Das RIPS-Modell für ethische Entscheidungsfindung

Einleitung
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Komplexe ethische Herausforderungen sind im Gesundheitswesen keine Seltenheit und erfordern eine sorgfältige Abwägung und einen strukturierten Ansatz bei der Entscheidungsfindung. Um ethische Entscheidungen zu treffen, müssen Rehabilitationsfachleute in der Lage sein, heikle Situationen zu erkennen und die moralischen Werte zu verstehen, die bei der Berücksichtigung ethischer Grundsätze, beruflicher Verpflichtungen und Vorschriften eine Rolle spielen. Das Realm-Individual Process Situation (RIPS)-Modell für ethische Entscheidungsfindung ist ein Rahmenkonzept, das bei der Entscheidungsfindung helfen kann. Es bietet Rehabilitationsfachleuten einen systematischen Ansatz, um die Vielschichtigkeit ethischer Entscheidungen anzugehen.⁽¹⁾

Komplexität und Vielfalt ethischer Landschaften (edit | edit source)

Rehabilitationsfachleute, einschließlich Physiotherapeuten, stoßen in der klinischen Praxis häufig auf komplexe, vielfältige ethische Probleme.⁽²⁾ Diese Probleme können moralischen Distress verursachen und die Ergebnisse und die Qualität der Versorgung beeinflussen.⁽²⁾

Frühere Forschungen haben die Variabilität der ethischen Situationen innerhalb und zwischen verschiedenen Weltregionen aufgezeigt.^{(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)} Die Studie Ethical Situations in Physiotherapy Internationally (ESPI), durchgeführt von Fryer et al,⁽²⁾ befragte 1.212 Teilnehmer aus 94 Ländern in allen fünf Regionen der World Physiotherapy (WP). In dieser Studie wurde die Häufigkeit von 46 ethischen Situationen untersucht, die in vier Kategorien eingeteilt wurden: Interaktionen zwischen Physiotherapeuten und Patienten, Interaktionen zwischen Physiotherapeuten und Angehörigen der Gesundheitsberufe, ethische Erfahrungen von Physiotherapeuten mit ihren Arbeits- oder Gesundheitssystemen sowie wirtschaftliche und professionelle ethische Situationen. Knappe Ressourcen und Zeit, die die Qualität der physiotherapeutischen Behandlung beeinträchtigen, sowie ein unzureichender Zugang zur Physiotherapie für Menschen, die diese benötigen würden, sind die durchschnittlich häufigsten ethischen Situationen weltweit. Diese Probleme bestehen in verschiedenen Gesundheitssystemen, unterschiedlichen Verhältnissen zwischen Physiotherapeuten und Bevölkerung und unterschiedlichen sozio-ökonomischen Gegebenheiten.⁽¹¹⁾

Die ESPI-Studie zeigte auch erhebliche soziokulturelle Unterschiede bei den ethischen Erfahrungen auf, sowohl zwischen als auch innerhalb der Regionen der World Physiotherapy.⁽²⁾ Dieser Befund wurde in zwei internationalen Studien über die ethische Entscheidungsfindung von Physiotherapeuten bekräftigt,^(12)(13) und unterstreicht die kontextabhängige Komplexität der ethischen Erfahrungen in der physiotherapeutischen Praxis.

Als zusätzliche Komponente wurden die Teilnehmer aufgefordert, über die vordefinierten Umfragepunkte hinaus ethische Erfahrungen zu teilen.⁽²⁾ Dieser offene Ansatz brachte eine breite Palette ethischer Situationen ans Licht – sowohl Variationen der ursprünglichen Umfrageszenarien als auch völlig neue ethische Herausforderungen. So fanden die Forscher in den Antworten der Teilnehmer fast 50 Nuancen einer einzigen ethischen Situation („Physiotherapeut ist sich des Fehlverhaltens anderer Angehöriger der Gesundheitsberufe einschließlich anderer Physiotherapeuten bewusst“).⁽¹³⁾ Dies veranschaulicht auf eindringliche Weise die Vielschichtigkeit der ethischen Erfahrungen von Physiotherapeuten, die sich auf individueller, zwischenmenschlicher, organisatorischer und systemischer Ebene erstrecken. Die ermittelten neuen ethischen Situationen wurden zu vier neuen Themenbereichen zusammengefasst: Mangel an Regulierungs- und/oder Akkreditierungspolitik und –infrastruktur, Mangelnde Anerkennung der Rolle und Position von Physiotherapeuten im Gesundheitswesen, wirtschaftliche Faktoren, welche die therapeutische Praxis bestimmen, und politische Bedrohungen.⁽¹³⁾

In allen Bereichen der klinischen Rehabilitation müssen Fachleute immer komplexere ethische Situationen mit sorgfältiger Überlegung und Argumentation bewältigen. Um dies tun zu können, müssen Rehabilitationsfachleute:⁽¹⁴⁾

• über ethische Grundsätze und Theorien informiert und deren kundig sein⁽¹⁴⁾
• sich ihrer beruflichen Verpflichtungen bewusst sein
• sich der Regeln und Vorschriften bewusst sein, die für ihren spezifischen Aufgabenbereich gelten
• persönliche und berufliche Werte und Erfahrungen kritisch reflektieren, sowohl ihre eigenen als auch die ihrer Klienten
• ethische Werte priorisieren
• eine ethische Situation und die dazu beitragenden internen und externen Faktoren identifizieren und analysieren
• sich bewusst sein, dass ethische, verantwortungsvolle Entscheidungsfindung die Festlegung und Umsetzung eines Aktionsplans erfordert

Es ist klar, dass ethische Entscheidungsfindung kein linearer Prozess ist, sondern ein Prozess mit verschiedenen Überschneidungen.⁽¹⁴⁾

Realm-Individual-Process-Situation (RIPS)-Modell der Entscheidungsfindung (edit | edit source)

Das Realm-Individual Process-Situation (RIPS)-Modell ist ein Rahmenkonzept der ethischen Entscheidungsfindung für Rehabilitationsfachleute, das in jedem ethischen Kontext verwendet werden kann.⁽¹⁵⁾

Komponenten des RIPS-Modells (edit | edit source)

Die Hauptkomponenten des RIPS-Modells (Realm/Ebene, Individual Process/Individueller Prozess, Situation) werden im Folgenden erläutert.

Ebene
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Es gibt drei Ebenen oder Zuständigkeitsbereiche: individuell, organisational / institutionell und gesellschaftlich.

Die individuelle Ebene konzentriert sich auf das Wohlbefinden des Patienten / Klienten. Sie befasst sich mit direkten Verantwortlichkeiten und Interaktionen von Mensch zu Mensch und berücksichtigt individuelle Rechte, persönliche Pflichten, Beziehungen zwischen Menschen und individuelle Verhaltensweisen. Es ist die am wenigsten komplexe Ebene ethischer Probleme.⁽¹⁵⁾

Die organisationale / institutionelle Ebene konzentriert sich auf das Wohl der Organisation. Sie umfasst Strukturen und Systeme, um die Ziele der Organisation/Institution zu erreichen.⁽¹⁵⁾

Schließlich konzentriert sich die gesellschaftliche Ebene auf das „Gemeinwohl“. Sie ist die komplexeste Ebene.⁽¹⁵⁾

Individueller Prozess (edit | edit source)

Ethische Entscheidungsfindung umfasst oft mehrere, miteinander verflochtene Prozesse. Eine Person, die einem Gesundheitsberuf angehört, benötigt moralische Sensitivität, um verschiedene ethische Situationen erkennen, interpretieren und einordnen zu können.⁽¹⁵⁾ Sie muss auch über eine moralische Urteilsfähigkeit verfügen, um bestimmen zu können, ob etwas richtig oder falsch ist. Dieser Prozess „beinhaltet die Generierung von Optionen, die Auswahl und Anwendung ethischer Grundsätze“.⁽¹⁵⁾

Wenn eine Person handeln will, um eine Situation zum Besseren zu verändern, braucht sie eine moralische Motivation. Das bedeutet, dass sie „ethische Werte über alle anderen Werte“⁽¹⁵⁾ wie Eigeninteresse, Status oder finanziellen Gewinn stellen muss. Sie braucht auch moralische Couragiertheit, um die von ihr gewählte ethische Handlung umzusetzen. Sie muss einen Plan entwickeln und trotz aller Hindernisse und Widrigkeiten weitermachen.⁽¹⁵⁾

Situation(edit | edit source)

Schließlich betrachten wir die Art der „Situation“, d. h. gibt es eine Herausforderung oder ein Problem, bei dem wichtige Werte vorhanden sind oder auf dem Spiel stehen? Die ethische Situation sollte als ethische Herausforderung, ethisches Dilemma, moralische Versuchung, moralischer Distress oder Schweigen (passives Verhalten) eingestuft werden.

Ein ethisches Dilemma liegt vor, wenn zwei gleichermaßen gültige Pflichten/Verpflichtungen bestehen, aber nicht beide erfüllt werden können. Dies stellt eine „richtig-gegen-richtig“-Entscheidung dar und beide Optionen dienen wichtigen Werten.

Moralischer Distress tritt auf, wenn man weiß, was richtig ist, aber nicht die Befugnis hat, es auszuführen. Moralischer Distress tritt oft in der Umsetzungsphase der Entscheidungsfindung auf.

Bei der moralischen Versuchung geht es darum, zwischen richtig und falsch zu wählen, aber in diesen Situationen kann eine Person davon profitieren, das Falsche zu tun.

Schweigen (passives Verhalten) ist eine weitere häufige ethische Situation. In diesen Fällen werden ethische Werte in Frage gestellt, aber niemand spricht die Herausforderung an oder diskutiert sie. Schweigen kann auftreten, wenn jemand moralischen Distress erlebt. Es ist eine passive Reaktion auf ethische Bedenken.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁶⁾

Beispiele des RIPS-Modells für ethische Entscheidungsfindung (edit | edit source)

Lesen Sie bitte die folgenden Beispiele für ethische Fragestellungen und erfahren Sie, wie diese mithilfe des RIPS-Modells analysiert werden können. Beachten Sie, dass die Ebenen voneinander abhängig sind und die Komplexität eines Problems zunimmt, je weiter man sich in den verschiedenen Ebenen bewegt. In vielen Situationen ist eine Ebene wichtiger, aber in jeder Situation sind alle Ebenen betroffen⁽¹⁵⁾

Beispiel 1: Ein Therapeut in einem Rehabilitationsteam diskriminiert einen Patienten aufgrund von Alter, Geschlecht, Aussehen, Kultur oder Religion, indem er die Behandlung verweigert, kulturellen Überzeugungen keinen Respekt entgegenbringt oder eine Behandlung von schlechter Qualität durchführt.⁽²⁾

Ebene	Individueller Prozess	Situation
Individuell Die persönliche Einstellung, die Überzeugungen, die Biases und die ethischen Standards des Therapeuten beeinflussen die Qualität der Versorgung. Diese Werte können eine gerechte Behandlung behindern oder unterstützen, ebenso wie die Art und Weise, wie der Therapeut mit den Patienten interagiert und ob er Vielfalt und kulturelle Überzeugungen respektiert. Organisational / Institutionell Organisationale Vorgaben sind wichtig, um nichtdiskriminierende Praktiken und kulturelle Kompetenz zu fördern. Wenn solche Richtlinien vorhanden sind, spiegeln die Handlungen des Therapeuten auch den Ruf und die Kultur der Organisation wider. Wenn organisationale Vorgaben fehlen, werden die ethischen Standards des Therapeuten und die Adhärenz an eine umfassendere professionelle Ethik für die Förderung eines nichtdiskriminierenden Verhaltens zu einem wesentlichen Faktor. Gesellschaftlich Dies steht im Zusammenhang mit umfassenderen gesellschaftlichen Werten wie Respekt, Fairness und Gleichheit, die im Gesundheitswesen von entscheidender Bedeutung sind.	Moralische Sensitivität Der Therapeut muss sich darüber im Klaren sein, dass seine Handlungen diskriminierend sind und dem Patienten schaden oder ihm sein Recht auf hochwertige Versorgung vorenthalten könnten. Moralische Urteilsfähigkeit Der Therapeut sollte prüfen, ob sein Verhalten mit den ethischen Grundsätzen seines Berufsstandes wie Fairness und Respekt gegenüber anderen übereinstimmt, und die ethischen Standards seines Berufskodex berücksichtigen. Moralische Couragiertheit Der Therapeut muss möglicherweise Mut beweisen, indem er ethische Standards einhält und persönliche Biases oder sozialen Druck überwindet, um den Patienten fair zu behandeln.	Moralischer Distress Wenn der Therapeut sein Verhalten als falsch erkennt, sich aber unter Druck gesetzt fühlt, nach persönlichen Biases oder kulturellen Annahmen zu handeln, kann dies zu Distress führen. Moralische Versuchung Der Therapeut könnte versucht sein, nach persönlichen Biases und Stereotypen zu handeln, selbst wenn er weiß, dass diese Handlungen unethisch sind.

Beispiel 2: Aufgrund knapper Ressourcen und Zeit kann die Qualität der Rehabilitation beeinträchtigt werden, was sich auf die Ergebnisse der Patienten auswirkt.⁽¹²⁾

Ebene	Individueller Prozess	Situation
Individuell Die berufsethischen Standards des Klinikers, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten, können durch Zeit- und Ressourcenbeschränkungen unter Druck geraten, was ihn dazu zwingt, schwierige Entscheidungen über die Priorisierung der Versorgung zu treffen. Organisational / Institutionell Die Organisation ist für die effektive Zuweisung von Ressourcen und die Unterstützung ihrer Mitarbeiter bei der Aufrechterhaltung der Versorgungsqualität verantwortlich. Ressourcenbeschränkungen können sich auf umfassendere Probleme innerhalb der Organisation auswirken, die die Versorgung durch die Rehabilitationsfachleute beeinflussen können. Gesellschaftlich Es besteht die allgemeine gesellschaftliche Erwartung, dass die Gesundheitsversorgung fair und gerecht sein sollte. Diese Erwartung wird infrage gestellt, wenn aufgrund von Zeit- und Ressourcenmangel nur einige Patienten eine optimale Versorgung erhalten.	Moralische Sensitivität Der Kliniker muss erkennen, dass sich reduzierte Ressourcen direkt auf die Ergebnisse für den Patienten auswirken und ihn daran hindern können, eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Dies könnte zu ethischen Bedenken hinsichtlich der Qualität der Versorgung führen, die er bieten kann. Moralische Urteilsfähigkeit Der Kliniker sollte die ethische Bedeutung einer optimalen Versorgung gegen die Realität begrenzter Ressourcen abwägen und entscheiden, wie er seine Fertigkeiten und Ressourcen am besten einsetzen kann, um den Patienten so gut wie möglich zu helfen. Moralische Couragiertheit Der Kliniker muss sich möglicherweise für zusätzliche Ressourcen einsetzen, seine Bedenken hinsichtlich der Qualität der Versorgung äußern oder kreative Lösungen finden, um die Auswirkungen von Beschränkungen zu verringern.	Ethisches Dilemma Es ist ein ethisches Dilemma, die Qualität der Versorgung mit den Einschränkungen durch knappe Ressourcen in Einklang zu bringen. Es kann für Fachleute schwierig sein, ihre Pflicht, eine optimale Versorgung zu gewährleisten, mit der Realität knapper Ressourcen in Einklang zu bringen. Moralischer Distress Der Kliniker kann unter Distress leiden, wenn er aufgrund von Ressourcenbeschränkungen nicht in der Lage ist, seinen Standards der Versorgung gerecht zu werden, und Frustration oder Schuldgefühle empfinden, wenn die Ergebnisse für die Patienten negativ beeinflusst werden. Moralische Versuchung Die Versuchung könnte darin bestehen, die Standards der Versorgung zu senken, um mit den begrenzten Ressourcen zurechtzukommen, auch wenn der Kliniker das Gefühl hat, dass dies seine Integrität und sein Wohlbefinden beeinträchtigt.

Umsetzung des RIPS-Modells für ethische Entscheidungsfindung (edit | edit source)

Der ethische Entscheidungsprozess umfasst vier Schritte:⁽¹⁵⁾

1. Erkennen und Einordnen der ethischen Situation
2. Reflexion
3. Entscheidung für das richtige Handeln
4. Umsetzung, Bewertung und Neubewertung

Anwendung des RIPS-Modells für ethische Entscheidungsfindung: Ein Fallszenario (edit | edit source)

Souza et al.⁽¹⁷⁾ haben kürzlich eine Fallstudie veröffentlicht, in der das RIPS-Modell auf ethische Entscheidungen im Zusammenhang mit dem Altern und ethischen Herausforderungen in der Physiotherapie angewendet wird. Sie können die Fallstudie hier lesen: Ageing and ethical challenges in physiotherapy: application of the RIPS model in ethical decision making⁽¹⁷⁾

Nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung der Fallstudie und der Anwendung des RIPS-Modells.

Die Fallstudie hebt einige ethische Herausforderungen hervor, mit denen Physiotherapeuten bei der Behandlung älterer Menschen konfrontiert werden können. Sie zeigt auf, wie unsere alternde Bevölkerung zu neuen ethischen Herausforderungen geführt hat, insbesondere in Bezug auf die Entscheidungsfindung. Zu den wichtigsten Anliegen im Zusammenhang mit einer alternden Bevölkerung gehört die Frage, wie wir (1) mit der Gebrechlichkeit älterer Menschen umgehen, (2) paternalistische Einstellungen von Angehörigen der Gesundheitsberufe und der Familie vermeiden, (3) die professionelle Ethik mit den Werten des Familiensystems in Einklang bringen und (4) die Autonomie der Patienten wahren und für sie eintreten können.⁽¹⁷⁾

Spezifische Fallstudie:

Ein 75-jähriger Mann wurde von einem Krankenhaus in eine Langzeitpflegeeinrichtung verlegt. Der Mann ist aufmerksam und orientiert. Er gibt an, wegen Kurzatmigkeit und Schwäche ins Krankenhaus eingeliefert worden zu sein, und glaubt, dass er nur Physiotherapie benötigt, bevor er nach Hause zurückkehren kann. Die Familie informiert den Physiotherapeuten privat darüber, dass der Patient an inoperablem Lungenkrebs im Stadium 4 leidet und nur noch wenige Wochen zu leben hat. Die Familie hat dem Patienten diese Diagnose absichtlich vorenthalten und das Personal gebeten, dem Patienten die Diagnose nicht mitzuteilen. Der Physiotherapeut beschließt, diesen Fall an den Ethikrat der Einrichtung zu verweisen.⁽¹⁷⁾

Zusammenfassung der RIPS-Anwendung in diesem Fallbeispiel⁽¹⁷⁾

Schritt 1: Erkennen und Einordnen der ethischen Situation

• Ebenen:
  • individuelle Ebene: Problem innerhalb der Beziehung zwischen dem Physiotherapeuten, dem Patienten und der Familie des Patienten
  • gesellschaftliche Ebene: Wahrnehmung oder Überzeugungen der Gesellschaft über ältere Menschen und das Altern – zum Beispiel, dass ältere Menschen keine eigenen Entscheidungen treffen können, wenn sie gebrechlich und krank sind

• Individueller Prozess:
  • moralische Urteilsfähigkeit: Der Physiotherapeut muss entscheiden, wie er mit dieser Situation umgehen soll (mit dem Patienten sprechen oder den Wunsch der Familie respektieren)
  • moralische Motivation: ethische Werte über die Wünsche der Familie stellen
  • moralische Couragiertheit: die Entscheidung umsetzen, mit dem Patienten zu sprechen und ehrlich über seine Diagnose zu sein

• Situation:
  • diese Situation stellt ein ethisches Dilemma dar und konzentriert sich auf den Konflikt zwischen der Autonomie des Patienten und dem Wunsch der Familie, dem Patienten Informationen vorzuenthalten – sollte der Physiotherapeut ehrlich dem Patienten gegenüber sein oder den Wunsch der Familie respektieren?

Schritt 2: Reflexion

Der Schritt der Reflexion umfasst die Analyse der Situation unter Berücksichtigung der Fakten, wie z. B. die Frage, ob es um Leben oder Tod geht und ob die Familie die Diagnose vor dem Patienten verheimlichen möchte. Auch die Meinungen der Beteiligten müssen berücksichtigt werden. Die Reflexion sollte eine ethische Analyse umfassen, die die Grundsätze der professionellen Deontologie (gute versus schlechte Handlungen) einbezieht und die möglichen Folgen der Entscheidung abwägt.

Schritt 3: Entscheidung für das richtige Handeln

Der Physiotherapeut entscheidet sich, den Patienten über seine Diagnose zu informieren, nachdem er mit der Familie darüber gesprochen hat.

Schritt 4: Umsetzung, Bewertung und Neubewertung

Der Physiotherapeut entscheidet, dass die Informationen zur Diagnose von einem Arzt gegeben werden sollten, der alle medizinischen Fragen des Patienten beantworten, Informationen zur Prognose geben und Bedenken hinsichtlich der Lebenserwartung ansprechen kann.

Zusammenfassung der Diskussion und Schlussfolgerung der Fallstudie

Rehabilitationsfachleute werden in der klinischen Praxis mit verschiedenen ethischen und regulatorischen Fragen konfrontiert, aber die meisten Fachleute finden es schwierig, ethische Situationen zu erkennen und zu analysieren. Wir müssen auch anerkennen, dass verschiedene externe Faktoren Entscheidungen über die Versorgung von Patienten beeinflussen können.⁽¹⁷⁾

Das RIPS-Modell ist in unterschiedlichen Situationen und Kontexten ein nützliches Instrument, da es die berufliche Weiterentwicklung fördert, ein nützliches Rahmenkonzept für ethische Entscheidungen in verschiedenen klinischen Kontexten liefert und zeigt, dass ethische Ansätze nicht je nach spezifischer Bevölkerungsgruppe unterschiedlich sein sollten.⁽¹⁷⁾

Diese Fallstudie wirft mehrere wichtige Punkte auf, die für Fachkräfte im Gesundheitswesen, die mit älteren Erwachsenen arbeiten, relevant sind, nämlich die Notwendigkeit, das Bewusstsein für altersbedingte Einschränkungen mit dem Respekt vor der Autonomie der Patienten in Einklang zu bringen, das Risiko von Bevormundung und wohlwollender Entscheidungsfindung und das Grundprinzip, dass ältere Menschen die gleichen Rechte haben wie andere Menschen.⁽¹⁷⁾

Referenzen(edit | edit source)