Klinische Entscheidungsfindung in der physiotherapeutischen Praxis

Einleitung(edit | edit source)

Der Großteil der Zeit, die Sie in der klinischen Praxis verbringen, ist mit Denken und Entscheidungsfindung verbunden.^(1)(2)(3) Da Entscheidungen so häufig getroffen werden, ist es leicht anzunehmen, dass jeder Mensch effektive Entscheidungen treffen kann.⁽¹⁾ Die Effektivität in der klinischen Praxis hängt von den getroffenen Entscheidungen ab. Daher ist es wichtig, dass Sie lernen, wie Sie Entscheidungen optimal treffen können. ⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Klinisches oder diagnostisches Reasoning wird als die wichtigste Kernkompetenz eines jeden Klinikers angesehen.⁽⁶⁾ Der dynamische und sich ständig verändernde Bereich des Gesundheitswesens verlangt von Klinikern, dass sie sinnvolle Verbesserungen für die Patienten erzielen, und der klinische Entscheidungsprozess ist der einzige Weg, dies zu erreichen.⁽⁵⁾⁽⁷⁾ Diese Entscheidungsfindung kann schnell, intuitiv bzw. heuristisch bis hin zu analytisch und evidenzbasiert sein.⁽⁸⁾ Die Rate, mit der Kliniker bei dieser entscheidenden Fähigkeit versagen, ist allerdings alarmierend hoch. Es wurde nicht nur über große Diskrepanzen (20-40 %) zwischen ante- und postmortalen Diagnosen berichtet, sondern viele postmortale Untersuchungen wären nicht notwendig gewesen, wenn die richtige Diagnose gestellt worden wäre.^(9)(10) Die Ausgaben der Vereinigten Staaten für die Gesundheitsversorgung pro Person steigen weiter an, und es wird geschätzt, dass fast 18 % (2,7 Billionen Dollar) des BIP der Vereinigten Staaten für das Gesundheitswesen ausgegeben werden.⁽¹¹⁾ Mehr als 30 % davon werden jedoch für eine unangemessene Versorgung verschwendet.⁽¹²⁾ Jährlich sterben in den Vereinigten Staaten bis zu 80 000 Krankenhauspatienten aufgrund von Fehldiagnosen. Im ambulanten Bereich werden etwa 5 % der Erwachsenen (12 Millionen US-Erwachsene jährlich) falsch diagnostiziert. Im ambulanten Bereich werden etwa 5 % der Erwachsenen (12 Millionen US-Erwachsene jährlich) falsch diagnostiziert. ⁽¹³⁾

Die meisten dieser Versäumnisse sind nicht auf Systemprobleme oder Wissensdefizite zurückzuführen, sondern auf die Art und Weise, wie Kliniker denken – wie sie Probleme lösen, argumentieren und letztendlich Entscheidungen treffen.⁽⁵⁾ Um die Gesundheitsversorgung zu verbessern, ist es unerlässlich, das klinische Reasoning und die klinische Entscheidungsfindung zu verbessern.

Was ist klinische Entscheidungsfindung? ( edit | edit source )

Die klinische Entscheidungsfindung ist ein kontextabhängiger, kontinuierlicher und sich weiterentwickelnder Prozess, bei dem Daten gesammelt, interpretiert und bewertet werden, um eine evidenzbasierte Handlung auszuwählen. ⁽¹⁴⁾ „Der Prozess der klinischen Entscheidungsfindung ist eine hochkomplexe, facettenreiche Fertigkeit, die von Natur aus entwicklungsfähig ist und dazu ein erhebliches Maß an Übung mit realistischen Patienten erfordert,“ d.h. ein erlerntes Verhalten. ^(7)(15) Das Verständnis der klinischen Entscheidungsfindung ist noch nicht ausgereift und stützt sich weitgehend auf die Forschung in der Psychologie, Medizin und Pflegewissenschaft.^(7)(16) Sie umfasst mehrere verschiedene Arten von Denken ⁽⁷⁾. und ist daher in die „Große Rationalitätsdebatte“ über den optimalen Verlauf unseres Denkens, Entscheidens und Handelns verwickelt.⁽¹⁷⁾ Rationalität wird als die wichtigste Eigenschaft eines fähigen Entscheidungsträgers angesehen.⁽⁵⁾

Was hat es mit der großen Rationalitätsdebatte auf sich? ( edit | edit source )

Zum Teil könnten mehrere bedeutende Theorien der Rationalität für den medizinischen Bereich relevant sein.⁽¹⁷⁾ „Rationalität wird oft als ein Handeln definiert, das uns hilft, unsere Ziele zu erreichen, was im klinischen Bereich typischerweise der Wunsch ist, unsere Gesundheit zu verbessern.“⁽¹⁷⁾ Die meisten bedeutenden Konsequenzentheorien stimmen darin überein, dass wir zur Erreichung der Ziele sowohl die Vorteile (Gewinne) als auch die Nachteile (Verluste) alternativer Handlungsmöglichkeiten berücksichtigen müssen.⁽¹⁷⁾ Djulbegovic & Elqayam⁽¹⁷⁾ entwickelten eine Liste von „Kernbestandteilen“ der Rationalität und ihrer Bedeutung für den medizinischen Bereich (Tabelle 1).

TABELLE 1- Kernbestandteile / Prinzipien der Rationalität, die in den theoretischen Modellen häufig genannt werden (fett hervorgehoben) (nach Djulbegovic & Elqayam)⁽¹⁷⁾

Prinzip	Beschreibung
Prinzip 1	Rationale Entscheidungsfindung erfordert die Integration von Vorteilen (Gewinne) Schäden (Verluste) um unsere Ziele wie eine bessere Gesundheit zu erreichen
Prinzip 2	Sie geschieht im Allgemeinen unter Bedingungen der Ungewissheit. Der rationale Ansatz erfordert die Verwendung zuverlässiger Evidenz, um mit den inhärenten Ungewissheiten umzugehen. Er hängt von kognitiven Prozessen ab, die die Integration von Wahrscheinlichkeiten/Ungewissheiten ermöglichen.
Prinzip 3	„Rationales Denken sollte sich an der kognitiven Architektur des Menschen orientieren.“ Besteht aus Denkprozessen des Typs 1 / „alter Verstand“ (affektbasiert, intuitiv, schnell, ressourcenschonend) und Denkprozessen des Typs 2 / „neuer Verstand“ („analytisch und abwägend, konsequenzorientiert und anstrengend“)
Prinzip 4	Rationalität ist kontextabhängig und sollte sich der Umwelt- und Rechenbeschränkungen des menschlichen Gehirns bewusst sein
Prinzip 5	Rationalität (in der Medizin) steht in engem Zusammenhang mit Ethik und Moral unseres Handelns Erfordert die Berücksichtigung von utilitaristischer (gesellschaftsorientierter), pflichtgebundener (individualorientierter) und rechtsbasierter Ethik (autonomer, „keine Entscheidung über mich, ohne mich“)

Trotz dieser anhaltenden Debatte über die Definition von Rationalität besteht ein Konsens darüber, dass sie einem normativen Standard entsprechen sollte – wie die Entscheidung „getroffen werden sollte“.⁽⁵⁾ Das vorherrschende Paradigma scheint zu sein, dass „die Entscheidungsfindung logisch und evidenzbasiert sein, den Gesetzen der Wissenschaft und der Wahrscheinlichkeit folgen und zu Entscheidungen führen sollte, die mit der Rational-Choice-Theorie übereinstimmen“.⁽⁵⁾

Wie treffen wir Entscheidungen? ( edit | edit source )

In der medizinischen Fachliteratur werden im Wesentlichen zwei Rahmenkonzepte (mentale Modelle) beschrieben, die Kliniker bei der klinischen Entscheidungsfindung anwenden:

• Schnelle und sparsame Heuristiken⁽¹⁸⁾
• Zwei-Prozess-Theorie⁽¹⁹⁾ – die auch als Zwei-System-Denken beschrieben werden kann

Schnelle und sparsame Heuristiken (Fast and Frugal Heuristics, FFH) basiert auf der Theorie, dass „Menschen sich nicht auf eine einzige kognitive Strategie verlassen, sondern vielmehr eine geeignete Heuristik aus einer sogenannten adaptiven Toolbox auswählen. Jede der Heuristiken (Entscheidungshilfen) in diesem kognitiven „Werkzeugkasten“ ist für unterschiedliche Umgebungen geeignet. Indem sie sich auf eine Heuristik verlassen, die zu einer bestimmten Umgebung passt, können Menschen in kurzer Zeit und auf der Grundlage weniger Informationen effiziente Entscheidungen treffen (daher ’schnell und sparsam‘).⁽²⁰⁾

Heuristiken können definiert werden als:

• „…mentale Abkürzungen, die ein Kliniker im Laufe der Zeit entwickelt und die das Erkennen von Krankheitsmustern, Fallerfahrung, intuitives Urteilsvermögen und die Anwendung von ‚Faustregeln‘ umfassen.“ ⁽¹⁵⁾
• „…Abkürzungen, abgekürzte Denkweisen, Maximen, ‚das habe ich schon oft gesehen‘-Denkweisen“ ⁽²¹⁾
• „…kognitive Strategien oder mentale Abkürzungen, die automatisch und unbewusst eingesetzt werden – sind für die Entscheidungsfindung unerlässlich. Heuristiken können die Entscheidungsfindung erleichtern, sie können aber auch zu Fehlern führen. Wenn eine Heuristik versagt, wird sie als kognitives Bias bezeichnet“ ⁽²²⁾

Heuristiken sind unsere „Bauchentscheidungen“ und beruhen auf unserer Intuition – unserem Erkennen auf der Grundlage unserer früheren Erfahrungen. Heuristiken nutzen die Fähigkeiten, die durch die erweiterte Praxis entwickelt wurden.⁽²³⁾ Das Ziel von Heuristiken ist nicht die „Optimierung“ (die beste Lösung zu finden), sondern vielmehr die „Befriedigung“ (eine ausreichend gute Lösung zu finden).⁽²³⁾

FFH werden verwendet, wenn schnelle und genaue Entscheidungen getroffen werden müssen und die Informationen auf das beschränkt sind, was zu diesem Zeitpunkt notwendig ist.^(24)(25) In der Medizin ist dies häufig bei der Triage oder in der Notfallmedizin zu beobachten. In Notfällen besteht kein Bedarf an einem breiten Spektrum an Informationen. Der Kliniker benötigt nur die unmittelbaren Informationen, die er braucht, um zu wissen, was in diesem Moment zu tun ist, ob er wiederbeleben, intubieren, einen Druckverband anlegen oder feststellen soll, ob der Patient einen Schlaganfall hat. In diesen Situationen, in denen es um Leben und Tod geht, sind FFH-Strategien wichtig, und die algorithmischen Entscheidungsbäume kommen ins Spiel. Der Kliniker betrachtet nur noch eine Reihe von „Ja/Nein“-Fragen, bis er zu einer Antwort kommt.⁽²⁶⁾ Diese schnellen und sparsamen Entscheidungsbäume und Tools können sogar noch genauer sein als die multiple Regression.⁽²³⁾

Dieser Ansatz lässt sich nicht auf jede Situation anwenden, und im Gesundheitswesen ist er nur in zwei Fällen anwendbar:

• Es müssen schnelle Entscheidungen getroffen werden. Die Menge der Informationen ist daher begrenzt, und es werden einfache Entscheidungshilfen/-bäume verwendet
• Der Entscheidungsträger verfügt über Intuition, d.h. er kann auf eine beträchtliche Anzahl von Erfahrungen in ähnlichen Situationen zurückgreifen.⁽²⁶⁾

FFH ist in der Physiotherapie nicht universell,⁽²⁶⁾ denn

• Nicht jeder hat Intuition. Frisch ausgebildete Kliniker haben zum Beispiel noch keinen Erfahrungsschatz, auf den sie zurückgreifen können.
• Die meisten Situationen in der Physiotherapie sind nicht dringlich. Daher sind schnelle Entscheidungen nicht immer erforderlich, und Physiotherapeuten können sich Zeit nehmen, um mehr Informationen zu sammeln.
• Die verwendeten Entscheidungsbäume hängen hauptsächlich vom biomedizinischen Modell ab, das in triageähnlichen Situationen, in denen patientenorientierte Faktoren wie die Zielsetzung unnötig sind, von entscheidender Bedeutung ist. Die Physiotherapie hat sich vom biomedizinischen Modell entfernt und nutzt stattdessen den biopsychosozialen Ansatz für die Gesundheitsversorgung.

Der zweite und am häufigsten verwendete Ansatz für die klinische Entscheidungsfindung ist die Zwei-Prozess-Theorie, die von Kahneman & Tversky entwickelt wurde.⁽¹⁹⁾ Die Zwei-Prozess-Theorie beinhaltet die Verwendung von intuitiven (System 1) und analytischen (System 2) Prozessen des Denkens, Argumentierens und Entscheidens.^{(6)(19)(22)(27)} Siehe Tabelle 2.

Intuitives Denken / System 1 ( edit | edit source )

• Ähnlich wie die FFH und in der klinischen Praxis am häufigsten verwendet.
• Hängt stark von der Erfahrung des Klinikers ab, der die Entscheidung trifft⁽⁶⁾
• Schnell, automatisch und verwendet Verschlankung – es verlässt sich auf unsere instinktiven ersten Eindrücke, um eine unbewusste Diagnose zu erstellen⁽²⁾⁽⁶⁾
• Diese Entscheidungen verwenden Heuristiken⁽⁶⁾
• Es ist ein adaptiver Mechanismus, der Zeit und Mühe bei der Entscheidungsfindung spart. Wir verbringen die meiste Zeit in dieser „automatischen Zone“ – in der nur wenige Ereignisse bewusst sind und die meisten Ereignisse automatisch das nächste auslösen.⁽²¹⁾
• Diese unbewussten Prozesse können unser Verhalten steuern, ohne dass wir uns dessen bewusst sind.⁽²⁷⁾
• Heuristiken sind am effektivsten, aber sie sind auch anfällig für Fehler/Biases.⁽²¹⁾

Analytisches Denken / System 2 ( edit | edit source )

• Ein langsamerer und bewussterer Prozess.⁽²⁾⁽⁶⁾
• Methodisch und analytisch, umfasst kritisches Denken und das Testen von Hypothesen^(2)(6)(27)
• Zuverlässiger, sicherer und effektiver, aber auch langsamer und ressourcenaufwändiger.^(6)(28)

Tabelle 2- Vergleich von intuitiven und analytischen Ansätzen zur Entscheidungsfindung^{(5)(6)(17)(27)}

Intuitive Entscheidungsfindung (System 1 / „alter Verstand“)	Analytische Entscheidungsfindung (System 2 / „neuer Verstand“)
Hängt von der experientiell-induktiven Logik ab Schnell Unbewusstes Denken Automatisch, mit wenig Aufwand Mustererkennung / Gestalt-Effekt Hohe Kapazität Assoziative Kognition Evolutionär / fest verankert Heuristiken Standard-Prozess Reflexiv Anfälliger für Fehler – basiert auf unseren persönlichen Biases	Verwendet hypothetisch-deduktive Prozesse Langsam Bewusstes Denken Aufwändig und kontrolliert Hypothesenbildung Geringe Kapazität Regelbasierte Kognition Erworben durch kritisches Denken Normative Argumentation Inhibitorisch Reflektierend Weniger fehleranfällig, da die kognitive Belastung ein hohes Maß an Aufmerksamkeit erfordert

⁽²⁹⁾

Der Prozess der Entscheidungsfindung ( edit | edit source )

Der Prozess der Entscheidungsfindung beginnt mit der Darstellung der Zeichen und Symptome des Patienten.

• Wenn der Kliniker die Zeichen und Symptome erkennt – die visuelle Präsentation (Schwellung, Körperhaltung, Bereich der Symptome, Biomechanik) oder die Kombination von Symptomen/Befunden (Verhalten der Symptome, Vorgeschichte, Bildgebung) – wird der Intuitive Prozess (System 1) sofort und automatisch aktiviert. Dieser Prozess ist reflexiv und unbewusst und erfordert kein bewusstes Denken.⁽⁶⁾ Neben der Mustererkennung können gleichzeitig auch andere Reaktionen des Systems 1 ausgelöst werden, zum Beispiel die Gefühle, Erfahrungen und Wahrnehmungen des Klinikers oder die Umgebung.^(6)(21)
• Wenn der Kliniker die vorgestellten Zeichen und Symptome nicht erkennt oder Unsicherheit besteht, werden stattdessen analytische/System-2-Prozesse ausgelöst. Der Kliniker setzt nun analytisches Denken ein, um die vorgelegten Daten zu analysieren und systematisch zu mehreren Hypothesen zu gelangen. Dieser Prozess ist langsam, mühsam und erfordert bewusstes Denken.^(6)(15)(28)

Auch wenn es eine völlige Trennung zwischen dem intuitiven und dem analytischen Ansatz zu geben scheint, so ist es doch wahrscheinlicher, dass sie zusammenwirken. Kliniker würden beide Ansätze integrieren.^(6)(30)

Modell der Zwei-Prozess-Theorie ( edit | edit source )

Die Beziehung zwischen diesen beiden Systemen (intuitiv und analytisch) wird durch ein von Croskerry entwickeltes Modell,^(6)(21) das im Kontext des diagnostischen Denkens entwickelt wurde, bestimmt. Es erkennt an, dass innerhalb eines klinischen Umfelds eine kontinuierliche Fluktuation zwischen beiden Ansätzen bestehen kann (Abbildung 1).

Er schlägt acht Hauptmerkmale dieses Modells vor:⁽²¹⁾

1. Die Verarbeitung des System 1 ist schnell, automatisch und am weitesten verbreitet. Sie ist in der Regel effektiv, stützt sich aber stark auf Heuristiken und ist aufgrund ihrer Unkontrollierbarkeit anfälliger für Biases.
2. System 2 ist langsamer, aber überlegt und bewusst, was Fehler begrenzen kann.
3. Fehler in der Argumentation treten häufiger im System 1 auf
4. Im Laufe des Lernens und des Erwerbs von Fähigkeiten führt die wiederholte Verwendung der analytischen/System-2-Verarbeitung und die wiederholte Präsentation desselben Problems an System 2 zu einer System-1-Verarbeitung.⁽⁴⁾ Diesem Konzept zufolge neigen erfahrene Kliniker eher dazu, automatisch das System 1 zu verwenden, während Neulinge anfangs eher auf das System 2 zurückgreifen.⁽³⁰⁾
5. Heuristiken/Biases können durch den bewussten Einsatz von klinischem Reasoning außer Kraft gesetzt werden, d.h. System-2-Prozesse können System-1-Prozesse außer Kraft setzen.
6. Umgekehrt kann ein übermäßiger Rückgriff auf System-1-Prozesse auch System-2-Prozesse außer Kraft setzen, was zu ungeprüften Entscheidungen führt. Dies zeigt sich, wenn Kliniker gut entwickelte klinische Entscheidungsregeln ignorieren oder gewohnheitsmäßig an klinischen Praktiken ohne substanzielle Evidenz festhalten.⁽⁴⁾
7. Der Kliniker kann zwischen beiden Systemen hin- und herwechseln
8. In seinem ständigen Bemühen um kognitive Erleichterung wird das Gehirn in der Regel auf System 1 zurückgreifen, wenn dies möglich ist.

Abbildung 1. Modell für das diagnostische Reasoning (Angelehnt an Croskerry⁽⁶⁾)

⁽³¹⁾

Was beeinflusst unsere klinische Entscheidungsfindung? ( edit | edit source )

Von Klinikern wird erwartet, dass sie die Probleme ihrer Patienten auf der Grundlage begrenzter Evidenz und in begrenzter Zeit genau diagnostizieren. Sie müssen ein hochqualifizierter Experte sein, um diese Erwartung zu erfüllen.⁽³²⁾ Eine patientenzentrierte Physiotherapiepraxis erfordert eine gemeinsame Entscheidungsfindung auf der Grundlage der Zusammenarbeit zwischen Therapeuten und Patienten. ⁽³³⁾Diese gemeinsame Entscheidung wird durch eine komplexe Interaktion zwischen den folgenden Faktoren beeinflusst: ^{(3)(5)(6)(21)(28)}

• Intrinsische Faktoren
  • Berufserfahrung, Fertigkeiten und Ausbildung
  • kontextspezifisches Wissen – Mindware-Lücken (mangelnder Wissenserwerb oder Vergessen von Wissen)
  • Mindware-Kontamination durch Biases und falsches Denken
  • Persönliche Faktoren wie allgemeine Müdigkeit, affektiver Zustand, Schlafmangel, kognitive Überlastung, Entscheidungsmüdigkeit
  • Individuelle Faktoren wie Geschlecht, Persönlichkeit, Intelligenz
  • Selbstreflexion
  • Kommunikation
  • Metakognition (Nachdenken über das, was wir denken) während des Prozesses des Sammelns von Erfahrungen (auf kognitiver Ebene)

• Extrinsische Faktoren
  • Merkmale des Patienten (Aussehen, Auftreten, Kommunikationsprobleme, frühere Erfahrungen mit dem Patienten)
  • Die einzigartige Präsentation des Patienten (sein Zustand – Schweregrad, frühere Erfahrungen mit seinen Beschwerden)
  • Organisatorische Faktoren im medizinischen Umfeld (Arbeitsbelastung, Bedürfnisse anderer Patienten, Unterbrechungen, zeitliche Beschränkungen, ergonomische Faktoren, Kosten)
  • Ressourcenbeschränkungen (Verfügbarkeit bestimmter Tests, Verfahren, Berater usw.)

Biases können bei beiden Ansätzen auftreten, aber die meisten Biases hängen mit dem Versagen von Heuristiken (kognitive Biases) zusammen und sind daher in der System-1-Verarbeitung angesiedelt.^(5)(6)(15)

Die meisten kognitiven Fehler, die zu Fehldiagnosen führen, sind nicht auf mangelndes Wissen zurückzuführen, sondern auf Mängel bei der Sammlung, Integration und Überprüfung von Daten, was oft zu verfrühten Diagnosen führt.⁽¹⁵⁾

Heuristiken (System 1) können am besten von erfahrenen Klinikern verwendet werden, die Muster effizienter erkennen können. Therapeuten, die Entscheidungen im heuristischen Stil treffen, sollten sich der erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Bias und der Folgen von Fehlern bewusst sein und ihr analytisches System nutzen, um ihre Entscheidungen zu überprüfen. Wie bereits erwähnt, haben Fehler bei der Entscheidungsfindung einen erheblichen Einfluss auf die Sicherheit und Zufriedenheit der Patienten. Es ist unerlässlich, unser Verständnis für die Ansätze zur Entscheidungsfindung und ihre potenziellen Biases zu verbessern, um unsere klinische Entscheidungsfindung zu optimieren.

⁽³⁴⁾

Referenzen(edit | edit source)