Objektive Untersuchung der Schulter

Einleitung(edit | edit source)

Schulterschmerzen sind die dritthäufigste muskuloskelettale Erkrankung in der Primärversorgung und verlaufen oft chronisch.⁽¹⁾⁽²⁾ Die subjektive Untersuchung sollte eine vorläufige Liste von Differenzialdiagnosen ergeben; der Schwerpunkt der objektiven Untersuchung liegt darauf, diese einzugrenzen und eine effektivere Behandlung und Therapie zu ermöglichen. Diese Seite gibt einen Überblick über die wichtigsten klinischen Konzepte und Untersuchungsverfahren für die objektive Untersuchung der Schulter. Eine ausführlichere Anleitung zu Techniken der Untersuchung der Schulter finden Sie unter Überblick über die Befunderhebung der Schulter.

Schmerzursachen (edit | edit source)

Die folgende Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern bietet einen Rahmen für mögliche Ursachen von Schulterschmerzen. Diese Klassifikation wurde von Angela Cadogan übernommen.

Ernsthafte Erkrankungen (edit | edit source)

• Infektion
• Krebs/Malignität
  
• Kardiopulmonal
• Entzündliche Krankheit
• Neurologische Erkrankungen

Pathoanatomisch(edit | edit source)

• Fraktur im Bereich der Schulter
• Luxation
• Arthrose
• Tendinosis calcarea

Unspezifisch pathoanatomisch (edit | edit source)

• Impingementsyndrom
• Instabilität
• Dyskinesie
• Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)

Unspezifische Dysfunktion (edit | edit source)

• Persistierende Schmerzen
• Neuropatische Schmerzen
• Zentrale Sensibilisierung

Neurologische Dysfunktion (edit | edit source)

• Motorische Kontrolle
• Hirnnerven
• Lokale Nerven

Objektive Untersuchung (edit | edit source)

Schließen Sie zunächst die Halswirbelsäule (HWS) als Ursache der Symptome mithilfe folgender Tests aus:

• Spurling-Test
• Arm Squeeze Test

Sobald die HWS ausgeschlossen wurde, kann die Untersuchung anhand eines strukturierten Rahmens für die Klassifikation fortgesetzt werden.

STAR-Assessment ( edit | edit source )

Der STAR-Ansatz (Staged Approach for Rehabilitation Classification) für die Untersuchung der Schulter sieht vor, dass Rehabilitationsdiagnosen auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse gestellt werden. Dieses System definiert drei Stufen der Irritierbarkeit, wobei entsprechende Strategien auf der Grundlage der Physical Stress Theory als Leitlinien für die Behandlungsintensität dienen.⁽³⁾⁽⁴⁾

Bitte lesen Sie diesen Artikel, wenn Sie weitere Informationen wünschen: Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder)

SIN(edit | edit source)

Der Begriff „SIN“ bezieht sich auf den Schweregrad, die Irritierbarkeit und die Natur des Zustands des Patienten. Es ist wichtig, die SIN-Faktoren einzuschätzen, bevor die objektive Untersuchung durchgeführt wird, da sie einen Hinweis auf die Intensität geben, mit der die Untersuchung durchgeführt werden soll. Werden die SIN-Faktoren nicht berücksichtigt, können sich die Symptome des Patienten bereits zu Beginn der Untersuchung verschlimmern, was dazu führen kann, dass die Untersuchung abgebrochen werden muss, bevor die Differenzialdiagnose bestätigt oder ausgeschlossen werden kann.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

Der Schweregrad lässt sich anhand der Visuellen Analogskala (VAS) messen. Die Irritierbarkeit wird dadurch bestimmt, wie leicht Symptome ausgelöst werden, wie stark diese Symptome sind und wie lange es dauert, bis sie nach einer Verschlimmerung wieder abklingen.⁽⁷⁾⁽⁸⁾ Eine hilfreiche Frage lautet: „WELCHE Aktivität, nach WIE VIEL Zeit, verursacht WIE VIEL Schmerz? Und WIE LANGE dauert es, bis er wieder abklingt?“ Die Natur bezieht sich darauf, ob es sich um ein entzündliches, traumatisches, degeneratives oder mechanisches Problem handelt.

SIN-Werte können als hoch (mehr als 7 von 10, kann den Schlaf beeinträchtigen), mäßig (4 bis 6 von 10, kann nachts zeitweise Schmerzen verursachen) oder gering (keine Schmerzen in Ruhe) eingestuft werden.⁽²⁾

Meaningful Task Analysis (MTA) ( edit | edit source )

Während einer Befunderhebung werden häufig standardmäßig Flexion (Anteversion), Abduktion und Rotation beurteilt. Allerdings beschreiben Linda-Joy Lee und Diane Lee,⁽⁹⁾ wie wichtig eine „Analyse der sinnvollen Aufgaben“ (engl. Meaningful Task Analysis, MTA) ist – die Identifizierung der spezifischen Bewegung, die den Schmerz des Patienten auslöst, wie z.B. das Ausziehen eines Pullovers, das Anziehen eines BHs oder das Anlegen eines Sicherheitsgurts. Die sinnvolle Aufgabe sollte als Grundlage für den Rebefund (erneute Befunderhebung) dienen, sowohl in der Praxis als auch bei den Aktivitäten des täglichen Lebens des Patienten.⁽²⁾

Bewegungsausmaß (edit | edit source)

Zwar steht die Meaningful Task Analysis (MTA) im Mittelpunkt der Verlaufskontrollen, doch untersucht der Kliniker im Rahmen der objektiven Untersuchung grundsätzlich das allgemeine Bewegungsausmaß. Bei der Auswertung der Ergebnisse ist es wichtig, den Hintergrund des Patienten zu berücksichtigen, da die Normwerte je nach Population variieren – so unterscheiden sich beispielsweise die Werte für das Bewegungsausmaß zwischen der dominanten und der nicht dominanten Schulter bei Tennisspielern sowie zwischen Männern und Frauen.

Die aktive Bewegung sollte vor der passiven Bewegung untersucht werden, damit zunächst das schmerzfreie Bewegungsausmaß ermittelt wird. Folgende Bewegungen sollten getestet werden:

• Flexion
• Extension
• Abduktion
• Adduktion
• Innenrotation
• Außenrotation
• Horizontale Adduktion
• Horizontale Abduktion

Spezielle Tests (edit | edit source)

Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass einzelne spezielle Tests bei Schultererkrankungen nur eine begrenzte diagnostische Aussagekraft haben und kein einzelner Test ausreicht, um eine spezifische strukturelle Diagnose zu stellen.^(10)(11) Dennoch können sie in Verbindung mit anderen Befunden zur Erstellung eines klinischen Gesamtbildes beitragen.⁽²⁾

• Crank-Test
• Hawkins-Kennedy-Test
• Posteriore Instabilität
• Anteriore Instabilität
• Posteriores Impingement
• O’Brien-Test

Symptommodifikation ( edit | edit source )

Das Verfahren zur Symptommodifikation an der Schulter (Shoulder Symptom Modification Procedure – SSMP) wurde von Jeremy Lewis im Jahr 2009 beschrieben⁽¹²⁾ und ist ein zuverlässiger Ansatz für die Befunderhebung von Personen mit Pathologien der Rotatorenmanschette und des Subakromialraums.⁽¹³⁾ Es besteht aus einer Reihe von vier mechanischen Techniken. Jede Technik wird angewendet, während der Patient eine Bewegung ausführt, die seine Symptome reproduziert. Ziel ist es, eine oder mehrere Methoden zu finden, die seine Symptome lindern und/oder seine Bewegung und Funktion verbessern.⁽¹⁴⁾ Anstatt zu versuchen, die Pathologie oder die genaue Ursache des Schmerzes zu definieren, konzentriert sich das SSMP auf die Identifizierung von Faktoren, die möglicherweise zu der symptomatischen Bewegung beitragen, was dann in die Behandlung einfließt.

Die vier Phasen des SSMP sind wie folgt.⁽¹⁵⁾

Veränderungen der Thoraxkyphose: Der Kliniker beurteilt zunächst, ob eine Verstärkung oder Verminderung der Kyphose der Brustwirbelsäule die Symptome des Patienten beeinflusst. Wenn dies zu einer vollständigen Beseitigung der Symptome führt, wird die Behandlung mit einer Kombination aus Haltungsbewusstsein, Übungen (einschließlich motorischer Kontrolle während der schmerzprovozierenden Aktivität) und manueller Therapie eingeleitet.^(15)(16)

Positionierung der Scapula: Wenn die thorakalen Techniken die Symptome nicht oder nur teilweise lindern, werden die Symptomveränderungen durch skapuläre Techniken untersucht.

Techniken zur Positionierung des Humeruskopfes: Wenn die skapulären Techniken die Symptome nicht vollständig lindern, geht der Kliniker dazu über, die Auswirkungen der Techniken am Humeruskopf (z.B. Gleiten nach kaudal, kranial, anterior und posterior) auf die Symptome des Patienten zu beurteilen.

Neuromodulation: Wenn die ersten drei Stufen die Symptome nicht vollständig lindern oder reduzieren, umfasst die letzte Stufe die Beurteilung des Einflusses manueller Verfahren, wie z. B. Weichteil- und Gelenkmobilisationen im zervikalen, thorakalen und Schulterbereich auf die Symptome.

Wenn Sie mehr darüber lesen möchten, finden Sie weitere Informationen unter:

• Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis Management Conundrum⁽¹⁷⁾
• SSMP-Tool
• SSMP-Zusammenfassung von Eleanor Richardson & Jeremy Lewis (in englischer Originalsprache)

Definition und Beurteilung der Kraft (edit | edit source)

Maximalkraft ist die Fähigkeit eines Muskels oder einer Muskelgruppe, bei einer einzigen Kontraktion eine maximale kontraktile Kraft gegen Widerstand zu entwickeln.⁽²⁾

Kraftausdauer ist die Fähigkeit eines Muskels oder einer Muskelgruppe, wiederholt eine submaximale Kraft auszuüben.⁽²⁾

Explosiv- oder Schnellkraft ist die Fähigkeit, in kürzester Zeit ein Höchstmaß an Kraft zu erzeugen.⁽²⁾

Kraftentwicklungsrate ist ein wissenschaftliches Maß für die Geschwindigkeit der Kraftentwicklung.⁽²⁾

Elektromechanische Verzögerung ist die Verzögerung zwischen dem Einsetzen der elektrischen Aktivität und dem messbaren Einsetzen der Muskelkraft. Eine elektromechanische Verzögerung kann zu einer Mikroinstabilität führen.⁽²⁾

Messung der Kraft (edit | edit source)

Die Kraft kann isometrisch mit einem digitalen Dynamometer wie dem Activforce 2 gemessen werden, das durch eine App mit dem Smartphone verbunden ist und einen direkten Kraftwert anzeigt. Jede Testposition sollte drei Sekunden lang gehalten werden, und der Kliniker sollte notieren, ob beim Patienten Schmerzen auftreten, da diese die Muskelkraft beeinträchtigen.

Zu den Positionen für die isometrische Untersuchung gehören Abduktion, Außenrotation sowie Außen- und Innenrotation mit 90 Grad Abduktion (hohe Außen- und hohe Innenrotation). Die Innenrotation mit 90 Grad Abduktion kann auch zur Bewertung der Kraft des mittleren und des unteren M. trapezius herangezogen werden. Bei Verwendung eines langen Hebels kann es für Patienten schwierig sein, die erforderliche Kraft aufzubringen; die Anbringung des Dynamometers an der Rückseite des Akromions kann eine praktische Alternative darstellen. Die Untersuchung sollte dann in für den Patienten relevante funktionelle Positionen übergehen.

Bewertung der Funktion des M. serratus anterior (edit | edit source)

Die gängigste Methode zur Untersuchung des M. serratus anterior ist die Protraktion, doch ist es ebenfalls wichtig, seine Funktion als Aufwärtsrotator (Außenrotator) der Scapula zu beurteilen. Der folgende Break-Test dient dazu:

1. Der Patient hat den Arm in etwa 130 Grad Flexion
2. Der Therapeut hält seine Hand am dorsalen Handgelenk des Patienten, während die andere Hand mit dem Zwischenraum zwischen Daumen und Zeigefinger am Angulus inferior scapulae angelegt wird
3. Mit der Hand am Handgelenk übt der Therapeut einen Druck nach unten aus, gegen den der Patient Widerstand leisten soll
4. Es wird bewertet, was sich zuerst bewegt:
   • Humerus zuerst: der Arm lässt nach unten nach, dann folgt die Scapula in die Abwärtsrotation (Innenrotation)
   • Scapula zuerst: die Scapula dreht sich zuerst in die Abwärtsrotation (Innenrotation), bevor der Arm nach unten nachgibt. Dies deutet auf ein Defizit bzw. Schwäche des M. serratus anterior als Aufwärtsrotator der Scapula hin.

Propriozeption(edit | edit source)

Die Propriozeption spielt für die Schulter aufgrund der ihr eigenen Instabilität eine wichtige Rolle – das Gelenk wird manchmal eher als „Ball und Untertasse“ denn als „Kugelgelenk“ beschrieben. Die neuralen Prozesse sind entscheidend für die Stabilität des Humeruskopfes.⁽²⁾

Gelenkstellungssinn (Joint Position Sense – JPS) – die Fähigkeit einer Person, die Position des Gelenks im Raum wahrzunehmen⁽¹⁸⁾ – ist einer der am häufigsten verwendeten Parameter zur Beurteilung der sensorischen Funktion der Schulter. Er lässt sich anhand des aktiven Gelenkstellungssinns (AJPS), des passiven Gelenkstellungssinns (PJPS) und der aktiven Nachahmung des Bewegungsablaufs (engl. active path of joint motion replication) beurteilen. Kinästhesie ist die Wahrnehmung von Bewegungen des menschlichen Körpers (Bewegungssinn).⁽¹⁸⁾ Zwar gibt es zahlreiche Möglichkeiten, die Propriozeption im Schulterbereich zu beurteilen, doch gibt es derzeit keine standardisierte Methode.⁽²⁾

Fazit
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Bei der Untersuchung der aktiven Bewegung ist die Bewegungsqualität ebenso wichtig wie das Bewegungsausmaß – die Bewegung sollte mühelos und ohne kompensatorische Bewegungsmuster ablaufen. Das Schmerzverhalten und die Auswirkungen wiederholter Bewegungen sollten beachtet werden, und alle Befunde sollten auf die relevante Alltagstätigkeit bezogen werden. Die Schulter sollte als Ganzes betrachtet werden, einschließlich des Sternoklavikulargelenks (SCG) und des Akromioklavikulargelenks (ACG), und die kinetische Kette darf nicht außer Acht gelassen werden.

Referenzen(edit | edit source)