Mobilisationstechniken für die Schulter und Eigenbehandlung

Einleitung(edit | edit source)

Mobilisationstechniken des Glenohumeralgelenks kommen sowohl bei der Untersuchung als auch bei der Behandlung zum Einsatz. Sie dienen der Beurteilung der Zusatzbewegungen (akzessorischen Bewegungen) des Glenohumeralgelenks – das Rollen und Gleiten des Humeruskopfes auf dem Glenoid –, die für ein normales, freies Bewegungsausmaß erforderlich sind. Sie sind zudem wirksam bei der Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit und beim Schmerzmanagement bei einer Vielzahl von Schultererkrankungen, darunter Frozen Shoulder, subakromiales Schmerzsyndrom, Tendinopathie der Rotatorenmanschette sowie bei der postoperativen und posttraumatischen Rehabilitation.

Mobilisationsgrade (edit|edit source)

Gelenkmobilisationsen am Glenohumeralgelenk umfassen die Traktion sowie das Gleiten nach anterior, posterior und inferior. Sie werden eingesetzt, um den Widerstand gegen die Bewegung zu verringern und das Bewegungsausmaß zu vergrößern.⁽¹⁾

Spezifische Wirkungen der Mobilisation: Jede Mobilisationsrichtung hat spezifische Auswirkungen auf das Bewegungsausmaß. Ein Gleiten nach anterior fördert die Außenrotation, ein Gleiten nach posterior hingegen die Innenrotation. Ein Gleiten nach inferior erhöht die Abduktion, und eine longitudinale Traktion wirkt einer allgemeinen Hypomobilität des Gelenks entgegen.

Grade und Anwendung: Mobilisationen der Grade 1 und 2 sind am wirksamsten für das Schmerzmanagement durch Neuromodulation; sie stimulieren die Gelenkmechanorezeptoren, die die Schmerzübertragung auf der Ebene des Rückenmarks und des Hirnstamms hemmen. Mobilisationen der Grade 3 und 4 werden eingesetzt, um Bewegungseinschränkungen aufgrund einer verkürzten Kapsel anzugehen.

Wenn Sie sich mit den theoretischen Grundlagen und praktischen Anwendungen von Gelenkmobilisationstechniken vertraut machen möchten, lesen Sie bitte: Prinzipien der Gelenkmobilisation.

Anwendung von Mobilisationstechniken: Klinisches Reasoning und Wiederbefund (edit|edit source)

„Schnell scheitern, oft scheitern, sicher scheitern“

„Schnell scheitern“ bedeutet, regelmäßig zu überprüfen – wenn eine Technik nicht die erwartete Veränderung bewirkt, sollten Sie den Ansatz wechseln, anstatt weiterzumachen. „Oft scheitern“ bedeutet, bereit zu sein, innerhalb einer Sitzung mehrere Techniken auszuprobieren, wobei jedes Ergebnis als Grundlage für den nächsten Schritt dient und die Mustererkennung im Laufe der Zeit beschleunigt wird. „Sicher scheitern“ bedeutet, Kontraindikationen und das Wohlbefinden des Patienten stets zu respektieren; wenn ein Patient Angst hat, unter starken Schmerzen leidet, postoperative Einschränkungen aufweist oder einem Risiko ausgesetzt ist (z. B. bei Osteoporose oder einer Fraktur), sollte die Technik nicht angewendet werden.⁽²⁾

Eine effektive Mobilisation orientiert sich an einem systematischen „Test-Behandlung-Retest“-Ansatz. Ein Wiederbefund alle 30 Sekunden bis 2 Minuten stellt sicher, dass keine Zeit mit einer Technik verschwendet wird, die nicht funktioniert. Wenn eine Technik nicht den erwarteten Gewinn von 5–10° erzielt, wechseln Sie zu einem anderen Ansatz.

Die Irritierbarkeit der Beschwerden des Patienten bestimmt das Tempo des Wiederbefunds. Patienten mit hoher Irritierbarkeit – also solche, die in Ruhe Schmerzen haben und deren Symptome bereits durch minimale Aktivität ausgelöst werden und dann Stunden bis Tage andauern – erfordern einen vorsichtigeren Ansatz. Patienten mit geringer Irritierbarkeit vertragen häufige Wiederbefunde und Technikwechsel, was sie zu idealen Kandidaten für die Entwicklung der klinischen Mustererkennung macht.⁽²⁾

Patientenedukation (edit|edit source)

Manuelle Therapietechniken sind am wirksamsten, wenn sie mit Bewegung, Patientenedukation und aktivem Selbstmanagement kombiniert werden.⁽³⁾⁽⁴⁾ Eine angemessene Patientenedukation kann die Erwartungen hinsichtlich der Genesung verbessern, Reassurance vermitteln und das Wissen erweitern.⁽⁵⁾ Es ist zudem wichtig, Ängste hinsichtlich des Behandlungsprozesses nicht zu verstärken, da diese Ängste oder Bedenken zu Barrieren für die Genesung werden können.⁽⁶⁾⁽⁷⁾ Das vorrangige Ziel besteht darin, den Patienten zu helfen, ihre normalen Aktivitäten so schnell wie möglich wieder aufzunehmen; dies kann durch die Verwendung einfacher, evidenzbasierter Informationsmaterialien unterstützt werden.

Gelenkmobilisationstechniken und Progressionen am Glenohumeralgelenk (edit|edit source)

Der konvexe Humeruskopf bewegt sich auf dem konkaven Glenoid; diese Beziehung definiert die Behandlungsebene.Mobilisationen beginnen in der Regel in der Ruhestellung: 55° Abduktion, 30° horizontale Adduktion und keine Rotation.⁽⁸⁾ Palpieren Sie Tuberculum majus und Tuberculum minus, um die Ausrichtung zu überprüfen. Ähnlich wie bei Übungen können Mobilisationen je nach Reaktion des Patienten intensiviert oder abgeschwächt werden. So kann beispielsweise eine Änderung der Armposition des Patienten die Spannung eines Kapselanteils erhöhen und die Wirkung in eine Richtung verstärken. Im Folgenden werden spezifische Mobilisationen und deren Progressionsstufen beschrieben.

Traktion(edit | edit source)

Die Traktion fördert die allgemeine Beweglichkeit und kann Schmerzen lindern. Der Patient liegt in Rückenlage. Der Therapeut legt seine Hand in die Achselhöhle des Patienten, wobei der Daumen nach ventral und die Finger nach dorsal zeigen. Anschließend übt er eine anterolaterale Kraft senkrecht zum Glenoidfossa aus. Der Therapeut kann die Mobilisation halten oder Oszillationen durchführen.

Diese Technik wird im folgenden Video gezeigt. In diesem Video wird ein Gurt zur zusätzlichen Fixierung verwendet.

⁽⁹⁾

Gleiten nach posterior (edit|edit source)

Das Gleiten nach posterior fördert die Flexion und die Innenrotation. Der Patient liegt in Rückenlage, wobei sein Arm nahe am Körper des Therapeuten abgestützt wird. Der Therapeut übt mit der breiten, flachen Handfläche Kontakt auf den anterioren Humeruskopf aus. Er übt eine nach posterior gerichtete Kraft aus, indem er sein Körpergewicht in Richtung der Behandlungsbank verlagert.

Zur Progression dieser Mobilisation kann der Kliniker die Spannung der posterioren Kapsel erhöhen, indem er den Arm des Patienten in horizontale Adduktion bringt. Alternativ erhöht das Hinzufügen einer Innenrotation die Spannung an der posteroinferioren Kapsel. Der Therapeut sollte den Patienten stets fragen, wo er die Mobilisation spürt; er sollte sie in der posterioren Kapsel spüren – Schmerzen im anterioren Bereich oder in der Tiefe könnten auf ein Impingement hindeuten und erfordern möglicherweise eine Neupositionierung.

Achtung: Eine unzureichende Abstützung des Arms führt dazu, dass sich der gesamte Arm bewegt, was eine genaue Beurteilung der spezifischen Beweglichkeit des Glenohumeralgelenks erschwert.

Diese optionalen Videos veranschaulichen grundlegende und fortgeschrittene Techniken des posterioren Gleitens unter Verwendung verschiedener Ansätze und Hilfsmittel zur Fixierung.

Gleiten nach inferior (edit|edit source)

Das Gleiten nach inferior fördert die Abduktion. Der Patient liegt in Rückenlage, wobei der Arm durch die Fixierung stabilisiert ist. Der Kliniker bewegt sich für diese Mobilisation an der Behandlungsbank nach unten und richtet die Kraft mithilfe einer breiten, flachen Handfläche am proximalen Humerus nach inferior aus; der Winkel des Unterarms des Klinikers bestimmt den Winkel des Gleitens. Das folgende optionale Video veranschaulicht diese Technik.

⁽¹²⁾

Gleiten nach anterior (edit|edit source)

Das Gleiten nach anterior fördert die Extension und die Außenrotation. Die Positionierung für das Gleiten nach anterior entspricht derjenigen für das Gleiten nach inferior, wobei der Kliniker jedoch eine zur Decke gerichtete Kraft ausübt. Sollten eine Steifheit oder eine eingeschränkte Beweglichkeit festgestellt werden, kann es für den Kliniker einfacher sein, die Untersuchung in Bauchlage durchzuführen. Der Therapeut kann sein Körpergewicht einsetzen, um die Mobilisation in Bauchlage zu unterstützen.

Dieses optionale Video zeigt das Gleiten nach anterior mit dem in Bauchlage positionierten Patienten.

⁽¹³⁾

Weichteilmobilisation an der Schulter (edit|edit source)

Obwohl die Evidenzbasis nach wie vor begrenzt ist, wird die Weichteilmobilisation in der Praxis häufig als Ergänzung zur Gelenkmobilisation und zu Übungen eingesetzt, um Schmerzen zu lindern, das Bewegungsausmaß zu verbessern und Muskelverspannungen zu lösen.^{(14) (15) (16)} Es kann eine Reihe von Techniken zum Einsatz kommen, darunter die manuelle Weichteilmassage, das myofasziale Release und die instrumentengestützte Weichteilmobilisation (IASTM).⁽¹⁷⁾ IASTM-Tools können einen mechanischen Vorteil bieten, da sie eine tiefere, gezieltere Behandlung ermöglichen und die Belastung der Hände der Kliniker verringern. Zu den häufig behandelten Muskeln im Schulterbereich zählen der M. latissimus dorsi, der M. teres major, der M. teres minor, der M. infraspinatus und der M. subscapularis.

Tiefengewebsmassage als Eigenbehandlung an der Schulter (edit|edit source)

Kliniker können ihren Patienten auch Techniken zur Tiefengewebsmassage als Eigenbehandlung vermitteln, um die Wirkung der klinischen Behandlung zu verstärken. Ähnlich wie die vom Therapeuten durchgeführten Techniken kann das „Self-Myofascial Release“ (SMR) dazu beitragen, die Bewegung, das Bewegungsausmaß und die Schmerzen bei Patienten mit Schulterbeschwerden zu verbessern.^(18)(19) Die folgenden SMR-Techniken zielen auf die Muskeln rund um das Glenohumeralgelenk ab.⁽²⁾

Laterale Scapula: Eine unter die Margo lateralis scapulae gelegte Schaumstoffrolle (Foam Roller, Faszienrolle) wirkt auf den M. teres major, den M. latissimus dorsi und den M. teres minor. Alternativ kann auch ein Lacrosse- oder Tennisball verwendet werden. Der Patient liegt auf der zu behandelnden Seite und lokalisiert die druckempfindliche Stelle. Da es sich hierbei um einen Bereich mit hoher Druckempfindlichkeit handelt, sollten Patienten angewiesen werden, den Druck entsprechend anzupassen. Achtung: Der Patient muss auf der seitlichen Scapula bleiben und vermeiden, in die Achselhöhle zu rollen, wo sich neurovaskuläre Strukturen befinden. In diesem Bereich sind auch ausstrahlende Symptome aufgrund einer Nervenreizung möglich; seien Sie vorsichtig, wenn Patienten stark irritierbare Beschwerden zeigen oder wenn die Symptome nicht innerhalb von ein bis zwei Minuten abklingen.

SMR an der lateralen Scapula mit Schaumstoffrolle

M. pectoralis major und minor: Der Patient steht mit dem Gesicht zur Wand. Er legt einen Lacrosse- oder Tennisball auf seine Brustmuskeln und lehnt sich mit dem Ball an die Wand. Er kann den Druck halten oder den Ball rollen, um Verspannungen zu lösen. Der Kliniker sollte vor und nach der Übung die horizontale Adduktion, Flexion oder Außenrotation überprüfen, um die Wirkung der Technik zu bestätigen.

M. infraspinatus: Der Patient legt einen Lacrosse- oder Tennisball an seinen M. infraspinatus, unterhalb der Spina scapulae, und lehnt sich mit dem Ball gegen eine Wand. Er kann den Druck halten oder den Ball rollen, um Stellen mit Druckempfindlichkeit zu lokalisieren und zu lösen. Falls der Patient Schwierigkeiten hat, den Bereich zu erreichen, kann er den Ball in eine Socke oder einen Kissenbezug stecken und ihn über die Schulter schwingen. Achtung: Die Verwendung einer Socke oder eines Kissenbezugs verringert die Reibung; daher sollte der Patient eine freie, große Wandfläche nutzen, um ein Verrutschen des Balls zu verhindern.

Kang⁽²⁰⁾ fand heraus, dass die Kombination von Dehnungen des Arms über die Mittellinie des Körpers mit SMR-Techniken unter Verwendung eines Massageballs unmittelbar zu einer Verbesserung des Bewegungsausmaßes der glenohumeralen Innenrotation und der horizontalen Adduktion führte.

M. subscapularis: Der M. subscapularis ist schwer zugänglich, doch eine Eigenbehandlung kann die Wirkung der klinischen Sitzungen verstärken. Ein Thera-Cane oder ein ähnliches Hilfsmittel bietet die erforderliche Hebelwirkung, um Druck auf den vorderen Bereich der Scapula auszuüben, wo sich der M. subscapularis befindet. Der Patient muss in der Lage sein, seinen Arm abzuspreizen; sollte dies zu stark mit Symptomen verbunden sein, ist diese Technik nicht geeignet. Diese Technik kann auch in Rückenlage durchgeführt werden. Achtung: Der Patient muss den Achselbereich meiden, da Druck in diesem Bereich zu Verletzungen führen könnte. Es handelt sich um eine aggressive Technik, die Kliniker nur bei Patienten anwenden sollten, die festen Druck vertragen, ihr Programm gut einhalten und bei denen darauf vertraut werden kann, dass sie die korrekte Positionierung beibehalten.

Dehnübungen (edit|edit source)

Die folgenden Dehnübungen können in ein Heimprogramm integriert werden, um das Selbstmanagement zu unterstützen und die in den Sitzungen in der Praxis erzielten Fortschritte aufrechtzuerhalten.⁽²⁾

Dehnung des M. pectoralis major: Die Türrahmen-Dehnung kann mit den Armen in unterschiedlichen Höhen durchgeführt werden. Der Patient sollte eine Dehnung im Brustbereich spüren; wenn er statt einer Dehnung des M. pectoralis major eher Impingement-Symptome beschreibt, kann es hilfreich sein, die Arme tiefer zu halten oder zunächst die Weichteile zu behandeln. Sollte die Türrahmen-Dehnung weiterhin Beschwerden verursachen, stellt die Rückenlage auf einer Schaumstoffrolle auf dem Boden eine schonendere Alternative dar.

Sleeper’s Stretch: Der Patient liegt auf der zu dehnenden Schulter, dieser Arm zeigt nach vorne (Flexion) und ist im Ellenbogen 90° gebeugt. Die obere Hand wird auf den unteren distalen Unterarm gelegt und übt eine Kraft in Richtung Innenrotation aus. Die Unterlage blockiert die Bewegung der Scapula. In 90° Flexion zielt diese Technik auf den M. infraspinatus ab; in 60° Flexion auf den M. teres minor.

Dehnung in die horizontale Adduktion: Der Patient führt seinen Arm quer über den Körper in die horizontale Adduktion. Vorsicht: Bei Patienten mit symptomatischen Schultern kann dies eine Impingement-Position darstellen. Die Seitenlage kann effektiver sein als die sitzende oder liegende Position, da die Unterlage die Bewegung der Scapula blockiert.⁽²¹⁾ Im Sitzen oder Stehen kann ein Fitnessband um den vorderen Humeruskopf geschlungen werden, um während der Dehnung ein Gleiten nach posterior zu ermöglichen. Dies ist besonders nützlich für Patienten, bei denen der Humeruskopf zu weit anterior steht.

Tahran et al.⁽²²⁾ stellten fest, dass die Einbeziehung von Dehnungen (modifizierte Dehung über die Mittellinie und modifizierter Sleeper’s Stretch) bei Patienten mit subakromialem Impingementsyndrom im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zu einer stärkeren Schmerzlinderung während der Aktivität, einem vergrößerten Bewegungsausmaß der Innenrotation, einer verbesserten Funktion und einer Verringerung der Funktionsbeeinträchtigung führte.

Dehnung in funktioneller Innenrotation: Die funktionelle Innenrotation (Hand hinter dem Rücken, HHR) ist eine Kombination aus Extension und Innenrotation. Der Patient legt seine Hand auf den Beckenkamm und zieht, sofern er ausreichend beweglich ist, seinen Ellenbogen nach vorne, um die Innenrotation zu verstärken. Bei eingeschränkter Beweglichkeit bestehen Alternativen darin, ein an einem festen Punkt auf Ellenbogenhöhe befestigtes Band zu verwenden, um den Ellenbogen nach vorne zu ziehen, oder in einen Türrahmen zu treten, um den Ellenbogen passiv nach vorne zu führen.

Referenzen(edit | edit source)