Hinken bei Kindern

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Krista Eskay
Top-BeitragendeStacy Schiurring, Jess Bell und Naomi O’Reilly

Einleitung(edit | edit source)

„Ein Hinken ist definiert als jede Abweichung von einem normalen Gangbild für das Alter des Kindes … Die Ursachen des Hinkens sind vielfältig und reichen von trivialen bis hin zu lebensbedrohlichen Erkrankungen. Das hinkende Kind ist oft ein diagnostisches Rätsel. Die Herausforderung besteht darin, rechtzeitig eine angemessene Diagnose zu stellen, ohne das Kind unnötigen diagnostischen Untersuchungen auszusetzen.“
– Leung und Lemay, 2004(1)

Ein hinkender Gang ist für die kindliche Bevölkerung nicht typisch.(2) Traumata (z. B. Prellungen, Verstauchungen und Zerrungen) sind die häufigste Ursache für das Hinken bei Kindern. Während das Hinken bei Kindern oft selbstlimitierend ist,(3) kann ein hinkender Gang ein Zeichen für bestimmte lebensbedrohliche Erkrankungen sein.(4) Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass Rehabilitationsfachleute zwischen den verschiedenen Ursachen des Hinkens bei Kindern unterscheiden können und wissen, wann sie sich an ärztliche Kollegen wenden müssen.

Differenzialdiagnose des hinkenden Gangs ( edit | edit source )

Klinisches Sonderthema: „Wachstumsschmerzen“ ( edit | edit source )

„Wachstumsschmerzen bei Kindern sind durch intermittierende, schwach lokalisierte nächtliche Schmerzen gekennzeichnet, die in der Regel die Beine betreffen und keine offensichtliche Ursache haben. Diese Beschwerden werden relativ häufig in der Primärversorgung vorgestellt, und die Eltern suchen oft den Hausarzt auf. Laut Nelsons Lehrbuch der Pädiatrie sind etwa 10-20 % der Kinder von Wachstumsschmerzen betroffen.“(5)

In der Literatur gibt es keine eindeutige Definition von Wachstumsschmerzen,(5) und es wurden viele verschiedene Ursachen vorgeschlagen. Diese Ursachen sind jedoch entweder durch die Forschung nur unzureichend belegt, oder es gibt widersprüchliche Evidenz. Dazu gehören:(6)

  1. anatomische Ursachen (z. B. Hypermobilität, Genu valgum, geringe Knochenmineraldichte)
  2. psychologische Ursachen
  3. vaskuläre Ursachen
  4. stoffwechselbedingte Ursachen (z. B. ein niedriger Vitamin-D-Spiegel)

Inspektion des Gangs ( edit | edit source )

Es gibt drei Hauptmerkmale des Hinkens bei Kindern: (1) Schmerzen, (2) Schwäche und (3) strukturelle oder mechanische Anomalien der Wirbelsäule, des Beckens und der unteren Extremitäten. Es ist wichtig, dass Rehabilitationsfachleute das typische Gangbild und die kindliche Entwicklung verstehen, um anormale Bewegungsmuster für die Differenzialdiagnose des Gangs zu erkennen. Bitte lesen Sie bei Bedarf die folgenden Artikel:

Die Identifizierung eines anormalen Gangmusters kann dem Kliniker helfen, die Ätiologie des hinkenden Ganges zu bestimmen. In Tabelle 2 werden verschiedene Gangmuster und die häufigsten Ursachen für diese Muster beschrieben.

Tabelle 2. Beobachtende Ganganalyse zur Differenzialdiagnose des Hinkens bei Kindern(2)(4)(7)
Gangmuster Beschreibung/Klinische Beobachtungen Häufige Ursachen
Antalgischer Gang(4)(7) Verkürzte Standphase der schmerzhaften Extremität, was zu einer verlängerten Schwungphase der anderen Extremität führt

  • Schmerzen
  • verringertes Bewegungsausmaß
  • Trauma
  • Infektion
Trendelenburg-Gang Absinken des kontralateralen Beckens (nicht betroffene Seite) in der Schwungphase Schwäche des M. gluteus medius

  • Hüftdysplasie
  • Morbus Legg-Calvé-Perthes
  • Epiphysiolysis capitis femoris (ECF)

Ein beidseitiges Auftreten führt zu einem watschelnden Gang

„Lurching gait“ (mangelnde Hüftextension, rückwärts geneigter Oberkörper)(7) Posteriore Rumpfneigung mit überstreckter Hüfte in der Stoßdämpfungsphase während der Standphase des Gangs(8) Schwäche des M. gluteus maximus

  • Hüftdysplasie(7)

Zerebralparese(7)

Steppergang Übertriebene Hüft- und Knieflexion während der Schwungphase des Gangs als Folge einer fehlenden aktiven Dorsalextension des Fußes

*** eine neurologische Untersuchung wird angeraten ***(2)

„Vaulting gait“ Das belastete Knie wird am Ende der Standphase in Hyperextension blockiert und das Kind muss mit dem nicht betroffenen Bein auf Zehenspitzen „über den Berg“ gehen, da die betroffene Extremität funktionell oder anatomisch zu lang ist
Zirkumduktionsgang(7) Die betroffene Extremität wird in einer halbkreisförmigen Bewegung nach vorne geführt,(9) bei der eine Kombination aus Anheben des Beckens, anteriorer Rotation des Beckens und Abduktion der Hüfte(7) in der Schwungbeinphase den Fuß vom Boden löst(9)
  • Schmerzhafter Fuß(7)
  • Beinlängendifferenz(7)

*** eine neurologische Untersuchung wird angeraten ***(2)

„Stooped gait“(4) Beidseitige Hüftflexion während des gesamten Gangzyklus(4) Becken- oder Unterleibsschmerzen(4)

Infektion(edit | edit source)

Wichtigster klinischer Anhaltspunkt: Fieber

Coxitis fugax (Hüftschnupfen) ( edit | edit source )

„Die Coxitis fugax (Hüftschnupfen, transiente Synovitis der Hüfte) ist ein akuter, unspezifischer, entzündlicher Prozess, der die Synovialflüssigkeit des Gelenks betrifft“.(10)

  • Häufige Ursache für Schmerzen in der Hüfte(10)(2) und im Bein(2) bei Kindern
  • Gutartige und selbstlimitierende Erkrankung(10)
  • Entzündungen und Schmerzen sind meist nur von kurzer Dauer(10)
  • Am häufigsten bei Kindern unter 10 Jahren(2)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

  • Fieber ohne erhöhte Leukozyten im weißen Blutbild.(2)

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Leichte Einschränkungen des Bewegungsausmaßes der Hüftabduktion und -innenrotation
  • Bequemste Position = Hüfte in Flexion, Abduktion und Außenrotation
  • Zu den Provokationstests gehört die Durchführung eines einfachen Log-Roll-Tests (das gestreckte Bein auf der Behandlungsbank wie einen „Baumstamm“ passiv in die Innenrotation rollen) oder der Patrick-Kubis-Test (FABER-Test/4er-Zeichen).(10)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Die genaue Ätiologie ist unbekannt(10)
  • Üblicherweise lag in der Vergangenheit eine Infektion der oberen Atemwege,(2)(10) eine Pharyngitis, Bronchitis oder Otitis media vor(10)
  • Andere mögliche Ursachen sind kürzlich eingetretene traumatische Verletzungen(10) oder virale Symptome, einschließlich Erbrechen, Durchfall oder Erkältungssymptome(11)

Interventionen(edit | edit source)

  • Entzündungen klingen in der Regel innerhalb von sieben Tagen(2) bis zwei Wochen(10) von selbst ab

Die Rolle der Physiotherapie:(2)

  • Strategien zur Energieerhaltung und Einschränkung/Änderung der Aktivität
  • Dehnungen
  • Schmerzmanagement (die Schmerzen verschwinden jedoch normalerweise innerhalb von 24-48 Stunden von selbst)(10)

Septische Arthritis ( edit | edit source )

„Bei der septischen Arthritis handelt es sich um eine Gelenkentzündung, die auf eine infektiöse Ätiologie zurückzuführen ist, in der Regel auf Bakterien, gelegentlich aber auch auf Pilze, Mykobakterien, Viren oder andere seltene Erreger.“(12)

  • Das Knie(2) und die Hüfte(12) sind die am häufigsten betroffenen Gelenke bei Kindern
  • In der Regel monoartikulär (ein großes Gelenk wie die Hüfte oder das Knie), kann aber auch polyartikulär sein (mehrere oder kleinere Gelenke betroffen)
  • Eine septische Arthritis ist zwar ungewöhnlich, kann aber einen orthopädischen medizinischen Notfall darstellen und zu erheblichen Gelenkschäden führen. In diesen Fällen sind eine frühzeitige Diagnose und Behandlung entscheidend für den Erhalt der Gelenkfunktion(12)
  • Am häufigsten bei Kindern unter 5 Jahren(2)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

  • Fieber mit erhöhten Leukozyten im weißen Blutbild(2)
  • Widerstand bei der Bewegung des betroffenen Gelenks(12)
  • Gelenkschmerzen(12)
  • Überwärmung des Gelenks(12)
  • Erhebliche Schwellung des betroffenen Gelenks(2)

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Eingeschränktes Bewegungsausmaß des Gelenks
  • Schmerzhafte Palpation des Gelenks(12)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Bei Kindern am häufigsten durch Bakterien verursacht(2)(12)
  • Kann auftreten, wenn ein Fremdkörper in ein Gelenk eindringt(2)

Interventionen(edit | edit source)

  • Gelenkpunktion mit Aspiration der Gelenkflüssigkeit (Drainage)(2)
  • Behandlung mit Antibiotika(2)
  • In schweren Fällen kann es erforderlich sein, das Gelenk für bis zu drei Tage ruhig zu stellen(12)
  • Bei geeigneter medizinischer Behandlung lassen die Symptome innerhalb einer Woche nach.(2) Der Patient sollte sich jedoch erneut einer ärztlichen Untersuchung unterziehen, wenn innerhalb von fünf bis sechs Tagen keine Besserung eintritt(12)

Die Rolle der Physiotherapie:(2)

  • Werden Symptome zuerst in Ihrer Praxis festgestellt, sollten Sie den Patienten sofort an einen Arzt oder die Notaufnahme überweisen, da eine septische Arthritis ein medizinischer Notfall sein kann
  • Nach der ärztlichen Behandlung:
    • Verbesserung des Bewegungsausmaßes
    • Verbesserung der Belastbarkeit (Fähigkeit zur Belastung auf dem betroffenen Bein)
    • Gehtraining

Osteomyelitis(edit | edit source)

„Eine Knocheninfektion wird Osteomyelitis genannt. … Gesunde, intakte Knochen sind resistent gegen Infektionen. Der Knochen wird dann anfällig für Krankheiten, wenn ein großes Inokulum von Bakterien, ein Trauma, eine Ischämie oder das Eindringen eines Fremdkörpers vorliegt.“(13)

  • Eine akute hämatogene Osteomyelitis, die die Metaphysen der langen Knochen betrifft, tritt häufiger bei Kindern auf(14) als bei Erwachsenen. Bei Erwachsenen sind die Wirbel am häufigsten betroffen.(13) Das Knie ist bei Kindern am häufigsten betroffen – zu den weiteren Bereichen gehören der distale Femur und die proximale Tibia(2)
  • Am häufigsten bei Kindern unter 3 Jahren(2)
  • Erfordert sofortige Überweisung und medizinisches Eingreifen – die Behandlung sollte so bald wie möglich beginnen(2)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

  • Lokalisierte Druckempfindlichkeit am Knochen
  • Hohes Fieber und Schüttelfrost
  • Erhebliche Schwellung des Gelenks
  • Widerwillen, das Bein zu belasten
  • Zu den signifikanten Laborbefunden gehören erhöhte Leukozyten, eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP)(2)

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Bei Beteiligung der Knochen der unteren Extremität: Schwierigkeiten beim Belasten
  • Bei Beteiligung der Beckenknochen: ggf. nicht belastungsfähig, kann ein „watschelndes“ Gangbild zeigen
  • Bei Beteiligung der Wirbel: Rückenschmerzen, Druckempfindlichkeit, eingeschränkte Flexion oder Extension und möglicherweise eine Veränderung der Wirbelsäulenkrümmung
  • Das Kind kann auch von einem kürzlichen leichten stumpfen Trauma an der betroffenen Stelle berichten(14)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Oft in Verbindung mit einer durch das Blut übertragenen Infektion
  • Meistens eine bakterielle Infektion durch Staphylococcus aureus, kann aber auch durch Viren, Pilze oder Parasiten verursacht werden (2)(13)

Interventionen(edit | edit source)

  • Für eine wirksame Behandlung der Osteomyelitis sind sowohl klinische als auch chirurgische Fachgebiete erforderlich:
    • ein chirurgisches Débridement des gesamten erkrankten Knochens ist häufig erforderlich, und manchmal ist ein wiederholtes chirurgisches Débridement indiziert
    • eine langfristige und gezielte Antibiotikatherapie ist „der Eckpfeiler der Behandlung der Osteomyelitis“(13)
  • Geräte für die Vakuumversiegelungstherapie können wirksam eingesetzt werden, um den Verschluss großer oder tiefer Wunden zu beschleunigen, die durch ein umfangreiches Débridement entstanden sind(13)
  • Medizinische Behandlungen können bis zu zwei Monate lang erforderlich sein.(2)

Die Rolle der Physiotherapie:

  • Nach der ärztlichen Behandlung:(2)
    • Verbesserung des Bewegungsausmaßes
    • Verbesserung der Belastbarkeit (Fähigkeit zur Belastung auf dem betroffenen Bein)
    • Gehtraining

Sonderthema: Kocher-Kriterien ( edit | edit source )

Nach Jowkar et al.(3) können die Kocher-Kriterien bei der Unterscheidung zwischen einer septischen Arthritis der Hüfte und einer transienten Synovitis (Hüftschnupfen) als Ursache eines hinkenden Gangs bei Kindern hilfreich sein. Eine Studie aus dem Jahr 2022 von Bisht et al.(15) stellte fest, dass die modifizierten Kocher-Kriterien auch für die Vorhersage der Diagnose einer septischen Arthritis des Knies nützlich sein kann.

Die Kocher-Kriterien:

  1. Unfähig, das Bein zu belasten
  2. Temperatur > 38,5°C / 101,3°F
  3. Erythrozytensedimentationsrate (ESR) > 40mm/Stunde
  4. Anzahl der weißen Blutkörperchen (Leukozytenzahl) > 12.000 Zellen/mm3

Die Kocher-Kriterien werden wie folgt bewertet:(16)

  • + 1 Kriterium – 3% Wahrscheinlichkeit für septische Arthritis
  • + 2 Kriterien – 40% Wahrscheinlichkeit für septische Arthritis
  • + 3 Kriterien – 93% Wahrscheinlichkeit für septische Arthritis
  • + 4 Kriterien – 99,6 % Wahrscheinlichkeit für septische Arthritis

Die modifizierten Kocher-Kriterien enthalten die zusätzliche Kategorie des C-reaktiven Proteins (CRP) >2,0 mg/dL.

Bei Anwendung der modifizierten Kocher-Kriterien weist die Kombination aus der Unfähigkeit, das Bein zu belasten, und einem erhöhten CRP einen signifikanten Zusammenhang mit einem septischen Knie auf.(15)

Vaskuläre Ursachen ( edit | edit source )

Wichtigste klinische Anhaltspunkte: kein Fieber und kein traumatisches Ereignis in der Vorgeschichte.

Morbus Legg-Calvé-Perthes ( edit | edit source )

Auch bekannt als: Coxa plana, Osteochondrosis deformans coxae, juvenile Hüftkopfnekrose, idiopathische kindliche Hüftkopfnekrose oder einfach nur „Morbus Perthes“

Der Morbus Legg-Calvé-Perthes ist eine idiopathische Osteonekrose oder idiopathische avaskuläre Nekrose der Epiphyse des Hüftkopfes.(17)

  • Am häufigsten bei Kindern im Alter von 3-12 Jahren,(17) mit der höchsten Erkrankungsrate im Alter von 4-8 Jahren(2)
  • Verhältnis Männer zu Frauen 4:1 bis 5:1(2) (17)
  • Weitere Risikofaktoren sind (1) ein niedriger sozioökonomischer Status, (2) Ernährungsprobleme, (3) Passivrauchexposition und (4) eine perinatale Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV)(2)(17)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

  • Plötzliches Auftreten eines hinkenden Gangs ohne Fieber, Schwellung oder kürzliches traumatisches Ereignis(2)
  • Der antalgische Gang in der akuten Phase geht in der chronischen Phase in einen Trendelenburg-Gang über(2)(17)
  • Subjektiver Bericht über die Schmerzen: anfangs keine Schmerzbeschwerden, im weiteren Krankheitsverlauf aber möglicherweise Schmerzen bei Aktivität(2)(17)
    • Wenn Schmerzen vorliegen, sind sie oft in der Hüfte lokalisiert oder übertragen auf das Knie, den Oberschenkel oder das Abdomen(2)(17)
    • Schmerzen bei Rotation der Hüfte strahlen häufig in den anteriomedialen Oberschenkel und/oder das Knie aus

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Verringertes Bewegungsausmaß der Hüftabduktion und -innenrotation(2)(17)
  • Atrophie der Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur(17)
  • Beinlängendifferenz(17)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Die genaue Ätiologie ist unbekannt – sie kann idiopathisch sein oder durch einen anderen Mechanismus verursacht werden, der den Blutfluss zur Femurepiphyse unterbricht, z. B. durch ein Trauma, eine Koagulopathie oder die Einnahme von Steroiden(17)

Interventionen(edit | edit source)

Die Interventionen beim Morbus Legg-Calvé-Perthes hängen vom Alter des Patienten und dem Stadium der Erkrankung ab, in dem sie festgestellt wird. Es gibt mehrere Klassifikations- und Staging-Systeme für den Morbus Legg-Calvé-Perthes. Zwei weit verbreitete Systeme sind in den folgenden Tabellen 3 und 4 dargestellt.

Tabelle 3. Waldenström-Klassifikation(2)(18)(19)
Stadium Befunde Zeitrahmen
1 Initialstadium
  • Die Blutversorgung des Femurkopfes ist unterbrochen
  • Beginnender Knochenzelltod (Nekrose)
  • Die Region entzündet sich stark
  • In dieser Phase beginnt der hinkende Gang(18)
Bis zu 6 Monate
2 Kondensationsstadium
  • Sklerosierung der Epiphyse mit Verdichtung des Knochenkerns
  • Subchondrale Mikrofrakturierung und Abtransport des Knochengewebes, welches durch Bindegewebe ersetzt wird(18)
  • Sichtbare Verbreiterung des Gelenkspalts(2)
Etwa ein halbes Jahr
3 Fragmentationsstadium
  • Scholliger Zerfall der Epiphyse mit „sklerotischen Inseln“(2)
  • Abflachung des Femurkopfes und ggf. Beteiligung der Metaphyse
  • Der Femurkopf wird dezentriert (lateralisiert)(18)
1-2 Jahre
4 Reparationsstadium(2) und Ausheilungsstadium(18)
  • Wiederaufbau des Knochens mit Remodellierung des Hüftkopfes (Reparation)
  • Abschluss des knöchernen Umbaus; der Femurkopf erreicht seine endgütlige Form, je nach Belastung während der Erkrankung in physiologischer Form oder mit Fixierung der Deformität(18) (Ausheilung)
Die Gesamtdauer der Erkrankung beträgt meistens 2-4 Jahre, die Ausheilung kann in Einzelfällen jedoch bis zur Skelettreife andauern(19)

Die Herring-Klassifikation, auch bekannt als Lateral-Pillar-Klassifikation, basiert auf der Höhe der lateralen Säule der Femurepiphyse unter Verwendung von a.-p.-Aufnahmen des Beckens. Dieses Klassifikationssystem liefert klinisch nützliche und prognostische Informationen.(19)

Tabelle 4. Herring-Klassifikation (Lateral-Pillar-Klassifikation)(19)
Radiologische Befunde Prognose
Typ A
  • Laterale Säule weist eine normale Höhe auf
  • Keine Änderung der Dichte
Gute Ergebnisse unabhängig vom Alter bei der Diagnose
Typ B
  • Laterale Säule weist >50 % der Höhe auf
Schlechte Ergebnisse bei Patienten mit einem Knochenalter von > 6 Jahren
Typ B/C
  • Laterale Säule ist höhengemindert (2-3 mm) oder schlecht verknöchert
  • Behält etwa 50% der Höhe bei
(Diese Kategorie wurde kürzlich hinzugefügt, um die Konsistenz und Prognose der Einteilung zu verbessern)
Typ C
  • Laterale Säule weist < 50 % der Höhe auf
Schlechte Ergebnisse unabhängig vom Alter bei der Diagnose

Zu den Behandlungszielen gehören (1) die Schmerz- und Symptomkontrolle, (2) die Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes der Hüfte und (3) die Aufrechterhaltung der Ausrichtung des Hüftkopfes in der Hüftpfanne.(17)

Nichtoperative Interventionen:

  • Empfohlene Patientenpopulation: Kinder im Alter von 6 Jahren oder jünger oder Einstufung in Herring Typ A(17)
  • Aktivität: Mobilitäts- und Aktivitätseinschränkungen, einschließlich einer Empfehlung für eine geringere Gewichtsbelastung; Physiotherapie innerhalb der Aktivitätseinschränkungen weiterhin indiziert(17) (siehe Abschnitt „Rolle der Physiotherapie“ unten)
  • In der aktuellen Literatur wird die Verwendung von Schienen, Gipsen oder Orthesen nicht unterstützt(17)
  • Schmerzmanagement, einschließlich der Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSARs)(2)(17)
  • Überweisung an einen Orthopäden zur Überwachung des Krankheitsverlaufs(17)
  • Bis zu 60 % der Patienten kommen mit einer rein nichtoperativen Therapie zurecht(2)

Operative Interventionen:(17)

Hüft- oder Beckenosteotomie

  • Empfohlene Patientenpopulation: Kinder ab 8 Jahren; Herring Typ B und B/C haben erfolgreichere Operationsergebnisse als Herring Typ A oder C

Valgisierende Osteotomie oder Azetabuloplastik

  • Empfohlene Patientenpopulation: Kinder mit Hinge-Abduction-Phänomen
  • Ergebnisziel: Verbesserung des Abduktorenmechanismus

Zu den neuen und umstrittenen chirurgischen Optionen gehören Hüftarthroskopie und Arthrodiastase der Hüfte

Die Rolle der Physiotherapie:(2)

  • Ergebnisziele: Verhinderung einer Verformung des Hüftkopfes und Erhalt des Bewegungsausmaßes der Hüfte
  • Behandlungsmaßnahmen:
    • Bettruhe
    • Traktion
    • Reduktion der Belastung
    • Kräftigung des M. gluteus medius
    • Gleichgewichtstraining
    • Gehtraining im Rahmen der empfohlenen Einschränkungen

Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) ( edit | edit source )

„Die Epiphysiolysis capitis femoris (Hüftkopfabrutsch) ist eine häufige Hüftpathologie bei Jugendlichen und Heranwachsenden. Sie tritt auf, wenn die femorale Epiphyse im Verhältnis zum Femurkopf und -hals abnormal nach posterior und inferior verschoben ist.“(20)

  • Am häufigsten in der Vorpubertät und Adoleszenz,(20) mit der höchsten Erkrankungsrate im Alter von 10-15 Jahren(2)
  • Weitere Risikofaktoren sind Adipositas und männliches Geschlecht. Sie kann auch mit bestimmten genetischen Prädispositionen in Verbindung gebracht werden(2)(20)
  • Die Diagnose kann sich als schwierig erweisen, entweder aufgrund eines atypischen Erscheinungsbildes (z. B. Knie- oder Oberschenkelschmerzen) oder aufgrund des chronischen Charakters des Krankheitsbildes(20)
  • Zu den damit verbundenen medizinischen Komplikationen gehören (1) avaskuläre Nekrose und (2) Chondrolyse des Hüftgelenkes (Waldenström-Syndrom)(2) (nach Angaben der Pediatric Orthopedic Society of North America handelt es sich bei letzterem um einen „schnell fortschreitenden Verlust von Gelenkknorpel sowohl auf der femoralen als auch auf der azetabulären Seite der Hüfte.“)(21)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

Akute ECF

  • Häufig bei Verdrehungsverletzungen oder traumatischen Stürzen
  • Leichtere Beschwerden
  • Atypische Schmerzen in der Leiste, im Oberschenkel, im Knie
  • Eingeschränkte Belastungstoleranz auf der betroffenen Seite
  • Bequemste Position: Außenrotation der Hüfte, die Extremität erscheint „verkürzt“(2)

Chronische ECF

  • Häufiger als die akute Form
  • Der Patient berichtet über anhaltende „vage Schmerzen“ in der Leiste oder im Oberschenkel
  • Keine Schwellung
  • Verlust der Beweglichkeit der Innenrotation, Flexion und Abduktion der Hüfte
  • Schwäche des M. gluteus medius
  • Verminderte femorale Anteversion
  • Bequemste Position: Außenrotation der Hüfte, die Extremität erscheint „verkürzt“(2)

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung

  • Eingeschränkte Hüftinnenrotation auf der betroffenen Seite
  • Passive Innenrotation kann Schmerzen auslösen
  • Verlust der Beweglichkeit der Innenrotation, Flexion und Abduktion der Hüfte (eher chronische Fälle)
  • Positives Drehmann-Zeichen (die passive Flexion der Hüfte bis 90 Grad ist nur mit begleitender Hüftaußenrotation und -abduktion möglich)
  • Gangbild: kleinschrittiger Gang, Trendelenburg-Gang, antalgischer Gang
  • Atrophie der Oberschenkelmuskulatur kann, muss aber nicht vorhanden sein(20)

Wenn in der Praxis der Verdacht auf eine ECF besteht, sollte der Patient dazu angehalten werden, sein Gewicht zu reduzieren, seine Aktivitäten einzuschränken und so bald wie möglich einen Arzt aufzusuchen.(2)

Für ECF gibt es mehrere Einteilungen bzw. Klassifikationssysteme:

  • Die Southwick Slip Angle Classification stuft den Schweregrad der ECF anhand der Differenz des Epiphysen-Schaft-Winkels zwischen der betroffenen und der nicht betroffenen (kontralateralen) Hüfte ein, und zwar sowohl in a.p.- als auch in lateralen Röntgenbildern der Hüfte. Leichte Fälle betragen < 30 Grad, mittelschwere Fälle 30-50 Grad, während schwere Fälle > 50 Grad Unterschied aufweisen. Bei einem beidseitigen Abrutsch des Hüftkopfs wird ein fester Referenzwert zum Vergleich herangezogen: 145 Grad auf der a.p.-Aufnahme und 10 Grad auf der lateralen Röntgenaufnahme.

Eine ECF kann auch nach dem Prozentsatz des Abrutschs eingestuft werden. Grad I liegt bei bis zu 33 %, Grad II bei 34 bis 50 % und Grad III bei über 50 %.

Ätiologie(edit | edit source)

  • Die meisten Fälle sind idiopathisch
  • Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer ECF und Patienten mit endokrinen Störungen, Nierenerkrankungen und Down-Syndrom(20)

Interventionen(edit | edit source)

Zu den medizinischen Interventionen gehört in der Regel eine chirurgische Fixation mit den Zielen, (1) die femorale Verschiebung zu verringern, (2) das Bewegungsausmaß zu erhalten und (3) eine vorzeitige degenerative Arthrose zu verhindern.(2)(20)

In-situ-Fixation mit perkutanen Schrauben

  • Das Ziel ist es, ein weiteres Abrutschen der Epiphyse zu verhindern
  • Bis zu 6 Wochen postoperativ: Patienten mit stabilen Formen der ECF dürfen bis zur Schmerzgrenze belasten, Patienten mit instabilen Formen sollten eine Teilbelastung einhalten(20)

Offene Reposition und interne Fixation (ORIF)

  • Ziel ist es, die Femurdeformität zu korrigieren, die Epiphyse zu stabilisieren und gleichzeitig die Blutversorgung des Hüftkopfes zu schützen
  • Bis zu 6 Wochen postoperativ: nur Teilbelastung(20)

Femorale Osteotomie

  • Indiziert für schwerere Deformitäten mit einem Abrutsch von mehr als 30 bis 45 Grad(20)

Osteochondroplastik

  • Indiziert für leichte und mittelschwere chronische Deformitäten, bei denen eine ausgeprägte metaphysäre Vorwölbung Schmerzen verursacht und das Bewegungsausmaß einschränkt(20)

Die Rolle der Physiotherapie:

Nach der ärztlichen Behandlung:(2)

  • Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes, insbesondere Abduktion und Innenrotation
  • Verbesserung der Belastbarkeit (Fähigkeit zur Belastung auf dem betroffenen Bein)
  • Gehtraining
  • Lebenslange Überwachung des klinischen Zustandes und regelmäßige Nachuntersuchungen, da es im späteren Leben zu degenerativen Veränderungen an der betroffenen Hüfte kommen kann
  • Wenn Komplikationen auftreten, wie z. B. avaskuläre Nekrose oder Chondrolyse, müssen die Patienten angeleitet werden, wie sie ihre Aktivitäten modifizieren, die Belastung der betroffenen Extremität verringern und sanfte Bewegungsübungen durchführen können, um die Beweglichkeit zu erhalten.

Verschlimmerung durch Aktivität ( edit | edit source )

Wichtigste klinische Anhaltspunkte: kein Fieber mit hinkendem Gang, der sich durch eine Zunahme der Aktivität verschlimmert

Osteochondrosis dissecans ( edit | edit source )

Der Schweregrad der Osteochondrosis dissecans reicht „von symptomlos über leichte Schmerzen bis hin zu fortgeschrittenen Fällen mit Symptomen von Gelenkinstabilität und Blockierung. Die Läsionen können von stabil bis zur Fragmentierung des darüber liegenden Knorpels mit der Bildung eines freien Gelenkkörpers im betroffenen Gelenkspalt fortschreiten.“(22)

  • Synonym wird oft der Begriff „osteochondrale Läsion“ verwendet(22)
  • Es handelt sich um eine lokale Verletzung der Gelenkfläche des Knochens, die durch die Ablösung des Knorpels vom subchondralen Knochen verursacht wird(2)
  • Tritt am häufigsten im Knie auf, kann aber auch im Ellenbogen und Sprunggelenk lokalisiert sein(2)(22)
  • Kann während der gesamten Lebensspanne auftreten, die meisten Fälle treten jedoch bei Personen im Alter von 10 bis 20 Jahren auf(22)
  • Verhältnis Männer zu Frauen 2:1(22)

Stabile Fragmente (Läsionen): werden von intaktem, darüber liegendem Gelenkknorpel an Ort und Stelle gehalten. Eine Ausweitung des Defekts auf den darüber liegenden Knorpel ist möglich, was zu einer Instabilität des Fragments führt.

Instabile Fragmente (Läsionen): können an Ort und Stelle bleiben oder zu einem freien Gelenkkörper werden.

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Gefühl des Blockierens oder Einrastens während der passiven Bewegung(2)
  • Verringertes oder schmerzhaftes Bewegungsausmaß(22)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Die Ätiologie ist nicht vollständig geklärt; wahrscheinlich multifaktorieller Ursprung
  • Zu den Ursachen können gehören:

Interventionen(edit | edit source)

Die Auswahl der Therapiemaßnahmen hängt ab von (1) dem Alter bei der Diagnose, (2) dem Zeitpunkt des Auftretens, (3) dem Schweregrad der Symptome und (5) der Stabilität der Läsion.(22)

Stabile Läsionen:(22)

  • Es wird eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung und schonender Gewichtsbelastung bevorzugt
  • Bei Versagen der konservativen Behandlung können retrograde oder transartikuläre Herdanbohrungen erforderlich sein

Instabile oder dislozierte Läsionen: (22)

  • Ein chirurgischer Eingriff ist erforderlich und wird in der Regel arthroskopisch durchgeführt
  • Das Knie ist die Stelle, die am häufigsten operiert werden muss
  • Zu den möglichen chirurgischen Verfahren gehören (1) Fixation, (2) Débridement, (3) Mikrofrakturierung und (4) Matrix-, Knorpel- oder Knochen-Knorpel-transplantationen

Die Rolle der Physiotherapie:

Am häufigsten bei der Behandlung von stabilen Läsionen eingesetzt:(2)

  • Verbesserung des Bewegungsausmaßes
  • Verbesserung der Belastbarkeit (Fähigkeit zur Belastung auf dem betroffenen Bein)
  • Kräftigung der kniestabilisierenden Muskulatur

Postoperative Behandlung:(2)

  • Schmerzmanagement
  • Verbesserung des Bewegungsausmaßes
  • allmähliche Steigerung der Belastungsfähigkeit und -toleranz

Morbus Osgood-Schlatter ( edit | edit source )

Der „(Morbus Osgood-Schlatter) geht mit atraumatischen, schleichend einsetzenden vorderen Knieschmerzen einher, sowie mit einer Druckempfindlichkeit an der Ansatzstelle der Patellarsehne an der Tuberositas tibiae. Die Erkrankung ist selbstlimitiert und tritt sekundär zu repetitiven Belastungen des Streckapparates wie Springen und Sprinten auf.“(23)

  • Auch bekannt als Osteochondrosis deformans juvenilis oder Traktionsapophysitis der Tuberositas tibiae, Apophysitis tibialis adolescentium (23)
  • Häufige Ursache für vordere Knieschmerzen bei Sportlern mit noch unreifen Skelettstrukturen (Männer 12-15 Jahre, Frauen 8-12 Jahre)(23)
  • Häufig in Zusammenhang mit Fußball,(2)(23) Basketball,(2)(23) Volleyball,(2) (23) sowie bei Sprintern und Turnern(23)
  • Der Beginn ist allmählich und steht häufig im Zusammenhang mit repetitiven kniebetonten Aktivitäten(2)(23)
  • Das Syndrom ist zwar gutartig, aber die Genesung kann langwierig sein und zur Sportabstinenz führen(23)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

  • Druckempfindlichkeit über der Tuberositas tibiae(2)(23)
  • Knöcherne Beule entlang der Tuberositas tibiae(2)

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Leichtes Hinken oder ein antalgischer Gang(2)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Überlastungsverletzung bei aktiven Jugendlichen
  • Tritt sekundär zu wiederholten Mikrotraumen auf, die durch den starken Zug der Patellarsehne an ihrem Ansatz an der noch relativ weichen Tuberositas tibiae entstehen
    • in schweren Fällen kann diese Kraft zu einer teilweisen Abtrennung der Tuberositas tibiae führen
    • je höher das Aktivitätsniveau, umso stärker die Krafteinwirkung
    • nach Perioden schnellen Wachstums ist der Bereich anfälliger für Verletzungen
    • in seltenen Fällen kann es zu einer vollständigen Abrissfraktur kommen

Zu den prädisponierenden Faktoren gehören (1) eine mangelnde Flexibilität des M. quadriceps femoris und (2) der Hamstrings (ischiokrurale Muskulatur) oder (3) Hinweise auf eine Achsabweichung des Streckapparats.(23)

Interventionen(edit | edit source)

Die Therapiemaßnahmen richten sich nach dem Schmerzniveau. Die symptomatische Behandlung kann Folgendes umfassen:(23)

  • Kühlung
  • NSARs
  • Aktivitätsveränderung
  • relative Ruhe (Vermeidung von provozierenden Aktivitäten)

Die Rolle der Physiotherapie:

Die zugrundeliegenden prädisponierenden biomechanischen Faktoren müssen angemessen durch Ruhepausen und Schmerzmanagement ausgeglichen werden:(23)

  • Ödemmanagement
  • schrittweise Kräftigungsübungen, insbesondere des M. quadriceps femoris
  • allmähliche Belastungsfähigkeit und -toleranz
  • Dehnung
  • Aktivitätsveränderung und therapeutische Ruhe
  • stützende Orthese je nach Bedarf(2)

Morbus Sever (Apophysitis calcanei) ( edit | edit source )

Der Morbus Sever „ist eine häufige Ursache für Fersenschmerzen bei Sportlern mit unreifen Skelettstrukturen. Es wird davon ausgegangen, dass die Erkrankung das Ergebnis einer Überlastungsverletzung des sekundären Verknöcherungszentrums durch eine Traktionsapohysitis an der Ansatzstelle der Achillessehne am Kalkaneus ist.“(24)

  • Auch bekannt als Morbus Haglund-Sever
  • Selbstlimitierendes Krankheitsbild
  • Fällt oft mit dem Beginn eines schnellen Wachstumsschubs und/oder einem plötzlichen Anstieg der sportlichen Aktivität zusammen
  • Häufiger bei Männern, mit einem Durchschnittsalter von 12 Jahren bei Männern und 11 Jahren bei Frauen
  • Zu den häufigsten Sportarten der Betroffenen gehören (1) Basketball, (2) Fußball, (3) Leichtathletik, (4) Geländelauf und (5) Turnen.(24)

Klinische Zeichen ( edit | edit source )

  • Die Diagnose ist klinisch und erfordert keine bildgebenden Untersuchungen(24)
  • Fersenschmerzen,(2) die ein- oder beidseitig sein können und sich gewöhnlich während und nach der Aktivität verschlimmern
    • der Schmerz bessert sich durch Ruhe und verschwindet am nächsten Tag nach der Aktivität
  • Keine Erytheme oder Ekchymosen
  • Leichte Schwellungen können um den Ansatz der Achillessehne an der Ferse vorhanden sein(24)

Mögliche Befunde bei der physiotherapeutischen Untersuchung ( edit | edit source )

  • Druckempfindlichkeit über dem Ansatz des Achillessehne an der Ferse
  • Positiver Squeeze-Test
  • Verschlimmert durch Stehen auf den Zehenspitzen (Sever-Zeichen)
  • Mangelnde Flexibilität der Wadenmuskulatur und/oder Schwäche der Dorsalextensoren (24)
  • Hinkender oder antalgischer Gang(2)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Tritt sekundär zu wiederholten Mikrotraumata durch den starken Zug der Achillessehne an ihrem Ansatz an der relativ weichen Kalkaneusapophyse auf
    • in seltenen Fällen kann es zu einer vollständigen Abrissfraktur kommen

Zu den beitragenden Faktoren gehören (1) repetitive sportliche Aktivität (z. B. Laufen und/oder Springen), (2) Verkürzung der Wadenmuskulatur, (3) Schwäche der Dorsalextensoren des Sprunggelenks, (4) mangelnde Stoßdämpfung oder schlecht stützende Sportschuhe und (5) Sport auf hartem Untergrund. Eine mangelnde Stoßdämpfung kann auch durch biomechanische Faktoren wie (1) Genu varum, (2) Vorfußvarus, (3) Pes cavus (Hohlfuß) oder (4) Pes planus (Plattfuß) bedingt sein.(24)

Interventionen(edit | edit source)

Die Interventionen umfassen eine Veränderung der Aktivitäten und/oder therapeutische Pausen, die sich an den Schmerzen orientieren.(24)

Das Symptommanagement umfasst:(2)(24)

  • Kühlung
  • entzündungshemmende Medikamente
  • Fersenkeile oder Fersenerhöhungen
  • in schweren Fällen kann eine Ruhigstellung erforderlich sein

Die Rolle der Physiotherapie:

  • Dehnung der Wadenmuskulatur(24)
  • Kontrolle der Entzündung(2)
  • Kräftigung im Hinblick auf das muskuläre Gleichgewicht und belastete Aktivitäten(2)

Ressourcen(edit | edit source)

Klinische Ressourcen ( edit | edit source )

Optionale zusätzliche Lektüre ( edit | edit source )

Referenzen(edit | edit source)

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