Objektive Untersuchung der Schulter

Originale Autorin Carin Hunter basierend auf dem Kurs von Ian Horsley
Top-Beitragende Carin Hunter, Kim Jackson und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Nach einer erfolgreichen subjektiven Untersuchung sollten mindestens drei wichtige Differenzialdiagnosen für das Problem des Patienten vorliegen. Der Schwerpunkt der objektiven Untersuchung liegt auf der Eingrenzung der Differenzialdiagnose. Eine genaue Diagnose ermöglicht es uns, unsere Patienten besser zu betreuen und zu behandeln.

Schmerzursachen ( edit | edit source )

Shoulder conditions.jpg
Ernsthafte Erkrankungen ( edit | edit source )
  • Infektion
  • Krebs/Malignität
  • Kardiopulmonal
  • Entzündliche Erkrankung
  • Neurologische Erkrankungen
Pathoanatomisch(edit | edit source)
  • Fraktur im Bereich der Schulter
  • Luxation
  • Arthrose
  • Tendinosis calcarea
Unspezifisch pathoanatomisch ( edit | edit source )
  • Impingementsyndrom
  • Instabilität
  • Dyskinesie
  • Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)
Unspezifische Dysfunktion ( edit | edit source )
  • Neuropatisch
  • Zentrale Sensibilisierung
Neurologische Dysfunktion ( edit | edit source )
  • Motorische Kontrolle
  • Hirnnerven
  • Lokale Nerven

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Ausschluss der Halswirbelsäule ( edit | edit source )

STAR-Assessment ( edit | edit source )

In einem Artikel aus dem Jahr 2015 schlagen McClure und Michener den STAR-Ansatz (Staged Approach for Rehabilitation Classification) für die Untersuchung der Schulter vor. Sie empfehlen, eine Rehabilitationsdiagnose auf der Grundlage der Ergebnisse ihrer Beurteilung zu erstellen.

Für die Klassifikation der Rehabilitation werden 3 Stufen der Irritierbarkeit vorgeschlagen und definiert, mit entsprechenden Strategien, die die Intensität der Behandlung auf der Grundlage der Physical Stress Theory (etwa: Theorie des physikalischen Stresses) leiten.(1)

STAR shoulder Ax.png

Bitte lesen Sie diese Seite für weitere Informationen: Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder)

SIN(edit | edit source)

Es ist sehr wichtig, den Schweregrad, die Irritierbarkeit und die Natur (SIN) des Problems einzuschätzen, bevor die objektive Untersuchung durchgeführt wird. SIN gibt einen Hinweis auf die Intensität, mit der die objektive Untersuchung durchgeführt werden soll. Wenn die SIN-Faktoren nicht richtig verstanden werden, kann es sein, dass wir unsere Patienten schon sehr früh in der Untersuchung in eine Verschlimmerung der Symptome bringen, so dass wir die Untersuchung abbrechen müssen und die Differenzialdiagnose weder bestätigen noch verwerfen können.(2)(3)

1. Schweregrad ( edit | edit source )
2.Irritierbarkeit ( edit | edit source )

Die Irritierbarkeit(4) kann durch Folgendes beurteilt werden:

  1. Die Intensität der Aktivität, die erforderlich ist, um die Symptome eines Patienten auszulösen
  2. Der Schweregrad dieser Symptome
  3. Die Zeit, die vergeht, bis die Symptome nach einer Verschlimmerung wieder abklingen (d. h. die Schmerzpersistenz)(5)

WELCHE Aktivität, nach WIE VIEL Zeit, verursacht WIE VIEL Schmerz? Und WIE LANGE dauert es, bis er wieder abklingt?“

3.Natur ( edit | edit source )

Bezieht sich auf die Eigenschaft des Problems:

  • Entzündlich
  • Traumatisch
  • Degenerativ
  • Mechanisch
SIN-Klassifikation ( edit | edit source )
  1. Hoch – mehr als 7 von 10 (kann den Schlaf beeinträchtigen)
  2. Mäßig – 4 bis 6 von 10 (kann nachts zeitweise Schmerzen verursachen)
  3. Gering – keine Schmerzen in Ruhe

Optionen für das Management ( edit | edit source )

  • Physiotherapie
  • Chirurgische Überweisung
  • Schmerzedukation

Meaningful Task Analysis (MTA) ( edit | edit source )

Während einer Befunderhebung werden häufig standardmäßig Flexion (Anteversion), Abduktion und Rotation beurteilt. Linda-Joy Lee und Diane Lee weisen auf eine „Meaningful Task Analysis“ (MTA) hin, also eine „Analyse der sinnvollen Aufgaben“. Das bedeutet, dass wir wissen müssen, welche spezifische Bewegung des Patient seine Schmerzen hervorruft.

Beispiele:

  • Ausziehen eines Pullovers
  • Anziehen des BHs
  • Anlegen eines Sicherheitsgurtes

Bewegungsausmaß ( edit | edit source )

  • Flexion
  • Extension
  • Abduktion
  • Adduktion
  • Innenrotation
  • Außenrotation
  • Horizontale Adduktion
  • Horizontale Abduktion

Aktive Beweglichkeit ( edit | edit source )

  • Flexion
  • Extension
  • Abduktion
  • Adduktion
  • Innenrotation
  • Außenrotation
  • Horizontale Adduktion
  • Horizontale Abduktion

Spezielle Tests ( edit | edit source )

Crank-Test

Hawkins-Kennedy-Test

Posteriore Instabilität

Anteriore Instabilität

Posteriores Impingement

O’Brien-Test

Symptommodifikation ( edit | edit source )

Das Verfahren zur Symptommodifikation an der Schulter ( Shoulder Symptom Modification Procedure– SSMP) wurde von Jeremy Lewis im Jahr 2009 beschrieben(6) und ist ein zuverlässiger(7) Ansatz für die Befunderhebung von Personen mit Pathologien der Rotatorenmanschette und des Subakromialraums. Das SSMP besteht aus einer Reihe von vier mechanischen Techniken, die nacheinander angewendet werden, während der Patient eine Bewegung ausführt, die seine Symptome reproduziert. Ziel ist es, eine oder mehrere Methoden zu finden, die seine Symptome lindern und/oder seine Bewegung und Funktion verbessern.(8) Dieses Tool bietet eine Methode zur objektiven Untersuchung der Schulter, wobei der Schwerpunkt auf der Idenitifizierung von Bewegungen und Techniken liegt, die möglicherweise zu der symptomatischen Bewegung beitragen. Es wird vermieden, die Pathologie oder die genaue Ursache des Schmerzes zu definieren. Vielmehr werden diese Bewegungen und Techniken dann als Mittel zur Gestaltung der Behandlung genutzt.

Shoulder Symptom Modification Tool.png

Die SSMP-Techniken(9) beinhalten:

  1. Veränderungen der Thoraxkyphose – Die ersten Techniken des SSMP zielen darauf ab, den Einfluss einer Verstärkung und einer Verminderung der Kyphose der Brustwirbelsäule auf die vorliegenden Symptome zu bestimmen. Wenn das Thoraxmanöver die Symptome um 100 % reduziert, ist die Untersuchung abgeschlossen und die Behandlung wird mit einer Kombination aus Haltungsbewusstsein, Übungen (einschließlich motorischer Kontrolle während der schmerzprovozierenden Aktivität) und manueller Therapie (um eine angemessene Beweglichkeit der Gelenke und Weichteile sicherzustellen) eingeleitet. In diesem Fall besteht das Ziel der Behandlung darin, die thorakale Extension zu verbessern, insbesondere während der identifizierten provozierenden Aktivität oder Aktivitäten
  2. Techniken zur Positionierung der Scapula – Wenn die thorakalen Techniken die Symptome nicht oder nur teilweise lindern, werden die Symptomveränderungen durch skapuläre Techniken untersucht.
  3. Techniken zur Positionierung des Humeruskopfes – Wenn die skapulären Techniken die Symptome nicht vollständig lindern, geht der Kliniker dazu über, die Auswirkungen der Techniken am Humeruskopf zu beurteilen. Ziel der Techniken ist es, die Symptome des Patienten positiv zu beeinflussen, was durch ein Gleiten des Humeruskopfes nach kaudal, kranial, anterior und posterior beurteilt wird.
  4. Techniken zur Neuromodulation von Schmerzen und Symptomen – Wenn die ersten drei Stufen des SSMP die Symptome nicht vollständig lindern oder reduzieren, umfasst die letzte Stufe des SSMP die Neuromodulation, d.h., die Beurteilung des Einflusses manueller Verfahren, wie z. B. druckbasierte Techniken (auf die Weichteile und Gelenke abzielend), die die Schultersymptome modulieren können und routinemäßig im gesamten Hals-, Brust- und Schulterbereich durchgeführt werden.

Beurteilung der Kraft ( edit | edit source )

  • Definition von Kraft: Die Fähigkeit eines Muskels oder einer Muskelgruppe, bei einer einzigen Kontraktion eine maximale kontraktile Kraft gegen ihren Widerstand zu entwickeln.
  • Definition von Ausdauer: Die Fähigkeit eines Muskels oder einer Muskelgruppe, wiederholt eine submaximale Kraft auszuüben. Dies ist eher mit unseren wiederholten Bewegungen im täglichen Leben vergleichbar.
  • Definition von Explosivkraft: Die Fähigkeit, in kürzester Zeit ein Höchstmaß an Kraft zu erzeugen.
  • Definition der Kraftentwicklungsrate: Sie ist ein wissenschaftliches Maß für die Geschwindigkeit der Kraftentwicklung. Aus sportlicher Sicht ist das etwas, das wir uns ansehen müssen.
  • Definition der elektromechanischen Verzögerung: Die Verzögerung zwischen dem Einsetzen der elektrischen Aktivität und dem messbaren Einsetzen der Muskelkraft. Eine elektromechanische Verzögerung kann zu einer Mikroinstabilität führen.

Messung der Kraft:

Isometrisch können wir die Messung standardisieren, indem wir ein digitales Dynamometer wie z.B. Activforce 2 verwenden, das durch eine App mit dem Smartphone verbunden ist und einen direkten Wert liefert. Bei der Beurteilung sollte der Patient die Kraft drei Sekunden lang halten. Dabei muss darauf geachtet werden, ob der Patient Schmerzen hat, da Schmerzen die Muskelkraft hemmen.

  • Abduktion
  • Außenrotation.
  • Funktionelle Stellung
    • Außenrotation mit 90 Grad Abduktion (hohe Außenrotation)
    • Innenrotation mit 90 Grad Abduktion (hohe Innenrotation) – Bewertung der Kraft des mittleren und des unteren M. trapezius)
  • Langer Hebel vs. kurzer Hebel
  • Steigerung zur Beurteilung in einer funktionellen Position

Bewertung der Funktion des M. serratus anterior

An der Schulter ist es wichtig, die Funktion des M. serratus anterior als Aufwärtsrotator (Außenrotator) der Scapula zu beurteilen. Die gängigste Methode zur Beurteilung des Serratus ist die Protraktion.

  • Der Patient hat den Arm in etwa 130 Grad Flexion
  • Der Therapeut hält seine Hand am dorsalen Handgelenk des Patienten
  • Die andere Hand des Therapeuten ist mit dem Zwischenraum zwischen Daumen und Zeigefinger am Angulus inferior scapulae angelegt
  • Mit der ersten Hand am Handgelenk des Patienten eine Kraft nach unten ausüben
  • Es wird bewertet, was sich zuerst bewegt:
    • Humerus: der Arm lässt nach unten nach und die Scapula dreht sich abwärts (Innenrotation)
    • Scapula: die Scapula dreht sich zuerst abwärts (Innenrotation). Dies deutet auf ein Defizit bzw. Schwäche des M. serratus anterior als Aufwärtsrotator der Scapula hin.

Propriozeption(edit | edit source)

Unter Propriozeption selbst können verschiedene Submodalitäten verstanden werden:

Propriozeption (Gelenkstellungssinn): Propriozeption ist unsere Wahrnehmung für die Position der Gelenke/Extremitäten. Sie wird häufig durch die Beurteilung des Gelenkstellungssinns (Joint Position Sense – JPS) gemessen – aktiver Gelenkstellungssinn (AJPS) und passiver Gelenkstellungssinn (PJPS). Der Gelenkstellungssinn bestimmt die Fähigkeit einer Person, einen dargestellten Winkel im Gelenk wahrzunehmen und dann, nachdem die Extremität bewegt wurde, denselben Gelenkwinkel wieder aktiv oder passiv zu reproduzieren(11) (Klinisch gemessen z.B. als Winkelreproduktionstest).

Kinästhesie: Kinästhesie ist die Wahrnehmung von Bewegungen des menschlichen Körpers (Bewegungssinn).(12) Der Bewegungssinn bezieht sich auf die Fähigkeit, Gelenkbewegungen wahrzunehmen, einschließlich Dauer, Richtung, Amplitude, Geschwindigkeit, Beschleunigung und Timing von Bewegungen.(11)

Kraftsinn: Der Kraftsinn (Sense of Force – SoF) wird auch als Anstrengungssinn bezeichnet und kann mit Kraftreproduktionstests untersucht werden. Es handelt sich um die Fähigkeit, ein gewünschtes Kraftniveau ein- oder mehrmals zu reproduzieren (oder zu erreichen). Man geht davon aus, dass der Kraftsinn von der afferenten Rückmeldung der Golgi-Sehnenorgane in unseren Sehnen, den Muskelspindeln in unseren Muskeln und der Propriozeption in unserer Haut herrührt.(13)

Geschwindigkeitsveränderungssinn: Der Sinn für Veränderungen der Geschwindigkeit (Sense of Change in Velocity – SoV) ist unsere Fähigkeit, Vibrationen zu erkennen, die von schwingenden Gegenständen ausgehen, die auf der Haut aufliegen.(14) Es wird angenommen, dass er durch denselben Typ von großen afferenten Nerven (Aαβ) wie die Propriozeption übertragen wird.(15)

Die Propriozeption ist im Bereich der Schulter aufgrund der weichteilgeführten Form und Anatomie dieses Kugelgelenks besonders wichtig. Aufgrund der potenziellen Instabilität ist die neurale Verarbeitung entscheidend für die Stabilität des Humeruskopfes. Die Lage der Schulter im Raum ist deshalb eines der am häufigsten verwendeten Messungen für die sensorische Funktion der Schulter.

Referenzen(edit | edit source)

  1. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther. 2015 May;95(5):791-800. doi: 10.2522/ptj.20140156. Epub 2014 Dec 11. PMID: 25504491.
  2. Petersen EJ, Thurmond SM, Jensen GM. Severity, Irritability, Nature, Stage, and Stability (SINSS): A clinical perspective. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 May 15:1-3.
  3. Koury MJ, Scarpelli E. A manual therapy approach to evaluation and treatment of a patient with a chronic lumbar nerve root irritation. Physical therapy. 1994 Jun 1;74(6):548-60.
  4. Sayres LR. Defining irritability: the measure of easily aggravated symptoms. British Journal of Therapy and Rehabilitation. 1997 Jan;4(1):18-37.
  5. Barakatt, E. T., Romano, P. S., Riddle, D. L., Beckett, L. A., & Kravitz, R. (2009). An Exploration of Maitland’s Concept of Pain Irritability in Patients with Low Back Pain. The Journal of manual & manipulative therapy, 17(4), 196–205. https://doi.org/10.1179/106698109791352175
  6. Lewis, J. S. (2009) Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? British Journal of Sports Medicine, Vol 43, pp. 259-264
  7. Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Inter-rater Reliability of the Shoulder Symptom Modification Procedure in People with Shoulder Pain. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2016 Nov 1;2(1):e000181
  8. Eleanor Richardson & Jeremy Lewis. The Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP). https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1478
  9. Lewis J, Mccreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating The Diagnosis-Management Conundrum. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015 N
  10. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator cuff tendinopathy: navigating the diagnosis-management conundrum. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):923-37.
  11. 11.0 11.1 Riemann, B. L., & Lephart, S.M. (2002). The sensorimotor system, part 1: the physiological basis of functional joint stability. Journal of Athletic Training, 37(1),71-79.
  12. Sherrington CS. On the proprio-ceptive system, especially in its reflex aspect. Brain. 1907;29:467–482.
  13. Hung, Y. J. (2015). Neuromuscular control and rehabilitation of the unstable ankle. World Journal of Orthopedics, 6(5), page 434.
  14. Gilman, S., Joint position sense and vibration sense: anatomical organisation and assessment.Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 2002. 73(5): p. 473-7.
  15. Shakoor, N., A. Agrawal, and J.A. Block, Reduced lower extremity vibratory perception in osteoarthritis of the knee.Arthritis and rheumatism, 2008. 59(1): p. 117-21.


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