Originaler Autor – Tom Goom
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Tendinopathie ist eine komplexe, multifaktorielle muskuloskelettale Erkrankung, die sowohl aktive als auch sedentäre Bevölkerungsgruppen betrifft und lokalisierte Schmerzen, Funktionseinschränkungen und eine verminderte Belastungstoleranz verursacht.(1)(2)(3) Unser Verständnis der Tendinopathie entwickelt sich ständig weiter. Obwohl sie in erster Linie mit einer wiederholten Überlastung der Sehnen und einer unzureichenden Regeneration in Verbindung gebracht wird,(4) weisen Forschungsergebnisse darauf hin, dass anhaltende schmerzhafte Tendinopathien nicht vollständig durch lokale Sehnenverletzungen und/oder -entzündungen erklärt werden können.(5) Auch psychosoziale Faktoren werden zunehmend als Faktoren anerkannt, die zur Tendinopathie beitragen.(1)(5)
Zu den wichtigsten histologischen und molekularen Merkmalen der Tendinopathie gehören desorganisierte Kollagenfasern, eine verstärkte Mikrovaskulatur und Innervation durch sensible Nervenäste, eine veränderte extrazelluläre Matrix, vermehrte Immunzellen und Entzündungsmediatoren sowie eine erhöhte zelluläre Apoptose (d.h. der Prozess des programmierten Zelltods).(1)
So wie sich unser Wissen weiterentwickelt, so entwickeln sich auch unsere Behandlungsansätze. Übungen und Belastungsmanagement gelten allgemein als Behandlungen der ersten Wahl,(5) aber der Rehabilitationsansatz variiert je nach Ort und Stadium der Tendinopathie, der Funktion der Person, ihrem Aktivitätsniveau, begünstigenden Problemen der kinetischen Kette, Begleiterkrankungen, psychologischen Faktoren(6) und Begleitsymptomen.(7)
Letztendlich zielt die Rehabilitation darauf ab, die Belastbarkeit von Sehnen und Muskeln durch ein progressives Belastungsprogramm zu verbessern(8) zu verbessern und gleichzeitig schmerzbezogene Überzeugungen und Verhaltensweisen anzugehen.(2)
Mehrere zentrale Konzepte bilden die Grundlage für die Rehabilitation bei Tendinopathie. Sehne und Muskel funktionieren zusammen als muskulotendinöse Einheit und müssen bei der Rehabilitation gemeinsam betrachtet werden.(9)(10) Die Belastungstoleranz variiert von Mensch zu Mensch und hängt vom Stadium der Tendinopathie ab. Daher ist eine individuelle Progression bei der Rehabilitation unerlässlich.(11) Die Genesung kann langwierig sein, wobei Veränderungen der Muskelkraft 6–8 Wochen dauern können und Sehnen möglicherweise mehr als 12 Wochen benötigen, um auf Belastungsprogramme anzusprechen.(12)
Untersuchungen zeigen auch, dass pathologische Veränderungen in Sehnen und muskuläre Dysfunktionen auch nach Abklingen der Symptome einer Tendinopathie bestehen bleiben können. Daher können andere Mechanismen, die nicht mit dem Gewebe zusammenhängen, zur Symptomverbesserung beitragen, wie z. B. eine verminderte Angst vor Schmerzen, eine verbesserte Selbstwirksamkeit, eine Neukonzeption der Schmerzwahrnehmung oder eine erhöhte Belastungstoleranz.(5)
Eine effektive Rehabilitation bei Tendinopathie erfordert die Vermeidung provozierender Belastungen und die Durchführung geeigneter therapeutischer Belastungen.(13) Provozierende Belastungen können schnelle Bewegungen oder Bewegungen sein, die eine Kompression der Sehne verursachen.
Klinische Beispiele für Kompression: Patienten mit einer Insertionstendinopathie der Achillessehne sollten in der frühen Rehabilitationsphase die Dorsalextension des Sprunggelenks vermeiden, da diese Bewegung die Sehne gegen das Fersenbein (Kalkaneus) drückt.(14)(15) Bei einer proximalen Hamstring-Tendinopathie hingegen kann es beim Sitzen und bei bestimmten Übungen wie tiefen Kniebeugen und Kreuzheben zu einer Kompression der Sehnen kommen. Übungen wie Hamstring-Curls in Bauchlage, bei denen eine neutrale Position beibehalten wird, können jedoch fortgesetzt werden.(13)
Klinische Beispiele für hohe Belastung: Aktivitäten wie Springen und Kniebeugen sind für die Patellarsehne hochbelastend, während Laufen eine gering belastende Aktivität ist. Für die Achillessehne wiederum stellt das Laufen eine hohe Belastung dar. Daher ist es bei der Planung der Rehabilitation wichtig, die Biomechanik jeder Sehne und die Anforderungen der verschiedenen Aktivitäten zu berücksichtigen.(13)
Im Jahr 2015 haben Malliaris et al.(16) einen vierstufigen Ansatz für die Behandlung von Tendinopathien vor, der im Folgenden unter Bezugnahme auf neuere Forschungsergebnisse diskutiert wird. Es ist jedoch wichtig, daran zu denken, dass es keine Patentlösung für die Behandlung von Tendinopathien gibt. Jeder Mensch benötigt ein individuelles Programm, das auf seine einzigartigen Bedürfnisse zugeschnitten ist.
Während dieser Phase der Rehabilitation schlagen Malliaris et al. vor,(16) dass isometrische Übungen eingeführt werden können, um Schmerzen zu lindern und mit der Belastung der Sehne zu beginnen, wenn eine Person aufgrund der Schmerzen nicht in der Lage ist, isotonische Übungen zu tolerieren. Sie empfehlen die folgenden Parameter für die isometrische Belastung:(16)
Isometrische Übungen sind im Allgemeinen gut verträglich und können zur Schmerzlinderung beitragen.(17)(18)(19)(20)(21) Allerdings ist die Reaktion in den verschiedenen Populationen unterschiedlich. Zum Beispiel scheinen isometrische Übungen bei Menschen mit chronischer Tendinopathie isotonischen Übungen nicht überlegen zu sein,(22) aber isometrische Protokolle können bei manchen Menschen eine schmerzlindernde Wirkung haben, insbesondere bei Patellarsehnen-Tendinopathie.(17)(19)
Es ist wichtig, Übungen auszuwählen, die die muskulotendinöse Einheit isolieren und fordern. Bei der Patellarsehnen-Tendinopathie könnten diese isometrisches Beinstrecken oder Spanish Squats beinhalten. Bei der Achillessehnen-Tendinopathie können isometrische Calf Raises (isometrisches Fersenheben) verwendet werden, die anfangs beidbeinig mit dem Körpergewicht bis hin zum einbeinigen Fersenheben mit zusätzlichem Gewicht gesteigert werden können.(13)
Isometrische Übungen sollten in mittleren Positionen durchgeführt werden, um Kompression zu vermeiden. Bei stark gereizten Sehnen können bilaterale Übungen mit kürzeren Haltezeiten indiziert sein.(23)
Beginnen Sie bei der Durchführung von isometrischen Übungen mit einer Belastung, die Ihr Patient 45 Sekunden lang tolerieren kann. Die Steigerung kann zügig geschehen – sobald die Schmerzen 24 Stunden nach der Belastung nachlassen, ist es akzeptabel, schnell zu isotonischen Übungen überzugehen.(13)
Malliaris et al.(16) schlagen vor, dass Übungen der Stufe 2 eingeführt werden können, wenn eine Person isotonische Übungen mit minimalen Schmerzen durchführen kann (d.h. 3/10 oder weniger auf der numerischen Schmerzskala). Bei isotonischen Übungen liegt der Schwerpunkt auf dem Aufbau von Kraft durch isolierte, einbeinige Übungen, wo dies möglich ist. Dieser Ansatz sollte speziell auf die in der objektiven Untersuchung festgestellten Defizite ausgerichtet sein. Die folgenden Parameter wurden für isotonische Belastung vorgeschlagen:(16)(24)
Es gibt starke Evidenz für den Einsatz von schwerem, langsamem Widerstandstraining (Heavy Slow Resistance Training, HSR) in der Rehabilitation von Tendinopathien. Das HSR beinhaltet Belastungen von etwa 70 % des 1RM, was ungefähr 7RM entspricht.(25) Dieser Ansatz ermöglicht es den Patienten, sowohl die Belastungsrate zu moderieren als auch eine angemessene Belastung zu erreichen.
Die funktionelle Vorbereitung sollte gegen Ende von Stufe 2 beginnen. Für die Federfunktion der Achillessehne und die Ausdauer der Wadenmuskulatur beispielsweise kann das Treppenauf- und -absteigen mit hochgehaltener Ferse nützlich sein.(13)
Das neuroplastische Training der Sehnen ist auch bei der Rehabilitation von Tendinopathien vielversprechend. Rio et al.(26) stellten fest, dass ein „externes Pacing“ während des Krafttrainings (z. B. akustische Cues mit einem Metronom) die Erregbarkeit erhöhten und die Hemmung sowohl in trainierten als auch in untrainierten Extremitäten aufhoben. Bei der Verwendung externer akustischer Cues während isotonischer Übungen empfiehlt Rio,(13) die exzentrische Phase etwas länger als die konzentrische Phase zu gestalten (z. B. 2 Sekunden nach oben, 3 Sekunden nach unten bei Wadenübungen oder 3 Sekunden konzentrisch, 4 Sekunden exzentrisch bei mehrgelenkigen Übungen).
„Eine Tendinopathie führt wahrscheinlich zu einer verminderten Muskelkraft und -funktion. Die Wiederherstellung dieser Funktionen ist für die langfristige Gesundheit der Sehne unerlässlich. Es gibt mehrere Möglichkeiten zur Kräftigung, die jedoch alle ein gemeinsames Ziel haben: die Belastung der Muskeln und Sehnen schrittweise zu erhöhen und dabei die Schmerzen sorgfältig zu überwachen.“(10)
Die Patienten können zur funktionellen Rehabilitation übergehen, wenn ihre Schmerzen gering und stabil sind.(13) Malliaris et al.(16) schlagen vor, dass eine gute Kraft, eine gute Belastungstoleranz bei anfänglichen energiespeichernden Übungen und eine Rückkehr zum Ausgangsschmerz (falls es zu einer anfänglichen Zunahme kam) während Belastungstests darauf hinweisen, dass eine Person für die Stufe 3 bereit ist.
Stufe 3 konzentriert sich auf die Wiederherstellung der Federfunktion der Sehne durch progressive plyometrische und energiespeichernde Aktivitäten. Die Progression muss schrittweise erfolgen, da Sehnen nicht gut auf plötzliche Änderungen der Belastungsmuster reagieren.
Das Training der Achillessehne könnte mit Treppensteigen in erhöhtem Tempo beginnen, dann zu Hüpfen (zweibeinige, nicht kontinuierliche Sprünge, die dann zu kontinuierlichen Sprüngen übergehen) und schließlich zu abwechselnden Mustern wie Zwei-Zwei-Eins-Hüpfsequenzen übergehen. Fortgeschrittene Progressionen umfassen Vorwärts- und Rückwärtssprünge sowie verschiedene Leichtathletikübungen.(13)
Die Progressionen für die Patellarsehne könnten mit kontrollierten Landeübungen beginnen (Step Down und mit aufrechter Tibiaposition anhalten), dann zu Split-Squat-Sprüngen mit Landung und Pause übergehen und schließlich zu abwechselnden Split-Squat-Sprüngen steigern. Die spezifische Progression hängt von den Anforderungen der Sportart ab – Volleyballspieler benötigen ein umfangreiches Sprungtraining, während Basketballspieler mehr Übungen benötigen, die sich auf Richtungswechsel konzentrieren.(13)
Auch hier müssen alle Progressionen auf die individuellen Ziele zugeschnitten sein. Die Erstellung eines individuellen Programms hilft, sowohl Unter- als auch Übertraining zu vermeiden.
Die Rehabilitation sollte funktionell für den Muskel und die Sehne sein. Es ist wichtig, herauszufinden, wie und in welchen Positionen der Muskel während der Aktivität arbeitet. Dann müssen die Übungen so angepasst werden, dass sie unter diesen Bedingungen ausgeführt werden können. Denken Sie auch über die Anforderungen an die Kraftausdauer des Muskels nach und erwägen Sie, die Belastung und die Wiederholungen entsprechend anzupassen.(27)
Es ist wichtig, relevante Bewegungsstörungen anzugehen und die gesamte kinetische Kette (d. h. den Rest des Körpers, der an einer Funktion beteiligt ist) zu kräftigen. Die Kräftigung anderer Muskeln in der kinetischen Kette sollte die Belastung des betroffenen Muskels und der Sehne verringern. Auf diese Weise können möglicherweise die Ökonomie und Leistung verbessert werden.(27)
Der Übergang zu Stufe 4 ist dann indiziert, wenn die Belastungstoleranz bei energiespeichernden Übungen den Anforderungen des Trainings entspricht.(16) Diese Phase umfasst sportartspezifische Bewegungen und eine schrittweise Rückkehr zum vollen Training. Wichtige Faktoren sind dabei das Stadium der Sehnenheilung, die mechanische Belastbarkeit und zusätzliche Faktoren, die die Heilung beeinflussen, wie Alter, Hormonstatus und Medikamente. Da Sehnen bis zu 3 Tage benötigen, um sich von einer schweren Belastung zu erholen, sind angemessene Erholungszeiten erforderlich.(28)
Zu den Elementen der Progression gehören sportartspezifische Drills und die schrittweise Rückkehr zur vollen Trainingsintensität, wobei Wettkämpfe nur dann erlaubt sind, wenn die Toleranz gegenüber dem vollen Training nachgewiesen ist. Alle Beeinträchtigungen, einschließlich derjenigen in Bezug auf Kraft, Ausdauer, Bewegungsausmaß und Sprungfähigkeit, müssen behandelt werden, da diese nicht automatisch verschwinden, wenn die Symptome nachlassen.(28)
Das Management während der Saison unterscheidet sich erheblich von der Rehabilitation außerhalb der Saison. Das Management während der Saison konzentriert sich auf die Bewältigung bestehender Belastungen und nicht auf zusätzliche hohe Belastungen oder plyometrische Übungen, die zusätzlich zu den bereits hohen Trainingsanforderungen provozierend auf die Sehne wirken könnten.(13)
Wichtige Anpassungen:(13)
Die 24-Stunden-Reaktion auf die Belastung ist der wichtigste Indikator für die Toleranz der Sehne. Wenn die Schmerzen gleich oder besser sind oder die Morgensteifigkeit 24 Stunden nach dem Training gleich oder besser ist, hat die Sehne die Belastung angemessen toleriert. Dies ermöglicht eine progressive Steigerung in der nächsten Sitzung.(13)
Prinzipien der Steigerung:(13)
Es ist wichtig, mit Ihrem Patienten klar über die zu erwartenden Schmerzen zu kommunizieren. Eine vollständige Schmerzlinderung ist zwar insbesondere während der Saison möglicherweise nicht zu erreichen, aber die Belastungstoleranz kann sich bei stabilen, geringen Symptomen dennoch verbessern.(13)
In Verbindung mit anderen Interventionen zeigt die Schmerzedukation (auch als „Pain Neuroscience Education“- PNE bezeichnet) eine Verbesserung verschiedener Ergebnisse bei Tendinopathien, darunter eine Verringerung der Schmerzen, der Schmerzkatastrophisierung, der Kinesiophobie und der Wahrnehmung der Erkrankung sowie eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der selbstberichteten Funktion.(5)
Die Schmerzedukation sollte sich auf die Befähigung der Patienten konzentrieren.(2) Sie nutzt Metaphern, Bilder oder Videos, um die Vorstellungen der Patienten über Schmerzen zu verändern. Zu den zentralen Botschaften gehören Konzepte der zentralen und peripheren Sensibilisierung (insbesondere für Menschen mit nozizeptiven Schmerzen) und die Betonung, dass Schmerzen nicht immer gleichbedeutend mit Verletzungen oder Gewebeschäden sind.(5)
Das Verständnis der sehnenspezifischen Biomechanik, die Identifizierung provozierender Belastungen und die Implementierung einer angemessenen therapeutischen Belastung sind die Eckpfeiler einer evidenzbasierten Rehabilitation von Tendinopathien.
Die Rehabilitation von Tendinopathien muss individuell gestaltet werden. Erfolgreiche Ergebnisse hängen von der richtigen Auswahl der Belastung, der Progression und der Überwachung ab und nicht von der Einhaltung starrer Protokolle. Das auf dieser Seite beschriebene vierstufige Rahmenkonzept bietet eine allgemeine Struktur für die Rehabilitation und unterstreicht, dass ein kontinuierliches klinisches Reasoning und eine individuelle Behandlung unerlässlich sind.
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