Klinisches Reasoning und Pathologien der Brustwirbelsäule

Originale Autorin Jess Bell basierend auf dem Kurs von Tanya Bell-Jenje
Top-BeitragendeJess Bell, Lucinda hampton, Kim Jackson , Rucha Gadgil, Olajumoke Ogunleye und Carin Hunter

Einleitung(edit | edit source)

Die Brustwirbelsäule ist ein komplexer Bereich, der in der Forschung bisher weitgehend vernachlässigt wurde.(1) Während nur 13 Prozent der Menschen jedes Jahr über spezifische Thoraxschmerzen berichten,(2) ist inzwischen anerkannt, dass der Brustkorb einen stillen Beitrag zu anderen distalen und proximalen Erkrankungen darstellen kann.(1) Darüber hinaus kann sich eine Reihe nicht mechanischer Pathologien als muskuloskelettale Thoraxschmerzen tarnen. Alle diese Erkrankungen müssen bei der Befunderhebung von Patienten mit Thoraxschmerzen berücksichtigt werden.

Muskeln des Brustkorbs ( edit | edit source )

Im Brustkorb (Thorax) gibt es 112 Muskelansätze. Diese Seite befasst sich mit einigen der Muskeln, die den Brustkorb betreffen können. Weitere Informationen zur Muskulatur der Brustwirbelsäule (BWS) finden Sie hier.

Interkostalmuskeln(edit | edit source)

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Die Mm. intercostales bilden 11 Paare. Jeder Muskel besteht aus drei Schichten, die von oberflächlich zu tief folgendermaßen gegliedert sind:(3)

  • Mm. intercostales externi
  • Mm. intercostales interni
  • Mm. intercostales intimi

Die Interkostalnerven (Nn. intercostales) stammen meist von den vorderen Ästen der Spinalnerven T1 bis T11.(3) Zusammen mit der Arteria intercostalis und der Vena intercostalis verläuft jeder dieser Nerven zwischen den mittleren und tiefen Schichten der Interkostalmuskeln. Die Interkostalnerven T7 bis T11 verlassen die Thoraxwand und treten in die Bauchwand ein, um das Bauchfell (Peritoneum) zu innervieren.(4) Sie versorgen:(4)

  • Rippen und Rippenknorpel
  • Interkostalmuskeln (alle Schichten)
  • Rippenfell (Pleura parietalis), das die Innenseite der Brusthöhle auskleidet und das Zwerchfell (Diaphragma), den Herzbeutel (Perikard) und die Aorta thoracica einschließt

Aufgrund dieser gemeinsamen Innervation können sich Erkrankungen der Brustwand oder der Brusthöhle als dermatomale Schmerzen tarnen, die von der Brustwirbelsäule auszugehen scheinen.(4) Daher ist es von entscheidender Bedeutung, einen Patienten regelmäßig auf Red Flags zu kontrollieren. Wenn ein Patient schlecht auf die Behandlung anspricht, kann dies auf eine schwerwiegendere Pathologie hinweisen und gilt als eine wichtige Red Flag.(4)(5)

M. iliocostalis(edit | edit source)

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Der M. iliocostalis ist der am weitesten lateral liegende Muskel des Rückenstreckers (M. erector spinae). Er gliedert sich in drei Teile:(6)

Der M. iliocostalis lumborum hat seinen Ursprung am Beckenkamm (Crista iliaca) und setzt an den lumbalen Querfortsätzen L1 bis L4, den Winkeln der Rippen (Anguli costae) 4 bis 12 und der thorakolumbalen Faszie an. Die Ansätze von M. iliocostalis colli und thoracis reichen bis zu den oberen 6 Rippen und den Querfortsätzen von C4.(6) Der M. iliocostalis verbindet also eine lumbopelvine Dysfunktion mit einer thorakalen Dysfunktion. Ein Hypertonus dieses Muskels kann sich potenziell auf die thorakalen Ringe auswirken.(4)

M. pectoralis major ( edit | edit source )

Der M. pectoralis major macht den größten Teil der Brustmuskeln aus. Es handelt sich um einen dicken, fächerförmigen Muskel mit folgenden Ursprüngen:(7)

Er setzt an der Crista tuberculi majoris des Oberarmknochens (Humerus) an.(7) Der M. pectoralis major besitzt auch fasziale Verbindungen zum M. latissimus dorsi.(4)(8)

Eine Überaktivität des M. pectoralis major geht mit einer verstärkten Thoraxkyphose und einer anterioren Translation des Humerus einher.(4) Horizontal stehende Claviculae sind ein klinisches Zeichen für eine Überaktivität dieses Muskels.(4) Die Dehnung des M. pectoralis major kann dazu beitragen, die übermäßige Kyphose, die vorwärts gerichtete Kopf-/Schulterhaltung und das Upper-Crossed-Syndrom zu verringern.(9)(10)

Abbildung 1. Übung zur Verringerung der Thoraxkyphose.

Die in Abbildung 1 gezeigte Übung kann zur Verbesserung der motorischen Kontrolle des Brustkorbs und des Schulterblatts (Scapula) eingesetzt werden. Es kann auch die Thoraxkyphose reduzieren, indem es die Aktivität der mittleren und unteren Fasern des M. trapezius erhöht und die Überaktivität der oberen Fasern des M. trapezius reduziert.(4)

Beachte: Es ist wichtig, die Aktivierung des unteren Trapezius bei Patienten zu verbessern, die eine verstärkte Thoraxkyphose aufweisen. Der Hinweis „nach unten und nach außen“ sollte während der Übungen gegeben werden, nicht „nach unten und nach innen“.(4)

Siehe auch Skapuläre Dyskinesie

Mm. rhomboideus major und minor ( edit | edit source )

Die Rhomboideen bestehen aus zwei Muskeln:(11)

  • M. rhomboideus major
    • Ein eher viereckiger Muskel
    • Inferior des M. rhomboideus minor
    • Entsteht an den Dornfortsätzen T1 bis T4
    • Setzt am medialen Rand des Schulterblatts (Margo medialis scapulae) unterhalb der Wurzel der Spina scapulae an(4)
  • M. rhomboideus minor
    • Ein eher zylindrischer Muskel
    • Entsteht am Ligamentum nuchae und den Wirbeln C7 und T1
    • Setzt am medialen Rand des Schulterblatts (Margo medialis scapulae) an der Wurzel der Spina scapulae an

Eine Überaktivität dieser Muskeln führt zu:(4)

  • Umkehrung der Krümmung der Brustwirbelsäule (auch als lordotische Brustwirbelsäule bezeichnet) mit erhöhten Druckkräften auf die Facetten
  • Abwärtsrotation des Schulterblatts, mit erhöhter Belastung der Halswirbelsäule
  • Durale Reizung

M. serratus anterior ( edit | edit source )

Abbildung 2. Aktivierung des M. serratus anterior („Umarmung der Tante“).

Der M. serratus anterior ist ein fächerförmiger Muskel. Er liegt tief im Bereich des Schulterblatts und der Brustmuskeln:(12)

  • Er entspringt an den superolateralen Flächen der oberen 8 oder 9 Rippen
  • Er verläuft nach hinten und setzt entlang des Angulus superior, der Margo medialis und des Angulus inferior der Scapula an

Dieser Muskel ist ein starker Protraktor (Abduktor) der Scapula. Er ist auch an der Aufwärtsrotation (die eine Überkopfarbeit ermöglicht), dem posterioren Tilt und der Außenrotation der Scapula beteiligt. Er hält das Schulterblatt flach gegen den Brustkorb und kann eine Kyphose der Brustwirbelsäule bewirken.(4)(12)

Übungen wie die in Abbildung 2 gezeigte sind nützlich bei:(4)

  • Umkehrung der Krümmung der Brustwirbelsäule (siehe oben)
  • Möglicher Duralschmerz
  • Aktivieren der verschiedenen Anteile des M. serratus anterior

M. obliquus externus vs. M. serratus anterior ( edit | edit source )

M. obliquus externus, M. obliquus internus und M. transversus abdominis sind die drei Muskeln der anterolateralen Bauchwand. Der M. obliquus externus ist der größte, dickste und oberflächlichste dieser Muskeln:(4)(13)

  • Er setzt an den unteren 6 oder 7 Rippen an (und kann daher die Aktivität des Zwerchfells beeinflussen)(4)
  • Er verläuft schräg von superior-lateral nach inferior-medial
  • Er setzt am Beckenkamm an

Der M. obliquus externus und der M. serratus anterior verzahnen sich von der 5. bis zur 9. Rippe(4) Die antagonistische Wirkung dieser Muskeln (z. B. beim Rudern oder Husten) erzeugt eine Stressreaktion, die wesentlich zu Stressfrakturen beiträgt.(14)

Das Zwerchfell ( edit | edit source )

Das Zwerchfell (Diaphragma) ist ein kuppelförmiger Atemmuskel, der durch den Nervus phrenicus (C3-5) innerviert wird. Die 3 Anteile des Zwerchfells haben folgende Ursprünge:(15)

  • Pars sternalis: Hinterseite des Processus xiphoideus sterni
  • Pars costalis: Innen lateral an den unteren 6 Rippenknorpel des Brustkorbs, wo die Fasern sich mit denen des M. transversus abdominis verzahnen(16)
  • Pars lumbalis: Lendenwirbel L1 bis L3, 12. Rippe und lumbokostale Bögen

Alle Teile laufen in einer zentralen Sehne zusammen, die den Scheitel der Kuppel bildet. Das periphere Segment ist mit der Brustwand und der Bauchhöhle verbunden.(15)

Das Zwerchfell verbindet sich über Faszien mit folgenden Strukturen:(4)

Das Zwerchfell und die Interkostalmuskeln sind die einzigen Muskeln, die während der ruhigen Inspiration aktiv sind.(17) Beim ruhigen Ausatmen entspannen sich Zwerchfell, Brustkorb und Brustwand und kehren in ihre ursprüngliche Position zurück, wodurch die Luft aus der Lunge ausgestoßen wird.(15)

Das Zwerchfell ist daher für die normale Atmungsphysiologie unerlässlich. Es wirkt sich auch auf viele andere Systeme aus, darunter das Nervensystem, das Muskel- und Haltungssystem sowie das Lymphsystem.(4)(17)

Die Wirkung des diaphragmatischen Bracings auf die Brustwirbelsäule ( edit | edit source )

Ein „Bracing“ des Zwerchfells (d.h., die Aufrechterhaltung einer manschettenartigen Anspannung mit daraus resultierender erhöhten Steifigkeit des Muskels) in Situationen mit geringer Belastung kann bei folgenden Zuständen und Erkrankungen beobachtet werden:(4)

Abbildung 3. 90/90 Brücke mit Ball und Ballon.

Bei Patienten, die die Strategie des Bracings nutzen, können Rücken-, Brust-, Nacken- und Rippenschmerzen auftreten. Das Bracing fixiert die Brustwand und schränkt die Beweglichkeit des Brustkorbs ein. Es kann zu Folgendem führen:(4)

  • Hypokapnie (d. h. Abnahme des Kohlendioxidgehalts)
  • Erhöhte Atemfrequenz
  • Apikale Atmung
  • Unregelmäßige Atemfrequenz

Normalerweise drehen sich die Rippen 1 bis 7 bei voller Inspiration nach posterior und bei voller Ausatmung nach anterior.(19)(20) Es ist wichtig, den Patienten eine korrekte Atmung beizubringen, da eine optimale Atemmechanik eine synchrone Bewegung der Rippen fördert.

Die 90/90-Brücke mit Ball und Ballon (siehe Abbildung 3) wurde entwickelt, um Funktion und Atmung zu verbessern, die Körperhaltung und -stabilität zu verbessern und Schmerzen zu reduzieren.(21)

Pathologien(edit | edit source)

„Spinale Maskierer“ ( edit | edit source )

In einigen Fällen können Thoraxschmerzen nicht mechanisch bedingt sein. Viszerale oder systemische Erkrankungen, die sich als Schmerzen im Brustbereich äußern, werden als „Spinale Maskierer“ (engl.: spinal masqueraders) bezeichnet, da sie den eigentlichen Ursprung des Schmerzes maskieren bzw. sich als andere Schmerzen tarnen. Beispiele für thorakale „spinale Maskierer“ sind:(4)

Thoracic-Outlet-Syndrom ( edit | edit source )

Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) ist eine Gruppe von Erkrankungen, die eine Kompression der Nerven, Arterien oder Venen an der oberen Thoraxapertur verursachen. TOS tritt typischerweise an drei Stellen auf:(4)

  • Skalenuslücken
  • Kostoklavikularraum
  • Retropektoraler Raum

Eine posturale / thorakale Kyphose, enge BH-Träger, ein überaktiver M. subclavius und das Vorhandensein einer zervikalen Rippe können den Raum zwischen 1. Rippe und Schlüsselbein (Kostoklavicularraum) einengen und neurovaskuläre Symptome verursachen.(4) Die bei TOS in der Regel betroffenen Strukturen sind:(22)

  • Arteria und Vena subclavia
  • Arteria und Vena axillaris
  • Plexus brachialis

Es gibt drei Arten von TOS:(22)(23)

  1. Neurogen (z. B. Plexus brachialis)
    • Häufigster Typ (etwa 95 Prozent der Fälle)(24))
    • Zu den Symptomen gehören:
      • Schmerzen
      • Schwäche
      • Schweregefühl im Arm
      • Parästhesien
    • Neurogene Symptome verschlimmern sich tendenziell bei Überkopfaktivitäten oder wenn der Arm des Patienten an der Seite herunterhängt
  2. Venös (z. B. Vena subclavia) – auch bekannt als Paget-von-Schroetter-Syndrom(24)
    • Zu den Symptomen gehören:
      • Schwellung
      • Schmerzen
      • Bläuliche Verfärbung
  3. Arteriell (z. B. Arteria subclavia)
    • Seltentster Typ
    • Zu den Symptomen gehören:
      • Schmerzen
      • Kälte
      • Blässe im Arm

Das TOS wird von Klinikern oft übersehen – die durchschnittliche Zeit bis zur Diagnose beträgt 60 Monate. Das TOS kann unter anderem mit einem Karpaltunnelsyndrom, der Kompression der zervikalen Nervenwurzeln, psychosozialen Problemen, komplexem regionalen Schmerzsyndrom, Fibromyalgie oder MS verwechselt werden.(4)

Die Diagnose eines TOS kann mit Hilfe der folgenden Tests und Untersuchungen geschehen:(25)

  • Adson-Test
  • Stresstest mit Elevation der Arme (Roos-Manöver)
    • Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung sowohl des Adson- als auch des Roos-Tests zu einer höheren Spezifität führt als die Verwendung eines einzigen Tests(24)
  • Upper Limb Tension Test (ULTT)
  • Nervenleitfähigkeitsstudie (oft negativ)
  • MRT in Elevation des Arms
  • Doppler-/Duplex-Ultraschall
  • Ein Skalenusblock kann als diagnostisches Mittel eingesetzt werden(23)
  • Im Rahmen einer Quantitativen Sensorischen Testung zeigt der Test des Temperaturempfindens mittels kalter und warmer Reize eine gute Zuverlässigkeit im Bezug auf eine Degeneration der kleinen Nervenfasern(26)

Stressfraktur der Rippen ( edit | edit source )

Stressfrakturen der Rippen sind typischerweise mit Sportarten verbunden, die Folgendes beinhalten:(4)

  • Hohe Belastungsspitzen (z. B. Gewichtheben)
  • Hohe Belastungswiederholungen (z. B. Golf, Rudern, Werfen, Übertraining)

Sie treten in der Regel dann auf, wenn die antagonistischen Aktionen des M. serratus anterior und des M. obliquus externus Zugkräfte und folglich eine Stressreaktion erzeugen (siehe oben).(14)

Rudern:

  • Die Häufigkeit von Rippenstressfrakturen bei Ruderern liegt zwischen 6 und 12 Prozent:(27)
    • Sie betreffen am häufigsten die 5. bis 9. Rippe
    • Typischerweise anterolateral, können aber auch posterolateral sein(14)

Golf:(28)

  • Stressfrakturen treten am häufigsten auf der Führungsseite (d. h. der nicht dominanten Seite) auf und betreffen die posterolateralen Rippen
  • Die 4. und 6. Rippe sind am häufigsten betroffen

Rippenstressfrakturen werden anhand der Anamnese und der Knochenszintigrafie, CT oder MRT diagnostiziert.(4) Die Patienten müssen in der Regel 3 bis 9 Wochen mit dem Sport aussetzen.(4)(29)(30) Die Patienten zeigen meistens folgende Zeichen und Symptome:(29)

  • Anamnestisch schleichender Beginn (Überlastung) mit plötzlichem Anstieg der Schmerzen
  • Schmerzen beim tiefen Atmen, Husten, Niesen, Drehen im Bett
  • Unfähigkeit, auf der betroffenen Seite zu schlafen
  • Starke, spezifische, palpable Schmerzen bei der Untersuchung
  • Positiver Springing-Test der Rippen
  • Veränderte Atemmechanik
  • Schmerzen beim Liegestütz und beim Test des M. serratus anterior gegen Widerstand
  • Schmerzen beim Sit-up, auch bei der schrägen Durchführung

Manubriosternale Gelenkschmerzen ( edit | edit source )

Schmerzen im Manubriosternalgelenk treten häufig als Folge einer Beschleunigungs-/Verzögerungsverletzung auf(31) (z. B. beim Werfen, Aufschlagen). Eine Sklerose dieses Gelenks ist auch bei verschiedenen Arten von Arthritis zu beobachten, darunter:(4)

Costochondritis(edit | edit source)

Die Costochondritis ist eine Entzündung der costochondralen oder chondrosternalen Gelenke. Sie tritt häufiger bei Erwachsenen über 40 Jahren auf. Bei 90 Prozent der Patienten ist mehr als eine Rippe betroffen. Die am häufigsten betroffenen Rippen sind die 2. bis 5. Rippe.(32)

  • Leichte bis starke lokalisierte Schmerzen, die jedoch in die Schulter, den Nacken und die Arme ausstrahlen können(4)
  • Es ist wichtig, eine seronegative Arthritis, Lungenentzündung, kardiovaskuläre und bösartige Erkrankungen auszuschließen(4)
  • Wird mit NSARs behandelt und es kann Wochen oder Monate dauern, bis die Beschwerden abklingen(32)

Die Costochondritis kann mit dem Tietze-Syndrom verwechselt werden, das jedoch durch die Schwellung eines einzelnen Rippenknorpels gekennzeichnet ist. Meistens betrifft es die 2. oder 3. Rippe, und die Krankheit tritt häufiger bei jüngeren Patienten auf.(32)

Zervikaler Facettenschmerz ( edit | edit source )

Es ist bekannt, dass sowohl die Bandscheiben der Halswirbelsäule (HWS) als auch die zervikalen Facettengelenke Schmerzen im oberen Brustkorb verursachen können.(4)

Pathologie der thorakalen Bandscheiben ( edit | edit source )

Pathologien der thorakalen Bandscheiben sind selten und die Betroffenen sind oft asymptomatisch. Einer der Gründe, warum sie so selten ist, liegt in der Dicke der Bandscheiben der Brustwirbelsäule – sie sind dünner als in anderen Regionen. Das Verhältnis zwischen der Bandscheibe und dem Wirbelkörper beträgt 1:5 (gegenüber 2:5 an der Halswirbelsäule und 1:3 an der Lendenwirbelsäule).(4)

Abbildung 4. Spinale Dermatome.

In 75 Prozent der Fälle betrifft die thorakale Bandscheibenpathologie T8 oder kaudal davon, wobei die allermeisten Fälle in den Segmenten T11 und T12 auftreten.(33) Prolapse mit schwerer Myelopathie kommen jedoch nur in 1 Prozent der Fälle in der Brustwirbelsäule vor.(4)

Es gibt zwei Arten von Bandscheibenpathologien:(4)

  • Zentrale Thoraxschmerzen (myelopathisch):
    • Lähmung der Beine und Rückenmarkskompression
    • Beeinträchtigung der Blase und des Darms
  • Unilateraler dermatomaler Schmerz (radikulär)
    • Kompression der Nervenwurzel(4)
    • Der Schmerz folgt dem interkostalen dermatomalen Verlauf (siehe Abbildung 4)

Zusammenfassung(edit | edit source)

  • Es ist vorteilhaft, eine physiologische Krümmung der Brustwirbelsäule wiederherzustellen
  • Der M. serratus anterior ist der Schlüssel zur Wiederherstellung einer optimalen Thoraxkyphose aus einer dysfunktionalen, umgekehrten Stellung der thorakalen Krümmung
  • Das Erlernen der richtigen Atmung ist wichtig, da eine gute Atemmechanik eine synchrone Bewegung der Rippen auslöst
  • Da es viele „Spinale Maskierer“ gibt, sollten Red Flags regelmäßig überprüft werden:
    • Eine wichtige Red Flag ist ein mangelndes Ansprechen auf die Behandlung

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