Prinzipien der Gelenkmobilisation

Einleitung(edit | edit source)

Bei der Gelenkmobilisation handelt es sich um eine Behandlung mit passiven Bewegungen zwischen den Gelenkflächen.⁽¹⁾ Die Begriffe „Manipulation“ und „Mobilisation“ werden dabei vor allem im englischen Sprachgebrauch oft synonym verwendet. Beide Verfahren verbinden neurophysiologische Mechanismen mit biomechanischen Prinzipien, um die optimale Gelenkfunktion wiederherzustellen.⁽²⁾

Der „Guide to Physical Therapy Practice“ definiert Gelenkmobilisation und -manipulation als „ein Kontinuum fachgerecht ausgegührter passiver Bewegungen an Gelenken und/oder zugehörigen Weichteilen, die mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten und Amplituden angewendet werden, einschließlich von therapeutischen Bewegungen mit kleiner Amplitude und hoher Geschwindigkeit.“⁽²⁾

Dieser Artikel befasst sich mit den theoretischen Grundlagen und praktischen Anwendungen, die die klinische Entscheidungsfindung bei der Mobilisation der Gelenke bestimmen.

Neurophysiologische Mechanismen der Schmerzlinderung (edit | edit source)

„Die diffuse noxische inhibitorische Kontrolle (Diffuse Noxious Inhibitory Control, DNIC), beim Menschen auch als konditionierte Schmerzmodulation (Conditioned Pain Modulation, CPM) bekannt, ist ein Paradigma, bei dem die heterotope Anwendung eines noxischen Reizes zur Abschwächung eines anderen, räumlich entfernten noxischen Reizes führt.“⁽³⁾

Eine der primären therapeutischen Wirkungen der Gelenkmobilisation besteht in der Schmerzmodulation durch neurophysiologische Mechanismen.⁽⁴⁾ Ein Großteil der Forschung zur Schmerzmodulation wurde an Tiermodellen durchgeführt und hat gezeigt, dass Gelenkmobilisationen die Freisetzung endogener Opioide wie Beta-Endorphin auslöst, die wesentlich zur Schmerzlinderung beitragen. Studien an Ratten haben gezeigt, dass die Mobilisierung der Gelenke die Hyperalgesie bei akuten und chronischen Schmerzzuständen verringert. In akuten Szenarien führte die Gelenkmobilisation nach einer Gewebeverletzung zu messbaren endogenen Opioidreaktionen. Bei chronischen Erkrankungen, wie beispielsweise solchen mit Nervenkompression, hemmte die Mobilisation den Schmerz und erhöhte die Dicke der Myelinscheide, was auf potenzielle regenerative Effekte hindeutet.⁽⁵⁾ Auch Techniken der neuralen Mobilisation, darunter „Tensioners“ und „Sliders“, können die endogene Opioidproduktion steigern und zur Schmerzlinderung beitragen.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

Wenn ein Kliniker eine Gelenkmobilisation durchführt, löst dies eine Kaskade analgetischer Reaktionen im Nervensystem aus. Die Mobilisation bietet einen alternativen sensorischen Input, der die nozizeptiven Informationen, die zum Rückenmark gelangen, moduliert.

Grundlagen aus der Bewegungslehre (edit | edit source)

Um die Gelenkmobilisation effektiv anzuwenden, müssen Kliniker den Unterschied zwischen osteokinematischen und arthrokinematischen Bewegungen verstehen:⁽⁷⁾

Osteokinematische Bewegungen beziehen sich auf die sichtbaren angulären Bewegungen (Winkelbewegung) zwischen den Knochen im Raum. Beispiele für diese Bewegungen sind Flexion, Extension, Abduktion und Adduktion. Kliniker messen sie mit einem Goniometer (Winkelmesser) bei Tests des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes.

Arthrokinematische Bewegungen, auch als „akzessorische Bewegungen“ bezeichnet, stehen für die relative Bewegung der Gelenkflächen zueinander und geschehen innerhalb des Gelenks, einschließlich Rollen, Gleiten und Drehen. Diese Bewegungen unterliegen keiner willkürlichen Kontrolle und können nicht allein durch aktive Muskelkontraktion erreicht werden, sind jedoch für ein volles, schmerzfreies Bewegungsausmaß unerlässlich:

• Von Rollen spricht man, wenn ein Knochen mittels einer rotatorischen Bewegung auf einem anderen Knochen rollt (ähnlich einem Rad, das über den Boden rollt). Neue Punkte auf der rollenden Fläche kommen dabei mit neuen Punkten auf der Gegenfläche in Kontakt.
• Das Drehen ist eine reine rotatorische Bewegung um eine Längsachse mit einem Punkt auf der stationären Gelenkfläche, der mit mehreren Punkten auf der sich bewegenden Gelenkfläche in Kontakt kommt.
• Das Gleiten ist eine translatorische Bewegung einer Gelenkfläche auf einer anderen Gelenkfläche, bei welcher ein Punkt der sich bewegenden Gelenkfläche mit mehreren Punkten auf der anderen Gelenkfläche in Kontakt kommt.

Im menschlichen Körper sind alle Gelenkbewegungen Kombinationen aus Roll- und Gleitbewegungen, die in unterschiedlichen Verhältnissen auftreten. Das Verhältnis zwischen Roll- und Gleitbewegung wird bei der Auswahl geeigneter Mobilisationstechniken wichtig. Würde sich ein Gelenk durch reine Rollbewegung ohne Gleiten bewegen, würde der bewegliche Knochen schließlich von der Gelenkfläche abrollen. Der Körper verhindert dies durch gleichzeitiges Gleiten, das die Gelenkflächen über das gesamte Bewegungsausmaß hinweg in der richtigen Ausrichtung hält.

Die Konvex-Konkav-Regel nach Kaltenborn (edit | edit source)

Um eine korrekte Mobilisation anzuwenden, muss der Kliniker die Gelenkmorphologie verstehen. Gelenkflächen werden entweder als konvex – ähnlich einer abgerundeten oder gewölbten Komponente – oder als konkav – ähnlich einer hohlen oder flachen Komponente – klassifiziert. Die Kaltenborn-Regel definiert die Richtung der therapeutischen Gleitkräfte:⁽⁸⁾

Beim Konkav-auf-Konvex-Gleiten bewegt sich eine konkave Fläche auf einer stationären konvexen Fläche. Das Gleiten erfolgt in der gleichen Richtung wie die Knochenbewegung.⁽⁹⁾ Zum Beispiel bewegt sich das konkave Ende der proximalen Phalanx bei der Fingerflexion auf dem konvexen Kopf des Mittelhandknochens. Der Therapeut führt ein Gleiten nach palmar der Phalanx durch, um die Flexion zu verbessern. Die Richtung der Kraft und der Knochenbewegung ist dieselbe.

Beim Konvex-auf-Konkav-Gleiten bewegt sich die konvexe Fläche auf einer stationären konkaven Fläche. Das Gleiten erfolgt entgegengesetzt zur Knochenbewegung.⁽¹⁰⁾ Bei der Abduktion der Schulter bewegt sich der Humerus beispielsweise nach superior, der Therapeut führt jedoch ein inferiores Gleiten des konvexen Humeruskopfes auf dem konkaven Glenoid aus, um diese Bewegung zu erleichtern.

Die Behandlungsebene liegt in der konkaven Gelenkfläche, parallel zur Gelenkfläche und senkrecht zur Achse der konvexen Fläche. Die Mobilisationskräfte werden bei gleitenden Techniken parallel zu dieser Behandlungsebene und bei Distraktionstechniken senkrecht dazu angewendet.⁽¹¹⁾

Gelenkstellungen (edit | edit source)

Die Stellung des Gelenks beeinflusst die Wirksamkeit der Mobilisation:

Die Ruhestellung (lat. „status perlaxus“, engl. „loose-packed position“) definiert die Gelenkstellung, in der das umgebende Gewebe maximal entspannt ist und der intrakapsuläre Raum am größten ist.⁽¹²⁾ Diese Stellung ermöglicht ein maximales Gelenkspiel (engl. „joint play“) und bietet den bequemsten Ausgangspunkt für die Mobilisation. Sie gilt als standardisierte Stellung für die Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit.

In der verriegelten Stellung (lat. „status rigidus“, engl. „closed-packed position“) sind die Gelenkflächen maximal kongruent, das umgebende Gewebe steht unter maximaler Spannung und der intrakapsuläre Raum ist minimal.⁽¹³⁾ In dieser Stellung gibt es keinen Raum für translatorische Gelenkbewegungen, und eine Gelenkmobilisation kann schädlich sein.

Therapeuten beginnen die Mobilisation üblicherweise in der Ruhestellung, im Verlauf der Behandlung und/oder je nach Indikation wird jedoch in anderen Winkelgraden des Gelenks mobilisiert. ⁽⁸⁾

Einteilungen zur Untersuchung und Behandlung der Gelenkbeweglichkeit (edit | edit source)

Zwei primäre Einteilungssysteme dienen als Leitfaden für die Praxis der Gelenkmobilisation: die Gradeinteilung für die Untersuchung und die Gradeinteilung für die Behandlung.

Gradeinteilung zur Untersuchung (edit | edit source)

Bei der Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit verwenden Kliniker traditionell eine Skala von null bis sechs Graden:⁽⁸⁾

• 0-keine Beweglichkeit (Ankylose)
• 1-sehr eingeschränkte Beweglichkeit (sehr hypomobil)
• 2 – wenig eingeschränkte Beweglichkeit (leicht hypomobil)
• 3-normale (physiologische) Gelenkbeweglichkeit
• 4-leicht hypermobil
• 5-sehr hypermobil
• 6-völlig (pathologisch) instabil

Die Forschung zeigt jedoch, dass Kliniker zuverlässig nur zwischen drei Kategorien unterscheiden können: hypomobil, normal und hypermobil. Ein hypomobiles Gelenk weist eine eingeschränkte Kapselbeweglichkeit auf, normale Gelenke zeigen die erwartete Beweglichkeit und hypermobile Gelenke weisen eine übermäßige Laxität auf. ⁽⁸⁾

Gradeinteilungen zur Behandlung (edit | edit source)

Für die Behandlung gibt es zwei wichtige Einteilungssysteme der Bewegungsgrade: nach Kaltenborn und nach Maitland.

Die Einteilung nach Kaltenborn verwendet drei Stufen der Mobilisation (I bis III). Jeder Bewegungsgrad hat spezifische Ziele und Ergebnisse:⁽⁹⁾

• Stufe I (Lösen) beinhaltet eine Kraft mit geringer Amplitude innerhalb der Gelenkgrenzen, die keine nennenswerte Trennung der Gelenkoberflächen bewirkt. Sie hebt Kompressionskräfte auf und neutralisiert somit den intraartikulären Druck, wobei wenig oder gar nicht gegen den Widerstand mobilisiert wird. Der Schwerpunkt liegt auf der Schmerzlinderung, der Entspannung der Weichteile und der Veränderung der Viskosität der Gelenkflüssigkeit durch Oszillation.
• Stufe II (Straffen) verwendet eine stärkere Kraft innerhalb der Gelenkgrenzen und nimmt den „Slack“ (Ruhespannung) der Gelenkkapsel auf, wobei von einem leichten Widerstand bis hin zu einer eindeutigen Gewebestraffung übergegangen wird. Die Ziele ähneln derer der Stufe I.
• Stufe III (Dehnen) zielt darauf ab, das Gelenk an der Stelle zu dehnen, an der die Bewegung eingeschränkt ist, um verkürzte Weichteile oder eine Hypomobilität des Gelenks zu behandeln.

Die Einteilung nach Maitland verwendet vier Bewegungsgrade mit oszillierenden Bewegungen:⁽⁹⁾

• Die Grade I-II zielen auf die neurophysiologische Schmerzlinderung ab
• Die Grade III-IV zielen auf eine Bewegungserweiterung, indem die Steifigkeit der Weichteile reduziert wird. Sie sind auch bei Gelenkbeschwerden mit Muskelspasmen angezeigt, da sie eine schmerzlindernde Wirkung haben.

Die Oszillation erfolgt in einem Rhythmus von einer Oszillation alle 1 bis 2 Sekunden. Es ist ein langsames, rhythmisches Tempo. Bei Mobilisationen höherer Grade (Grad IV) werden zur Behandlung der Steifigkeit in der Regel schnellere Geschwindigkeiten verwendet, es kommen jedoch auch langsamere Geschwindigkeiten zum Einsatz. Es handelt sich um Bewegungen mit kleiner Amplitude, die über den ersten Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes gehen und im Widerstandsbereich eine konstante Spannung auf das Gewebe ausüben.^(9)(14)

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen bei der Gelenkmobilisation (edit | edit source)

Das Prinzip „Richte keinen Schaden an“ leitet die gesamte Praxis der Mobilisation.⁽⁸⁾

Therapeuten müssen vor Beginn der Behandlung gründliche subjektive und objektive Untersuchungen durchführen, um etwaige Kontraindikationen festzustellen. Im Zweifelsfall gewährleistet die Rücksprache mit Ärzten oder Fachkollegen die Patientensicherheit. Darüber hinaus sollte die Mobilisation niemals Schmerzen verursachen, die über leichte Beschwerden hinausgehen. Wenn die Mobilisation stechende Schmerzen, eine muskuläre Schutzspannung oder eine Verschlimmerung der Symptome hervorruft, muss der Therapeut die Technik unverzüglich anpassen oder abbrechen. Die kontinuierliche Beobachtung der Reaktion des Patienten dient als Leitfaden für den Behandlungsverlauf und ermöglicht die Anpassung von Intensität, Richtung oder Technik entsprechend der individuellen Verträglichkeit und Reaktion.

Kliniker müssen die absoluten und relativen Kontraindikationen bei der Gelenkmobilisation kennen. Die folgenden Absätze enthalten Beispiele für absolute und relative Kontraindikationen sowie Red Flags.

Absolute Kontraindikationen (edit | edit source)

Eine absolute Kontraindikation bezeichnet Situationen und Erkrankungen, bei denen eine Mobilisation niemals durchgeführt werden darf, da sie ein erhebliches Schadensrisiko birgt:

Liegt eine maligne Erkrankung im Behandlungsbereich vor, könnten die mechanischen Kräfte möglicherweise Krebszellen verbreiten oder eine pathologische Fraktur des geschwächten Knochens verursachen.^(15)(16)(17) Bei septischer Arthritis ist eine Mobilisation aufgrund des Risikos einer raschen Chondrolyse und Gelenkzerstörung kontraindiziert.⁽¹⁸⁾ Stoffwechselerkrankungen des Knochens wie Osteoporose die den Kräften der Mobilisation nicht standhalten können, sodass selbst bei sanften Techniken ein Frakturrisiko besteht. ⁽¹⁹⁾ Neoplasien, die die Integrität des Knochens beeinträchtigen, machen die Mobilisation unabhängig vom Schweregrad oder der angewandten Technik gefährlich. Eine Osteomyelitis kann aufgrund des Risikos einer weiteren Knochenzerstörung eine Kontraindikation für die Gelenkmobilisation darstellen. Eine von Prall et al. vorgestellte Fallstudie beschreibt jedoch eine Technik zur Manipulation der Rippen bei einem Patienten, der sich von einer Osteomyelitis der Brustwirbelsäule erholte.⁽²⁰⁾ Frakturen oder vollständige Bänderrisse erfordern eine Heilungszeit, bevor eine Mobilisation sicher eingeleitet werden kann, da vorzeitige mechanische Belastung den Heilungsprozess stört und die Verletzung verschlimmern kann. Im Falle einer Gelenkversteifung oder Ankylose gibt es kein bewegliches Gelenk, das behandelt werden könnte, wodurch eine Mobilisation potenziell schädlich für die umgebenden Strukturen ist.

Relative Kontraindikationen (edit | edit source)

Relative Kontraindikationen erfordern ein sorgfältiges klinisches Reasoning und können je nach den individuellen Umständen modifizierte Mobilisationsansätze zulassen:

Übermäßige Schmerzen oder Schwellungen weisen auf eine akute Entzündung hin, und eine aggressive Mobilisation könnte die Symptome verstärken und die Heilung verzögern. Sanfte Mobilisationen des Grades 1 oder 2 können jedoch zur Schmerzlinderung beitragen und eine Flüssigkeitsbewegung fördern.⁽²¹⁾ Nach Einsatz einer Endoprothese oder sonstigen Gelenksersatzoperationen muss die Mobilisation die vom Operateur angegebenen Vorsichtsmaßnahmen und die Heilungsfristen berücksichtigen. Eine Gelenkmobilisation kann in späteren Phasen der Rehabilitation angebracht sein, erfordert jedoch die Abstimmung mit dem Operateur hinsichtlich zulässiger Bewegungen und Kräfte.⁽²²⁾ Bei einer Schwangerschaft sind besondere Aspekte zu berücksichtigen. Während die Mobilisation peripherer Gelenke im Allgemeinen sicher ist, müssen Therapeuten bei Techniken an der Wirbelsäule Vorsicht walten lassen und eine Positionierung vermeiden, die das Wohlbefinden der Mutter oder des Fötus beeinträchtigen könnte.⁽²³⁾ Bei Hypermobilitäts-Spektrum-Störungen sollten Therapeuten hypomobile Segmente identifizieren und behandeln, während die Mobilisation hypermobiler Gelenke vermieden werden sollte. Eine Spondylolisthese erfordert besondere Vorsicht, da Mobilisationskräfte das Wirbelgleiten verschlimmern könnten. Bei sorgfältiger Auswahl und Überwachung kann eine sanfte Mobilisation jedoch angemessen sein.⁽²⁴⁾ Während akuter Schübe derrheumatoiden Arthritis sollte die Mobilisation minimal sein oder vermieden werden, obwohl sanfte Bewegungen in Remissionsphasen dazu beitragen können, die Beweglichkeit zu erhalten.⁽²⁵⁾ Die vertebrobasiläre Insuffizienz stellt eine kritische Einschränkung für die Mobilisation der Halswirbelsäule dar, da bestimmte Positionen oder Kräfte die Durchblutung des Gehirns beeinträchtigen und möglicherweise sogar einen Schlaganfall verursachen könnten.⁽²⁶⁾

Red Flags (edit | edit source)

Therapeuten müssen stets auf verschiedene Red Flags achten. Ein leeres Endgefühl bei passiven Bewegungstests kann unter Umständen mit ernsthaften Pathologien (Tumor, Infektion, Fraktur) zusammenhängen und eine ärztliche Überweisung anstatt einer Mobilisation rechtfertigen. Starke nächtliche Schmerzen, die durch Positionsänderungen nicht gelindert werden, deuten auf einen ernsthaften Zustand hin. Fortschreitende neurologische Defizite, unerklärlicher Gewichtsverlust, Fieber oder systemisches Unwohlsein erfordern eine ärztliche Untersuchung, bevor eine Mobilisation in Betracht gezogen wird.

Dieser optionale Artikel, Eine Einführung in Red Flags bei ernsthaften Pathologien, befasst sich mit Zeichen und Symptomen im Zusammenhang mit dem Screening für schwerwiegende zugrunde liegende Erkrankungen.

Klinische Anwendung und Behandlungsplanung (edit | edit source)

Die Auswahl geeigneter Mobilisationstechniken erfordert die Berücksichtigung verschiedener Faktoren, darunter:⁽⁸⁾

• Lokalisation und Art der Funktionsstörung
• Morphologie des Gelenks
• Behandlungsziele
• Irritierbarkeit des Gewebes
• ob es sich um einen akuten oder chronischen Zustand handelt.

Behandlungsziele und Technikauswahl (edit | edit source)

Ziel: Schmerzlinderung

Bei akuten Beschwerden mit starken Schmerzen und Muskelspasmen sollten niedrige Grade/Stufen innerhalb eines angenehmen Bereichs angewendet werden. Mobilisationen der Grade/Stufen I und II erweisen sich dabei durch die Neuromodulation der Mechanorezeptoren des Gelenks als am wirksamsten. Die sensorische Information der Mechanorezeptoren überdeckt dabei die nozizeptive Reizweiterleitung auf Ebene des Rückenmarks und des Hirnstamms.⁽⁸⁾ Diese Techniken niedrigerer Intensitätsgrade können täglich angewendet werden.

Oszillatorische Bewegungen wirken im Allgemeinen schmerzlindernd, indem sie die Mechanorezeptoren vom Typ 1 und 2 stimulieren.

Ziel: Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit

Chronische Störungen mit etablierten Kapselrestriktionen erfordern Dehnungstechniken am Ende des Bewegungsbereichs, um die Beweglichkeit wiederherzustellen. Länger gehaltene Mobilisationen dehnen das Kollagen effektiver, um das Bewegungsausmaß zu vergrößern. Bei der Behandlung einer eingeschränkten Beweglichkeit aufgrund von Kapselverkürzung sind Mobilisationen der Stufen III und IV erforderlich. ⁽⁸⁾ Diese Techniken höherer Intensität dehnen verkürztes Gewebe mechanisch durch plastische Verformung und werden in der Regel drei- bis fünfmal wöchentlich angewendet.

Fazit(edit | edit source)

Die Anwendung von Gelenkmobilisationen erfordert ein Verständnis der neurophysiologischen Mechanismen, die der Schmerzlinderung zugrunde liegen, sowie der biomechanischen Prinzipien, die die Gelenkbewegung steuern. Es ist zudem wichtig zu erkennen, wann eine Mobilisation ungeeignet ist oder angepasst werden muss, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Durch die Integration von Kenntnissen über Arthrokinematik, Gelenkmorphologie, angemessene Positionierung, Bewegungsgrade und Sicherheitsaspekte können Therapeuten fundierte klinische Entscheidungen treffen, die die Behandlungsergebnisse für den Patienten optimieren und gleichzeitig das Risiko minimieren.

Ressourcen(edit | edit source)

• Dieses Video demonstriert eine glenohumerale Mobilisation mit anteroposteriorem Gleiten (in den Widerstand hinein)
• The mechanisms of manual therapy: A living review of systematic, narrative, and scoping reviews

Referenzen(edit | edit source)