Klinisches Reasoning in der Untersuchung der Schulter

Einleitung(edit | edit source)

Die Untersuchung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes ist ein wesentlicher Bestandteil jeder Befunderhebung am Schultergelenk.^{(1) (2)} Das aktive Bewegungsausmaß kann eine funktionelle Einschränkung aufzeigen, lässt jedoch keine Rückschlüsse auf deren Ursache zu. So kann beispielsweise die Bewegung bei einem Patient, der keine volle Flexion der Schulter erreichen kann, durch eine unzureichende motorische Kontrolle, mangelnde Kraft oder mechanische Einschränkungen innerhalb der Gelenkkapsel selbst oder der umgebenden Muskulatur eingeschränkt sein. Die Untersuchung des passiven Bewegungsausmaßes hilft dem Kliniker, diese Möglichkeiten weiter voneinander abzugrenzen. Zusammengenommen geben diese Befunde Aufschluss darüber, ob der nachfolgende Behandlungsplan auf die neuromuskuläre Kontrolle, die Beweglichkeit der Weichteile, die Arthrokinematik des Gelenks oder eine Kombination dieser Aspekte abzielen sollte.

Die Untersuchung des passiven Bewegungsausmaßes sollte auf jedes aktive Screening folgen, unabhängig von den Befunden.⁽¹⁾ Patienten entwickeln häufig Kompensationsstrategien wie z.B. die Elevation des Schultergürtels, eine Rumpfneigung oder einen Shift nach kontralateral, um glenohumerale Einschränkungen zu kaschieren.⁽³⁾ Umgekehrt können Einschränkungen im aktiven Bewegungsausmaß vollständig verschwinden, wenn die Extremität entlastet wird und der Kliniker das Gelenk passiv bewegt. Keines dieser Szenarien lässt sich ohne die Untersuchung des passiven Bewegungsausmaßes vollständig nachvollziehen.

Der Zusammenhang zwischen aktiver Bewegung und passiver Einschränkung (edit | edit source)

Ein Kernprinzip der Beweglichkeitsprüfung besteht darin, dass die Muskeln, die eine bestimmte Bewegungsrichtung ausführen, häufig dieselben Strukturen sind, die die passive Bewegung in die entgegengesetzte Richtung begrenzen. Durch das Verständnis dieses Prinzips kann der Kliniker bereits vor Beginn der objektiven Untersuchung eine Arbeitshypothese aufstellen.⁽⁴⁾

Wenn beispielsweise bei einem Patienten die passive Schulterflexion fehlt, sollte der Kliniker die Muskeln überprüfen, die die Funktion der Extension ausführen: den M. latissimus dorsi, den M. teres major, die Pars spinalis (posteriore Fasern) des M. deltoideus und den langen Kopf des M. triceps brachii. Ist die passive Innenrotation eingeschränkt, sollten die Außenrotatoren, d.h., der M. infraspinatus, M. teres minor und, in geringerem Maße, die Pars spinalis des M. deltoideus untersucht werden.⁽⁵⁾

Dieser Ansatz fördert ein schnelles anatomisches Denken: das Durchdenken einer Bewegung, das Identifizieren der Strukturen, die sie ausführen, und das Erkennen der gegenüberliegenden Strukturen, die die passive Bewegung einschränken könnten.⁽⁴⁾

Kapsuläre Restriktion (edit | edit source)

Die Kapsel des Glenohumeralgelenks ist eine häufige Ursache für Einschränkungen der passiven Beweglichkeit. Verschiedene Anteile der Kapsel kommen in unterschiedlichen Bewegungsebenen unter Spannung;⁽⁶⁾ die Identifizierung des betroffenen Anteils dient als Orientierungshilfe für die manuelle Therapie.

Flexion und Abduktion werden am häufigsten durch die inferiore Kapsel (und in einigen Fällen durch die posteroinferiore Kapsel) eingeschränkt.⁽⁷⁾ Ein klinisches Anzeichen für eine Einschränkung der inferioren Kapsel ist das Anheben des Schultergürtels (Elevation der Scapula) während der aktiven Flexion, womit der Patient das eingeschränkte Gleiten nach inferior des Humeruskopfes kompensiert.⁽⁴⁾

Die Innenrotation wird am häufigsten durch die posteriore Kapsel eingeschränkt, wobei die spezifische Stelle der Restriktion je nach Abduktionswinkel variiert.⁽⁸⁾ Beim Test in 90 Grad Abduktion wird eine eingeschränkte passive Innenrotation höchstwahrscheinlich durch eine Einschränkung der posteroinferioren Kapsel verursacht. In etwa 60 Grad Abduktion ist die posteriore Kapsel die wahrscheinlichere Ursache für die Einschränkung.⁽⁴⁾⁽⁹⁾

Die anteriore Kapsel stellt die primäre kapsuläre Begrenzung für die Außenrotation dar. Eine Restriktion der posterioren Kapsel kann jedoch die Außenrotation indirekt einschränken, indem sie das für die Außenrotation erforderliche Gleiten des Humeruskopfes nach posterior verhindert.⁽⁴⁾ Wenn ein Patient während der Außenrotation ein „Einklemmen“ oder andere Anzeichen eines Impingements berichtet, sollten Kliniker häufig zuerst die Wiederherstellung der Beweglichkeit der Innenrotation priorisieren. Kliniker sollten diesen Befund durch zusätzliche Tests bestätigen, da er mit einer stark innenrotierten Scapula zusammenhängen könnte.

Einfluss demografischer Faktoren (edit | edit source)

Das Alter des Patienten und die chirurgische Vorgeschichte beeinflussen die wahrscheinliche Ursache der Bewegungseinschränkung.⁽¹⁰⁾ Bei jüngeren Patienten ohne vorangegangene Schulteroperation ist eine verspannte bzw. verkürzte Muskulatur die wahrscheinlichere Ursache für die Bewegungseinschränkung. Die Wahrscheinlichkeit einer Kapselbeteiligung steigt bei Patienten ab 50 Jahren oder bei Patienten, deren Operation bereits mehrere Monate zurückliegt, signifikant an.⁽¹¹⁾

Prinzipien der Untersuchungstechnik am Glenohumeralgelenk (edit | edit source)

Prüfung des aktiven Bewegungsausmaßes (edit | edit source)

Das aktive Bewegungsausmaß bietet einen wertvollen Ausgangspunkt für die Untersuchung, da es Aufschluss über die Bewegungsqualität, Kompensationsstrategien sowie die Bewegungsbereitschaft und -fähigkeit des Patienten gibt. Aussagekräftige Muster wie das Anheben des Schultergürtels, die Neigung des Rumpfes oder ein veränderter skapulohumeraler Rhythmus können in das anschließende klinische Reasoning einfließen.⁽⁴⁾

Prüfung des passiven Bewegungsausmaßes (edit | edit source)

Eine genaue Messung des passiven Bewegungsausmaßes hängt von der Fähigkeit des Klinikers ab, die Scapula zu kontrollieren und zu stabilisieren.⁽¹²⁾

Flexion
(edit | edit source)

Zur Prüfung der passiven Schulterflexion liegt der Patient in Rückenlage. Der Untersucher bewegt den Arm passiv durch die Sagittalebene bis zum Bewegungsende. Der Untersucher notiert das Bewegungsausmaß und die Qualität des Endgefühls.

Innenrotation (edit | edit source)

Der Patient liegt in Rückenlage, sein Oberarm ruht auf dem Oberschenkel des Untersuchers. Der Untersucher palpiert mit der kranialen Hand den Processus coracoideus und das Akromion und führt den Arm in die Innenrotation. Die Innenrotation sollte an der Stelle gemessen werden, an der sich diese Landmarken zu bewegen beginnen, was darauf hinweist, dass die glenohumerale Bewegung aufgebraucht ist und die Scapula sich zu bewegen beginnt. Es sollte darauf geachtet werden, dass sich der Schulterkomplex nicht von der Unterlage abhebt, da dies zu einer falschen Einschätzung des Bewegungsausmaßes führen kann.^(4)(13)

Außenrotation (edit | edit source)

Zur Messung der passiven Außenrotation liegt der Patient in Rückenlage, sein Oberarm ruht auf dem Oberschenkel des Untersuchers. Der Untersucher palpiert mit der kaudalen Hand den Processus coracoideus und das Akromion und führt den Arm in die Außenrotation. Die Außenrotation wird an der Stelle gemessen, an der sich diese Landmarken zu bewegen beginnen. Dies ist der Punkt, an dem die eigentliche glenohumerale Bewegung endet und die Kompensation durch die Scapula oder den Rumpf einsetzt.

Hinweis: Das Bewegungsausmaß der passiven Außenrotation nimmt mit zunehmendem Abduktionswinkel der Schulter zu.⁽¹⁴⁾

Horizontale Adduktion (edit | edit source)

Der Patient liegt in Rückenlage und der Untersucher bewegt den Arm des Patienten passiv quer über den Körper. Die Scapula sollte mit einer Hand an der Margo lateralis flächig fixiert werden, ohne dass die Fingerspitzen zu punktuell in das Gewebe drücken, da es sich häufig um einen druckempfindlichen Bereich handelt.⁽⁴⁾ Ohne ausreichende Fixierung der Scapula kann die passive horizontale Adduktion normal erscheinen und eine tatsächliche Einschränkung im Glenohumeralgelenk kaschieren. Einschränkungen in dieser Ebene stehen höchstwahrscheinlich im Zusammenhang mit der posterioren Kapsel, dem M. infraspinatus, dem M. teres minor und den posterioren Fasern des M. deltoideus.⁽¹⁵⁾

Abduktion(edit | edit source)

Der Patient liegt in Rückenlage. Der Untersucher bewegt den Arm passiv in der Frontalebene in die Abduktionselevation bis zum Bewegungsende. Die volle Abduktion erfordert eine ausreichende Dehnbarkeit der inferioren Kapsel sowie eine angemessene Flexibilität des M. latissimus dorsi, des M. teres major und teils des M. pectoralis major.⁽¹⁶⁾ Zudem ist eine ausreichende glenohumerale Außenrotation erforderlich, damit das Tuberculum majus den subakromialen Raum passieren kann. Da Einschränkungen in der Außen- oder Innenrotation ebenfalls die Abduktion einschränken können,⁽¹⁷⁾ haben Patienten oft Schwierigkeiten, die volle Abduktion wiederzuerlangen, bis Einschränkungen in allen anderen Ebenen behoben wurden.⁽⁴⁾

Klinische Prioritäten (edit | edit source)

Einschränkungen der Innenrotation gehören zu den häufigsten passiven Defiziten bei Schulterdysfunktionen.^{(18) (19)} Aufgrund der wechselseitigen Abhängigkeit zwischen den Bewegungen der Schulter kann die frühzeitige Behebung von Einschränkungen der Innenrotation die Beweglichkeit in anderen Bewegungsebenen verbessern.⁽²⁰⁾

Vorsichtsmaßnahmen(edit | edit source)

Dieser Ansatz gilt nicht für Personen mit akuten Schulterverletzungen oder in der frühen postoperativen Phase. In diesen Fällen sind Schmerzen, eine Schutzspannung der Muskulatur und Entzündungen die Hauptfaktoren, die die Bewegung einschränken. Der Schwerpunkt sollte dabei auf der Entlastung und Beruhigung der Schulter und dem Wiederaufbau des Vertrauens in die Bewegung liegen.⁽⁴⁾

Ressourcen(edit | edit source)

• Überblick über die Befunderhebung der Schulter
• Untersuchung und Behandlung der Schulter bei Überkopfsportlern
• Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit

Referenzen(edit | edit source)