioneller Autonomie und der Verbesserung der Patientenergebnisse. In der Literatur finden sich verschiedene Definitionen sowie unterschiedliche Strategien für das klinische Reasoning. Auf dieser Seite finden Sie einige Definitionen von klinischem Reasoning sowie Strategien, die von verschiedenen Rehabilitationsfachleuten in Abhängigkeit von Faktoren wie Timing, Beruf und Zweck eingesetzt werden.

Definitionen von klinischem Reasoning ( edit | edit source )

Es gibt mehrere unterschiedliche Definitionen von klinischem Reasoning. Einige dieser Definitionen sind im Folgenden aufgeführt.

  • „Klinisches Reasoning (oder Entscheidungsfindung in der Praxis) ist eine kontextabhängige Art des Denkens und der Entscheidungsfindung in der beruflichen Praxis, die das Handeln in der Praxis leitet.“(2)
  • „Klinisches Reasoning bezieht sich auf die Denk- und Entscheidungsprozesse, die in der klinischen Praxis angewandt werden.“(3)
  • Klinisches Reasoning in der Physiotherapie könnte man als „Integration kognitiver, psychomotorischer und affektiver Fertigkeiten“ bezeichnen. Es ist kontextabhängig und bezieht sowohl die Perspektive des Therapeuten als auch die des Patienten ein. Es ist „adaptiv, iterativ und kollaborativ und das angestrebte Ergebnis ist ein biopsychosozialer Ansatz für die Behandlung von Patienten/Klienten.“(4)
  • In der Ergotherapie wird klinisches Reasoning definiert als:(5)
    • „eine weitgehend stillschweigende, stark imaginäre und zutiefst phänomenologische Denkweise“.
    • „der Prozess, der von Fachleuten genutzt wird, um die Versorgung von Klienten zu planen, zu leiten, durchzuführen und zu reflektieren“.
    • „eine Denkweise, die alle Denkprozesse des Klinikers einbezieht, während er sich in, durch und aus der therapeutischen Beziehung und dem Therapieprozess mit einem Klienten bewegt“
  • Klinisches Reasoning ist „ein Prozess, bei dem der Therapeut in Interaktion mit dem Patienten und anderen Personen (z.B. Familienmitgliedern oder anderen Betreuungspersonen) den Patienten dabei hilft, Sinn, Ziele und Strategien für die Förderung der Gesundheit auf der Grundlage von klinischen Daten, Patientenentscheidungen und professionellem Urteilsvermögen und Wissen zu strukturieren.“(2)
  • „Klinisches Reasoning ist definiert als ein komplexer kognitiver Prozess, der zu einer sinnvollen Interpretation der Probleme von Patienten und zur Formulierung eines effektiven Behandlungsplans führt.“(6)(7)
  • „Klinisches Reasoning spiegelt das Denken oder die Überlegungen wider, die ein Angehöriger der Gesundheitsberufe anstellt, um ein klinisches Problem zu lösen und zu bewältigen. Es wurde als Prozess oder als Ergebnis beschrieben.“(8)

Bedeutung des klinischen Reasoning ( edit | edit source )

Effektives klinisches Reasoning ist für die Rehabilitationspraxis von grundlegender Bedeutung. Es fördert die berufliche Autonomie, indem es Kliniker in die Lage versetzt, unabhängige, fundierte Entscheidungen zu treffen, und steht in direktem Zusammenhang mit besseren Ergebnissen für die Patienten.(9)(10)

Klinisches Reasoning nach zeitlicher Abfolge ( edit | edit source )

Kahneman(11) beschreibt zwei Denksysteme, die auf der Zeit basieren, die Kliniker benötigen, um ein klinisches Reasoning durchzuführen. System 1 ist instinktiv und schnell, während System 2 methodisch und überlegt ist.(11) (12)

Tabelle 1. Vergleich zwischen zwei Denksystemen.
System 1 System 2
Automatisches, schnelles Denken(12) Hypothetisch-deduktives Denken(13) (unerfahrener Kliniker oder ungewohnte Situationen)
Intuitives Denken(14) Langsames, mühevolles Denken, überlegt
Heuristiken Nützlich für ein absichtliches Denken
Intuition Tritt meist in neuen, ungewohnten Situationen auf
Mustererkennung Ist meistens zuverlässig
Erfahrung
Kann Fehler und Biases (Verzerrungen) aufweisen

(15)

Klinisches Reasoning von Anfängern versus Experten ( edit | edit source )

Wissensstrukturen und Fertigkeiten zum klinischen Reasoning unterscheiden sich zwischen erfahrenen und unerfahrenen Klinikern.(16) Erfahrene Kliniker nutzen ihre Erfahrung, um „illness scripts“ (mentale Repräsentationen von Krankheitsbildern) für die Mustererkennung zu entwickeln. Anstatt jedes Zeichen und Symptom einzeln zu untersuchen, fügen sie die Informationen zu einem Muster zusammen. Auf diese Weise können sie vergleichen, ob die aktuelle Situation mit der früheren Situation vergleichbar ist. Experten verlassen sich auf schnelles Denken, bis sie auf eine Abweichung stoßen. Wenn sie bemerken, dass etwas anders als sonst ist, halten sie inne, reflektieren über die Unterschiede und sammeln zusätzliche Informationen.(9)

Unerfahrene Kliniker hingegen müssen sich mehr auf das langsame Denken verlassen, weil sie nicht die Erfahrung haben, mentale „scripts“ zu erstellen. Sie stützen sich auf Wissensnetzwerke, die nicht so leicht zu aktivieren sind. Es werden mehr Informationen benötigt, bevor eine Hypothese aufgestellt werden kann. Dies ist ein langsamer, zeitaufwändiger Prozess. Das klinische Reasoning eines Anfängers ist „weniger geordnet, weniger zielorientiert und zeitaufwändiger.“(9)

Biases im automatischen Denken ( edit | edit source )

Rehabilitationsfachleute müssen sich der Biases im automatischen Denken bewusst sein.(17) Beispiele für Biases sind:(17)

  • Verfügbarkeitsheuristik (Availability bias): Der erste Gedanke, der in den Sinn kommt, hat Vorrang
  • Rezenzeffekt (Recency bias): Etwas Neuem wird mehr Gewicht gegeben
  • Bestätigungsfehler (Confirmation bias): Es werden selektiv die Informationen gesammelt, die eine Hypothese begünstigen
  • Premature closure: Der Entscheidungsprozess wird frühzeitig beendet und es wird eine Diagnose akzeptiert, die nicht vollständig verifiziert wurde

Klinisches Reasoning in verschiedenen Berufen ( edit | edit source )

In einer aktuellen Konzeptanalyse haben Huhn et al.(4) das klinische Reasoning im Kontext der Physiotherapie beschrieben. Sie untersuchten auch Gemeinsamkeiten und Unterschiede im klinischen Reasoning zwischen verschiedenen Gesundheitsberufen.(4) Sie fanden heraus, dass der Zweck (der Bereich, auf den sich der Schwerpunkt konzentriert) und die Terminologie in den verschiedenen Berufen unterschiedlich sind.(4) Einige ihrer Ergebnisse sind in Tabelle 2 aufgeführt. Wenn Sie mehr über die Studie von Huhn et al.(4) lesen möchten, lesen Sie bitte: Clinical reasoning in physical therapy: a concept analysis.

Tabelle 2. Klinisches Reasoning in verschiedenen Berufen, Schwerpunktbereiche und verwandte Terminologie in der Literatur(4)
Beruf Schwerpunktbereiche Verwandte Terminologie (Synonyme für klinisches Reasoning)
Arzt Richtige Diagnose(18) Entscheidungsfindung; diagnostisches Reasoning
Pflege Kompetenz; Erstellung eines Pflegeplans Kritisches Denken; klinisches Reasoning
Pharmazie Denkfähigkeiten Kritisches Denken; Problemlösung
Psychologie Identifizieren von Hinweisen und Schlüsselmerkmalen, Testen von Hypothesen, um ein Urteil zu bilden Klinische Entscheidungsfindung; Diagnose
Physiotherapie Management von Patienten und Klienten; Verwendung des Bewegungssystems Kritisches Denken; Entscheidungsfindung; professionelles Reasoning(5)
Ergotherapie Management von Patienten und Klienten; Verwendung des Beschäftigungsprofils (Araujo) Kritisches Denken; Entscheidungsfindung; professionelles Reasoning;(5) Therapeutische Argumentation; Theoretische Argumentation
Prothetik und Orthopädietechnik Integration der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) in die Entscheidungsfindung(7)
Logopädie und Sprachtherapie Diagnose; Intervention; Beurteilung des Schluckens, Klassifikation für Sprachstörungen(19) Praktische Entscheidungsfindung

Da die Schwerpunkte und die Terminologie in den verschiedenen Berufen in der Rehabilitation unterschiedlich sind, kann eine Gliederung des klinischen Reasonings nach Zweck oder Zielsetzung helfen, die Auswahl des klinischen Reasoning-Prozesses zu steuern.(8)

Klinisches Reasoning in Abhängigkeit des Zwecks ( edit | edit source )

Die Strategien des klinischen Reasonings können sich je nach Thema/Zweck/Tätigkeit des Klinikers sowie den bei Klinikern beobachteten Verhaltensweisen unterscheiden. Diese Themen können Folgendes umfassen:(20)

  • Durchführung einer Befunderhebung und Klassifikation, Erstellung einer Diagnose
  • Entwicklung eines Rehabilitationsplans, der die Erstellung einer Prognose, die Ermittlung der Notwendigkeit einer Überweisung und die Zuweisung von Ressourcen beinhalten kann
  • Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen (Management, Intervention, Patientenedukation) und Bewertung der Fortschritte in Richtung der gewünschten Ergebnisse
  • Bemühen um den Aufbau einer therapeutischen Allianz
  • Lösung eines moralischen Dilemmas
Tabelle 3. Strategien und Definitionen für klinisches Reasoning je nach Zweck
Zweck Von Angehörigen der Gesundheitsberufe eingesetzte Strategien des klinischen Reasonings und ihre Definition
Identifizierung der Diagnose oder Klassifikation
  • Hypothetisch-deduktives Reasoning(21) (auch bekannt als diagnostisches Reasoning oder datengesteuerte Entscheidungsfindung)(22)
    • Im Rahmen des hypothetisch-deduktiven Denkens dienen die Hinweise (Cues) der Patienten als Schlüsselelemente bei der Erstellung mehrerer Hypothesen. Diese Hypothesen werden ständig aktualisiert und verfeinert, wenn neue Informationen hinzukommen.(22)(23)
  • Narratives Reasoning(24)(25)(26)(27)
    • Beim narrativen Reasoning werden Geschichten verwendet, um klinische Begegnungen zu schildern, wobei Erkrankungen, Auswirkungen, Motivation und Interaktion einbezogen werden.(24) So können Kliniker einen Einblick in die Erfahrungen der Patienten gewinnen und ihre Empathiefähigkeit fördern.(28) Im Bildungskontext beinhaltet das narrative Reasoning das Erzählen einer Geschichte, die individuelle Reflexion und den gemeinsamen Austausch von Perspektiven.(26)
Identifizierung der Diagnose anhand der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)
  • Ein Rahmen für klinisches Reasoning, der für Orthetiker und Prothetiker entwickelt wurde, betonte die Verwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) zusammen mit technischen Variablen und Rehabilitationsleistungen, um eine patientenorientierte Versorgung zu gewährleisten. In diesem Rahmen sollte sich die Befunderhebung auf die Körperstrukturen und -funktionen, die Aktivitäten, die Partizipation (Teilhabe) sowie die personbezogenen und Umweltfaktoren des Patienten konzentrieren. Die Verwendung dieses Rahmens verbessert die Kommunikation in einem multidisziplinären Team.(7)
Entwicklung eines Rehabilitationsplans – Erstellung von Prognosen, Zielen und Verläufen
  • Prädiktives Reasoning (auch konditionales Reasoning genannt)(29)
    • Beim prädiktiven Denken geht es darum, sich zukünftige Szenarien auf der Grundlage von Entscheidungen und deren Auswirkungen vorzustellen. Zu dieser Strategie gehört es, gemeinsam mit den Patienten Zukunftsszenarien zu entwerfen, seine Wahlmöglichkeiten zu erkunden und die potenziellen Auswirkungen dieser Wahlmöglichkeiten zu berücksichtigen.
  • Kollaboratives Reasoning(30)
    • Kollaboratives Reasoning beinhaltet einen einvernehmlichen Ansatz zur Interpretation von Ergebnissen, zur Festlegung von Prioritäten und zur Weiterentwicklung von Interventionen. Diese Methode beinhaltet Problemlösung und Kommunikation und bezieht Patienten, Familien und Teammitglieder aktiv mit ein. Rehabilitationsfachleute passen ihre Reasoning-Strategien auf der Grundlage von Hinweisen des Patienten an. Es handelt sich also um einen dynamischen Prozess, bei dem Fachleute zusammenarbeiten, um aus Daten, Patientenpräferenzen und professionellem Urteilsvermögen einen Sinn abzuleiten, Ziele festzulegen und Rehabilitationspläne zu formulieren.(30)
Umsetzung von Interventionen und Bewertung der Fortschritte
  • Wissenschaftliches Reasoning(31)
    • Wissenschaftliches Reasoning ist die Integration evidenzbasierter Verfahren, die auf einen bestimmten Patienten zugeschnitten sind. Es geht darum, Evidenz zu nutzen, um Entscheidungen für eine bestimmte Person in einem bestimmten Kontext zu treffen.(31)
  • Intuitives Reasoning(14)
    • Implizite Informationen werden als Grundlage für Urteile oder Entscheidungen verwendet („Bauchgefühl“)(14)
Aufbau einer therapeutischen Allianz
  • Kollaboratives Reasoning(30)
  • Interaktives Reasoning
    • Interaktives Reasoning zielt darauf ab, eine Beziehung zwischen Kliniker und Patienten herzustellen. Diese Verbindung wird durch gemeinsame Erlebnisse wie Gespräche und Geschichtenerzählen sowie Diskussionen über die Wahrnehmung der Wirksamkeit einer Intervention durch den Patienten gefördert.(3)
Lösung eines moralischen Dilemmas
  • Ethisches Reasoning(32)
    • Ethisches Reasoning beinhaltet das Erkennen ethischer und praktischer Dilemmata, die sich sowohl auf den Behandlungsprozess als auch auf die angestrebten Ziele auswirken, und leitet die nachfolgenden Maßnahmen zu deren Lösung.(32)(33)

Verbesserung des klinischen Reasonings ( edit | edit source )

Zu den Lehrstrategien, die das klinische Reasoning verbessern können, gehören:(34)

Selbsterklären (Self-explanation): Der Kliniker versucht, sich selbst sein Verständnis eines klinischen Problems und dessen Zusammenhang mit grundlegenden biomedizinischen und pathophysiologischen Prinzipien zu erklären.(34)(35)(36)

Mapping-Übung zum klinischen Reasoning: Eine hochorganisierte Karte, die zur visuellen Darstellung von Wissensstrukturen verwendet wird. (37) Sie bietet einen Rahmen für die Erstellung erster „illness scripts“.
Ein „illness script“ ist ein gedanklicher Rahmen, der klinisches Wissen über eine Krankheit oder einen Zustand organisiert. Es ermöglicht Klinikern, Muster zu erkennen und neue Patientenpräsentationen effizient zu beurteilen.(38)(39)

Bewusste Reflexion: Es wird die Reflexion während der Diagnose eines klinischen Falles gefördert, so dass Kliniker alternative Diagnosen für den spezifischen Fall vergleichen und gegenüberstellen können.(34)

Referenzen(edit | edit source)

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