Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Tarina Van Der Stockt
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Vidya Acharya
Jeder Kliniker nutzt Denkprozesse, die klinische Rohdaten in sinnvolle Handlungen umwandeln. Dies geschieht oft unbewusst, doch diese Prozesse bestimmen die Qualität klinischer Entscheidungen. Das Verständnis und die bewusste Anwendung von Strategien des klinischen Reasonings können die Ergebnisse sowohl für den Kliniker als auch für den Patienten verbessern. Auf dieser Seite werden vier verschiedene Denk- und Entscheidungsstrategien erläutert, die die klinische Entscheidungsfindung stärken können.
Das klinische Reasoning (oder Clinical Reasoning), das die Grundlage der klinischen Entscheidungsfindung bildet, ist ein Teilbereich des kritischen Denkens, der speziell auf die Patientenversorgung angewendet wird. Es lässt sich definieren als „ein komplexer kognitiver Prozess, der formale und informelle Denkstrategien nutzt, um Patienteninformationen zu sammeln und zu analysieren, die Bedeutung dieser Informationen zu bewerten und alternative Handlungen abzuwägen.“(1)
Jede Strategie des klinischen Reasoning erfüllt eine eigene Funktion. Prädiktives Reasoning befasst sich mit Wahrscheinlichkeit und Verlauf. Kollaboratives Reasoning konzentriert sich auf Werte und Bedeutung. Wissenschaftliches Reasoning stützt sich auf Evidenz und Messungen. Intuitives Reasoning basiert auf der Mustererkennung. Kompetente Kliniker verstehen jede dieser Strategien und wissen, wann und wie sie zwischen ihnen wechseln müssen.
Die Strategien des klinischen Reasonings sind keine voneinander getrennten, aufeinanderfolgenden Schritte. Vorhersagen („prädiktiv“), Zusammenarbeit („kollaborativ“), die Anwendung von Evidenz („wissenschaftlich) und das Vertrauen in die Intuition („intuitiv“) sind miteinander verwobene Komponenten des klinischen Reasonings, wobei jeder Teil zur gesamten Behandlungsplanung beiträgt.
Wenn ein Kliniker einen Patienten trifft, verarbeitet sein Gehirn gleichzeitig mehrere Informationsströme. Er vergleicht das Krankheitsbild des Patienten mit zuvor beobachteten Mustern, während er bewusst strukturierte Daten erfasst. Er hört sich die Anliegen des Patienten an und greift dabei gedanklich auf relevante Forschungsergebnisse zurück. Er formuliert Hypothesen und baut gleichzeitig eine vertrauensvolle Beziehung auf. Dieser Prozess spiegelt das wahre Wesen des integrierten klinischen Reasonings wider.
Berufsanfänger haben oft Schwierigkeiten zu erkennen, wann welche Strategie des klinischen Reasonings anzuwenden ist.(2) Beispielsweise könnte ein Patient mit mehreren Begleiterkrankungen fragen: „Werde ich wieder gesund?“ Um diese Frage zu beantworten, muss der Kliniker mindestens drei Ansätze gleichzeitig anwenden: (1) prädiktives Reasoning zur Analyse prognostischer Indikatoren,(3) (2) kollaboratives Reasoning, um zu ergründen, was „besser“ für diese bestimmte Person bedeutet,(4) und (3) wissenschaftliches Reasoning, um die Antwort in realistische Zeitrahmen und messbare Ergebnisse einzuordnen. Letztendlich sollten alle drei Reasoning-Ansätze zu einer Antwort führen, die ehrlich, realistisch und hilfreich ist.
Strategien des klinischen Reasonings kommen bei jeder Patientenbegegnung zum Einsatz, auch wenn unterschiedliche Strategien zu unterschiedlichen Zeitpunkten stärker im Vordergrund stehen können.
Kollaboratives Reasoning ist „die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patient und Therapeut (und anderen) und eine therapeutische Allianz bei der Interpretation von Untersuchungsbefunden, der Festlegung von Zielen und Prioritäten sowie der Umsetzung und dem Verlauf der Behandlung.“(5)
Kollaboratives Reasoning steht oft in den ersten Minuten einer klinischen Begegnung im Mittelpunkt, während der Kliniker eine Vertrauensbasis aufbaut, die Probleme des Patienten versteht und ermittelt, was für diesen am wichtigsten ist. Während dieses gesamten Prozesses sammelt der Kliniker wesentliche Daten, die für nachfolgende Entscheidungen maßgeblich sind.
Prädiktives Reasoning ist das „Reasoning, das bei der Beurteilung der Auswirkungen spezifischer Interventionen und der Gesamtprognose zum Einsatz kommt.“(5)
Während der Befunderhebung beginnt sich das prädiktive Reasoning oft mit dem kollaborativen Reasoning zu vermischen, um Messwerte im spezifischen Kontext des Patienten zu interpretieren. Zum Beispiel: Ein Marathonläufer in den Vierzigern und ein älterer Erwachsener erholen sich beide von einer Knieoperation. Sie sehen sich jedoch grundlegend unterschiedlichen Genesungsverläufen gegenüber – nicht weil sich die Operation unterscheidet, sondern weil sich ihre Ziele, funktionellen Anforderungen und Lebenskontexte unterscheiden.
Wissenschaftliches Reasoning ist das „Reasoning, das der Auswahl, Umsetzung und Progression von Behandlungsverfahren zugrunde liegt.“(5)
Forschungsergebnisse geben die Grenzen dessen vor, was bei der Behandlungsplanung realistisch ist, während kollaboratives Reasoning sicherstellt, dass diese evidenzbasierten Ziele mit den Prioritäten des Patienten in Einklang stehen. Das Ziel besteht nicht einfach darin, die in veröffentlichten Studien berichtete durchschnittliche Verbesserung zu erreichen, sondern Veränderungen zu ermöglichen, die eine für diesen Patienten bedeutsame Funktion wiederherstellen.
Intuitives Reasoning überwacht während des gesamten klinischen Kontakts auf Unstimmigkeiten, unerwartete Muster oder Warnzeichen, die sofortige Aufmerksamkeit erfordern. Die Entwicklung eines verlässlichen intuitiven Reasonings erfordert umfangreiche klinische Erfahrung und den Umgang mit vielfältigen Krankheitsbildern. Unerfahrene Kliniker stützen sich stärker auf systematische Ansätze. Mit zunehmender Fachkompetenz wird das intuitive Reasoning ausgefeilter, darf jedoch in nicht akuten Situationen die systematische Analyse niemals vollständig ersetzen. Der Schlüssel liegt darin, zu erkennen, wann intuitives Reasoning andere Strategien angemessen ablöst und wann es eine systematische Bewertung eher anregen als ersetzen sollte.(6)
Kliniker sollten ihre Fähigkeit, ihr klinisches Reasoning anhand der Realität zu überprüfen, kontinuierlich weiterentwickeln. Die Reflexion über das Geschehen erfordert einen strukturierten Vergleich zwischen Prognose und Ergebnis sowie zwischen geplantem und tatsächlichem Verlauf. Durch die Auseinandersetzung mit diesen Abweichungen können Kliniker Schwachstellen in ihrem Denkprozess erkennen und beheben. Das folgende klinische Szenario veranschaulicht dieses Konzept.
Ein Physiotherapeut untersucht einen 52-jährigen Patienten, bei dem vor sechs Wochen eine Rotatorenmanschettenrekonstruktion durchgeführt wurde. Auf der Grundlage der Operationsberichte, des Zeitplans und der Erstuntersuchung prognostiziert der Kliniker, dass der Patient bis zur 8. Woche eine passive Flexion der Schulter von 90 Grad erreichen wird, wobei bei sanften Bewegungsübungen nur minimale Schmerzen auftreten sollten.
Die Prognose: (1) fortschreitende Verbesserung des passiven Bewegungsausmaßes, (2) abnehmende Schmerzen bei den verordneten Übungen, (3) Rückkehr des Patienten zu leichten funktionellen Aktivitäten bis zur 10. Woche.
Die Realität: In Woche 8 hat der Patient lediglich eine passive Flexion von 70 Grad erreicht, berichtet von verstärkten Schmerzen während der Übungen (6/10 statt der prognostizierten 3/10) und zeigt Anzeichen von Schutzspannung und Vermeidungsverhalten.
Strukturierter Reflexionsprozess: Der Kliniker vergleicht seine Prognose mit dem tatsächlichen Ergebnis und fragt: „Warum hat dieser Patient keine Fortschritte wie erwartet gemacht?“ Durch strukturierte Reflexion erkennt er einen Fehler in seinem ursprünglichen Reasoning– er hatte sich stark auf den Zeitrahmen der Gewebeheilung und die Biomechanik konzentriert, jedoch die Angst des Patienten vor einer erneuten Verletzung unterschätzt. Der Patient ist bei den Hausaufgaben zögerlich gewesen und hatte aufgrund seiner Angst eine erhöhte Muskelspannung entwickelt.
Korrektur des Reasonings: Der Kliniker erkennt, dass er biologische Faktoren zu stark und psychosoziale Faktoren zu wenig gewichtet hatte. Er passt sein klinisches Reasoning an und integriert künftig ein systematisches Screening auf schmerzbezogene Ängste und Vertrauen des Patienten in seine zukünftigen Befunderhebungen. Der Behandlungsplan wird dahingehend geändert, dass er mehr Edukation über sichere Bewegungsabläufe, Graded Exposure für angstbehaftete Bewegungen sowie Strategien zum Aufbau der Selbstwirksamkeit umfasst.
Dieses Beispiel verdeutlicht, wie eine unvollständige biopsychosoziale Befunderhebung zu einer Diskrepanz zwischen klinischem Reasoning und Realität führte. Durch die Beseitigung dieser Diskrepanz konnte der Kliniker seinen Ansatz für diesen Patienten und zukünftige Fälle verfeinern.
Mehrere Faktoren können das klinische Reasoning erschweren, darunter:
Angesichts von Unsicherheit suchen viele Kliniker nach weiteren Informationen, ordnen zusätzliche Untersuchungen an oder verschieben Entscheidungen.(7) Auch wenn diese Maßnahmen manchmal angemessen sind, können sie doch auch eine mangelnde Bereitschaft widerspiegeln, zu akzeptieren, dass klinische Entscheidungen auch auf der Grundlage unvollständiger Informationen getroffen werden können. Kliniker benötigen kein perfektes Wissen, sondern lediglich ausreichende Informationen, um verantwortungsbewusst handeln zu können.(7)
Kliniker müssen Forschungsergebnisse effektiv in ihre Praxis integrieren, doch dieser Prozess wird durch die Natur der Evidenz selbst erschwert. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind die beste Methode zur Bewertung einer Therapie, doch die Evidenz aus RCTs kann unvollständig, widersprüchlich, nicht vorhanden oder von schlechter Qualität sein.(8) Darüber hinaus liefert die Forschung Wahrscheinlichkeiten auf Populationsebene und keine individuellen Gewissheiten – Patienten entsprechen möglicherweise nicht den Gruppentrends, und ihre Reaktionen auf eine Intervention können auf unvorhersehbare Weise variieren.(9) Ein kompetentes klinisches Reasoning muss sich daher auf Erfahrungswerte stützen, wenn die Forschungslage begrenzt ist. Um eine ganzheitliche, patientenzentrierte und evidenzbasierte Praxis zu erreichen, benötigen Kliniker ein fundiertes Verständnis von Gesundheit, Schmerz und Behinderung, kombiniert mit kritischem und reflektierendem Denken sowie effektiven therapeutischen Fertigkeiten.(10)
„Bewusstsein, kritische Auseinandersetzung und Übung in allen Bereichen des klinischen Reasonings sind wichtig für die Entwicklung von Kompetenz in der klinischen Praxis.“(11)
„Die Beherrschung des klinischen Reasonings erfordert langwierige und bewusste Anstrengungen.“(12)
Um Kompetenz im klinischen Reasoning zu entwickeln, müssen Kliniker ihre eigene Leistung systematisch analysieren(13)(14)
Berücksichtigen Sie bei der strukturierten Reflexion die folgenden Strategien:(15)
Klinisches Reasoning ist keine statische Fertigkeit, die einmal erlernt und dann einheitlich angewendet wird. Es entwickelt sich im Laufe der gesamten beruflichen Laufbahn eines Klinikers weiter. Berufsanfänger verlassen sich möglicherweise stärker auf die explizite, bewusste Anwendung von Reasoning-Strategien. Mit zunehmender Erfahrung verläuft vieles davon automatisch. Die Grundlagen bleiben jedoch dieselben: die systematische Integration von Vorhersage, Zusammenarbeit, Evidenz und Intuition, um jeden Patienten zu seinem optimalen Ergebnis zu führen.
Das prädiktive Reasoning hilft Klinikern, wahrscheinliche Verläufe und potenzielle Komplikationen zu erkennen. Das kollaborative Reasoning stellt sicher, dass Patienten Unsicherheiten verstehen und an der Entscheidungsfindung beteiligt werden. Das wissenschaftliche Reasoning setzt Grenzen zwischen dem, was möglich ist, und dem, was Wunschdenken ist. Das intuitive Reasoning macht Kliniker darauf aufmerksam, wenn etwas nicht dem erwarteten Muster entspricht, und veranlasst sie zu einer eingehenderen Untersuchung oder einer dringenden Überweisung.
Das Ziel besteht darin, eine immer ausgefeiltere Fähigkeit zu entwickeln, zu erkennen, was der jeweilige Moment erfordert, und die Strategie anzuwenden, die dem Patienten am besten dient.