Prinzipien des Belastungsmanagements in der Sportrehabilitation

Originale Autorin Wanda van Niekerk basierend auf dem Kurs von Lee Herrington

Top-BeitragendeWanda van Niekerk, Jess Bell, Kim Jackson und Lucinda hampton

Modell der Verletzungsursache ( edit | edit source )

Mehrere Faktoren können einen Sportler für Verletzungen prädisponieren. Dabei handelt es sich zum Teil um nicht veränderbare Prädispositionen (Anatomie, Genetik, frühere Verletzungen, Umweltfaktoren) und zum Teil um veränderbare Prädispositionen. Veränderbare Prädispositionen können langfristig (Trainingsgeschichte, Kraft, Bewegung, Geschicklichkeit, Flexibilität) oder kurzfristig (Zustand des Sportlers, Müdigkeit, Stimmung, Ernährung usw.) sein. Unabhängig von der Prädisposition eines Sportlers kann er sich nur verletzen, wenn er einer Belastung ausgesetzt ist. Und es muss immer noch ein auslösendes Ereignis geben, das zu der Verletzung führt. Dieses Flussdiagramm von Dr. Lee Herrington veranschaulicht diesen Punkt:

Modell der Verletzungsursache(1)

Lesen Sie hier mehr: Musculoskeletal Injury Risk Screening

Definition von Belastung ( edit | edit source )

Das Internationale Olympische Komitee definiert den Begriff Belastung (Engl.: load) wie folgt(2):

„Die sportliche und außersportliche Last (einzelne oder mehrere physiologische, psychologische oder mechanische Stressoren) als Reiz, der auf ein menschliches biologisches System (einschließlich subzellulärer Elemente, einzelner Zellen, Gewebe, einem oder mehreren Organsystemen oder des Individuums) einwirkt. Die Belastung kann über unterschiedliche Zeiträume (Sekunden, Minuten, Stunden bis hin zu Tagen, Wochen, Monaten und Jahren) und mit unterschiedlicher Stärke (d. h. Dauer, Häufigkeit und Intensität) auf das einzelne menschliche biologische System einwirken.“

Merkmale der Belastung ( edit | edit source )

  • Die Belastung ist ein äußerer Reiz, der auf einen einzelnen Athleten einwirkt und unabhängig von seinen inneren Eigenschaften gemessen wird.(2)
  • Die Exposition bzw. das Ausgesetztsein gegenüber einer Belastung führt zu einer physiologischen und psychologischen Reaktion
  • Die Belastung kann auf der Ebene des gesamten Systems bzw. Körpers oder auf der Ebene des Gewebes erfolgen (Systembelastung vs. Gewebebelastung)

In der Rehabilitation von Sportverletzungen konzentriert sich die Anwendung von Belastungen oft auf das spezifische Gewebe, das man beeinflussen möchte.(1) Die folgenden Diagramme erläutern den Unterschied zwischen Systembelastung und Gewebebelastung.(1)

Grafik zur Veranschaulichung der vertikalen Bodenreaktionskräfte beim Gehen und Laufen auf Systemebene und auf Gewebeebene

Das Diagramm auf der linken Seite zeigt die Menge des Körpergewichts (x BW, „body weight“), dem der Körper in Bezug auf die vertikale Bodenreaktionskraft ausgesetzt ist, wenn er geht, 10 km in einem moderaten Tempo läuft und 10 km in einem schnellen Tempo läuft. Die Belastung (vertikale Bodenreaktionskraft), die auf den gesamten Körper wirkt (Systembelastung), nimmt mit zunehmender Geschwindigkeit stetig zu.

Bei der Umrechnung der Belastung durch bestimmte Bereiche des Körpers, wie in der Grafik rechts, wird deutlich, dass sich die Belastung an den verschiedenen Gelenken trotz gleicher Schwerkraft mit der Geschwindigkeit deutlich verändert.

  • An der Hüfte ist mit zunehmender Geschwindigkeit ein konstanter Anstieg der Belastung oder des Moments zu beobachten.
  • Am Knie ist mit zunehmender Geschwindigkeit ein enormer Belastungsanstieg festzustellen, wenn man vom Gehen zum Laufen mit mäßigem Tempo übergeht. Beim Wechsel von einem moderaten zu einem schnellen Lauftempo ist der Belastungsanstieg jedoch relativ gering. Das Knie reagiert also anders als die Hüfte auf eine Änderung des Lauftempos.
  • Am Sprunggelenk ist die Belastung höher, unabhängig davon, ob es sich um Gehen oder Laufen handelt. Wie bei der Hüfte gibt es auch hier eine konstantere Beziehung zu Tempowechseln. Allerdings beginnt die Belastung durch das Sprunggelenk mit einem viel höheren Ausgangswert.

Anhand dieses Beispiels wird deutlich, dass sich trotz gleicher Schwerkraft (also gleicher vertikaler Belastung) die Art und Weise, wie sich die Belastung an den verschiedenen Gelenken wiedergibt, mit dem Tempo ändert. Dies zeigt, dass bei der Anwendung von Belastung in der Rehabilitation sowohl die Systembelastung als auch die Gewebebelastung berücksichtigt werden müssen.

Erfassung der Belastung ( edit | edit source )

  • Externe Belastung = Merkmale der Trainingsbelastung, die das Ausmaß und den Umfang der körperlichen Arbeit beschreiben(3)
    • Beispiele für externe Belastungen, die erfasst werden könnten:
      • Trainingsparameter wie Zeit, Distanz, Wiederholungen, Art der Belastung (absolute Geschwindigkeiten, Beschleunigung, Verzögerung, biomechanische Momente)
      • Im Sport selbst – Aufprall, Art der Fertigkeit, Wettkampf und das gehobene Gewicht
  • Interne Belastung = Merkmale, die die resultierende physiologische und biomechanische Reaktion auf die Belastung beschreiben(3)

(4)

  • Beziehung zwischen Exposition (Belastung) und Folge
    • Es gibt nicht unbedingt eine eindeutige Beziehung zwischen der Belastung, der Belastungsexposition und den Folgen dieser Belastung. Die Folgen der Belastungsexposition variieren je nach Sportler und dessen Vorerfahrungen mit der Belastung erheblich.(1)

Ist Belastung grundsätzlich schlecht? ( edit | edit source )

Kraft-Verformungskurve(5)

Kraft-Verformungskurve

  • Zeigt die Gewebeverformung während der Krafteinwirkung (Last)
  • Wenn eine biologische Struktur belastet wird, verformt sich das Gewebe zunächst langsam und dann immer schneller, bis es den Punkt des Mikroversagens erreicht.
  • Wird die Last vor diesem Punkt des Mikroversagens (elastischer Bereich) entfernt, kehrt das Gewebe in seine vorherige Form zurück
  • Wenn das Gewebe über den elastischen Bereich hinaus belastet wird, kommt es zu einer dauerhaften Veränderung des Gewebes

Bedeutung der Kraft-Verformungskurve für Verletzungen und die Sportrehabilitation

  • Wenn das Ziel darin besteht, Gewebeanpassung und Belastungstoleranz zu erreichen (d. h. stärker und belastungsfähiger zu werden), müssen Training oder Rehabilitation in der linken Hälfte der Zone des Mikroversagens stattfinden. Dadurch wird ein ausreichender Schaden verursacht, um physiologische Prozesse anzuregen, die eine Gewebeanpassung ermöglichen.(5)
  • Wenn Training und Rehabilitation in der rechten Hälfte der Zone des Mirkoversagens stattfinden, entstehen zu viele Schäden, was zu irreparablen Schäden und Abbau führen kann.(1)

Belastung ist gut, kann aber auch etwas Schlechtes sein

  • Eine korrekte Belastung ist für die Rehabilitation und Kräftigung eines Sportlers notwendig, aber eine zu starke Belastung kann negative Folgen haben.
  • Der „Sweet Spot“ (etwa: idealer Punkt) für die Belastung muss bestimmt werden
  • Zu geringe Belastung = kein angemessener Anreiz für das Gewebe, sich anzupassen und zu kräftigen, was zu Atrophie führen kann
  • Zu hohe Belastung = irreparabler Gewebeabbau

Wie steht es mit wiederholter Belastung? ( edit | edit source )

  • Eine hohe Belastung kann protektiv wirken(6)

(7)

  • Verhältnis akute vs. chronische Arbeitsbelastung (Acute:Chronic Workload Ratio – ACWR)
    • Das Verhältnis zwischen akuter und chronischer Arbeitsbelastung (ACWR) ist der Umfang des Trainings, den der Sportler während der Rehabilitationsphase absolviert hat, verglichen mit dem, was für eine volle Trainingseinheit erforderlich ist.(8)
    • Die akute Belastung ist das Training, das innerhalb einer Woche durchgeführt wird. Die chronische Belastung ist die durchschnittliche akute Belastung bzw. das Training der letzten 4 Wochen. Setzt man beide in ein Verhältnis zueinander, kann man erkennen, ob die akute Arbeitsbelastung größer oder kleiner ist als die gesamte Arbeitsbelastung in den Wochen davor.(8)
      • Ein ACWR von 0,5 bedeutet, dass der Patient die Hälfte dessen trainiert/abgeschlossen hat, worauf er sich in den 4 Wochen zuvor vorbereitet hatte(8)
      • Ein Verhältnis von 2,0 bedeutet, dass der Patient doppelt so viel getan hat. Alles, was über 1,5 hinausgeht, wird als Spitze in der Trainingskurve angesehen und kann als Verletzungsrisiko betrachtet werden.(8)
    • In letzter Zeit wurde der ACWR kritisiert(9) (10)(11) (12)(13)
    • Biologische Systeme versus lokales Gewebe
      • Einer der Gründe, warum sich die ACWR unter verschiedenen Umständen nur schwer reproduzieren lässt, ist die Tatsache, dass die zur Messung der Belastung verwendeten Messgrößen häufig die Belastung des gesamten Systems und nicht die Belastung des Gewebes und die Verletzung auf Gewebeebene messen.(1)
      • Die Belastung auf der Ebene des Gewebes kann sich von der Belastung des gesamten Systems deutlich unterscheiden.
      • Es wird daher empfohlen, für die Belastung auf Gewebeebene andere Metriken zu verwenden als für die Messung der Belastung auf Systemebene.(1)
      • Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung des Zusammenhangs zwischen ACWR und Verletzungsrisiko im Sport ergab eine große Variabilität der Studien. Allerdings waren die Studien im Allgemeinen von guter Qualität, wurden in mehreren Ländern durchgeführt und umfassten verschiedene Sportarten. Offenbar kann die Verwendung der ACWR-Methode für externe und interne Belastungen mit dem Verletzungsrisiko in Zusammenhang stehen. Allerdings gibt es immer noch Probleme mit der ACWR-Methode, die durch weitere Forschung untersucht werden sollten.(14)

Belastungsmanagement in der Rehabilitation ( edit | edit source )

  • Daten sammeln, um Entscheidungen zu treffen(1)
  • Verstehen der externen Belastung und des Ausmaßes der externen Belastung(1)
    • Die Höhe der externen Belastung kann durch Folgendes gemessen werden:
      • Körpergewicht oder ein Vielfaches des Körpergewichts
      • Gehobenes Gewicht
      • Die Belastung auf globaler (System-)Ebene kann berechnet werden, aber idealerweise sollte die Belastung auf Gewebeebene verstanden werden.

(17)

  • Wiederholungen (und Sätze) oder zurückgelegte Distanz
    • Berücksichtigen Sie die Anzahl der Belastungsvorgänge, die auf den Athleten einwirken
    • Berücksichtigen Sie auch die nicht-rehabilitativen oder nicht-sportlichen Belastungen bei Athleten
      • Arbeit, Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Life – ADLs)
      • Das Verständnis dieser sonstigen Belastungen ist entscheidend für das Verständnis der Gesamtbelastung einer Person.
  • Überwachen Sie die Folgen der Belastung
    • Wie reagiert das Gewebe auf die Belastung?
    • Möglichkeiten, dies zu messen: Lesen Sie hier mehr
    • Wie ist die globale Reaktion auf die Belastung?

Rehabilitationsprozess ( edit | edit source )

Rehabilitationsprozess(1)

  • Beurteilen Sie das Ausmaß des Problems
  • Verstehen Sie den aktuellen Zustand
  • Beseitigen Sie alle nachteiligen Kräfte
  • Setzen Sie System und Gewebe schrittweise der Belastung aus
  • Erreichen Sie Leistungsziele
  • Kliniker müssen Folgendes verstehen: (1):
    • Das Ausmaß der Belastungen, denen ein Sportler ausgesetzt ist
    • Wie reagiert der Sportler/das Gewebe auf diese Belastung?
      • Entwicklung von Schmerzen
      • Entwicklung der Steifigkeit
      • Entwicklung von Muskelkater
    • Ermüdung
      • Geringere Fähigkeit zur Wiederholung der Anstrengung am nächsten Tag
  • Dies gibt Aufschluss darüber, ob sich ein Sportler angemessen an die Rehabilitations- oder Trainingsbelastung anpasst.
  • Nutzen Sie Daten, um Erkenntnisse zu verstehen und dann danach zu handeln(1)

Progression von Belastungen in der Rehabilitation ( edit | edit source )

Beispiel einer progressiven Belastung für einen Läufer mit Tendinopathie der Achillessehne( edit | edit source )

Das folgende Beispiel stammt aus dem Video von Lee Herrington zu den Prinzipien des Belastungsmanagements in der Sportrehabilitation.(1)

Verfügbare Daten zur Belastung der Achillessehne ( edit | edit source )

  • Spitzenbelastungen beim Laufen: 5-6x BW (Body Weight = Körpergewicht)(16)(18)
  • Spitzenbelastungen laut Trowell et al.(19)
    • Beidbeiniges Hüpfen (Ankle bounces) < Laufen
    • Sprunglaufen (Bounding) = Laufen
    • A-Skips > Laufen
  • Trowell et al.(19) verglichen die Leistung der Muskel-Sehnen-Einheit (MSE) der Plantarflexoren bei plyometrischen Übungen und Laufen. Die Ergebnisse lauteten u.a.:
    • „Das beidbeinige Hüpfen erzeugte im Vergleich zum Laufen eine geringere MSE-Leistung des M. gastrocnemius und des M. soleus.“ (19)
    • „Ein A-Skip erzeugte im Vergleich zu einem Laufschritt eine größere positive und negative Gesamtarbeit für beide Plantarflexoren, und jeder A-Skip-Zyklus umfasste doppelt so viele Bodenkontakte und Zehenablösungsphasen wie ein Laufschritt, wodurch die Gesamtarbeit für die Plantarflexoren erhöht wurde.“(19)
  • Die Forscher kamen zu folgendem Schluss(19):
    • Beidbeiniges Hüpfen und A-Skip erzeugten im Vergleich zum Laufen eine geringe MSE-Leistung für M. gastrocnemius und M. soleus. Dies könnte darauf hindeuten, dass diese beiden Übungen als Alternative zum Laufen eingesetzt werden können, wenn eine geringe Belastung der Plantarflexoren erforderlich ist.(19)
    • Sprunglaufen (Bounding) führte zu einer höheren Spitzenbelastung im Vergleich zum Laufen und kann bei Läufern eingesetzt werden, die mit hohen exzentrischen Belastungen trainieren oder üben müssen(19)
    • Hürdensprünge können bei Läufern eingesetzt werden, die eine Überlastung des M. soleus bei niedriger Belastung des lateralen M. gastrocnemius benötigen.(19)

(20)

  • Spitzenbelastungen laut Baxter et al.(16)
    • Fersenheben im Sitzen 0,5x BW
    • Einbeinige Kniebeuge 1x BW
    • Fersenheben im Stehen 2x BW
    • Vorwärtshüpfen 5x BW
    • Einbeiniger Fallsprung (Drop Jump) 5,5x BW
Tabelle 1. Übungen zur Rehabilitation der Achillessehne und Spitzenbelastungen (BW) (16)
Stufe Übung Spitzenbelastung (BW)
Stufe 1 Fersenheben im Sitzen (2-beinig) 0.5 ± 0.2
Fersenheben im Sitzen (1-beinig) 0.7 ± 0.2
Kniebeuge (Squat) 1.1 ± 0.3
Aufsteiger, niedrig (Step Up) (führendes Bein) 1.6 ± 0.4
Aufsteiger, hoch (Step Up) (führendes Bein) 1.8 ± 0.3
Fersenheben im Stehen 1.6 ± 0.2
Stufe 2 Federndes Fersenheben (2-beinig) 2.5 ± 0.7
Ausfallschritt (Lunge) (führendes Bein) 2.1 ± 0.6
Niedriger Step Down (führendes Bein) 2.2 ± 0.5
Niedriger Aufsteiger (Step Up) (hinteres Bein) 2.9 ± 0.4
Hoher Step Down (hinteres Bein) 2.6 ± 0.3
Gehen (Standbein) 3.3 ± 0.3
Niedriger Step Down (hinteres Bein) 2.9 ± 0.3
Vorwärtssprung (2-beinig) 3.2 ± 1.0
Hoher Step Down (vorderes Bein) 3.2 ±0.6
Hoher Aufsteiger (Step Up) (hinteres Bein) 3.7 ± 0.6
Ausfallschritt (Lunge) (hinteres Bein) 2.4 ± 0.5
Vertikalsprung mit Auftakt (Counter Movement Jump) (2-beinig) 3.4 ±0.3
Federndes Fersenheben 4.2 ± 0.9
Fersenheben im Stehen (1-beinig) 3.0 ± 0.3
Stufe 3 Fallsprung (Drop Jump) (2-beinig) 3.6 ± 0.6
Hüpfen (2-beinig) 4.8 ± 1.8
Laufen (Standbein) 5.2 ± 0.9
Vorwärtshüpfen (2-beinig) 5.2 ± 2.6
Vertikalsprung mit Auftakt (Counter Movement Jump) (1-beinig) 4.9 ± 0.6
Vorwärtssprung (1-beinig) 5.4 ± 1.1
Stufe 4 Hüpfen (1-beinig) 6.7 ± 1.8
Fallsprung (1-beinig) 5.5 ± 0.8
Seitliches Hüpfen (1-beinig) 7.3 ± 2.4
Vorwärtshüpfen (1-beinig) 7.3 ± 1.9

Anforderungen des Patienten für das Laufen ( edit | edit source )

  • Läuft normalerweise 25 – 30 km pro Woche (6 – 10 km pro Lauf), läuft 3 -4x pro Woche
  • Beste 10-km-Zeit 48 Minuten, trainiert mit einem Tempo von 5 min/km
  • Typische Schrittfrequenz 170 Schritte/min
  • Zielherzfrequenz für aerobes Training 120 Schläge/min
  • Hauptgrund für das Laufen:
    • Gesundheit (geistig und körperlich)
    • Gewichtsmanagement

Ausgangswerte ( edit | edit source )

  • Schmerzen nach dem Lauf und am nächsten Morgen nach Läufen von mehr als 2 km
  • Schmerzen beschränken das Fersenheben im Stehen auf 18 Wiederholungen, kann aber 28 Wiederholungen auf dem anderen Bein ausführen
  • 10-maliges beidseitiges Hüpfen mit dem Sprunggelenk ohne Schmerzen möglich

Management und Progression der Gewebebelastung ( edit | edit source )

Maximale Belastungsexposition ( edit | edit source )

  • Für die Achillessehne beim Laufen zeigen die Daten 5-6x BW
  • Belastungsspitzen – Progression
    • Weiter mit 2 km Laufen
    • Aufbau der Fähigkeit, Belastung zu tolerieren
      • Beidbeiniges Hüpfen (Ankle Bounces)
      • Sprunglaufen (Bounding)
      • A-Skips

Belastungsvolumen ( edit | edit source )

  • Schrittweise Erhöhung des Laufvolumens / der Laufdistanz ab 2 km
  • Überwachung der Auswirkungen dieser Erhöhung
    • Morgensteifigkeit und Muskelkater
    • Knee-to-Wall-Test
    • Fersenheben

Management und Progression der Systembelastung ( edit | edit source )

Aerobe Fitness ( edit | edit source )

  • Bieten Sie einen alternativen Reiz, wenn das Laufen nicht ausreicht, wie z. B. einen Heimtrainer, oder kombinieren Sie es mit der aktuellen Laufbelastungstoleranz des Sportlers
  • Training bei einer Herzfrequenz (HF) von 120 Schlägen/Minute – Ziel ist es, das Radtraining mit derselben Intensität durchzuführen
  • Der Sportler erhält durch die verschiedenen Trainingsformen weiterhin Reize für sein Gewichtsmanagement und seine mentale Gesundheit.

Fazit ( edit | edit source )

  1. Verstehen Sie die Leistungsanforderungen
  2. Erkennen Sie, welche Belastung das Gewebe (und die Person) derzeit tolerieren kann
  3. Identifizieren Sie die Lücke zwischen dem aktuellen Zustand und den Leistungsanforderungen
  4. Wenden Sie schrittweise die maximalen Belastungen an, die das Gewebe (und der Einzelne) tolerieren kann, um die allgemeinen Leistungsanforderungen zu erfüllen.
  5. Bewerten Sie die Auswirkungen der Belastung auf das Gewebe und die Person

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Herrington, L. Principles of Load Management in Sport and Exercise Rehabilitation. Plus , Course. 2022
  2. 2.0 2.1 Soligard T, Schwellnus M, Alonso JM, Bahr R, Clarsen B, Dijkstra HP, Gabbett T, Gleeson M, Hägglund M, Hutchinson MR, Van Rensburg CJ. How much is too much?(Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. British journal of sports medicine. 2016 Sep 1;50(17):1030-41.
  3. 3.0 3.1 Impellizzeri FM, Marcora SM, Coutts AJ. Internal and external training load: 15 years on. International journal of sports physiology and performance. 2019 Feb 1;14(2):270-3.
  4. Andrew Wiseman. Internal and External Training Load: 15 Years On. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=suukV0POxqog (last accessed 01/08/2022)
  5. 5.0 5.1 Herrington, L, Spencer, S. Principles of Exercise Rehabilitation. In Petty NJ, Barnard K, editors. Principles of musculoskeletal treatment and management e-book: a handbook for therapists. Elsevier Health Sciences; 2017 Jun 28.
  6. 6.0 6.1 6.2 Gabbett TJ. The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder?. British journal of sports medicine. 2016 Mar 1;50(5):273-80.
  7. Tim Gabbett. RESEARCH VLOG #6: Train Smarter and Harder. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=I_FVqXZ9DBk (last accessed 1/08/2022)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Blanch P, Gabbett TJ. Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute: chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury. British journal of sports medicine. 2016 Apr 1;50(8):471-5.
  9. Buchheit M. Applying the acute: chronic workload ratio in elite football: worth the effort?. British Journal of Sports Medicine. 2017 Sep 1;51(18):1325-7.
  10. Williams S, West S, Cross MJ, Stokes KA. Better way to determine the acute: chronic workload ratio?. British Journal of Sports Medicine. 2017 Feb 1;51(3):209-10.
  11. Lolli L, Batterham AM, Hawkins R, Kelly DM, Strudwick AJ, Thorpe R, Gregson W, Atkinson G. Mathematical coupling causes spurious correlation within the conventional acute-to-chronic workload ratio calculations. British journal of sports medicine. 2019 Aug 1;53(15):921-2.
  12. Wang C, Vargas JT, Stokes T, Steele R, Shrier I. Analyzing activity and injury: lessons learned from the acute: chronic workload ratio. Sports Medicine. 2020 Jul;50(7):1243-54.
  13. Impellizzeri FM, Tenan MS, Kempton T, Novak A, Coutts AJ. Acute: chronic workload ratio: conceptual issues and fundamental pitfalls. International journal of sports physiology and performance. 2020 Jun 5;15(6):907-13.
  14. Maupin D, Schram B, Canetti E, Orr R. The relationship between acute: chronic workload ratios and injury risk in sports: a systematic review. Open access journal of sports medicine. 2020;11:51.
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  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O’Rourke PA, Silbernagel KG. Exercise Progression to Incrementally Load the Achilles Tendon. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2021 Jan 1;53(1):124-30.
  17. E3 Rehab. Achilles Tendon Rehab – Exercise Loading Progression for Tendinitis | Tendinopathy | Rupture | Pain. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=-GPcsXZmy8g (last accessed 1/08/2022)
  18. Starbuck C, Bramah C, Herrington L, Jones R. The effect of speed on Achilles tendon forces and patellofemoral joint stresses in high‐performing endurance runners. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2021 Aug;31(8):1657-65.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 Trowell D, Fox A, Saunders N, Vicenzino B, Bonacci J. A comparison of plantarflexor musculotendon unit output between plyometric exercises and running. Journal of Science and Medicine in Sport. 2022 Apr 1;25(4):334-9.
  20. Health and High Performance. Runners: Choosing plyometric exercises to target the calf muscles. Available from: https://www.youtube.com/shorts/m4cZ–UwUsE (last accessed 1/08/2022)


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