Subjektive Untersuchung der Schulter

Originale Autorin Carin Hunter basierend auf dem Kurs von Ian Horsley
Top-BeitragendeJess Bell, Carin Hunter, Tarina van der Stockt, Kim Jackson und Robin Tacchetti

Einleitung(edit | edit source)

Die subjektive Untersuchung wird bei der Befunderhebung und Behandlung von Patienten oft unterbewertet. Sie ist jedoch ein wesentlicher Aspekt des Befundes, da sie den Schweregrad, die Irritierbarkeit und die Natur der Symptome des Patienten erfasst. Eine gute Befragung führt zur Bildung einer primären Hypothese, möglicher Behandlungsmethoden und einer potenziellen Prognose der Verletzung.(1) Auf dieser Seite wird die subjektive Untersuchung der Schulter erörtert, aber viele der dargestellten Informationen lassen sich auf die subjektive Untersuchung eines beliebigen Körperteils anwenden.

Kontakt aufbauen ( edit | edit source )

Die folgenden Arbeitsweisen können während der subjektiven Beurteilung verwendet werden, um dem Therapeuten zu helfen, die Beziehung zum Patienten aufzubauen:

  • Der erste Eindruck
    • Stellen Sie sicher, dass Sie bereit sind, Ihren Patienten zu empfangen
  • Wenden Sie sich dem Patienten zu
  • Erklären Sie, dass Sie sich während des Gesprächs Notizen machen, ihm aber dazwischen aufmerksam zuhören werden
  • Achten Sie auf eine offene Körpersprache
  • Unterbrechen Sie den Patienten nicht
    • Die Unterbrechung des Gesprächsflusses eines Patienten kann ihn daran hindern, Ihnen wichtige Informationen zu geben
    • Patienten brauchen etwa 92 Sekunden, um ihr Problem zu erklären, wenn sie nicht unterbrochen werden.
    • Es wurde festgestellt, dass Kliniker siebenmal häufiger den Patienten unterbrechen als umgekehrt(2)
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Nützliche Techniken ( edit | edit source )

Beim Sammeln von Informationen gibt es einige Techniken, die Ihnen die Arbeit erleichtern können:

  • Stellen Sie offene Fragen:
    • Dies gibt dem Patienten die Möglichkeit, detaillierte Antworten zu geben
    • „Achten Sie auf die Lücke“ – geben Sie dem Patienten Zeit und lassen Sie Pausen im Gespräch zu, damit er bei Bedarf etwas einwerfen kann
  • Fassen Sie zusammen:
    • Auf diese Weise wird sichergestellt, dass der Physiotherapeut die korrekte Version der Ereignisse, Fakten und der Wahrnehmung des Patienten erhalten hat. Das Zusammenfassen bietet dem Patienten die Möglichkeit, Aspekte der Anamnese zu klären, Änderungen am Verständnis des Klinikers für den Zustand des Patienten vorzunehmen oder ein Element, das er möglicherweise übersehen hat, näher zu erläutern. Im Wesentlichen hilft es den Therapeuten, sicherzustellen, dass sie mit den Patienten auf einer Wellenlänge sind und dass sie wissen, was die primären Anforderungen der Patienten an die Behandlung sind.

Biopsychosozialer Ansatz ( edit | edit source )

Die Inhalte der subjektiven Untersuchung konzentrieren sich traditionell auf die biomedizinischen, biomechanischen und pathoanatomischen Faktoren. Diese Art der Befragung kann jedoch das Verständnis des Klinikers für die einzigartigen Erfahrungen des Patienten einschränken.

Das biopsychosoziale Modell wurde erstmals 1977 von George Engel konzipiert. Dieses Modell legt nahe, dass es für das Verständnis des medizinischen Zustands einer Person wichtig ist, nicht nur die biologischen, sondern auch die psychologischen und sozialen Faktoren zu berücksichtigen:(4)(5)

  • Bio (physiologische / pathologische Merkmale)
  • Psycho (Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen wie z. B. psychische Belastung, Angst-Vermeidungsüberzeugungen, aktuelle Bewältigungsmethoden und Attribution)
  • Sozial (sozioökonomische, sozioökologische und kulturelle Faktoren wie Arbeitsfragen, familiäre Umstände und Sozialleistungen)

Dieses Modell impliziert einen patientenzentrierten Ansatz. Der Kliniker muss feststellen, wie sich das Problem auf den Lebensstil des Patienten auswirkt und wie der Lebensstil des Patienten seine Probleme beeinflusst. Kliniker müssen unbedingt verstehen, dass die subjektive Untersuchung nicht nur eine Reihe von Fragen ist, sondern der Aufbau einer Beziehung zum Patienten.

Schulterspezifische Überlegungen ( edit | edit source )

Bei der Durchführung der subjektiven Untersuchung gibt es einige Schlüsselinformationen bzw. -beispiele, die Patienten geben bzw. verwenden können und die dem Therapeuten dabei helfen, die mögliche Diagnose zu ermitteln. Während der Untersuchung kann der Therapeut Diagnosen ein- und ausschließen, während er eine Hypothese aufstellt. Am Ende der subjektiven Untersuchung sollte der Therapeut eine Vorstellung von den drei wichtigsten Bereichen haben, auf die er seine weitere Untersuchung konzentrieren sollte.(6) Bei der Schulter können bestimmte Merkmale der subjektiven Untersuchung auf bestimmte Erkrankungen hindeuten:(7)

  • Akromioklavikulargelenk (ACG)
    • Schmerzen beim Anlegen des Sicherheitsgurtes und beim Anziehen
    • Schmerzen beim Überkreuzen des Arms zur anderen Seite vor dem Oberkörper
  • Lange Bizepssehne
    • Schmerzen bei Ellbogenflexion
  • Subakromialer Schmerz
    • Schmerzen in alle Richtungen, nicht nur in eine bestimmte Richtung
  • Rotatorenmanschette
    • Der Schmerz ist eher spezifisch und tritt bei wiederholten Bewegungen auf
  • Labrum
    • Die Patienten können ein Schnappen oder Klicken beschreiben
  • Vordere Kapsel
    • Gefühl der vorderen Instabilität
  • Probleme mit dem Humeruskopf
    • Krepitationen
  • Übertragene Schmerzen von der Halswirbelsäule
    • Schmerzen bei Bewegungen der Halswirbelsäule
  • Übertragene viszerale Schmerzen
    • Berücksichtigen Sie die Haut oder die Augen, den allgemeinen Gesundheitszustand oder wenn die Schmerzen mit dem Essen in Zusammenhang zu stehen scheinen

Anamnese(edit | edit source)

Um eine genaue Anamnese zu erheben, ist es wichtig, die Schmerzmerkmale zu verstehen. Nachstehend sind einige wichtige Fragen und Punkte aufgeführt, die im Zusammenhang mit der Schulter zu erfassen sind:(7)

  • Gibt es eine Steifigkeit in der Schulter oder eine Instabilität?(8)
  • Treten funktionelle Beeinträchtigungen auf?
  • Liegt ein Trauma in der Vorgeschichte vor?
  • Klagt der Patient über Schmerzen in anderen Gelenken, entweder in derselben Extremität oder an anderen Stellen seines Körpers?
  • Hat der Patient Nackenschmerzen?
  • Hat der Patient irgendwelche systemischen oder neurologischen Symptome?
  • Stehen die Schmerzen im Zusammenhang mit der Arbeit oder sportlichen Aktivitäten?
  • Nimmt der Patient Medikamente ein und könnten diese einen Teil seiner Schmerzen beeinflussen?
  • Hatte der Patient in der Vorgeschichte schon einmal muskuloskelettale Probleme?
  • Gibt es jegliche bösartigen Erkrankungen in der Vorgeschichte?
  • Wie steht es um den allgemeinen Gesundheitszustand?
  • Gibt es andere Komorbiditäten, die die Schmerzen beeinträchtigen könnten?

Red Flags ( edit | edit source )

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Red Flags („rote Flaggen“) sind ein Hinweis zum sofortigen Handeln und zur weiteren ärztlichen Abklärung. Sie umfassen:(7)

  • Arthritis (Gelenkentzündung)
  • Schmerzen mit Schwäche
  • Plötzlicher Verlust der Fähigkeit, den Arm aktiv zu heben
  • Anschwellen der Muskeln
  • Rote Haut
  • Schmerzhaftes Gelenk(9)
  • Fieber
  • Systemisches Unwohlsein
  • Trauma, das zu einem Verlust der Rotation führt
  • Abnorme Form
  • Mögliche Schulterluxation, die manchmal übersehen werden kann
  • Neue Entzündungserscheinungen in mehreren Gelenken (Verdacht auf entzündliche Arthritis)
  • Bösartigkeit
  • Übertragene Schmerzen von Hals, Herz oder Lunge
  • Polymyalgia rheumatica
  • Hemiplegische Schulter(10)

Weitere zu berücksichtigende Untersuchungen ( edit | edit source )

Eine Röntgenaufnahme sollte in Betracht gezogen werden, wenn:(7)

  • ein Trauma vorliegt;
  • die konservative Behandlung kaum eine Verbesserung bringt;
  • die Symptome länger als vier Wochen anhalten;
  • starke Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen bestehen.

Bluttests sollten durchgeführt werden, wenn einer der folgenden Verdachtsfälle vorliegt:(7)

  • Bösartigkeit
  • Polymyalgia rheumatica
  • Entzündliche Arthritis
  • Patienten sollten auf Diabetes getestet werden, wenn sie eine Frozen Shoulder haben

Soziale Determinanten der Gesundheit ( edit | edit source )

Ein wichtiger Faktor bei der Befunderhebung der Schulter ist die Berücksichtigung der sozialen Determinanten der Gesundheit. Soziale Determinanten der Gesundheit(11) sind eine der Ursachen für die heutigen großen gesellschaftlichen Gesundheitsprobleme wie Adipositas, Herzkrankheiten, Diabetes und Depression. Darüber hinaus bestehen zwischen den sozialen Determinanten der Gesundheit komplexe Wechselwirkungen und Rückkopplungsschleifen.

Beispiele für soziale Determinanten der Gesundheit sind:(7)

  • Einkommensniveau
  • Bildungsmöglichkeiten
  • Beruf, Beschäftigungsstatus und Sicherheit am Arbeitsplatz
  • Ungleichheit der Geschlechter
  • Rassentrennung
  • Ernährungsunsicherheit und mangelnder Zugang zu nahrhaften Lebensmitteln
  • Zugang zu Wohnraum und Versorgungsdiensten
  • Frühkindliche Erfahrungen und Entwicklung
  • Soziale Unterstützung und gemeinschaftliche Inklusivität
  • Kriminalitätsrate und Exposition gegenüber gewalttätigem Verhalten
  • Verfügbarkeit von Transportmitteln
  • Nachbarschaftsbedingungen und physische Umgebung
  • Zugang zu sauberem Trinkwasser, sauberer Luft und schadstofffreier Umgebung
  • Erholungs- und Freizeitmöglichkeiten

Dank des Gesundheitsscreenings ist es dem Kliniker möglich, auf die mit den oben genannten Faktoren verbundenen Ergebnisse einzuwirken. Sobald ein Problem erkannt wurde, können die Patienten an die entsprechenden Dienste weitergeleitet werden.

Weitere Überlegungen ( edit | edit source )

Außerdem ist es wichtig, das Rauchen, den Taillenumfang und das Taille-Hüft-Verhältnis (Waist-to-Hip-Ratio – WHR) zu berücksichtigen. All diese Faktoren wirken sich nachweislich auf die Prävalenz von Schulterschmerzen aus. Rauchen wird mit Rissen der Rotatorenmanschette, Schulterfunktionsstörungen und Schultersymptomen in Verbindung gebracht. Es kann auch die Degeneration der Rotatorenmanschette beschleunigen und das Auftreten größerer Rupturen begünstigen. Ebenso kann es das Risiko von symptomatischen Rissen der Rotatorenmanschette erhöhen, was die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs erhöht.(7)

Objektive Untersuchung der Schulter ( edit | edit source )

Die körperliche Untersuchung der Schulter sollte Inspektion, Palpation, aktive und passive Bewegungen sowie eine Überprüfung der Halswirbelsäule, der Arme, Achselhöhle und Brustkorb des Patienten auf übertragene Schmerzen („referred pain“) umfassen. Auch eine neurologische Untersuchung kann sinnvoll sein. Eine detailliertere Beschreibung der objektiven Untersuchung wird folgen.

Musculoskeletal Clinical Translation Framework ( edit | edit source )

Dieses Rahmenkonzept wurde entwickelt, um Kliniker in die Lage zu versetzen, bei Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen eine gezielte Untersuchung, Interpretation und Management umzusetzen.(12) Die Autoren haben ein E-Book erstellt, das online verfügbar ist, und Erklärungsvideos gedreht, die auf ihrer Website zu sehen sind. Hier finden Sie einen Link zum Rahmenkonzept. Eine Einführung in das Rahmenkonzept können Sie sich im folgenden Video ansehen.

(13)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Maxwell C, Robinson K, McCreesh K. Managing shoulder pain: a meta-ethnography exploring healthcare providers’ experiences. Disability and Rehabilitation. 2021 Mar 2:1-3.
  2. Roberts LC, Burrow FA. Interruption and rapport disruption: measuring the prevalence and nature of verbal interruptions during back pain consultations, Journal of Communication in Healthcare. 2018;11:2:95-105.
  3. Epstein O, Perkin GD, Cookson J, Watt IS, Rakhit R, Robins AW, Hornett GA. Clinical Examination E-Book. Elsevier Health Sciences; 2008 Jul 7.
  4. Gatchel, Robert J., Peng, Yuan Bo, Peters, Madelon, L.; Fuchs, Perry, N.; Turk, Dennis C. 2007 The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directionsfckLR Psychological Bulletin, Vol 133(4), 581-624
  5. Xiao X, Song H, Sang T, Wu Z, Xie Y, Yang Q. Analysis of Real-World Implementation of the Biopsychosocial Approach to Healthcare: Evidence From a Combination of Qualitative and Quantitative Methods. Frontiers in Psychiatry. 2021;12.
  6. Matsen III FA, Tang A, Russ SM, Hsu JE. Relationship between patient-reported assessment of shoulder function and objective range-of-motion measurements. JBJS. 2017 Mar 1;99(5):417-26.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Ian Horsley. Plus Course Subjective Assessment of the Shoulder. 2021.
  8. Philp F, Faux-Nightingale A, Woolley S, de Quincey E, Pandyan A. Implications for the design of a Diagnostic Decision Support System (DDSS) to reduce time and cost to diagnosis in paediatric shoulder instability. BMC medical informatics and decision making. 2021 Dec;21(1):1-3.
  9. Barrett E, Larkin L, Caulfield S, De Burca N, Flanagan A, Gilsenan C, Kelleher M, McCarthy E, Murtagh R, McCreesh K. Physical therapy management of nontraumatic shoulder problems lacks high-quality clinical practice guidelines: a systematic review with quality assessment using the AGREE II checklist. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2021 Feb;51(2):63-71.
  10. Nadler M, Pauls M, Cluckie G, Moynihan B, Pereira AC. Shoulder pain after recent stroke (SPARS): hemiplegic shoulder pain incidence within 72 hours post-stroke and 8–10 week follow-up (NCT 02574000). Physiotherapy. 2020 Jun 1;107:142-9.
  11. Briggs AM, Cross MJ, Hoy DG, Sanchez-Riera L, Blyth FM, Woolf AD, March L. Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging: a report for the 2015 World Health Organization world report on ageing and health. The Gerontologist. 2016 Apr 1;56(suppl_2):S243-55.
  12. Mitchell T, Beales D, Slater H, O’Sullivan P. Musculoskeletal clinical translation framework: from knowing to doing. 2017
  13. JTrust me, I’m a „Physiotherapist“. Musculoskeletal Clinical Translation Framework by Dr. Tim Mitchell Available from: http://www.youtube.com/watch?v=D1Ej6AeHAgo (last accessed 10/09/2021)


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