Originale Autorin – Wanda van Niekerk
Top-Beitragende – Wanda van Niekerk und Jess Bell
Eine ethische Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen kann komplex sein und erfordert oft vom Kliniker, mehrere grundlegende, aber manchmal widersprüchliche Faktoren zu berücksichtigen. Ethik hat sowohl eine regulatorische Funktion, indem sie berufliche Standards und Verhaltenskodizes festlegt, als auch eine introspektive Funktion, bei der die Kliniker die zugrunde liegenden Werte, Annahmen und Kontextbedingungen untersuchen, die das menschliche Verhalten und die moralische Entscheidungsfindung prägen.(1)
Die Ethical Reasoning Bridge (ER-Brücke) ist ein Rahmenkonzept, das durch Forschung in der Physiotherapie entwickelt wurde. Sie bietet eine andere Denkweise in Bezug auf die klinische Praxis, ethische Entscheidungsfindung und die Patientenversorgung. Sie erkennt an, dass eine effektive Gesundheitsversorgung mehr als nur technische Fertigkeiten erfordert; sie erfordert auch ein Verständnis für die menschliche Erfahrung, sozioökonomische Kontexte und individuelle Fähigkeiten.(1)
Kliniker sollten in der Lage sein, ihre Diagnose- und Behandlungsentscheidungen zu überprüfen, zu begründen und zu validieren. Im Gesundheitswesen gibt es verschiedene Modelle, die Kliniker bei der Datenerhebung und der klinischen Entscheidungsfindung unterstützen, wie z. B. das ICF-Modell und die evidenzbasierte Praxis (EBP). Um fundierte klinische Entscheidungen zu treffen, reicht es jedoch nicht aus, nur Modellen zu folgen. Kliniker sollten Strategien des klinischen Reasonings anwenden, um die am besten geeigneten Behandlungsstrategien auszuwählen und anzuwenden. Ein ethisches Denken („Ethical Reasoning“) ist ebenso wichtig. Ethical Reasoning erfordert von den Klinikern ein gutes Verständnis der Berufsethik und der beruflichen Verhaltenskodizes sowie Kenntnisse der zugrunde liegenden ethischen Prinzipien, wie z. B. Respekt vor der Autonomie eines Patienten oder das Prinzip der Gerechtigkeit. Schließlich sollten sich Kliniker bewusst sein, dass auch ihre persönlichen Überzeugungen und Werte ihren klinischen Entscheidungsfindungsprozess beeinflussen können.(1)
Die ER-Brücke enthält drei charakteristische Merkmale. Erstens verwendet sie einen wissenstheoretischen Ansatz, um die Beziehung verschiedener ethischer Formen (normative und deskriptive / narrative Ethik) zu verstehen. Zweitens ist sie dialektisch und zeigt, wie sich verschiedene Formen des Wissens miteinander verbinden, woraus dann weiteres Lernen und Handeln entsteht. Drittens betont die symbolische oder gedankliche Bewegung des Überquerens und Wiederüberquerens der Brücke in Begründung, Entscheidungsfindung, Handeln und Reflektieren, wie Kliniker und letztlich auch Patienten in denselben Prozess der Entwicklung moralischer Handlungsfähigkeit eingebunden sind.(1)
Moralische Handlungsfähigkeit („Moral Agency“) ist der Ausdruck des Vermögens (als Einzelner oder Gruppe), ethische Entscheidungen auf der Grundlage dessen zu treffen, was richtig oder falsch ist. Sie „umfasst kognitive Fähigkeiten, Gefühle, Fertigkeiten und Handlungen“, die in einer bestimmten Situation auftreten.(2) Drei Hauptkonzepte sind in der moralischen Handlungsfähigkeit enthalten:(3)
Konzeptionell hat die Ethical Reasoning Bridge zwei unterschiedliche, aber miteinander verbundene Seiten. Jede Seite steht für einen anderen Ansatz zum Verständnis menschlicher Erfahrungen und Entscheidungsfindung.(1)
Auf der Seite der normativen Ethik der ER-Brücke wird die Welt der medizinischen Fachkräfte dargestellt. Diese Welt umfasst universelle ethische Praktiken wie Fürsorge, Schadensvermeidung, Respekt vor der Autonomie und Gerechtigkeit. Diese ethischen Praktiken bilden traditionell die Grundlage verschiedener beruflicher Verhaltenskodizes.(4) Dieser ethische Ansatz wird auch als „third-person ethics“ bezeichnet, d.h. er bezieht sich auf die Werte des anderen, beispielsweise des Patienten. Er steht für die rationalistischen und deduktiven Methoden der wissenschaftlichen Problemlösung, bei denen universelle oder generalisierbare Prinzipien angewendet werden, um ein bestimmtes Ergebnis in spezifischen ethischen Dilemmas vorherzusagen (deduktives Reasoning). Durch die Nutzung dieser Merkmale der Rationalität, Generalisierbarkeit, Messbarkeit und Voraussagbarkeit im diagnostischen Reasoning können sich Kliniker bei der Befunderhebung und Behandlung von Patienten auf das konzentrieren, was sie „finden sollten“ und was sie „tun sollten“.(4) Diese Form der normativen ethischen Problemlösung wird als „streng rationale, formale, weitgehend deduktive Argumentationsweise“ beschrieben.
Auf der Beziehungs- und deskriptiven ethischen Seite der Brücke befindet sich die Welt der Patienten, Betreuungspersonen und der Gemeinschaft. Beziehungsethik wird definiert als „eine Handlungsethik, die in zwischenmenschlichen Beziehungen angesiedelt ist“.(5) Dieser Ansatz wird manchmal auch als „first-person“-Ethik bezeichnet, da er sich auf die eigenen Werte bezieht, z.B. des behandelnden Klinikers. Narratives Reasoning wird angewandt, um die gelebten Erfahrungen eines Menschen mit seiner Verletzung/Krankheit und deren Auswirkungen auf seine Lebensqualität, sein Identitätsgefühl und sein moralisches Streben in bestimmten Kontexten zu verstehen. Auf diese Weise werden Hypothesen, die sich auf Faktoren wie die Motivation, Überzeugungen und Einstellungen einer Person beziehen, eher „erzeugt“ als überprüft.(1) Diese Seite der Brücke erkennt an, dass die Wahrheit und Realität einer Situation vom Kontext der Situation abhängig sind und dass es mehrere Realitäten geben kann. Sie erkennt auch die Tatsache an, dass Wissen sozial konstruiert sein kann. Dies impliziert, dass das Verständnis und die Interpretation der Erfahrungen eines Einzelnen oder einer Gemeinschaft seine/ihre Entscheidungsfindung und sein/ihr Handeln beeinflussen. Dies kann auch zu „angepassten Präferenzen“ führen (d. h. Erwartungen können sich aufgrund der Einflüsse in einem bestimmten Kontext ändern). Diese Seite der Brücke bietet Einblicke in das, was ein Einzelner „tatsächlich tut“.(1)
Eine Abbildung des Rahmenkonzepts der Ethical Reasoning Bridge kann hier heruntergeladen werden.
Die Kraft der Ethical Reasoning Bridge liegt im dynamischen Prozess des Überquerens und Wiederüberquerens der Brücke, oder anders ausgedrückt, im Wechsel zwischen den beiden unterschiedlichen Prozessen des deduktiven und induktiven Reasonings. Wenn Kliniker die Brücke während der Datenerhebung und des klinischen Reasonings überqueren und wiederüberqueren, begeben sie sich in eine Form des Wide Reflective Equilibrium (etwa: breites reflexives Gleichgewicht) und des dialektischen Reasonings, bei dem sie verschiedene Bereiche der Realität betrachten.(7)
Reflective Equilibrium ist „eine Methode, die in der ethischen Entscheidungsfindung eingesetzt wird, um über eine Perspektive oder ein Urteil zu reflektieren und eine begründete moralische Position zwischen konkurrierenden moralischen Urteilen zu erreichen.“(1)(8) Laut Ian Edwards würden sich Kliniker, die Reflective Equilibrium anwenden, fragen, was sie in einer bestimmten Situation tun.(9)
Wide Reflective Equilibrium erweitert das Konzept des Reflective Equilibrium. Es wird argumentiert, dass Reflective Equilibrium „nicht ausreicht, um die gelebte Erfahrung und Perspektive einer anderen Person zu verstehen; es ist auch wichtig, die sozialen, kulturellen, sozioökonomischen und anderen Umweltbedingungen zu verstehen, die diese gelebte Erfahrung und Perspektive beeinflussen und prägen.“(1) Wide Reflective Equilibrium bietet eine umfassendere Perspektive. Laut Ian Edwards erkennen Kliniker, die sich in einer Form des Wide Reflective Equilibrium üben, dass sie über die bloße Betrachtung ihrer eigenen Ideen und Gedanken hinausgehen müssen. So finden sie heraus, was andere (z. B. Patienten, Betreuungspersonen, Kollegen) denken. Sie suchen die Perspektiven anderer, um ihre eigenen Perspektiven zu informieren.(9)
Dialektik wird definiert als „eine Spannung, die zwischen zwei fundamental unterschiedlichen Prozessen oder Ideen besteht, wobei keiner der beiden Prozesse als an sich wahrer als der andere angesehen wird und jeder zum Verständnis des anderen beiträgt.“(1) (10) Oder einfacher ausgedrückt: Zwei Wahrheiten können unterschiedlich sein, aber eine muss nicht wahrer sein als die andere.
Zusammen können dialektisches Reasoning und Wide Reflective Equilibrium zu einer „Kohärenz der Faktoren“ führen, wie z. B. Wissen, Werte und Perspektiven, die zur moralischen Beurteilung beitragen, sowie zur Fähigkeit, ein anfängliches Verständnis oder eine anfängliche Perspektive zu reflektieren, zu revidieren oder umzuwandeln. Diese Reflexion, Revision und Transformation kann zu transformativem Lernen führen.(1)(9)(11)
Transformatives Lernen ist ein Prozess, der Kliniker dabei unterstützen kann, aufgeschlossener, bedachter und emotional flexibler zu werden. Er kann Kliniker dabei unterstützen, differenziertere Sichtweisen zu erkennen, bestehende Überzeugungen in Frage zu stellen und die Bereitschaft zu fördern, ihre Gefühle und Gedanken in Bezug auf komplexe ethische Dilemmas zu ändern.(11) Kliniker müssen in der Lage sein, über ihre eigenen Überzeugungen und Perspektiven zu reflektieren, wobei sie sich bewusst sein müssen, dass starke Überzeugungen manchmal auch Vorurteile sein können. Kliniker müssen auch die Überzeugungen und Perspektiven ihrer Patienten verstehen. Es ist wichtig, offen für neues Wissen, neue Erfahrungen und neue Evidenz zu bleiben, auch wenn dies bestehende Überzeugungen in Frage stellt. Kliniker sollten sich bemühen, fundierte, faire und durchdachte Entscheidungen zu treffen, die die Patientenversorgung, Professionalität und Integrität verbessern und priorisieren.(1)
Die Ethical Reasoning Bridge bietet einen pragmatischen Ansatz für die ethische Entscheidungsfindung. Durch die Integration normativer Ethik mit relationaler (nicht normativer) Ethik ermutigt das Rahmenkonzept Kliniker, sich auf einen dynamischen und reflektierenden Prozess des Verstehens einzulassen. Durch diesen Ansatz wird deutlich, dass eine effektive Gesundheitsversorgung mehr als nur technisches Fachwissen erfordert, sondern auch ein tiefes Verständnis menschlicher Erfahrungen und Kontexte.(12) Durch das Überqueren und Wiederüberqueren der Brücke können Kliniker Fertigkeiten für transformatives Lernen entwickeln, ihre Annahmen überprüfen und den Wert verschiedener Perspektiven anderer schätzen. Dadurch werden Kliniker mit Fertigkeiten des Ethical Reasoning ausgestattet, die in Prinzipien verwurzelt, aber auch zutiefst humanistisch sind.
Zur Erinnerung: Der Therapeut befindet sich immer auf der normativen Seite der Brücke, überquert sie zur narrativen Seite des Patienten und kehrt dann wieder zurück (Überqueren und Wiederüberqueren). Beide Parteien, Patient und Therapeut, lernen voneinander (im Idealfall), befinden sich jedoch auf unterschiedlichen Standpunkten.