Befunderhebung bei Tendinopathie der unteren Extremität
Einleitung(edit | edit source)
„Tendinopathie“ ist ein diagnostischer Begriff, der eine Vielzahl von Gewebeveränderungen innerhalb einer verletzten Sehne beschreibt, die durch mechanische Belastung verstärkt werden.(1) Die Tendinopathie der unteren Extremität wird in der Regel durch eine abnorme Kinematik und eine Überbeanspruchung der Sehne verursacht.(2) Die Tendinopathie zeichnet sich durch eine verminderte Kraftübertragung vom Muskel auf den Knochen aus, die mit Schmerzen einhergeht. (3)
Klinisch sind die Fälle von Tendinopathie von Person zu Person unterschiedlich, wobei sich Schwäche, Funktionsfähigkeit, Schwellung und Schmerzen bei jedem anders darstellen.(4) Eine gründliche Befunderhebung ist nicht nur erforderlich, um eine Tendinopathie der unteren Extremität zu diagnostizieren, sondern auch, um die Faktoren zu ermitteln, die zur Tendinopathie beigetragen und sie verschlimmert haben. Ein klinisches Reasoning zu verschiedenen Differenzialdiagnosen ist ebenfalls wichtig, um sicherzustellen, dass die Diagnose korrekt ist.
Die Pathologie kann in jeder Sehne auftreten, aber in der unteren Extremität kommt sie häufig in der Achillessehne, der Patellarsehne, den Hamstring-Sehnen (ischiokrurale Muskulatur) und den glutealen Sehnen vor. Tendinopathien der unteren Extremität treten sowohl bei Sportlern als auch bei sedentären / bewegungsarmen Menschen auf. (5)
Wichtige Fragen in der Anamnese / Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )
Schmerzverhalten ( edit | edit source )
Wo ist Ihr Schmerz? ( edit | edit source )
Ein Hauptmerkmal der Tendinopathie sind lokale Schmerzen, die dosisabhängig bei Belastung zunehmen.(6)(7)(8) Eine Person mit einer Tendinopathie hat in der Regel extrem lokalisierte Schmerzen, die bei Belastung zunehmen, sich aber nicht ausbreiten. (Eine Ausnahme bildet die gluteale Tendinopathie, bei der der Schmerz entlang des Beins ausstrahlen kann)(8)
Was verschlimmert Ihren Schmerz? / Was verstärkt Ihre Schmerzen?(edit | edit source)
Hohe Zugbelastungen, Druckbelastungen oder eine Kombination aus beiden Arten verschlimmern normalerweise die Schmerzen bei einer Tendinopathie. Die Schmerzen nehmen üblicherweise mit zunehmender Belastung zu (bleiben aber auf den Bereich beschränkt).
24-Stunden-Verhalten ( edit | edit source )
Haben Sie nächtliche Schmerzen? ( edit | edit source )
Bei Sehnenbeschwerden treten im Allgemeinen keine nächtlichen Schmerzen auf. Eine Ausnahme bildet die Tendinopathie der Gluteus-Medius-Sehne, bei der nächtliche Schmerzen in Seitlage durch Druckbelastung auftreten können. Wenn das betroffene Bein unten liegt, kommt es zur direkten Kompression auf der Unterlage. Wenn das betroffene Bein oben liegt, entsteht die Belastung der Sehne durch das Hängen des Beins in Adduktion.(8)
Besteht eine Morgensteifigkeit? ( edit | edit source )
Bei Tendinopathien kommt es häufig zu morgendlichen Schmerzen und Steifigkeit, die jedoch bei Bewegung normalerweise relativ schnell nachlassen. Patienten mit verschiedenen rheumatischen Erkrankungen neigen ebenfalls zu morgendlichen Schmerzen, die jedoch in der Regel erst nach mehr als 30 Minuten oder gar nicht nachlassen.(9) Es kann hilfreich sein, nach Stoffwechsel-, systemischen oder entzündlichen Erkrankungen zu suchen, um andere Diagnosen auszuschließen.(9)
24-Stunden-Reaktion ( edit | edit source )
Lässt der Schmerz während einer Aktivität nach oder nimmt er zu? ( edit | edit source )
Sehnen zeigen im Allgemeinen ein „Aufwärmphänomen“. Schmerzen, die während einer Aktivität nachlassen, sind oft ein deutlicher Hinweis auf eine Tendinopathie.(6)(8) Nimmt der Schmerz während der Aktivität zu, sollten andere Differenzialdiagnosen von Strukturen in der Umgebung der Sehne wie die Sehnenscheide und das Paratenon in Betracht gezogen werden.
Wie fühlen Sie sich am Tag danach? ( edit | edit source )
Sehnen sind im Allgemeinen am Tag danach schmerzhaft, wenn Aktivitäten mit Speicherung und Abgabe von elastischer Energie durchgeführt wurden.(6) Die Irritierbarkeit einer schmerzhaften Sehne wird normalerweise durch ihre 24-Stunden-Reaktion auf eine Aktivität bestimmt.(8) Wenn sich der Schmerz 24 Stunden nach einer Aktivität verschlimmert, wird die Sehne als irritierbar eingestuft. Wenn der Schmerz gleich bleibt oder innerhalb von 24 Stunden abklingt, ist der Zustand stabil.(6)(8) Dies ist ein wichtiger Faktor, um festzustellen, in welchem Stadium sich die Tendinopathie befindet und wo Sie mit der Behandlung ansetzen sollten.
Aktuelle Anamnese ( edit | edit source )
Was haben Sie verändert? / Welche Belastung haben Sie hinzugefügt?(edit | edit source)
Ein erneutes „Aufflackern“ (Flare-up) von Sehnenschmerzen ist in der Regel die Folge einer veränderten Belastung. Die Belastbarkeit einer Sehne übersteigt immer nur knapp die Belastung, die sie gewohnt ist. Bereits kleine Veränderungen der zugefügten Belastung können deshalb einen großen Unterschied machen. Eine sorgfältige Befragung darüber, was jemand in letzter Zeit verändert hat, kann helfen, die beitragenden Faktoren der Tendinopathie zu ermitteln. Eine veränderte Belastung kann aus einer Reihe von Faktoren resultieren, sei es eine erhöhte Trainingsintensität, ein Wechsel des Schuhwerks, die kürzliche Teilnahme an einem Wettkampf, eine Steigerung der Geschwindigkeit oder plyometrische Übungen.
Frühere Anamnese ( edit | edit source )
Eine gründliche Untersuchung der Vorgeschichte ist wichtig, um festzustellen, woher die Tendinopathie stammt. Ist dies die erste Schmerzepisode? Gibt es vorbestehende Verletzungen? Ist dies ein langfristiges Problem? Umfassende Fragen zu früheren Verletzungen, Ruhezeiten usw. tragen dazu bei, ein gutes klinisches Bild zu erhalten.
Red Flags und Risikofaktoren ( edit | edit source )
Wie bei allen Beschwerden sind ein Screening auf Red Flags („rote Flaggen“) und die Erfassung des allgemeinen Gesundheitszustands äußerst wichtig, um keine ernsthaften oder bösartige Erkrankungen zu übersehen.
Einige Risikofaktoren, die bei der Entwicklung von Tendinopathien identifiziert wurden (für Referenzen siehe Seite Pathophysiologie der Sehne), sind:
- Hormonersatztherapie
- Medikamentöse Verhütungsmittel (Kontrazeptiva)
- Diabetes
- Adipositas
- Starke Adipositas bei Tendinopathien der unteren Extremität
- Verwendung von Fluorchinolonen
- Eingeschränktes Bewegungsausmaß
- Unbeweglichkeit (Mangelnde Flexibilität)
- Muskuläre Dysbalancen
- Schlechte Vaskularität
- Blutgruppe O
- Veränderte Biomechanik der unteren Extremitäten
- Training bei niedrigen Temperaturen
Ziele und Erwartungen ( edit | edit source )
Es ist wichtig zu wissen, was von der Physiotherapie erwartet wird und zu welchem Niveau und Aktivität die Person zurückkehren möchte. Dies hilft bei der Planung eines umfassenden Managementprogramms. Die Ziele eines relativ bewegungsarmen 60-Jährigen unterscheiden sich stark von denen eines Spitzensportlers
Patient-Reported Outcomes ( edit | edit source )
Das Victoria Institute of Sport Assessment hat Fragebögen für Tendinopathie entwickelt, die zur Erfassung von durch den Patienten selbst berichtete Ergebnisse (Patient-Related Outcomes) dienen.(10) Sie werden auf einer Skala von 100 Punkten bewertet, wobei eine Veränderung von 13 Punkten als klinisch signifikant gilt. (6) Mit den VISA-Fragebögen können kleine Veränderungen nicht erfasst werden, weshalb es ratsam ist, sie nur alle 4 Wochen zur Erfassung der Fortschritte zu verwenden.(6)
Patellarsehnen-Tendinopathie – VISA-P
Achillessehnen-Tendinopathie – VISA-A
Hamstring-Tendinopathie – VISA-T
Gluteale Tendinopathie – VISA-G
Körperliche Untersuchung / Objektive Untersuchung ( edit | edit source )
Die körperliche Untersuchung dient dazu, Ihre Hypothese zu überprüfen, die Sie durch klinisches Reasoning mit den Informationen aus der Anamnese entwickelt haben.
Schmerzprovokationstests ( edit | edit source )
Die Abhängigkeit der Schmerzen von der Belastungsdosis ist eine hilfreiche Methode zur Bestätigung der Diagnose einer Tendinopathie.(6) Schmerzen, die an der Sehne lokalisiert bleiben und mit zunehmender Belastung stärker werden, sind ein deutlicher Hinweis auf eine Tendinopathie.(6)(8)
Bei progressiven Belastungstests sind die 2 wichtigsten Fragen, die man immer wieder stellen sollte, folgende:
1. Ist das schmerzhaft?
2. Wo ist der Schmerz?
Jede Sehne hat spezifische Bewegungen, bei denen sie Druck- und Zugbelastungen ausgesetzt ist. Die progressiven Belastungen variieren je nach der zu untersuchenden Sehne. Die Sehne ist nur so weit zu belasten, dass die Diagnose bestätigt wird und die Struktur nicht so überlastet wird, dass sich der Zustand insgesamt verschlimmert.(9)
Muskelkraft, Bewegungsausmaß und Funktionsprüfung ( edit | edit source )
Die Untersuchung der gesamten kinetischen Kette ist äußerst wichtig, um die beitragenden Faktoren zu ermitteln. Auch dies ist bei jeder Tendinopathie anders, und es gibt kein „Rezept“ für die Befunderhebung. Die Untersuchung der Muskelkraft und des Bewegungsausmaßes der betroffenen Muskeln bzw. Gelenke hilft bei der Planung der Behandlung.
Palpation(edit | edit source)
Die Palpation der Sehne (Druckempfindlichkeit) hat eine geringe Spezifität für die Diagnose einer Tendinopathie. Pathologische Sehnen sind in der Regel bei der Palpation schmerzhaft, aber auch andere Erkrankungen können dazu führen, dass Sehnen bei der Palpation mit Schmerzen reagieren. Eine Sehne kann druckempfindlich sein, ohne dass dies die Ursache für die vorliegenden Symptome ist. Das Fehlen von Schmerzen bei der Palpation kann hingegen eine Möglichkeit sein, eine Tendinopathie auszuschließen.
Bildgebung(edit | edit source)
Ultraschall und Magnetresonanztomografie (MRT) werden zur Darstellung von Sehnen verwendet. Die MRT ist spezifischer und kann mehr Informationen liefern, ist jedoch auch wesentlich teurer. Bildgebende Verfahren zur Bestätigung von Sehnen als Ursache von Symptomen sind nur bedingt geeignet. Es hat sich gezeigt, dass Anomalien und pathologische Befunde in der Bildgebung nur wenig mit Schmerzen und Funktion korrelieren, und auch Sehnen, die in der Bildgebung keine pathologischen Veränderungen aufweisen, können für Schmerzen verantwortlich sein. (3) Bildgebende Verfahren können jedoch bei kompliziertem klinischen Bild hilfreich sein, um andere Differenzialdiagnosen ein- oder auszuschließen.(6)
Wichtige Befunde bei spezifischen Tendinopathien ( edit | edit source )
Patellarsehne(6)(edit | edit source)
Am unteren Pol der Kniescheibe lokalisierter Schmerz(11)
Die Schmerzen nehmen bei Aktivitäten zu, die die Extension des Knies in Bewegungen mit Speicherung und Abgabe von elastischer Energie beinhalten, z. B. bei Sprüngen oder schnellen Richtungswechseln
Häufig bei Sportlern zwischen 15 und 30 Jahren, die Basketball, Volleyball, Sprungwettkämpfe, Tennis und Fußball oder andere Sportarten mit Sprüngen/Richtungswechseln betreiben
Assessment mit progressiver Belastung (der Schmerz sollte lokalisiert bleiben und mit zunehmender Belastung stärker werden, um die Diagnose zu bestätigen):
- Hohe Hocke
- Tiefe Hocke
- Kleiner Sprung
- Großer Sprung
Midportion der Achillessehne(12)(13)(edit | edit source)
Schmerz befindet sich 2-6 cm proximal des Achillessehnenansatzes
Verschlimmerung der Schmerzen durch Übungen mit Energiespeicherung und -abgabe (z. B. Springen, Laufen), normalerweise nicht durch repetitive Bewegungen (z. B. Schwimmen, Radfahren)
Morgensteifigkeit ist ein typisches Zeichen(9)
Assessment mit progressiver Belastung:
- Beidbeiniges Fersenheben
- Einbeiniges Fersenheben
- Beidbeiniger Sprung
- Einbeiniger kleiner Sprung
- Einbeiniger großer Sprung
- Große Sprünge in einer Linie
- Vorwärtshüpfen
Gluteale Tendinopathie(7) ( edit | edit source )
Schmerzen im Bereich des Trochanter major
Häufiger bei sedentären (bewegungsarmen) Frauen über 49 Jahren
Der Schmerz strahlt oft in den seitlichen Oberschenkel aus
Aktivitäten im Einbeinstand sind oft schmerzhaft
Verschlimmerung durch Druckbelastungen:
- An einer Hüfte „hängen“ im Stehen (Absinken des kontralateralen Beckens) – relative Hüftadduktion
- Sitzen mit überkreuzten Beinen
- Aufgaben im Einbeinstand mit übermäßiger seitlicher Beckenkippung (Absinken des Beckens, Hüfte geht in relative Adduktion)
- Überqueren der Mittellinie beim Laufen
- Schlafen auf der Seite, betroffenes Bein unten (direkte Kompression)
- Schlafen auf der Seite, betroffenes Bein oben (hängt in relativer Adduktion nach unten)
Proximale Hamstring-Tendinopathie(8)(14)(edit | edit source)
Schmerz im Bereich des Sitzbeinhöckers (Tuber ischiadicum)
Aufwärmphänomen
Ausgelöst bei Aktivitäten mit tiefer Hüftbeugung (Druckbelastung):
- Hocke
- Lunge (Ausfallschritt)
- Sitzen (insbesondere auf härteren Oberflächen)
- Schmerzhaft bei Aktivitäten, die Energiespeicherung und -abgabe beinhalten, aber normalerweise nicht beim langsamen Gehen, im Stehen oder Liegen
Assessment mit progressiver Belastung:
- Einbeinige Brücke mit gebeugtem Knie (geringe Belastung)
- Brücke mit langem Hebel (mäßige Belastung)
- „Arabeske“-Bewegung (hohe Belastung)
- Einbeiniges Kreuzheben (hohe Belastung)
Referenzen(edit | edit source)
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